스크랩 의식수준이 변화된 환자의 간호중재

[겨울사랑]

■ Altered level of consciousness에 대한 병리, 증상, 간호                  Ⅰ. 의식수준( level of consciousness ) 의식이란 자신과 환경을 인식할 수 있는 상태를 의미한다. 의식의 수준은 주변의 일을 어느 정도 알고 있느냐에 따라서 표시된다. 이것을 정확히 판단하는 것은 어려운데 수의적 운동, 반사, 자율신경기능을 관찰하고 통증이나 접촉자극, 시각자극에 대한 반응에 의해 판단하며 뇌파소견 등을 판단한다. 의식수준은 대뇌피질과 뇌간망상체부활계의 상호작용에 의해서 유지된다.(Magoun, Gellhorn) 의식장애( disturbance co consciousness)는 의식의 명료도나 확산이 장애를 받은 상태에서 이해, 목표의식이 빈약하고 나중에 건망을 남긴다. 명료도가 장애를 받을 때 의식혼탁이라하고 경면, 혼수, 혼면의 단계를 밟게 된다. 의식 상실( loss of consciousness )은 의식의 중단을 발하며 두부 외상시 고도의 의식상실(혼수)이나 간질 발작시  감각상실, 소발작시와 같은 단시간의 의식상실 혈관운동성 장애에 수반하는 실신 syncope, Ohnmacht 등이 있다. 의식혼탁( clouding of consciousness)이란 의식의 청명도 장애이고 의식이 점점 희미해짐과 동시에 응답이 활발하지 못하며, 더 진행이 되면 전혀 반응하지 않게 된다. 그 정도에 따라서 조음, 혼면, 혼수(전혀 자극에 반응하지 않는 상태)로 나누고 있는데 국가에 따라서, 학파에 따라서 혼수에 이르기까지의 중간에 반혼수, 혼황, 혼몽, 분별력장애상태 등의 상태로 나뉘어지고 있다.   ■의식수준의 분류   의식수준의 분류                  1) 제 1단계: 정상적인 의식상태( alert, wake fullness ) 시각, 청각, 그리고 기타 감각에 대한 충분하고도 적절한 반응을 보여주는 상태이다. 깨어 있거나 외적·내적 자극에 쉽게 깨고 알고 인지하고 적합하게 반응하고 의미있는 상호 작용을 한다. 2) 제 2단계: 경면( somnorence), 혹은 기면( lethargy) 심한 졸음이 오는 상태로 중간정도의 양적 의식 혼란을 가져온다. 자극에 대한 반응이 느려지고 불완전하며 환자로부터 오는 반응을 보기 위해서는 자극의 강도를 증가시켜야한다. 대개 질문이나 지시, 통각자극에 반응을 보인다. TPP에 지남력이 있기는 하나 반응에 민첩하지 않다. 질문에 대한 혼돈이 있고 섬망, 불안을 나타내며 환자가 혼자 있게 되면 다시 수면에 빠지게 된다. 경면은 기면과 같은 의미로 사용되며 생각의 연결성을 상실하고 자발적인 움직임이 감소되었다. 불규칙한 안구 운동과 축동운동을 볼 수 있기 때문에 각성의 상태와는 구별된다. 생리적으로 철야한 뒤, 월경전기에도 볼 수 있다. 병적으로는 의식장애의 경우, 유행성 기면성 뇌염, 간뇌중뇌의 종양, 약물중독, 주기성경면증, 피크워크증후군, 증상 정신병 등을 들 수 있다. 3) 제 3단계: 혼미( stupor) 중등도의 의식 혼탁을 말한다. 강한 최면 경향을 나타내고 환자는 계속적이고 강렬한 자극, 즉 큰 소리를 지르거나 통증을 주거나 밝은 빛을 보이면 반응을 나타낸다. 능동적 신체적, 정신적 움직임은 부족하다. 침상에 누운 채로 몸의 움직임도 적고 대소변도 종종 실금한다. 인물오인도 생기며 뒤어 심한 건망을 남긴다. 간단한 질문을 하면 한 두 마디 단어로 된 대답을 하기도 한다. 통각자극에 대해서는 더 이상의 자극을 피하려는 듯한 반응을 보이기도 한다. 신경학적으로는 각막반사, 안검반사, 눈의 깜박이는 반응 등이 감소하고 근긴장도 저하한다. 4) 제 4단계: 반혼수( semicoma) 수의적 무의식 상태. 