대장암 선별검사에 대한 최신( 퍼온글: 대한소화기학회;)

[양전호베드로]

읽어 보시고 궁금한것을 올려주세도 됩니다

	대장암 선별검사에 대한 최신
	한동수(한양의대 내과)

서론
	대장암은 미국에서 두 번째로 높은 사망률을 보이는 암이며 국내에서도 발생빈도가 증가추세에 있으며 암으로 인한 전체 사망 원인 중 4위에 해당한다. 대장암은 선별검사를 시행할 경우 대장암으로 인한 사망률을 낮출 수 있다는 것이 많은 연구를 통해 알려져 왔으며, 최근 선별검사의 도구로서 검진방법의 선택과 대장암 발생이 높은 위험군의 선별작업이 중요한 관심을 끌고 있다. 최근 국내에서도 소화기암에 대한 선별검사를 통해 암종을 조기에 진단하려는 시도가 있다. 대장암의 선별검사에 대한 기준은 1997년 미국 소화기학회가 발표한 바 있고, 이어 최근 개정된 대장암 선별검사에 관한 권고안이 도출되었다. 이러한 권고안은 임의로 경험에 근거해서 도출된 것이 아니라 무작위 대조실험의 결과를 통해 얻어진 다양한 의학적 증거를 토대로 작성된 것이어서 그 의미가 있다. 저자는 이전 권고안과의 비교를 통해 차이점을 알아보고 그 의미를 새겨보고자 한다.
1. 일반적인 권고안 설정의 배경
	선별검사는 대상의 개인력, 가족력, 치료기왕력을 고려하여 결정해야 한다. 또한 선별검사는 증상이 없는 사람을 대상으로 행해지며 일단 증상이 있는 사람은 선별검사의 대상에 들지 않는다. 선별검사에서 이상 소견이 관찰되면 대장내시경 검사를 통해 확인하고 불가피한 경우 S자결장내시경 검사와 이중대장조영술로 확인한다. 이전 권고안에 비해 개정된 권고안의 가장 큰 차이는 증상이나 징후가 있는 환자에게 확진을 위해 대장조영술보다 대장내시경이 권장된다는 점이다. 대장내시경은 진단적인 목적으로 사용될 수 있을 뿐 아니라 내시경적 용종제거술 등을 통해 선종을 제거함으로써 대장암의 예방이 가능하다는 장점이 있다. 또한 대장암 발생의 고위험군에 대해서는 일반적인 위험도의 사람들과는 다른 접근방식이 필요하고, 이러한 고위험군을 선정하는 데는 다음과 같은 사항들을 고려해야 한다. 고려해야 할 사항으로 환자가 대장암이나 선종성 용종의 기왕력이 있는지 여부, 대장암이 호발할 수 있는 질병(만성염증성장염 등)의 여부, 대장암이나 선종성 용종의 가족력이나 빈도, 직계가족의 연관성, 최초 진단 당시의 연령 등이 있다. 위에서 열거한 다양한 사실을 배경으로 더 자세한 병력청취와 검사방법을 통해 고위험군에 대한 계층화가 이루어져야 하고 이에 따라 의료환경, 개인적인 선호도, 비용적인 문제를 고려한 적절한 접근방식을 취해야 한다.
2. 평균 위험도의 일반인에서의 선별 검사에 대한 권고안
	나이가 50세 이상인 경우 대장암의 발생이 이전 연령에 비해 서구 뿐 아니라 우리나라에서도 증가하고 있다. 따라서 50세 이상의 평균 위험도의 일반인들은 다양한 선별검사 방법 중 한두 가지의 검사를 선택하여 시행해야 한다. 여러 가지 선별 검사 도구 중에 특정한 검사의 진단율이 다른 검사에 비해 더 높지 않기 때문에 선별검사에 대한 접근방식은 검사의 유용성, 위험도, 비용 문제를 고려하여 결정되어야 하고 따라서 현실적인 고려가 최우선이 되어야 한다.
	1. 대변내 잠혈반응검사
	권고안 식이제한을 동반한 guaiac-based test 나 식이제한을 동반하지 않는 면역화학 방법을 통한 대변내 잠혈반응검사를 매년 시행한다. 연속적인 3번의 대변 중 두 번의 표본을 수분첨가 없이 검사해야 한다. 이 중 한 가지 표본에서 양성인 경우 대장내시경 검사를 시행해야 한다. 개정된 권장안에는 이전에 사용하던 분변검사에 수분을 첨가하지 않는데, 수분을 첨가할 경우 guaiac-based test의 민감도는 증가하지만 위양성율이 증가하여 불필요한 검사를 계속하는 것을 피하기 위함이다. 또한 보다 높은 민감도와 특이도를 가진 새로운 guaiac-based test나 면역화학적 방법이 사용 가능하기 때문이다. 격년 간격으로 대변내 잠혈반응 검사를 하는 것도 대장암에 의한 사망률을 줄일 수 있으며, 통상적인 대변검사 때 권유되던 음식물의 섭취제한도 최근 검사에서는 권유되지 않는다. 대변내 잠혈반응검사가 대장암 발생률과 사망률 감소에 효과가 있기 때문에 일반위험도의 환자에 대한 선별검사의 한가지 방법으로 고려되어야 하지만 대장암의 전구병변인 용종에 대해 비교적 낮은 민감도를 고려하면 S자결장내시경과 함께 시행하는 방법들도 고려해야 한다.
