Transforaminal approach (출저 :개원의 협의회 씨암동호회)

[파란별]

Transforaminal approach 기술 요약

C-arm을 이리저리 돌려야 하는지에 대한 불안감이 있었다면 불안을 떨쳐버리십시오.  기술의 핵심은 바늘 조작의 단순화, 빠른 시간에 하는 기동성, 목표를  정확하게 타격해서 과다한 약물의 사용이 없도록 하는 것들입니다.
1.        C-arm A-P, Midline으로 좌우 대칭은 확실하게 하고, level은 30° tilting 시켜서 L4 end-plate가 일직선이 되어 기준이 되도록 합니다. 참고로 oblique은 하부 요추 들은 laminar가 넓어서 의미도 없고 보실 필요 전혀 없습니다. lateral은 간혹 S1 할 때 sigmoid 찌를 수 있어서 확인 차 돌리기도 합니다.
2.        대부분 safety zone에 바늘 넣고 약물 쏴 주면 다 인줄 아는데 전혀 그렇지 않고요, 치료 목표에 따라 바늘 조작이 달라집니다. DRG를 중심으로 전후상하, 수평, 위로 지향, 아래로 지향,  바늘 tip을 꺽는 경우 등 다양합니다. 약설하면-
3.        facet syndrome - facet을 살짝 긁으면서 접근하는데 facet capsule이 늘어져 있으므로 바늘을 여기로 넣어 facet이 조영이 되면 약간 더 밀고 들어가서 DRG와 facet에 쏴 줍니다. 힘들면 laminar를 말고 들어가서 laminar 바로 아래에 쏴 줘도 됩니다.
4.        severe stenosis - DRG에 가깝게 붙여서 DRG block만 합니다. 그래도 좋아집니다.
5.        L4-5 HNP - 꺽어진 바늘 끝을 intervertebral foramen 쪽으로 해서 L5 pedicle 바로 아래 safety zone으로 들어가는데,

Transforaminal을 AP로만 보고 3번 정도만 C-arm을 밟아 끝내는 방법입니다.
entry pont에서 바늘을 찔러 laminar magin을 상상해서 들어가서
margin 아래로 바늘이 들어가면 조영이 됩니다.
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즉, 상상한 laminar margin에 바늘 끝이 닿으면 성공하는 것입니다.
이 때 C-arm AP를 보면 바늘 tip이 body에서 약 1cm lateral에 위치하고 있습니다.
이게 제일 중요합니다.

바늘이 body margin에 위치하는 것으로 C-arm 에 나오면
바늘이 laminar 위 등근육을 찌르고 있거나
sympathetic 쪽을 향하는 것이므로 속히 빼시기 바랍니다,
명심하십시오 -
바늘이 body lateral 1cm 정도에서
laminar margin,facet capsule에 닿는다.

신경을 블록해야 한다고 상상해서 신경 주행방향으로 들어가려고 하니까 실패하고 어렵고 헤메고 그렇습니다.
우리는 신경을 블록하는 게 아니고,
transforminal로 바늘이 들어가는게 목적입니다.
마음속으로 body보다 약 1cm 넓은
C-arm 에서는 안보이는 laminar margin을 상상하시고
그 아래로 바늘이 위치한다고 상상하십시오.
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그러면 정확히 추간공으로 바늘이 5mm 들어가 성공하면
바늘의 tip은
C-arm AP 에서 body 의 lateral margin 정도에 보입니다.

바늘을 180도 돌려 L4-5방향으로 더 5mm 밀어 넣어도 좋습니다.
그러면 바늘의 tip이 body lateral margin 약간 1-2mm 안쪽에 보입니다.
더 밀어넣으면 신경이 짜리릿하겠지요.

