근재보험 청구시 구비서류

[손해사정사]

- 근재보험 청구시 구비서류


1. 상해진단서

2. 산재보험청구용 장해진단서

3. 산업재해보상보험 요양신청서(사고내용과 재해자가 근재보험 피보험자의 피용인임을 확인하여야 함)

4. 보험급여 지급확인원

5. 고용계약서

6. 보험증권(증권번호, 보험기간, 피보험자)

7. 공사별로 보험에 가입한 경우에는 공사계약서

8. X-RAY필름. MRI필름

9. 임금지급명세서(사용자가 배상책임을 질 상실수익액의 산재보험 장해급여를 초과할 것으로 예상되는 경우)

10. 후유장해 사고의 경우 재해자의 은행통장 사본, 사망사고의 경우 호적등본과 상속인의 은행통장 사본

11. 보험금 청구서



- 산재보험 장해등급상 후유장해가 없고 맥브라이드 장해평가법상에는 후유장해가 있는 피용자, 근재보험 사용자배상책임을 청구할 수 있는지 여부



1. 논점 사항

근재보험 사용자배상책임특별약관(이하 “사배책특약”이라 한다)이 있다. 동 특약은 산재보험금 초과 손해를 보상한다. 산재보험은 산업재해보상법상의 장해등급표를 사용하고, 사배책보험에서는 맥브라이드 장해평가법을 사용한다.

피용자의 후유장해는 존재하되, 산업재해보상법상의 장해등급표상 장해등급표에 해당항목이 없어 산재보험금을 받지 못했지만, 맥브라이드 후유장해등급표상에는 해당 장해가 있는 경우 산재보험 후유장해는 청구할 수 없지만, 근재보험 사배책특약을 청구할 수 있는지 여부이다.

산재보험에서 한시장해로 판정하여 장해보상금 지급이 거부된 사고에서 맥브라이드 장해평가법상 한시장해를 발급받아 근재보험 사배책보험에 청구할 수 있는 지 여부이다.

지금까지 산재환자들이 산재보험에서 후유장해가 발생하지 아니하면 근재보험 사배책보험 청구를 하지 않은 사례가 대부분이다. 따라서 이 부분에 대한 논쟁이 어떻게 처리되느냐 여부는 향후 산업재해자에게 새로운 지평을 열어줄 분쟁 사항이라고 판단한다.



2. 근재보험 사배책특약 약관 내용

산재보험 사배책특약 제1조 제1항에서 보험자의 보상책임은 산재보험법에 의하여 보상되는 재해보상 금액을 초과하여 피보험자가 법률상 손해배상책임을 초과하는 손해를 부담하며, 제1조 제2항에서는 산재보험법에 의하여 급부가 이루어진 경우에 한하여 보험금을 지급한다고 규정하고 있다.



3. 후유장해등급표에 대한 해석

(1) 산재보험 후유장해등급표상 장해항목

재해자가 산재보험 후유장해등급표상 장해항목에는 해당되지 아니하나, 후유장해는 존재할 경우 산재보험 후유장해등급표상 가장 유사한 항목을 준용할 수 있느냐 하는 문제이다. 이는 산재보험 후유장해등급표상 장해항목이 예시적인 사항으로 해석할 것인가 아니면 한정적인 사항으로 해석할 것인가의 문제이다.

산재보험은 피용자가 업무 중 사고로 재해를 입은 경우 사용자의 과실 유무와 관계없이 근로기준법에 의한 보상책임을 산재보험에서 담보한다. 따라서 산재보험에서 보험금 지급 여부는 산재보험법상의 기준에 의하여 결정된다.

따라서 산재보험 후유장해등급표상 장해항목은 예시적인 사항이 아니라 한정적인 사항으로 해석해야 한다는 것이 대법원 판결의 입장이다. 그러므로 산재보험 후유장해등급표상 장해항목은 한정적으로 해석하여야 하며, 산재보험 후유장해등급표상 장해항목에 해당하지 아니하면 재해자가 실제적으로 후유장해가 존재하더라도 후유장해 보상금을 받을 수 없다.


(2) 배상책임에서 후유장해 등급표

판사가 신체적 기능상실에 대한 전문지식이 없기 때문에 의사에 후유장해의 정도에 대하여 자문을 구한다는 것에 불과하며, 실질적으로 판사가 피해자의 학력, 직업, 직업수행능력 여부나 직업의 전환가능성 등을 고려하여 노동능력상실률을 판단한다는 것이 법원의 태도이다. 대법원 1993. 11. 23. 선고, 93다35421 판결

따라서 후유장해 평가기준을 어떤 것으로 하든 구애받지 않는다는 것이 또 법원의 태도이다. 일반적으로 맥브라이드식 장해평가법을 많이 사용하고 있지만, 약식 맥브라이드 장해평가법, 자배법시행령상의 후유장해평가법 또는 A.M.A. 평가방법 등을 사용하기도 한다.