	2. S자결장내시경검사
	권고안 5년에 한번씩 S자결장내시경검사를 시행한다 S자결장내시경검사가 관찰할 수 있는 범위의 대장암이 도달하지 못하는 거리의 병변에 비해 유의하게 감소됨으로서 S자결장내시경검사가 대장암에 의한 사망률 감소와 연관이 있음이 알려져 있다. 또한 S자결장내시경검사 검사에 의한 대장암의 예방효과는 선별검사를 한 후 약 10년까지 나타나기 때문에 5년마다 S자결장내시경검사를 시행하는 것은 매우 안전하다. S자결장내시경검사를 시행하여 1cm미만의 용종이 있는 경우 근위부에 병변이 있을 가능성은 낮지만, 대상환자의 연령이 65세 이상이거나, 크기가 1cm이상이면서 융모상 조직을 포함하는 경우, 다발성이거나 대장암의 가족력이 있는 경우 근위부에 진행성 선종 병변이 있을 확률이 높다. 또한 원위부에 아무 병변도 없이 근위부에 진행성 선종이 있을 확률은 2-5%이다. 그러나 1cm미만의 과형성 용종이 있는 경우 근위부에 진행병변이 있을 확률은 용종이 없는 사람에서 진행병변이 있을 확률과 동일하다. 한편 S자결장내시경 검사는 대장내시경검사와 마찬가지로 장정결이 필요하며, 검사자의 숙련도 정도와 내시경 길이에 따른 점막 관찰의 한계 등의 단점이 있음을 고려해야 한다
	3. 복합 대변내 잠혈반응검사와 S자결장내시경검사
	권고안 매년 대변내 잠혈반응검사를 시행하고 5년마다 연성 S자결장내시경검사를 함께 시행한다. 양쪽 검사 모두 시행한다면 잠혈반응검사를 먼저 시행한다. 이러한 두 가지 복합검사의 사망률 감소에 대한 유효성은 아직까지 무작위 대조군 연구를 통한 통계적인 검증을 거치치 않았지만 환자-대조군 연구 등을 통해 두 가지 검사를 병합하는 경우가 한가지 검사로만 시행하는 것보다 유용할 것으로 생각된다. 대변내 잠혈반응검사는 원위부 대장병변에 대한 예민도가 떨어지며, 이를 S자결장내시경검사로 보완하면 유의하게 대장암으로 인한 사망률을 줄인다는 보고가 있다. 그러나 대변내 잠혈반응검사와 S자결장내시경검사가 대장내시경에 비해 낮은 민감도를 보인다는 사실을 간과해서는 안된다.
	4. 대장내시경
	권고안 대장내시경검사를 10 년마다 시행한다. 현재까지 선별검사로서의 대장내시경 단독으로 평균 위험도의 사람들에게 대장암의 발생이나 사망률을 줄일 수 있는지에 대한 연구 보고는 없는 실정이다. 많은 무작위 연구가 진행 중이고 더 많은 부분의 대장을 검사할 수 있다는 장점과, 검사를 통해 용종의 제거나 조직검사가 가능하기 때문에 진행성 대장암 발생률을 고려한 10년 간격의 대장내시경 검사가 권장된다. 선별검사를 10년 간격으로 하는 것은 대장내시경검사의 민감도와 진행성 선종의 발생율을 고려한 것이다. 최근에는 선별검사로 대장내시경 검사를 시행하였을 때 근위부에 진행성 선종이 있는 경우 약 반수에서는 원위부에 아무 병변도 없음이 보고되어 선별검사의 도구로서 대장내시경 검사의 유용성이 강조되고 있다. 그러나 다른 선별 검사 방법에 비해 월등히 높은 의료비용, 위험도, 선별검사에서 양성이 나왔을 때 환자에게 검사를 권할 경우 환자들의 검진에 대한 순응도, 검사 활용도 등의 세부적인 문제들을 고려한다면 선별검사로서의 제한이 다른 검사들에 비해 가장 높다.
	5. 대장조영술
	권고안 대장조영술을 매 5년마다 시행한다. 대장이중조영술검사로 보통위험군에서 선별검사를 할 경우 대장암이 감소한다는 보고는 없다. 또한 대장조영술이 용종이나 크기가 작은 병변에서 예민도가 대장내시경검사에 비해 월등하게 떨어진다는 점, 대장조영술에서 병변이 발견되면 확진을 위해 대장내시경검사를 해야하는 점 때문에 대장조영술은 선별검사의 도구로 이용하는데 한계가 있다. 비록 대장조영술이 내시경에 비해 낮은 민감도와 더 높은 위양성율을 보이지만 널리 이용되고 있다는 점, 전장에 대한 검사가 가능한 점 그리고 대장용종 진단율이 약 50%정도 되는 점등을 고려한다면 대장내시경의 대안적 검사로서 임상에서 중요하다.