lateral recess통과 하는 순간 바늘 끝은 pedicle을 향하게 돌린 후 더 밀고 들어가면 조영제는 대부분 L4-5 디스크 표면을 wash-out 하게 됩니다. 원하는 만큼 약 발라주고 나올 때는 바늘 끝이 신경을 긁지 않도록 돌려서 뺍니다. 자입점은 상황에 따라 틀립니다. Laminar가 넓으면 외측으로 많이 이동하고 여자같이 좁으면 약간 내측으로 이동해도 됩니다.  body 하 1/3에서 수평으로 접근하는데 횡돌기가 아래로 쳐저 있으면 하방에서 자입히여 상향을 하고,  횡돌기가 위로 들려 있으면 약간 위에서 아래로 내리 꽂는 느낌으로 자입합니다. 횡돌기와 골반이 붙은 경우는 A-P상에서 보이는 구멍 약간 외측에서 수직으로 내리 꽂아서 바늘 끝이 pedicle하방에 걸쳐지게 합니다.
6.        L5-S1 HNP - 세 가지 방법이 있는데  S1 intervertebral foramen 에서 할 때는 A-P 상에서 바늘을 약간 위에서 아래로 내리 꽂아 구멍 하단에 걸리면 바늘을 아래서 위로 내려 돌려서 진입하여 바늘 끝이 구멍 상단 위에 걸쳐지게 합니다. 바늘 끝이 구멍 한 가운데 있으면 추간공을 관통하여 장을 찌를 위험이 있으므로 조심합니다. 또 한가지 방법은 피부에서 L4-5때보다 더 lateral로 자입 한 후  L5 body 하단부를 수평으로 진입하여 A-P 상에서 L 5 바에 닿는 것입니다. 조영상으로  L5신경 하연을  따라 둥그렇게 발라지면서 ( mandibular sign ), L5-S1디스크 표면이 wash-out 됩니다. 마지막 방법은 bony spur로 intervertebral foramen 접근이 힘들고 하부 2 level 디스크를 치료하고 싶을 때  interlaminar 로 들어갑니다. A-P상에서 정중에서 약간 외측에서 바늘을 외측으로 향하면서 들어가면 L5바닥에 닿습니다.
7.        실전에서는 허리 한 가운데가 아프면 anterior epidural block을 하고, 신경통이 심하면 DRG block을 집중합니다. 첫 회에 신경은 대개 많이 부어 있으므로  많은 약물을 집어 넣으려고 하면 들어가지 않으므로, 첫 회에는 DRG block 정도만 하고, 2회 째( 1주일 후) 에 좀 강력히 치료를 합니다.
8.        discogenic pain은 한 자세로 오래 있을 때 칼로 자르는 듯이 예리한 분포 level을 갖고, dura, ligament pain은 motion pain, 두리뭉실한 back pain, 넓은 부위 pain의 양상입니다.
9.        anterior  epidural 하는 이유 - a. 터져 나온 수핵의  wash-out  b. Steroid anti-inflammation  c. Local의 membrane stabilizing effect
10.        단지 back pain 만 있는데도 anterior epidural을 하는 이유 - a. 후종인대에 back pain sensitive nerve가 풍부하다 b. 섬유륜은 diffusion  성질이 있다.
11.        radiculopathy에서 DRG block 하는 이유 -
a.  mechanical factor = 1. electrophysiologic- ectopic discharge, cross-stalk
              2.nervi nervorum - free nerve ending이 표면에 있다.
              3.vaso vasorum- nerve ischemia( via ischemia sympathetic tone )
              4.circulatory obstruction - compression pressure 50-70 torr 증가
             5. stretching - lig. 정상의 10%  root 뿐만 아니라 PLL, periosteum도 당긴다.

b.        neurogenic - sub P, CGRP
non-neurogenic - immunologic, enzyme, peripheral  chemical irritant ( K+, bradykinin,sertonin,histamine,PG )
c.        central neuroplasty, sensitization, neuronal change
d.        cognition change

12.        block 효과로 sensory, motor 가 살아 돌아 오는 경우가 대부분이지만 장기간 mechanical compression시에는 cell body가 손상되어 sensory,motor가 돌아오지 않습니다. 그러므로 발목이나 발가락의 힘이 현저하게 약해져 있다면 감압수술을 생각합니다. 수술이 늦어지면 통증은 사라져도 약해진 근육의 힘이 돌아오지 않을 수 있기 때문입니다.
13.        discography - discogenic referred pain에서 하는데, 이런 경우 통증의 양상은 deep aching 의 back pain이 있으면서  tingling이나  resting pain 은 없습니다. 수기상의 주의는 A. double needle technique -   medicut stylet 을 써서 디스크 직전까지 진입한 후 디스크 진입 직전에 바늘 들어감.  B. 시술 전에 세파졸린 IV C. 디스크는 여러 번 쑤시면 안되고 단 한 번만 찌른다.
14.        방사선 보호의 4가지 rule - A. radiation beam으로부터 거리를 최대한 멀리 떨어져라.   B. 밟을 때 마다 <beam on !>이라고 외치라.  C. 납보호를 하라- 납앞치마,납안경,갑성선보호대,납장갑  D. kelly나 가이드 철사 등으로 entry point 잡았으면 3번 내로 방사능 맞고 끝내려고 노력해라. 바늘 끝을 laminar 위에서  handling하지 말라. Laminar 외연에 걸쳐지면 한 번 밟고, dye 쏘고 한 번 더 보고, 국마제와 스테로이드 희석액을 쏴 주고 마지막으로 확인 한다.