표재성 반응( superficial response)외에는 자발적인 근움직임은 거의 없고 고통스러운 자극을 주었을 경우 어느 정도 이를 피하려는 반응을 보이기도 하며 때로 신음소리를 내거나 말을 중얼거리기도 한다. 반사는 유지되나 통상은 실금 상태이다. 미국의 메이요 클리닉에서의 의식 레벨의 분류에서는 기면 → 혼미 → 반혼수 → 심혼수 로 되어 있다. 5) 제 5단계: 혼수( coma) 의식장애가 가장 고도인 것을 말한다. 정신활동은 정지되고 모든 자극에 반응이 없으며 아주 고통스러운 자극에는 지연된 반사 반응이 단편적으로 나타나기도 한다. 깊은 혼수 상태에선 이것도 볼 수 없다. 자발적인 움직임은 전혀 없고 사지의 수동 운동에도 저항이 없다. 하지만 뇌의 연수는 기능을 유지하고 있으며 빛에 대한 동공반사도 존재한다. 근긴장도 거의 소실하고 배뇨실금도 나타난다. 종종 구개범 마비로 인한 코고는 소리를 내게 되며 뇌기질 질환, 신체 질환에 관계없이 말기에서 자주 보게 된다. 혼수체위( coma posion): 환자가 의식이 없을 때 설근 말림이나 구강 분비물이 기도로 흘러드는 것을 막기 위해 취해주는 체위로 환자는 옆으로 눕히고 아래쪽의 상지는 뒤로 돌리고 위쪽의 상지는 구부려서 몸을 지탱하게 한다. 아래쪽의 하지는 뻗고 위쪽의 하지는 고관절과 슬관절을 구부려서 몸을 지탱하듯이 한다. 얼굴은 구강내의 분비물이 흐르도록 아래를 향하게 한다. 6) 혼돈상태 또는 섬망( confusion, delirium) 의식이 희미한 상태, 집중되지 않고 앞 뒤 안맞는 대화, 최근 기억의 장애와 최근 사건을 작화하고 있다. 가끔 동요되고 시각적 환각이 있으며 환경적 자극이 감소될 때 밥에 혼동을 가져오는 지남력이 상실된다. 혼돈은 뇌손상 이후에 나타난다.  Ⅱ. 의식의 변화( altered states of consciousness) 의식은 정신기능의 총계를 의미하는 의식의 양(content of consciousness)과 정신적으로 깨어나는 것과 관련이 있는 각성( arousal)과 관련이 있다. "의식의 양"은 대뇌반구의 기능을 포함하고 있으며 각성계는 기본적으로 뇌간의 망상조직의 기능에 의하여 작용되는 것을 의미한다. 의식의 변화를 초래하는 문제들은 뇌의 구조적인 장애, 대사장애, 정신작용의 장애로 분류된다. Ⅲ. 의식수준이 변화된 환자의 간호중재 무의식이란 혼미(stupor)에서 혼수(coma)까지의 뇌기능이 저하된 상태를 말한다. 의식변화는 저산소증, 신경장애 또는 대사장애로 일어날 수 있다. 1. 간호사정 1) 환자의 반응 수준을 사정한다.(각성, 지남력) ①각성수준 ·지시나 자극에 반응을 보이는가? (검진 시 반혼수 이상의 심각한 증상을 나타내는 대상     자에게는 심한 자극을 주지만 절대로 뾰족한 물체로 상처가 생길 정도로 자극하거나 안     와 상벽을 누르거나 하는 행위는 타박상등 상처를 입힐 수 있다.) ·눈을 뜨는가? ·말대답을 할 수 있는가? ②지남력 지남력이란 감각적 자극을 받아들여 정확히 판단하는 능력이다. ·사람(person): 이름을 물어본다. ·장소(place): 위치를 정확히 말할 수 있는가? ·시간(time): 검진일의 날짜를 알고 있는가? 2) 환자의 반응수준을 정확히 기록한다. (Glosgow의 혼수 사정 기록표를 이용: GCS)  Glosgow coma scale (GCS) 3) 뇌간 반사를 검사하여 뇌간의 기능상태를 사정한다. ①눈의 동공크기, 대칭 및 대광반사 ②머리를 돌려보며 안구 움직임의 반사를 본다(oculocephalic 반응). 