3. 고위험군(high risk person)에 대한 선별검사 권고안
	1. 대장암이나 선종성 용종의 가족력이 있는 경우
	권고안 60세 이전에 대장암이나 선종성 용종을 진단 받은 환자의 직계가족이나 직계가족이 연령과 관계없이 대장암으로 진단 받은 경우에는 40세부터 또는 가계도의 환자가 가장 먼저 진단 받은 연령보다 10년 이전에 대장내시경검사를 시행 받아야 하고 5년 마다 추적 내시경검사를 한다. 60세 이후에 대장암이나 선종성 용종을 진단 받은 환자의 직계가족이나 2대 이내의 친족에 대장암 환자가 2명인 경우에는 평균 위험도를 갖는 사람들과 동일한 기준으로 선별검사를 시행하지만 시작은 40세부터 시행되어야 한다. 2대 이내의 친족에 대장암 환자가 1명인 경우나 3대 이내의 친족에 대장암 환자가 있는 경우에는 평균 위험도를 갖는 경우와 동일하게 선별검사를 시행한다. 대장암이나 선종의 가족력을 가진 환자에서의 선별검사가 사망률 감소에 얼마나 기여하는 지에 대해서는 알려진 바가 없지만 가족력이 있는 경우 대장암의 발생이 증가한다는 사실은 이미 잘 알려져 있다. 1세대 이내의 가족이 대장암으로 진단받은 경우 대장암이 발생할 상대위험도는 2.4배로 증가하고, 대장암이 45세 이전에 진단된 경우 위험도는 3.8배로 증가한다. 또한 용종의 가계력이 있는 경우 상대위험도는 1.9배로 증가한다.
	2. 가족성 선종성 용종증(FAP; Familial adenomatous polyposis)
	권고안 유전학적인 방법으로 가족성 선종성 용종증을 진단받거나 가족성 용종증의 위험도가 높으나 유전학적 검사를 받지않은 경우 10-12세부터 시작하여 매년 S자결장내시경검사를 시행하여 유전학적 이상이 표현되는지 확인하여야 한다. 가족성 선종성 용종증의 위험도를 가지고 있는 가족은 유전자 검사를 반드시 고려해야 하고 이 경우에는 유전 상담을 통해 검사와 대장절제술에 대한 고려를 한다. 가족성 용종증 환자에서 평균 선종이 발생하는 연령은 16세이며, 평균 39세면 대장암으로 이환한다. 따라서 선종이 이환되는 시기 이전에 S자결장내시경을 시행하면 선종의 조기발견에 도움이 되며, 가족성 용종증 환자를 대상으로 선별검사를 한 결과 대장암으로 인한 사망을 유의하게 줄일 수 있다. 그러나 20-100개의 선종이 나타나며, 근위부에 주로 분포하고, 선종의 발생시기가 전형적인 가족성 용종증의 경우보다 늦은 attenuated FAP환자의 경우 선별검사의 도구로 대장내시경을 이용하는 것이 고려되어야 한다. 가족성 용종증의 표현형을 보이나, 40세 미만의 이환되지 않는 가족이 있는 경우 유전학적 검사를 시행하는 것이 좋다.가족성 용종증의 표현형이 없이 40세 이상인 경우는 유전자 돌연변이가 없다고 생각해도 좋다.
	3. 유전성 비용종성 대장암(HNPCC: hereditary nonpolyposis colorectal cancer)
	권고안 유전적으로나 임상적으로 HNPCC를 진단 받거나 HNPCC에 대한 위험도가 높은 경우 20-25세에 대장내시경을 시행하여 매 1-2년마다 시행하거나 가족 중 가장 먼저 진단 받은 사람보다 10년 먼저 시행해야 한다. 유전되는 mismatch repair (MMR) gene의 돌연변이가 있는 경우 환자의 직계가족은 유전적 검사를 시행 받아야 한다. 또한 유전적 돌연변이가 밝혀지지 않았더라도 Bethesda Criteria의 처음 3가지 중 한가지를 만족하면 유전적 검사를 시행받아야 한다. 고위험군 환자에서 3년에 한번씩 내시경을 시행할 경우 드물지만 종종 암종이 발견되어 간격을 1-2년으로 하는 것이 좋으며 최초시기는 대부분의 대장암이 44세 때 진단되며, 25세 이전에 암이 발생하는 것이 매우 드물기 때문에 20-25세에 시작한다. 유전적인 진단을 위한 접근방법으로 Amsterdam II 진단기준이나 Bethesda 진단기준처럼 가족력을 기준으로 하는 방법이 있고, 다른 한가지는 Bethesda 진단기준을 만족하는 경우 microsatellite instability 검사를 대장암 조직에서 시행하는 방법으로, 양성일 경우 고위험도를 갖는 가족에 대한 유전적 검사를 시행해야 한다.