바늘 끝 꺽기의 역사

  1999년 초창기에는 보통 23G  spinal needle 쓰고, failed back 같이 scar 심하면 21G 썼는데, L4-5, S1 foramen 내에서 방향성을 갖게 하려고 18G 주사침 내에 spinal needle 을 넣어 끝을 약 15도 정도 꺽었었습니다. 초보때는 그냥 23G epidural 쓰시고 고수가 되시면 23G spinal 쓰는 게 나을 듯 합니다.
바늘의 꺽어진 tip은 항상 신경 반대로 긁어서 이동합니다.

각종 수술법의 역사

1.        chymopapain
hydrolysis 효과는 수 시간 밖에 없는데 수 주 이상 가는 효과의 기전은 모르고 있다. 참고로 RF(radiofrequency) lesion generation도 수 주 이상 효과가 계속 되는 기전은 모르고 있다. 과거 미국에서 1970년대에 indication을 너무 넓게 잡아 약 3%의 합병증을 일으켜 사용이 금지된 이후로 캐나다 등에서 indication을 좁게 잡고 시행되고 있다. Allergy, 신경학적 손상, 심혈관계 손상, 기타 discitis( 2.2%), headache 등이 있고, CSF로 새 나가면 extensive bleeding을 일으킨다. 가장 큰 문제는 anaphylaxis, 합병증으로 인해 사망(0.5%)할 수 있다는 점이다. 임상에서는 central N.P.를 보존하기 위해 500unit만 주고 바로 irrigation한다.

2.        Annuloplasty with laser/RF
섬유륜 외측 1/3의 free nerve ending을 laser나 RF로 지지는 방법이다. 이러한 thermocoagulation은 대부분 water 인 디스크 volume을 약 10% 쯤 탈수 효과로 줄이는 것과 nerve ending을 지지는 것을 노린다. Extrusion disc는 열이 CSF로 새나가면 신경을 다치므로 하지 않는다. Laser는 vaporization 시켜 dehydration 시키는 방법으로서 즉시 효과가 있으나, RF는 thermoequilibration으로 dehydration 시키고 nerve ending을 구워 2-4주간 demyelination 나타난 후 수 주-수 개월 후 천천히 호전되는 방법이다. 통증이 호전 될 때 까지는 block을 해 준다.
Chymopapain은 discogram을 해서 CSF로 새나가는지 확인한 후 해야 하지만 laser나 RF는 fistula가 문제를 일으키지 않는다. Laser는 온도 조절이 안되므로 tissue가 과도하게 heating될 수 있고 RF는 80°C 1min 30sec로 안정적이다.
Bulging 환자에서는 nucleus를 제거하거나 chymopapain, Laser, RF 등을 하면 안된다. Annular tear 환자에서만 annulogram( discogram )해서 lidocaine으로 통증이 사라지는 것 확인하고 RF 하는데, dura는 100°C 이상 잘 견디므로 80-90°C 정도면 좋다.
최근 이론은 연골조직이 타고 남은 숯 찌꺼기가 신경을 감작시켜 오히려 통증을 악화시킨다고 한다.

3.        percutaneous discectomy
Onik 등의 논문을 읽어보면 cannula 붙잡고 forcep으로 조금씩 뜯어낸다는 것인데 시간도 엄청나게 걸리고 forcep질을 수 백-수 천번 하면 손이 쥐가 나서 못 견딜 것이다. 그러나, 이제는 레이져, 내시경, 수술 현미경, 드릴, 영상 장치의 발전으로 손쉽게 할 수 있게 되었다.