4) 운동기능의 대칭성을 평가한다. - 흔히 보는 운동반응 ·부분마비(monoplegia) ·반신마비(hemiplegia) ·체위상태(posturing)    제뇌경직(decerebrate rigidity)    피질박리경직(decorticate rigidity): 팔은 굴절되고 내전되어 내측으로 회전 되어 있으며                                      다리는 신전되어 있다. 5) 호흡수 호흡양상을 평가한다. ·과호흡과 무호흡(Post hyperventilation apnea): 광범위한 전뇌질환 혹은 대사장애자 ·체인스토크스 호흡(cheyne-stokes respiration): 외의 구조변화가 있거나 대사성 질환 시 ·중추신경에 의한 과호흡(central neurogenic hyperventilation): 지속적인 과호흡이 나타나     는 것으로 뇌간의 장애시 볼 수 있다. ·무기문식 호흡(apneustic breathing): 외교의 구조상 병변이 있거나 대사장애 시 볼 수      있다. ·운동실조성 호흡(ataxic breathing): 연수의 기능장애증상으로 연수가 압력을 받을 때 혹     은 후두개(posterior fossa)의구조상 병변이 있을 때, 환자의 임종 직전에 볼 수 있다. 6) 연하반사와 심부건 반사를 검사한다. 7) 머리의 외상 및, 코, 입, 귀에 혈액이나 뇌척수액(CSF)의 유출이 있는 지 조사한다. 8) 시간에 따라 다른 신경성 상태의 변화가 있는 지 모니터한다. 2. 간호진단 ·연조직이나 혀에 의한 상기도 폐쇄; 호흡기 분비물 배출불능과 관련된 기도개방유지불능 ·뇌내압 감소를 위한 삼투요법 시의 탈수, 수분섭취 불능과 관련된 체액 부족 위험성 ·구강호흡, 인두 반사 소실, 수분섭취 불능과 관련한 구강점막 변화 ·부동성 또는 휴식 부족과 관련된 피부 손상 위험성 ·각막반사 기능감소와 관련된 각막조직 통합성 장애 ·시상하부 손상과 관련된 저체온 ·무의식 상태와 관련된 배뇨곤란(요실금 또는 정체) ·무의식 상태와 관련된 변실금 3. 간호중재 A. 효율적인 기도유지 1) 환자를 측위 또는 반쯤 엎드린 체위로 눕힌다. - 혀로 인한 기도 폐쇄를 방지하고 분비물을 잘 나오게 하고 폐의 가스교환을 증진시킨다.  2) 분비물을 효과적으로 흡인하여 기도 안의 분비물을 없앤다. - 기침, 연하반사의 소실로 인하여 기관지 내 분비물이 축적되어 호흡기계의 심각한 합병      증을 일으킬 수 있다. B. 수분과 전해질 균형 유지 1) 대량의 수액 주입 시는 심각한 뇌부종을 초래할 수 있으므로 신중한 감시 아래 주입한다. 2) 고열량식이시 또는 비위관을 이용한 음식물 투여시 신중하게 관찰한다. 3) 소변의 양과 요비중을 측정한다. 4) 맥박(요골동맥, 경동맥, 심첨부위)과 혈압을 측정한다. - 순환이 적절한지 알 수 있다. 5) 순환 유지 - 혈압을 유지시키고 부정맥을 치료한다. C. 건강한 구강점막의 유지 1) 틀니는 제거하고 환자의 구강이 건조한지 염증이 있는지 분비물 딱지가 붙어있는지 확인한다. 2) 매 2시간 간격으로 처방된 구강청정액으로 닦아준다. - 이하선염을 예방할 수 있다. 3) 입술에 윤활제를 발라 갈라짐을 예방한다. D. 피부 청결 유지 1) 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하고 압력을 받고 있는 부위가 없도록 한다. - 의식이 없는 환자는 욕창이 생길 가능성이 높다. 2) 환자의 손톱을 깍아 환자 자신이 상처받는 일이 없도록 한다. 3) 규칙적으로 체위를 변경한다. 이는 압력 받는 부위를 완화시켜주고 폐의 정체된 분비물을 배액하는데 좋다. 