[보험맹탈출]암입원보험금 지급 제외 조건에 대해서 설명 받은 적 있습니까?

[연습119]

[보험맹탈출]암입원보험금 지급 제외 조건에 대해서 설명 받은 적 있습니까?

암보험은 국민 대다수가 하나 정도는 가입해 놓아야 한다고 생각들 하고 있는 것 같습니다.

그런데 실제로 암진단을 받고 입원을 하고 수술을 하고 항암치료를 받으면서 '완치'가 되지 않는한은 죽음 직전까지 암과의 사투를 벌여야 합니다. 

암 보험을 가입하고 보험료를 계속 내기만 하는 가입자는 '암환자'가 되기 전 혹시나 해서 가입한 '암보험'에 또 하나의 '저승사자'가 숨어 있다는 사실을 잘 알지 못합니다.

암 투병과 함께 찾아온 '암을 직접 치료하기 위한 목적으로 입원'한 것인지 아닌지를 가려야 하는 '암보험 가입 환자'가 차라리 암보험을 가입하지 않았고, 또한 '요양병원에서 입원한 것은 암입원보험금 지급 대상이 아니다'는 것을 미리 알았다면 아예 보험금 받을 생각도 하지 않았을 것이기에 기대조차 하지 않았을 것입니다.

그러나 암과 사투를 벌이면서도 보험회사의 주장을 받아들일 수 없다고 '소송'을 벌여야 하는 암환자는 저승길에 오르는 그 순간에도 '보험사와 풀지 못한 한'을 품고 떠나게 되기도 합니다. 그리고 '소송 수계'를 한 '유족'에게도 망자를 두 번 죽이는 결과를 맛보게 하기도 합니다.

암 보험 가입할 때 어떤 보험설계사가 '대체요법 치료 위한 요양병원 입원은 암 치료 직접목적의 입원이 아니므로 암입원보험금은 지급되지 않는다'고 가입자에게 설명을 했으며, 어느 보험사가 보험설계사가 설명하지 않은 '암입원보험금 지급 제외 조건'에 대해서 가입자에게 친절(?)하게 설명한 적이 있습니까? 보험 약관 어디에도 '암입원보험금 지급 제외 조건'에 대해서 설명된 내용은 아무 것도 없습니다.

보험 약관에 명시되어 있지 않은 '보험금 지급 분쟁 내용'은 '가입자에게 유리하도록 해석해야 한다'는 '약관'은 무시되기 일쑤입니다.

보험료 낼 때는 분명히 '입원보험금'에 해당되는 '보험료'를 납입했습니다. 그런데, 입원할 병실이 부족해서 입원해서 치료받아야 할 암환자가 입원 치료를 받지 못하거나 요양병원에서 입원 치료를 받게 되었다는 '의사소견서'가 존재함에도 이를 인정하지 않는 것은 가입자가 낸 보험료를 편취할 목적외에는 어떠한 이유로도 설명이 되지 않습니다.

암보험를 가입한 가입자가 '암입원보험금'에 해당되는 보험료'를 내더라도 '입원실'이 부족해서 입원 치료를 받을 수 없을 경우도 있을 것이라고 생각조차 할 수 없습니다. 그러나 보험회사는 대한민국 의료체계의 허술함을 미리 잘 알고 있기에 보험금이 지급되지 않을 조건을 미리부터 간파하고 있었을 것입니다.

보험회사는 이러한 제도적 맹점을 악랄하게 이용하여 암환자를 상대로한 '돈벌이'를 하고 있을 뿐인데, 암보험 가입자는 아무런 의심도 없이 암보험료를 내고 건강을 챙기기에 여념이 없습니다. 

가입자는 보험회사 좋아할 일만 골라서 착착 골라서 잘 해 주고 있는데, 우연히 암진단을 받고 그나마 다행이라고 생각된 암보험이 저승사자 오기를 재촉하는 길이 되리라곤 꿈에도 생각지 못했을 것입니다.

요양병원 입원비는 '국민건강보험'에서도 극히 일부만 보장되는 '의료보장사각지대'입니다.

이런 경우 국민건강보험의 보장 혜택을 제대로 받지 못하는 것은 또 다른 차별입니다.(확인이 필요한 사항이기도 합니다. 요양병원에서 한 달 정도 입원한 환자의 치료비가 1천만원이 넘은 경우도 있었습니다.) 