4. 증가된 위험도를 갖는 사람들에 대한 추적검사
	1. 선종성 용종의 과거력이 있는 경우
	권고안 선종성 용종 한 개 이상을 제거한 경우 추적검사 방침은 대장내시경 검사 당시의 소견에 따라야 한다. 용종의 수가 많거나 침윤성 선종성 암인 경우, 큰 무경성 용종인 경우나 완전히 대장내시경 검사가 시행되지 않은 경우는 추적내시경 검사의 간격을 줄여야 한다. 진행성 또는 3개 이상의 용종이 있으면 3년 후에 추적 대장내시경검사를 하고, 2개 이하의 1cm미만의 관상 선종을 갖는 경우에는 5년 후에 시행한다. 또한 그 이후 추적 내시경검사의 간격은 첫 번째 추적 내시경의 소견에 따라 결정한다. 예를 들어 첫 번째 추적 내시경에서 정상이거나 1또는 2개의 작은 관상 선종을 가지는 경우 그 다음 추적 내시경은 5년 후에 시행한다. 대장내시경검사를 이용한 용종절제술과 용종절제술 후 추적검사는 대장암의 발생율을 현저하게 감소시킨다. 대장내시경을 통한 용종절제술 후의 추적검사는 이전에 간과한 병변을 발견하고 제거하며, 환자에서 향후 진행성 선종이 나타나는지를 확인하는 두 가지 목적을 가지고 있다. 이를 통해 진행성 병변에 대한 위험인자를 가지는 경우 좀 더 짧은 추적검사를 통해 대장암으로 인한 사망률을 줄일 수 있다.
	2. 대장암의 병력이 있는 경우
	권고안 대장암으로 대장절제술을 시행 받은 환자는 진단 당시 동시성 종양을 배제하기 위해 대장내시경검사를 시행하여야 한다. 만일 수술 전에 대장 폐쇄로 검사가 되지 못했던 경우 대장내시경검사는 수술 6개월 후에 시행한다. 만일 수술 전의 검사가 정상이면, 이후의 대장내시경검사는 3 년 후에 시행하며 다시 정상이라면 5 년마다 시행한다. 원발암의 재발과는 별개로 대장암의 발생빈도는 첫 발생 이후 증가하고, 대장내시경술이 재발성 대장암을 찾을 수 있지만, 문합부위 재발은 약 2%에 불과하며 대개는 복강 내에 발생하기 때문에 대장내시경은 재발하는 장관내의 암종 검출보다는 동시에 존재하는 선종의 검출에 효과적이다.
	3. 염증성 장질환이 있는 경우
	권고안 장기간의 광범위한 염증성 장질환을 가지고 있는 환자의 경우 대장내시경을 통한 추적검사와 체계적인 조직검사가 필요하며 궤양성 대장염과 크론병 모두 발암 가능성은 높으므로 이 방침은 두 질환 모두에 적용한다. 전대장염을 8년 이상 가진 환자나 좌측 대장염을 15년 이상 가진 환자에게 이러한 추적검사를 시행하는 것이 보편적이지만 대장염의 범위 정도를 정확히 평가할 수 없기 때문에 모든 환자는 질병 시작 약 8-10년 후에 추적검사를 시행 받아야 하며 효과적인 추적검사가 되려면 상당히 광범위한 조직검사 방식이 필요할 수 있다. 또한 대장염이 있는 부위에서 발생한 저도의 이형성을 동반한 관상선종이나 이형성 없는 편평병변은 모두 악성 병변이 아니라 산발적으로 발생하는 선종으로 생각하는 것이 좋다.
5. 이번 개정안의 차이점
	이번 권고안에서 새로운 연구 결과들을 통해 이전과 달라진 점들은 다음과 같다. 1) 대변내 잠혈반응검사에서 수분첨가가 필요하지 않다. 2) 진단적 검사에 대장조영술은 사용하지 않고 대장내시경을 사용한다 3) 용종절제술 후에 진행성 선종의 위험도를 갖는 사람들에 대한 좀 더 세분화된 계층화가 이루어졌다. 4) 가족성 선종성 용종증과 유전성 비용종성 대장암에 대한 구체적인 유전자 검사방안이 제시되었다. 5) 유전성 비용종성 대장암이나 60세 이하의 대장암 또는 선종성 용종의 가족력이 있는 경우 대장내시경을 통한 선별검사에만 의존한다. 6) 대장조영술의 간격이 5년으로 단축되었다. 이 중 가장 중요한 것은 용종절제술을 시행 받은 환자에서 위험도를 구분한 것이다. 또한 선종이 있었던 환자의 대장내시경 추적검사가 3년 간격보다는 5년 간격으로 시행되는 것이 바람직하다고 말하고 있다. 이상에서 최근 개정된 미국 소화기학회의 대장암 선별검사에 대한 권고안을 고찰해 보았다. 이것은 어디까지나 권고안일 뿐이며 모든 부분에서 그대로 적용하기는 힘들 것이고 상당수에서는 상황에 맞추어 시행되어야 한다. 향후 이 권고안의 많은 부분에서 비용-효과적인 부분에서의 연구가 수반되어야 하는 것은 자명한 사실이다. 또한 이 권고안을 그대로 받아들이기에는 국가적인 의료시스템, 국민들의 건강 의료에 대한 인식과 이용도 등을 고려할 때 무리가 따르는 것은 사실이다. 하지만 중요한 것은 최근에 대장암의 조기진단 영역에서의 중요한 변화를 우리 실정에 맞게 받아들여 보건의료의 질을 높이는 것이라 생각한다

서론
	대장암은 미국에서 두 번째로 높은 사망률을 보이는 암이며 국내에서도 발생빈도가 증가추세에 있으며 암으로 인한 전체 사망 원인 중 4위에 해당한다. 대장암은 선별검사를 시행할 경우 대장암으로 인한 사망률을 낮출 수 있다는 것이 많은 연구를 통해 알려져 왔으며, 최근 선별검사의 도구로서 검진방법의 선택과 대장암 발생이 높은 위험군의 선별작업이 중요한 관심을 끌고 있다. 최근 국내에서도 소화기암에 대한 선별검사를 통해 암종을 조기에 진단하려는 시도가 있다. 대장암의 선별검사에 대한 기준은 1997년 미국 소화기학회가 발표한 바 있고, 이어 최근 개정된 대장암 선별검사에 관한 권고안이 도출되었다. 이러한 권고안은 임의로 경험에 근거해서 도출된 것이 아니라 무작위 대조실험의 결과를 통해 얻어진 다양한 의학적 증거를 토대로 작성된 것이어서 그 의미가 있다. 저자는 이전 권고안과의 비교를 통해 차이점을 알아보고 그 의미를 새겨보고자 한다.