피해자가 의학적 견지에서 또는 사회통념에 비추어 노동능력상실이 존재하는데 후유장해등급표에 해당장해가 없다고 하여 가해자가 배상책임을 면하게 하는 것은 손해의 형평분담의 취지에 부합되지 아니한다. 따라서 배상책임과 관련된 손해배상소송에서는 장해등급표상 해당 장해가 없다면 그와 가장 유사한 장해 항목을 준용하여 평가할 수 있다. 즉 배상책임보험에서 사용하는 장해 항목은 열거적으로 해석하지 아니하고 예시적으로 해석한다.


(3) 근재보험 사배책특약에서 보상책임의 발생

업무 중 사고로 사용자가 피용자에 대하여 배상책임이 발생한 경우 배상책임을 짐으로써 입은 손해를 보상하는 보험이다. 사배책 특약은 별도의 지급기준을 사용하고 있지 아니하기 때문에 예상 판결금액을 산정하여 그 금액에서 산재보상금을 공제하고 지급한다.

산재보상금이 지급되면 그 범위 내에서 사용자 배상책임을 면할 수 있기 때문에 사배책보험은 산재보상금 초과 손해를 보상한다. 그러나 피용자가 노동능력상실이 발생, 사용자에게 배샹책임이 발생하였는데, 재해자가 산재보험법상 후유장해에 해당되지 않아 산재보험에서 후유장해보상금을 받을 수 없다면 공제할 금액이 없고 따라서 사배책보험에서 전액 보상을 하여야 한다.

그럼에도 불구하고 산재보험에서 후유장해 보상이 되지 아니하였기 때문에 사배책 특약에서 후유장해를 보상할 수 없다는 주장은 사용자의 피용자에 대한 배상책임을 담보하려는 책임보험의 법리를 반한다. 이와 같이 해석한다면 피용자는 결국 사용자에게 손해배상청구를 할 수 밖에 없고, 사용자가 손해배상을 이행한다면 피용자에 대한 사용자 책임을 담보받기 위하여 동 보험에 가입한 사용자의 합리적 기대에 반한다.

약관의 내용은 합리적 해석을 하여야 하고, 약관이 불분명하여 객관적으로 해석되지 아니한 경우에는 작성자인 보험자에게 불이익하게 해석되어야 한다. 약관 내용이 산재보상금 초과 손해를 보상한다고 규정되어 있을 뿐이다. 초과 손해란 산재보험에서 보상이 되지 않은 경우 손해액 전액이고, 일부 보상이 되는 경우 일부 보상금을 공제한다고 해석함이 보험이론에 부합되는 해석이며, 일반적인 해석이다(객관적 해석의 원칙 적용).


(4) 보험요율 산정에 반영되지 않았다는 주장에 대해서

보험자는 산재보상금을 초과하는 손해를 보상하고자 하는 취지이고, 따라서 산재보험 후유장해가 발생하지 아니하고, 맥브라이드 장해평가법상 후유장해가 발생한 경우까지 보상을 고려하여 보험요율을 산정하지 않았다는 근거를 들어 보험자가 면책을 주장 역시 타당하지 않다.

그 이유로 첫째. 맥브라이드 장해평가법상 후유장해가 발생한 경우까지 보상을 고려하여 보험요율을 산정했는지 아니면 고려하지 않았는지 여부가 불분명하다는 것이다.

둘째. 산재보험법상 후유장해등급표와 사용자 배상책임에서 주로 사용하는 맥브라이드 장해 평가법이 차이가 있으며, 산재보상과 사용자 배상책임은 그 성질을 달리하기 때문에 산재보험법상 후유장해에 해당되지 아니하고, 맥브라이드 장해평가법상 후유장해에 해당되어 사용자에게 배상책임이 발생한 경우까지 염두해서 보험료율을 산정하여야 한다. 그럼에도 불구하고 보험회사측의 과실로 보험요율에 산정되지 않았다면 보험회사의 부담으로 귀책되어야지, 이를 보험가입자나 피해자의 손해롤 돌릴 수 없다.

셋째, 약관의 담보조항이나 면책조항을 해석함에 있어 해석된 내용이 보험요율에 산입되어 있는냐 여부는 고려할 필요가 없다.


(5) 산재보험에 먼저 소송을 제기하여 받아야 한다는 주장에 대해서

산재보상금 초과 손해를 보상하는 보험이 근재보험 사배책특약이기 때문에 재해자는 산재보상을 먼저 청구하여야 하는 것은 당연하다. 그러나 산재보험 장해 심사에서 산재보험법상 후유장해에 해당되지 아니하다는 이유로 지급이 거절된 경우 반드시 소송을 제기하여 패소해야만 근재보험 사배책특약상의 후유장해를 청구할 수 있는 것은 아니다. 재해자는 산재보험과 근재보험 사배책 특약을 선택적으로 청구할 수 없으며, 산재보험상의 보상을 먼저 청구해야 하지만, 산재보험에서 지급이 거절된 경우 소송을 제기하여야할 의무가 없으며, 바로 근대보험 사배책특약의 후유장해 보험금을 청구할 수 있다.