그럼에도 암환자들은 요양병원에서 치료 받아 더 오래 살 수 있었다고 합니다. 비싼 입원비를 보장해 주지 않은 암보험은 그림의 떡 아닐까요?

암 환자가 받고 있는 보험금은 '치료비'에도 턱없이 부족한 금액일 수 있습니다. 마치 횡재나 한 것처럼 생각해서도 않됩니다. 암치료비는 국민건강보험에서 해 주고 암보험은 생활비를 만회할 수 있는 기능이 있다고 착각해서도 않됩니다.

마지막 가는 길에 가족에게 남겨진 것이 무엇이었는지 생각해 보세요. 국민건강보험과 암보험이 있었어도 나머지 가족에게 남겨진 '빚'이 또 있을 것입니다. 어떤 이는 암보험금 받아서 노름돈으로 대주는 경우도 봤습니다. 보험금 받은 것 알면 주변에서 그 돈 울겨 먹으려는 지인들이 상당합니다. 지켜내지 못할 보험금이라면 반드시 치료비로만 쓸 수 있도록 강제된 '국민건강보험'에 보험료를 내는 편이 더 좋지 않겠습니까? 이렇게만 된다면 '요양병원'에서 입원 치료를 하던 양방 의료기관에서 입원 치료를 하던, 통원 치료를 받던 '목적을 따지지 않고 치료비 전액'을 살아있을 때까지 몽땅 내 줄 수 있는 국민건강보험으로 만들 수 있습니다.

아래 소송 판례는 암보험 가입자에게는 사형 선고나 다름 없습니다. 재판부가 보험회사의 손을 번쩍 들어준 꼴이지요.

최초의 발병 원인은 '암'이었고, 이후 각종 복합 질환이 발생되어 치료를 계속 받아야 하는데, 어떤 날은 암을 직접 치료하기 위한 것이었고, 어떤 날은 암 이외의 질환을 직접 치료하기 위한 것이었음을 일일히 가려낼 방법이 있겠습니까? 암이 발병되지 않았다면 다른 질환들 또한 발병되지 않을수도 있었고, 그렇지 않을 수도 있었겠지만,이를 입증하기 위한 서로간의 공방은 한도 끝도 없을 것입니다. 결국엔 최후의 승자는 '보험회사'가 될 것입니다. 가입자는 가고 없어도, 보험회사가 담당자가 바뀔지라도 보험회사는 영원할 수 있을테니 말입니다.   

암보험료, 10월부터 30% 인상된다고 9월이 가기 전에 가입하라고 난리들입니다. 늘상 이맘때쯤 되면 벌이는 수법인데, 30%씩이나 인상해야 할 이유가 뭔지는 제대로 알려주지 않습니다. 그저 보험금이 많이 나갔다는 정도이지요. 보험금이 많이 나가 보험료를 인상해야 한다면 차라리 암보험을 판매하지 않으면 그만이지요. 그럼에도 암 보험 판매에만 주력합니다. 더 웃긴 것은 이번 달은 얼렁뚱땅 넘어가고 10월달 부터 30% 인상된 보험료 받고 얼토당토 않은 보험금 미지급 사유 들이밀며 적은 보험금 지급하면 9월에 가입시킨 경우보다 최소 30%의 이익을 더 남길 수 있는데, 이를 방해하는 보험설계사들이 보험회사 눈에는 가시가 되어야 함에도 전혀 그럴 기미가 보이지 않습니다. 미스테리 그 자체라 할까요?

골치 아프게 민영보험사가 판매하고 있는 '암보험'을 가입할 이유가 없습니다. 법정본인부담금 10%와 비급여부분에 해당되는 '위험보험료'만 '국민건강보험'에 더 내면 이런 소송 할 이유가 전혀 없게 됩니다.

억대의 암보험금을 받으면 주변의 시샘도 대단합니다. 억대의 암보험금 받더라도 살기 위해서 써야 할 비용은 그 보다 훨씬 더 많은 것은 생각지도 않습니다. 오죽하면 죽음을 각오하고 소송을 불사하여 억울함을 해소하고자 하겠습니까? 사후에 내가 남겨 준 '빚더미'에 올라있을 가족만 생각하면 시한부인생에게 죽음보다 더 한 고통이 '보험사와의 소송'이 아닐까합니다.