1. 일반적인 권고안 설정의 배경
	선별검사는 대상의 개인력, 가족력, 치료기왕력을 고려하여 결정해야 한다. 또한 선별검사는 증상이 없는 사람을 대상으로 행해지며 일단 증상이 있는 사람은 선별검사의 대상에 들지 않는다. 선별검사에서 이상 소견이 관찰되면 대장내시경 검사를 통해 확인하고 불가피한 경우 S자결장내시경 검사와 이중대장조영술로 확인한다. 이전 권고안에 비해 개정된 권고안의 가장 큰 차이는 증상이나 징후가 있는 환자에게 확진을 위해 대장조영술보다 대장내시경이 권장된다는 점이다. 대장내시경은 진단적인 목적으로 사용될 수 있을 뿐 아니라 내시경적 용종제거술 등을 통해 선종을 제거함으로써 대장암의 예방이 가능하다는 장점이 있다. 또한 대장암 발생의 고위험군에 대해서는 일반적인 위험도의 사람들과는 다른 접근방식이 필요하고, 이러한 고위험군을 선정하는 데는 다음과 같은 사항들을 고려해야 한다. 고려해야 할 사항으로 환자가 대장암이나 선종성 용종의 기왕력이 있는지 여부, 대장암이 호발할 수 있는 질병(만성염증성장염 등)의 여부, 대장암이나 선종성 용종의 가족력이나 빈도, 직계가족의 연관성, 최초 진단 당시의 연령 등이 있다. 위에서 열거한 다양한 사실을 배경으로 더 자세한 병력청취와 검사방법을 통해 고위험군에 대한 계층화가 이루어져야 하고 이에 따라 의료환경, 개인적인 선호도, 비용적인 문제를 고려한 적절한 접근방식을 취해야 한다.
2. 평균 위험도의 일반인에서의 선별 검사에 대한 권고안
	나이가 50세 이상인 경우 대장암의 발생이 이전 연령에 비해 서구 뿐 아니라 우리나라에서도 증가하고 있다. 따라서 50세 이상의 평균 위험도의 일반인들은 다양한 선별검사 방법 중 한두 가지의 검사를 선택하여 시행해야 한다. 여러 가지 선별 검사 도구 중에 특정한 검사의 진단율이 다른 검사에 비해 더 높지 않기 때문에 선별검사에 대한 접근방식은 검사의 유용성, 위험도, 비용 문제를 고려하여 결정되어야 하고 따라서 현실적인 고려가 최우선이 되어야 한다.
	1. 대변내 잠혈반응검사
	권고안 식이제한을 동반한 guaiac-based test 나 식이제한을 동반하지 않는 면역화학 방법을 통한 대변내 잠혈반응검사를 매년 시행한다. 연속적인 3번의 대변 중 두 번의 표본을 수분첨가 없이 검사해야 한다. 이 중 한 가지 표본에서 양성인 경우 대장내시경 검사를 시행해야 한다. 개정된 권장안에는 이전에 사용하던 분변검사에 수분을 첨가하지 않는데, 수분을 첨가할 경우 guaiac-based test의 민감도는 증가하지만 위양성율이 증가하여 불필요한 검사를 계속하는 것을 피하기 위함이다. 또한 보다 높은 민감도와 특이도를 가진 새로운 guaiac-based test나 면역화학적 방법이 사용 가능하기 때문이다. 격년 간격으로 대변내 잠혈반응 검사를 하는 것도 대장암에 의한 사망률을 줄일 수 있으며, 통상적인 대변검사 때 권유되던 음식물의 섭취제한도 최근 검사에서는 권유되지 않는다. 대변내 잠혈반응검사가 대장암 발생률과 사망률 감소에 효과가 있기 때문에 일반위험도의 환자에 대한 선별검사의 한가지 방법으로 고려되어야 하지만 대장암의 전구병변인 용종에 대해 비교적 낮은 민감도를 고려하면 S자결장내시경과 함께 시행하는 방법들도 고려해야 한다.