또한 둘러 눕힘으로써 움직임에 대한 감각, 체위에 대한 느낌, 평형감각에 대한 자극의 기회를 준다. 4) 변경 후 제자리에 눕힐 때는 어느 부위가 압박되거나 신경이 눌리지 않도록 세심한 관찰을 한다. 5) 최소한 하루에 4회 ROM(range of motion)을 시킨다. 무의식환자에 있어서는 초기에 사지의 경축성 기형이 발생된다. E. 각막 청결 유지 1) 각막자극으로부터 눈을 보호한다. - 각막의 기능은 눈을 보호하는 것이다. 만약 장시간 눈을 뜨고 있어 각막이 건조해지고 자극을 받게 되면 눈의 궤양을 초래할 수   있다. ①눈을 깜박이지 못하거나 각막 반사가 없을 때는 특히 침구류가 눈에 마찰을 주는 지 확   인한다. ②플래쉬를 이용하여 동공의 크기, 눈의 상태를 검진한다. ③렌즈를 끼고 있으면 제거한다. ④처방된 소독수로 눈의 분비물이나 이물질을 씻어낸다. ⑤각막궤양을 예방하기 위해 처방된 안과용 연고를 주입한다. ⑥인공눈물을 처방 받아 주입한다. 2) 만약 무의식 상태가 길어지면 눈을 감고 있도록 일시적으로 눈꺼풀 봉합을 한다. F. 해열 1) 무의식 환자가 열이 있을 때는 염증이 생길 수 있는 부위를 관찰한다. - 호흡기계, 중추신경계, 상처 2) 지속적인 체온상승은 대사를 증진시켜 뇌순환과 산화에 부담을 주고 뇌의 손상을 가져온다. ①방안 온도는 18.3℃를 유지한다. 그러나 나이 많은 환자를 위해서는 좀 더 따뜻하게 유지   한다. ②무거운 침구류는 치우고 가벼운 홑이불을 준비한다. ③찬 물수건을 이용하거나 선풍기 바람을 쏘인다. ④신경계 이상에 의한 고열은 체온 저하용 담뇨 사용을 고려한다. 지속적인 체온 감시가    필요하다. G. 요배설 증진 1) 요정체나 방광 팽만을 감지하기 위해 환자의 방광을 손으로 만져 본다. 2) 단기간 치료로 정체 도뇨관을 삽입한다. 3) 방광 내 잔뇨를 카테터를 이용하여 간헐적으로 신속하게 빼준다. - 감염의 위험을 최소화하기 위한 것이다. 4) 발열 상태와 소변의 혼탁도를 조사한다. 5) 의식을 되찾게 되면 즉시 방광 훈련을 시작한다. H. 장 기능 증진 1) 변비 - 부동자세와 식이 중 섬유소 부족으로 인함 ①배변 완화제를 투여한다. ②글리세린 좌약의 처방으로 장을 자극하여 장을 비우게 할 수 있다. 2) 설사 - 감염상태, 항생제, 이뇨성  수액이나 분변매복으로 인함. ①분변매복이 의심되면 항문검진을 한다. ②실변인 경우 수거 주머니를 사용하고 세심한 피부간호가 필요하다. 3) 청진기를 이용하여 장움직임의 소리를 들어본다. - 복부팽만을 알기 위해 배의 둘레를 제어본다. 4) 하복부를 촉진하여 복부 팽만이 있는지를 확인한다. 4. 가족교육과 지지 1) 가족과 지지적 신뢰적 관계를 형성하도록 한다. 2) 환자의 상태와 진행과정에 관한 정보를 자주 알려준다. 3) 환자간호에 참여할 수 있도록 하고 가정에서도 수행할 수 있는 간호방법을 교육시킨다. 4) 감각자극의 방법을 교육시켜 자주 사용하게 한다. ①신체적 접촉과 음성을 확인한다. ②환자가 반응이 없어 보이더라도 이야기하도록 한다. ③환자에게 규칙적으로 시간, 장소, 사람에 대해 말해준다. 5) 반의식 환자에게 환각증상을 주지 않도록 조명을 적절히 조정해 나간다. 6) 뇌의 저산소증이니 대사 불균형의 증상이 될 수 있는 비정상적인 상태를 보일 경우 보고 하도록 한다. 7) 재정문제, 의료기구 사용, 가정간호 등을 위하여 사회사업가나 가정간호센터, 기타 도움을 줄 수 있는 자원을 알려준다. 5. 평가 A. 기도가 청결하게 유지된다. B. 증상이 없다. C. 구강점막이 건강한 핑크빛을 유지한다. D. 피부 손상이 없다. E. 정상체온이 유지된다. F. 규칙적으로 맑은 소변을 도뇨한다. G. 각막손상이 없다. H. 글리세린 좌약 사용으로 매일 배변한다.