4.        artificial disc
수핵만 갈아끼우기를 하다가 요즘은 통째로 갈아끼우기를 하는데 fusion용으로 골반뼈 떼어내는 것보다 통증이 없다는 장점이 있으나 300만원 이상으로 비용이 비싸고 장기간의 추적조사가 안된 상태이다. 복강경 척추 수술의 적응증은 허리 디스크나 척추 협착증에서 사용하지 않고 a. 디스크 내부가 망가진 디스크 내장증으로 인한 극심한 요통 b. 디스크가 흡수되어 척추 뼈끼리 부딪쳐 요통이 심한 경우 이다. 그러나 이런 환자들 조차도 꼭 수술을 해야 하는가에 이견이 많다.

spinal cord artery supply

1.        척수 신경에 분포하는 동맥은  85%는 대동맥에서 나오지만 15%는 internal iliac artery 에서 L4-5 근처에서 거꾸로 올라갑니다.
2.        이러한 high take-off 를 설명하면, radicular artery 에서 vertebral body를 segmental artery 가 감싸고 척수 신경으로 가는데, 이 신경을 anterior spinal artery 라고 합니다. 이 segmental artery 중에서 가장 큰 것이 artery of Adamkiewicz 입니다. 이 동맥이 major 이고 나머지는 소소합니다. 이 것이 78%는 left 에 있고 T8«L3 중 어느 level 에 위치할 지 아무도 모릅니다. 이 동맥을 찔러서 무수알코올이 들어가면  anterior spinal artery syndrome 이 발생합니다.
3.        결국 바늘 찌르기는 L4-5 이하에서만 하고, laminar에 바싹 붙여서 접근해야 합니다.  Rami comm. 이나 sympathetic block 할 때는 mid-body level 을 피합니다.
=================== 감사합니다. 2006.11.19


<수기 노하우>
*바늘은 애정을 가지고 눕혀서 부드럽게 밀어야 한다. 포크로 떡뽁기 찍듯이 찍으면 사고친다.
  target까지 spinal needle 이 밀고 들어가는 것이지 엉덩이 근육주사처럼 재빨리 찌르는 게 아니다.
*DRG block후 더 악화되어 아파질 수 있고 일주일 뒤 1번 더해야 좋아진다.
*flare of pain- 2-3일 격렬한 주사 후 통증이 올 수 있는데 이 이유는 전자현미경상 macropharge가 deposit steroid crystal을 포식하느라 생기는 염증반응이다. 치료는 epidural 모르핀인데 없으면  트라마돌을 준다.
*entry point - 7cm
MPDAcatate -deposit( succ 는 물에 녹음);CSF puncture시에 주지마라. 방부제(polyetheyl-  glycol)가 nidus되어 10년 후 arachnoiditis된다.
*ample;방부제가 없다/ vial; 방부제가 있다. Buva,휴온스 리도카인;4시간-1일내 버려라. Carbocaine; 방부제 있다.
*MRI hematoma(T1-T2)- acute; low-low,  subacute; high-low ;  chronic;low-high
*pure back pain=facet degen의 synovial cyst- Ca+hemorrhag; facet block 으로 2cc이상으로 터뜨린다.
*fusion 수술의 합병증- 위아래 디스크가 생긴다.
*스테로이드 맞은 환자-3개월간 주사 하지 말고 약(울트라셋,NSAID)만 준다.
* 너무 아파서 자세를 못 잡는 환자 - ketorolac 반절 IM
*caudal 시 꼭 C-arm lat. 보라- S2-4(부교감신경)는 다치면 절대 안된다. Sigmoid 찌르지 말라. Gang impar는 끝이 뭉툭한 골수천자 바늘을 써라.
*S 1 transforaminal- vein을 뚫고 지나므로 약간 bleeding 한다.
*failed back - scar가 심하면 20G로 찌른다.
*ganglion찌르면 neuropathy오므로 절대 찌르지 마라.
*depo는 local과 안섞여 mass effect 나타나면 white material 되므로 반드시 saline 4cc에 섞은 후 심하게 흔들어 주라. 그리고 주입 직전에 또 흔들어 주라. Triam은 반감기 길어서 부작용 hypopigment, fat atrophy 심하고 희석이 안되어 잘 안쓴다.

*instability로 인한 요통은 효과 없으므로 블록하지 마라. 수술해야 한다.
*교통사고시 cord 주변의 hemorrhage는 손대지 말라.
*광범위한 통증은 우선 epidural 후 pain localiz되면 DRG block한다.