	2. S자결장내시경검사
	권고안 5년에 한번씩 S자결장내시경검사를 시행한다 S자결장내시경검사가 관찰할 수 있는 범위의 대장암이 도달하지 못하는 거리의 병변에 비해 유의하게 감소됨으로서 S자결장내시경검사가 대장암에 의한 사망률 감소와 연관이 있음이 알려져 있다. 또한 S자결장내시경검사 검사에 의한 대장암의 예방효과는 선별검사를 한 후 약 10년까지 나타나기 때문에 5년마다 S자결장내시경검사를 시행하는 것은 매우 안전하다. S자결장내시경검사를 시행하여 1cm미만의 용종이 있는 경우 근위부에 병변이 있을 가능성은 낮지만, 대상환자의 연령이 65세 이상이거나, 크기가 1cm이상이면서 융모상 조직을 포함하는 경우, 다발성이거나 대장암의 가족력이 있는 경우 근위부에 진행성 선종 병변이 있을 확률이 높다. 또한 원위부에 아무 병변도 없이 근위부에 진행성 선종이 있을 확률은 2-5%이다. 그러나 1cm미만의 과형성 용종이 있는 경우 근위부에 진행병변이 있을 확률은 용종이 없는 사람에서 진행병변이 있을 확률과 동일하다. 한편 S자결장내시경 검사는 대장내시경검사와 마찬가지로 장정결이 필요하며, 검사자의 숙련도 정도와 내시경 길이에 따른 점막 관찰의 한계 등의 단점이 있음을 고려해야 한다
	3. 복합 대변내 잠혈반응검사와 S자결장내시경검사
	권고안 매년 대변내 잠혈반응검사를 시행하고 5년마다 연성 S자결장내시경검사를 함께 시행한다. 양쪽 검사 모두 시행한다면 잠혈반응검사를 먼저 시행한다. 이러한 두 가지 복합검사의 사망률 감소에 대한 유효성은 아직까지 무작위 대조군 연구를 통한 통계적인 검증을 거치치 않았지만 환자-대조군 연구 등을 통해 두 가지 검사를 병합하는 경우가 한가지 검사로만 시행하는 것보다 유용할 것으로 생각된다. 대변내 잠혈반응검사는 원위부 대장병변에 대한 예민도가 떨어지며, 이를 S자결장내시경검사로 보완하면 유의하게 대장암으로 인한 사망률을 줄인다는 보고가 있다. 그러나 대변내 잠혈반응검사와 S자결장내시경검사가 대장내시경에 비해 낮은 민감도를 보인다는 사실을 간과해서는 안된다.
	4. 대장내시경
	권고안 대장내시경검사를 10 년마다 시행한다. 현재까지 선별검사로서의 대장내시경 단독으로 평균 위험도의 사람들에게 대장암의 발생이나 사망률을 줄일 수 있는지에 대한 연구 보고는 없는 실정이다. 많은 무작위 연구가 진행 중이고 더 많은 부분의 대장을 검사할 수 있다는 장점과, 검사를 통해 용종의 제거나 조직검사가 가능하기 때문에 진행성 대장암 발생률을 고려한 10년 간격의 대장내시경 검사가 권장된다. 선별검사를 10년 간격으로 하는 것은 대장내시경검사의 민감도와 진행성 선종의 발생율을 고려한 것이다. 최근에는 선별검사로 대장내시경 검사를 시행하였을 때 근위부에 진행성 선종이 있는 경우 약 반수에서는 원위부에 아무 병변도 없음이 보고되어 선별검사의 도구로서 대장내시경 검사의 유용성이 강조되고 있다. 그러나 다른 선별 검사 방법에 비해 월등히 높은 의료비용, 위험도, 선별검사에서 양성이 나왔을 때 환자에게 검사를 권할 경우 환자들의 검진에 대한 순응도, 검사 활용도 등의 세부적인 문제들을 고려한다면 선별검사로서의 제한이 다른 검사들에 비해 가장 높다.
	5. 대장조영술
	권고안 대장조영술을 매 5년마다 시행한다. 대장이중조영술검사로 보통위험군에서 선별검사를 할 경우 대장암이 감소한다는 보고는 없다. 또한 대장조영술이 용종이나 크기가 작은 병변에서 예민도가 대장내시경검사에 비해 월등하게 떨어진다는 점, 대장조영술에서 병변이 발견되면 확진을 위해 대장내시경검사를 해야하는 점 때문에 대장조영술은 선별검사의 도구로 이용하는데 한계가 있다. 비록 대장조영술이 내시경에 비해 낮은 민감도와 더 높은 위양성율을 보이지만 널리 이용되고 있다는 점, 전장에 대한 검사가 가능한 점 그리고 대장용종 진단율이 약 50%정도 되는 점등을 고려한다면 대장내시경의 대안적 검사로서 임상에서 중요하다.