2007. 9. 27. (목)

보험소비자협회 김미숙

http://cafe.daum.net/bosohub

대체요법 치료 위한 요양병원 입원은 암 치료 직접목적의 입원 아니다

2007-01-08  |  조회 : 536

암 보험계약을 체결한 피보험자 김모씨가 요양병원에 입원해서 대체요법으로 치료를 받기 위해 입원했다면 입원급여금을 받을 수 없다는 고등법원의 첫 판결이 나왔다.

서울고법 제2민사부(재판장 박홍우 부장판사)는 지난달 29일 직장암으로 사망한 김모씨가 요양병원에서 입원하여 치료를 받았으므로 입원급여금을 지급하라며 S보험회사를 상대로 제기한 암입원급여금 등 청구소송 항소심(2005나36023)에서 요양병원들에의 입원이 "암 치료를 직접목적으로 하는 입원이라고 보기에 부족하다"며 원고 패소판결을 내렸다.

재판부는 판결문에서 "김씨에게 투여된 유에프티, 헬릭소, 압노바는 암세포를 괴사, 소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다는 점에 관하여 의학적으로 입증되어 있지 못하다"며 "김씨가 유에프티, 헬릭소, 압노바 등의 약물을 투여받고, 그 외에 기존의 암치료요법이 아닌 건강식이요법, 심리치료, 찔질, 면역요법 등에 따른 치료를 받은 것만으로는 암치료를 '직접'목적으로 한 치료를 받았다고 하기에 부족하다"고 밝혔다.

재판부는 또 "헬릭소, 압노바 등의 약물을 주사받기 위해 요양병원들에의 입원이 반드시 필요하였다는 점을 인정할 아무런 증거가 없는 이 사건에 있어서, 김씨가 입원한 것은 자신의 단순한 심리상태 등 개인적 또는 주관적인 필요에 의한 것일 뿐 입원치료를 받아야 할 객관적인 상황에 있었던 것으로 보이지 않는다"고 덧붙였다.

김씨는 S보험회사와 암 치료를 직접 목적으로 입원했을 때 입원급여금을 지급하는 보험계약을 체결했다. 이후 직장암 진단을 받은 김씨는 요양병원들에 입원해 헬릭소 등을 투여받은 후 요양병원에서의 입원이 암치료를 직접목적으로 한 입원이라며 입원급여금을 청구했으나, 보험회사가 대체요법 치료를 받기 위한 요양병원에서의 입원은 암치료를 직접목적으로 하는 입원에 해당하지 않는다며 보험금을 지급하지 않자 소송을 제기해 1심에서 패소했다. 김모씨는 항소심이 진행되던 중 사망했고 유족인 손모씨 등 6명이 소송수계를 했다. 

닷컴뉴스 2007/01/02

보험사에서의 합의하자고 합니다. | 제보접수

2007/09/06 19:44

  http://office.kbs.co.kr/jhl/1482  

안녕하세요 저는 유방암 2기 항암8차 방사선35회를 진단받고 지금 항암 6차중입니다.

삼성병원에서 수술 후 항암치료는 대구 경북대병원에서 치료 중인데 부작용이 너무 심해 요양병원에 입원중입니다. 그런데 입원비 청구했더니 입원비거절하면서  합의하자고 하길래 약관에 따라 주면 주고 안주면 안주는 것이지 합의가 무엇이냐며 거절했습니다.

보험회사는 동양생명 수호천사입니다. 의사소견서를 첨부했습니다.

<부작용이 심해 6개월간 요양치료 요함> 그런데 입원비 지급을 거절해서 금감원에 민원을 제기했더니 보험사가 금감원에서 항암치료 중인 의사의 소견서를 받아오라고 해서 의사선생님 저 보험실사담당자 3명이 만나고 소견서를 받아갔습니다

< 입원실부족으로 타병원 입원 및 요양치료요함, BRAIN MRI 받음 등등 보험사 설문지 >보험사에 이야기해서 팩스로 저도 받아두었습니다. 그래서 이 내용도 알게되었습니다.