*foraminal stenosis는 미리 효과가 별로 없다고 해라. 레이져내시경 수술해야 한다.
*조영제도 안들어가는 심한 협착은 입구에 살짝 쏴주고 억지로 볼륨주지말라. 수술해야 한다.
*바늘 bevel의 물방울은 튕겨버려라.
*꺽은 바늘로 할 때는 뺄 때 각을 따라서 살살 빼라. 확 빼면 조직 손상이 온다.
*tingle-따끔따끔, numbness-감각이 무디고 둔하다, 저리다-잘 소멸되지 않는다.
*뼈가 망가진 것은 신경치료해도 효과가 없다. 엘카토닌이 좋다.
*5cc로 못 뚫리면 3cc더 쏴라. 똟릴 때까지.

*디스크 cord indentation은 수술하도록 권유한다. 특히 central extrus+stenosis은 수술해야 한다.
*20G는 위력이 세다. Scar로 가는 바늘로 조영제 못 올라가고 pain만 있는 경우는 써라. 단 tip을 pedicle로 향해서 뽑아라.
*디스크는 신경블록이 다는 아니고 근육치료도 같이 해야 한다. Segmental reflex; 디스크 통증-post horn에서 sym 자극- 혈관수축-ischemia //    ant horn에서 근육 자극-spasm - anaerobic-lactate,H+ - ischemic pain- myofascial  synd.
*블록 3주 후- 디스크가 볼록 나와서 땡기는 건 참고 살아라.
*국마제 쇼크-혈관내 주입 -  어지러워요,말을 못하고 멍하다. -이후에 흥분되거나 억제되어 부정맥,서맥-회복되면 가슴,머리가 아프다고 한다. 바로 1.산소mask 2. iv 3. atropine/epinephrine 4. intubation  만약 심장이 서면 침착하고 냉정하게 아트로핀2개+에피1개 슈팅하고 full drip한 후 심장 맛사지를 4-5회 파바박 해준다 그러면 다시 심장이 뛰므로 이후에 1시간 동안 백을 잡는다. 국마제 반감기 지나면 정상으로 돌아오므로 침착하게 레지 때 배운대로 행동하라. 119 부르는 것은 그 이후에나 하라. 처음 5분에 마취과 레지던트 때처럼 행동하라.

*radiating pain onset기간이 짧으면 stenosis심해도 효과가 좋다.신경이 심하게 덧나 있으,면 많이 찌리릿한다. 정상에서는 찌리릿 안한다.
*약물 볼륨이 신경을 살살 밀어주는 느낌으로.
*바늘은 항상 수직으로 찌르지 말라-관통한다.
*심하고 오래된 디스크는 디스크가 신경을 눌러 dye가 못 올라가므로 여러 번 해도 효과 없다 반드시 dye가 ant 로 퍼져야 한다.
*바늘을 손으로 잡고 자꾸 뒤로 잡아당기듯이 빼는 듯 하라.  
*머리와 경추에 국소마취제는 의원급( 의사 한 명 )에서는 절대 하지 말라.
* 모든 시술은 항상 약 80%만 쏴주고 나머지는 다음주로 미룬다.

*항응고제 복용 중에서는 cord level에서 블록하지 말라.경추C2-- 요추L2까지 약물이 올라가는 경우는 와파린,아스피린,소염진통제, 감초,인삼 stop !!

*환자는 모르모트가 아니다. 주사가 10분 이상 잘 안되면 중지하고 다음 주에 다시 하도록 한다.
*block이 효과없어 미리 환자에게 말해야 하는 경우 총 정리--전방전위증 같은 뼈가 흔들흔들하는 불안정성 통증, 디스크가 망가져 위아래 뼈가 부딛혀서 오는 통증, 추간공 협착으로 신경이 잡힌 경우,  심한 central extrusion. facet이 망가져 오는 기계적 원인의 통증.
<보험심사간호사회>
경추요추-레벨당 L4,5,S1 = 3 level
        처음 100% 다음 50%씩 총 200%
각각 3 level인경우 400%
Rt,Lt는 50%,50% 이므로 의미없다.
Drug depo 1v carbocaine 1/2v ( 경추요추는 2배 )
바늘 ,조영제, C-arm ==무료로 해주랍니다.
기술료; 일회성 Epi+ epidurogram (옛날-3level DRG 수기료)
챠트에 날짜 level과 상병명을 쓴다.