3. 고위험군(high risk person)에 대한 선별검사 권고안
	1. 대장암이나 선종성 용종의 가족력이 있는 경우
	권고안 60세 이전에 대장암이나 선종성 용종을 진단 받은 환자의 직계가족이나 직계가족이 연령과 관계없이 대장암으로 진단 받은 경우에는 40세부터 또는 가계도의 환자가 가장 먼저 진단 받은 연령보다 10년 이전에 대장내시경검사를 시행 받아야 하고 5년 마다 추적 내시경검사를 한다. 60세 이후에 대장암이나 선종성 용종을 진단 받은 환자의 직계가족이나 2대 이내의 친족에 대장암 환자가 2명인 경우에는 평균 위험도를 갖는 사람들과 동일한 기준으로 선별검사를 시행하지만 시작은 40세부터 시행되어야 한다. 2대 이내의 친족에 대장암 환자가 1명인 경우나 3대 이내의 친족에 대장암 환자가 있는 경우에는 평균 위험도를 갖는 경우와 동일하게 선별검사를 시행한다. 대장암이나 선종의 가족력을 가진 환자에서의 선별검사가 사망률 감소에 얼마나 기여하는 지에 대해서는 알려진 바가 없지만 가족력이 있는 경우 대장암의 발생이 증가한다는 사실은 이미 잘 알려져 있다. 1세대 이내의 가족이 대장암으로 진단받은 경우 대장암이 발생할 상대위험도는 2.4배로 증가하고, 대장암이 45세 이전에 진단된 경우 위험도는 3.8배로 증가한다. 또한 용종의 가계력이 있는 경우 상대위험도는 1.9배로 증가한다.
	2. 가족성 선종성 용종증(FAP; Familial adenomatous polyposis)
	권고안 유전학적인 방법으로 가족성 선종성 용종증을 진단받거나 가족성 용종증의 위험도가 높으나 유전학적 검사를 받지않은 경우 10-12세부터 시작하여 매년 S자결장내시경검사를 시행하여 유전학적 이상이 표현되는지 확인하여야 한다. 가족성 선종성 용종증의 위험도를 가지고 있는 가족은 유전자 검사를 반드시 고려해야 하고 이 경우에는 유전 상담을 통해 검사와 대장절제술에 대한 고려를 한다. 가족성 용종증 환자에서 평균 선종이 발생하는 연령은 16세이며, 평균 39세면 대장암으로 이환한다. 따라서 선종이 이환되는 시기 이전에 S자결장내시경을 시행하면 선종의 조기발견에 도움이 되며, 가족성 용종증 환자를 대상으로 선별검사를 한 결과 대장암으로 인한 사망을 유의하게 줄일 수 있다. 그러나 20-100개의 선종이 나타나며, 근위부에 주로 분포하고, 선종의 발생시기가 전형적인 가족성 용종증의 경우보다 늦은 attenuated FAP환자의 경우 선별검사의 도구로 대장내시경을 이용하는 것이 고려되어야 한다. 가족성 용종증의 표현형을 보이나, 40세 미만의 이환되지 않는 가족이 있는 경우 유전학적 검사를 시행하는 것이 좋다.가족성 용종증의 표현형이 없이 40세 이상인 경우는 유전자 돌연변이가 없다고 생각해도 좋다.
	3. 유전성 비용종성 대장암(HNPCC: hereditary nonpolyposis colorectal cancer)
	권고안 유전적으로나 임상적으로 HNPCC를 진단 받거나 HNPCC에 대한 위험도가 높은 경우 20-25세에 대장내시경을 시행하여 매 1-2년마다 시행하거나 가족 중 가장 먼저 진단 받은 사람보다 10년 먼저 시행해야 한다. 유전되는 mismatch repair (MMR) gene의 돌연변이가 있는 경우 환자의 직계가족은 유전적 검사를 시행 받아야 한다. 또한 유전적 돌연변이가 밝혀지지 않았더라도 Bethesda Criteria의 처음 3가지 중 한가지를 만족하면 유전적 검사를 시행받아야 한다. 고위험군 환자에서 3년에 한번씩 내시경을 시행할 경우 드물지만 종종 암종이 발견되어 간격을 1-2년으로 하는 것이 좋으며 최초시기는 대부분의 대장암이 44세 때 진단되며, 25세 이전에 암이 발생하는 것이 매우 드물기 때문에 20-25세에 시작한다. 유전적인 진단을 위한 접근방법으로 Amsterdam II 진단기준이나 Bethesda 진단기준처럼 가족력을 기준으로 하는 방법이 있고, 다른 한가지는 Bethesda 진단기준을 만족하는 경우 microsatellite instability 검사를 대장암 조직에서 시행하는 방법으로, 양성일 경우 고위험도를 갖는 가족에 대한 유전적 검사를 시행해야 한다.
4. 증가된 위험도를 갖는 사람들에 대한 추적검사
	1. 선종성 용종의 과거력이 있는 경우
	권고안 선종성 용종 한 개 이상을 제거한 경우 추적검사 방침은 대장내시경 검사 당시의 소견에 따라야 한다. 용종의 수가 많거나 침윤성 선종성 암인 경우, 큰 무경성 용종인 경우나 완전히 대장내시경 검사가 시행되지 않은 경우는 추적내시경 검사의 간격을 줄여야 한다. 진행성 또는 3개 이상의 용종이 있으면 3년 후에 추적 대장내시경검사를 하고, 2개 이하의 1cm미만의 관상 선종을 갖는 경우에는 5년 후에 시행한다. 또한 그 이후 추적 내시경검사의 간격은 첫 번째 추적 내시경의 소견에 따라 결정한다. 예를 들어 첫 번째 추적 내시경에서 정상이거나 1또는 2개의 작은 관상 선종을 가지는 경우 그 다음 추적 내시경은 5년 후에 시행한다. 대장내시경검사를 이용한 용종절제술과 용종절제술 후 추적검사는 대장암의 발생율을 현저하게 감소시킨다. 대장내시경을 통한 용종절제술 후의 추적검사는 이전에 간과한 병변을 발견하고 제거하며, 환자에서 향후 진행성 선종이 나타나는지를 확인하는 두 가지 목적을 가지고 있다. 이를 통해 진행성 병변에 대한 위험인자를 가지는 경우 좀 더 짧은 추적검사를 통해 대장암으로 인한 사망률을 줄일 수 있다.