그런데 3개월이 지나도  연락이 없어 금감원 또 민원을 넣었더니 담당검사가 의사소견서와 경북대 병원 진료챠트가 필요하다고 해서 또 의사소견서와 진료챠트를 복사해서 보냈습니다.<<화학요법중으로  부작용이 심해  항암주사 후 입원 및  추적관찰이 필요함>

그런데 검사는 소견서가 너무 짧다는 황당한 이야기를 했습니다.

그런데 금감원 검사도 보험회사도 직접적 치료는 경북대 병원에서 입원해서 항암해야 된다는 것입니다. 그래서 요양하러 입원한 것이 아니고 항암치료를 위해 입원 해있으며 의사 선생님도 입원실부족으로 타병원 입원 및 요양 필요하다고 한것 아니냐고 했더니 의사소견도 다 믿을수 없다는 식으로 이야기 해서 그럼 환자가 의사 말 믿지 누구말을 믿느냐고 한바탕했습니다. 지방 경대병원 항암주사 입원은 어림 입원없습니다  보험사 직원도 와서 보고는 놀라고 갔습니다. 5차부터는 거의 하루종일 주사 맞기 땜에 딱하루 입원했습니다.  보험사와 금감원이 의료진에게 자문을 구한다며 보험사는 윤성병원 챠트를 검사는 경대병원 챠트를 가지고 갔는데 ...그 의료자문이라는 것이 소비자고발을 보고 또 믿을 수가 없을것 같습니다.

2005년 연합뉴스 기사 <의사가 입원의 필요성을 인정하면 보험금 지급>이라는 기사까지 보내고 약관49조 분쟁조정시 약관은 계약자에게 유리하게 해석한다는 부분까지 주장했습니다. <직접적 치료>를 보험사 자기편에서 해석합니다.  그리고 요양병원에서 헬릭소는 판결에서 직접적 치료가 아니다라며 판례를 보내왔는데 저하고는 너무 다른 케이스여서  판결문을 보니 내가 입원비 받아야하는 것이 더 명확해졌다며 반박문도  보냈습니다.

2006년 판례에는 <요양병원의 입원이 반드시 필요하였다는 점을 인정할 아무런 증거가 없는 이사건은 , 요양병원에 입원한 것은 통원치료에 대한 불편함과 단순한 심리상태 등 개인적 또는 주관적 필요에 의한 것일뿐...> 이런 판결이어서 저는 주관적 입원이 아니라 의사의 소견서까지 첨부하지않았냐고 반박문을 보냈습니다. 판례내용사이트입니다 

http://bohumsosong.com/bohum04/index.htm 

http://bohumsosong.com/index.htm

그런데 이상한 것은 저하고 삼성병원에서 똑같이 유방암 2기로 수술받고 그사람은 삼성에서 항암하고 저는 경대에서 항암하며 같이 이 요양병원 같은 병실을 사용하고 있는데  삼성에서는 입원비 120일 다 지급하고 어떨때는 좀 늦으니 이자까지 나오니까 그사람이 그  보험사 참 이상하다고 이야기합니다 자기와 똑같은 케이스 인데....삼성생명은 직접적치료를 몰라서 입원비 지급했을까요 단지 항암주사를  맞는 병원만 다를뿐인데...

저는 그것이 도저히 이해가 안되며 합의하자는 부분도 이해가 되지 않습니다.

요양병원에서의 입원은 의사의 소견아래치료중이므로 직접적 치료가 아니냐고 다른곳에도 자문을 구해보면 직접적 치료로 보기에 충분하다는 자문도 받았습니다.고 합의하자고 하더니 이제는 계속 퇴원했느냐고 묻습니다.

보험사가 항암치료 집에서하는 사람도 있는데 왜 입원하냐는 것입니다. 항암도 병에 따라 다르고 사람마다 받아들이는 부작용이 다 다른데 더군다나 나같은 경우는 사람들도 놀랍니다. 특히 다른 부작용은 몰라도 머리 아픈것은 ...BRAIN MRI 찍고나서야 부작용인걸 알았습니다. 비뇨기과, 산부인과, 피부조직검사, 발진 음식은 거의 못먹습니다. 다른 부작용은 일일이 쓰기도 싫습니다.   누군들 요양병원 입원하고싶어 입원해있는 것 아닙니다.

박정자 (magujj)

카페 이름 : 보험소비자협회
카페 주소 : http://cafe.daum.net/bosohub
카페 소개 : 보험소비자들의 권리주장을 위한 모임터