	2. 대장암의 병력이 있는 경우
	권고안 대장암으로 대장절제술을 시행 받은 환자는 진단 당시 동시성 종양을 배제하기 위해 대장내시경검사를 시행하여야 한다. 만일 수술 전에 대장 폐쇄로 검사가 되지 못했던 경우 대장내시경검사는 수술 6개월 후에 시행한다. 만일 수술 전의 검사가 정상이면, 이후의 대장내시경검사는 3 년 후에 시행하며 다시 정상이라면 5 년마다 시행한다. 원발암의 재발과는 별개로 대장암의 발생빈도는 첫 발생 이후 증가하고, 대장내시경술이 재발성 대장암을 찾을 수 있지만, 문합부위 재발은 약 2%에 불과하며 대개는 복강 내에 발생하기 때문에 대장내시경은 재발하는 장관내의 암종 검출보다는 동시에 존재하는 선종의 검출에 효과적이다.
	3. 염증성 장질환이 있는 경우
	권고안 장기간의 광범위한 염증성 장질환을 가지고 있는 환자의 경우 대장내시경을 통한 추적검사와 체계적인 조직검사가 필요하며 궤양성 대장염과 크론병 모두 발암 가능성은 높으므로 이 방침은 두 질환 모두에 적용한다. 전대장염을 8년 이상 가진 환자나 좌측 대장염을 15년 이상 가진 환자에게 이러한 추적검사를 시행하는 것이 보편적이지만 대장염의 범위 정도를 정확히 평가할 수 없기 때문에 모든 환자는 질병 시작 약 8-10년 후에 추적검사를 시행 받아야 하며 효과적인 추적검사가 되려면 상당히 광범위한 조직검사 방식이 필요할 수 있다. 또한 대장염이 있는 부위에서 발생한 저도의 이형성을 동반한 관상선종이나 이형성 없는 편평병변은 모두 악성 병변이 아니라 산발적으로 발생하는 선종으로 생각하는 것이 좋다.
5. 이번 개정안의 차이점
	이번 권고안에서 새로운 연구 결과들을 통해 이전과 달라진 점들은 다음과 같다. 1) 대변내 잠혈반응검사에서 수분첨가가 필요하지 않다. 2) 진단적 검사에 대장조영술은 사용하지 않고 대장내시경을 사용한다 3) 용종절제술 후에 진행성 선종의 위험도를 갖는 사람들에 대한 좀 더 세분화된 계층화가 이루어졌다. 4) 가족성 선종성 용종증과 유전성 비용종성 대장암에 대한 구체적인 유전자 검사방안이 제시되었다. 5) 유전성 비용종성 대장암이나 60세 이하의 대장암 또는 선종성 용종의 가족력이 있는 경우 대장내시경을 통한 선별검사에만 의존한다. 6) 대장조영술의 간격이 5년으로 단축되었다. 이 중 가장 중요한 것은 용종절제술을 시행 받은 환자에서 위험도를 구분한 것이다. 또한 선종이 있었던 환자의 대장내시경 추적검사가 3년 간격보다는 5년 간격으로 시행되는 것이 바람직하다고 말하고 있다. 이상에서 최근 개정된 미국 소화기학회의 대장암 선별검사에 대한 권고안을 고찰해 보았다. 이것은 어디까지나 권고안일 뿐이며 모든 부분에서 그대로 적용하기는 힘들 것이고 상당수에서는 상황에 맞추어 시행되어야 한다. 향후 이 권고안의 많은 부분에서 비용-효과적인 부분에서의 연구가 수반되어야 하는 것은 자명한 사실이다. 또한 이 권고안을 그대로 받아들이기에는 국가적인 의료시스템, 국민들의 건강 의료에 대한 인식과 이용도 등을 고려할 때 무리가 따르는 것은 사실이다. 하지만 중요한 것은 최근에 대장암의 조기진단 영역에서의 중요한 변화를 우리 실정에 맞게 받아들여 보건의료의 질을 높이는 것이라 생각한다

[정스콜라]

대장암은 이태석신부님께서 대장암으로 돌아가셨는데...고생많이 하고 야채를 많이 못드셔서 병이 왔다고 하더군요...여러가지 이유가 있겠지만...저의 집 식습관도 육류 위주라서 채식위주로 바꿔야겠다는 생각을 많이 했습니다. 그리고 평소 운동이 건강을 지키는데 많이 도움이 된느것 같아요...저는 걷기,달리기등 유산소 운동이 몸에 참 좋더군요~~^^