초진 홍은숙- 자궁내막증으로 인한 편두통, 궁귀교애탕 시작

[Rina Yu]

◆ 아래는 진단을 위한 필수 항목입니다. 각 문항에 대해 진단한 내용을 빠짐없이 작성해주세요.

◆ 특히 주소와 관련된 정보를 꼼꼼하게 묻고 확인하시기 바랍니다.

◆ 임상문의에 올린 케이스는 학회 강의와 스터디에 사용될 수 있습니다. 동의하지 않으시면 임상문의글을 올릴 수 없습니다. 임상문의를 올렸다는 것은 이에 동의한 것으로 간주합니다.

기초	이름( 홍ㅇㅅ ) /  녀 / (만 40     )세 / (        )cm (      )kg / 직업(               ) / 초진일(  2023.8.24.
VS	[안정]  체온(         )  혈압( 114/69 75 18 맥박(       )  호흡(       )     공복혈당(        )
	[동태]  체온(         )  혈압(     /     )  맥박(       )  호흡(       )     식후혈당(        )
주소증	환자가 호소하는 주소가 아닌, 원장님이 치료하고 싶은 주소를 적어주세요.
	1. 주소증에 대해 자세히 적어주세요. □ 2023-08-24   114/69 75 18   두통 10년 - 지난 3개월반 차예이 원장에게서 한약 먹음. 약 먹는 동안은 두통 약해졌다가 약 끊어지면 다시 아픔.   콕콕 찌르는 박동성 두통, 양측두에.  인영, 예풍 분돈, 동맥긴장.    자궁 내막증 수술 2회, 두번째 수술 2015년도. 10여년 전부터 야즈(피임약) 먹다가 두 달 전에 끊음.    야즈 끊은 후로 생리통 심해지고 양 많아지고 주기는 왔다갔다.   마지막 월경 8월 14일에.   4일간 월경 후 묻어나거나 갈색냉 형태로 일주일 정도 더 간다.   월경 시작하면 몸이 붓고 마치면 가라앉는다. 손발이 심한 편.    월경주기에 두통 더함.
	2. 언제, 어떻게 발병했는가? 10년 전쯤부터. 처음이 정확히 기억나진 않음.
	3. 어떤 상황, 어떤 조건에 의해서 더 안 좋아지는가? (악화요인, 경감요인) ex) 배고프면 머리가 더 어지러워요, 누워있으면 허리가 안 아파요. 월경주기에 좀더 심해진다.
복용약	현재 복용하고 있는 약이나, 오랜 기간 복용했던 약을 모두 적어주세요. 2달 전까지 피임약 10여년 간 먹음.  차예이 원장에게서 당귀작약산2회, 계지복령환 2회 복용함.
병력	수술, 예방접종, 현재 복용약관 관련된 질병명, 과거 치료내역 자궁내막증. - 10여년 전 생리통이 심해 응급실 갔다가 알게 됨. 2회 수술함. 마지막 수술 2015년. 병든조직만 긁어내고 난소는 살림.

	5감진단, Comment, 처방을 반드시 작성하세요.
5감 진단	호흡 확인	호흡 불규칙 - 비교적 짧고 일정한 들숨과 들숨의 3-5배 날숨.
	경동맥 확인	경동맥 분돈, 예풍분돈, 동맥경화경향.
	복압 확인	복압이 높은 곳을 체크하세요.(환자기준)
	원장님이 진단한 내용을 묘사하듯 서술해주세요. 인영(우측)과 예풍(양측) 분돈. 동맥경화 뚜렷.  서혜부에 아교증은 그다지 보이지 않음. 정수도 뚜렷하지 않음.
Comment	여기에 원장님의 치료목표를 적어주세요. 군약에 근거해서 F/U할 진단 근거를 쓰세요. 환자의 주소는 분돈성 두통인데, 두경부에 분돈과 함께 당귀증으로 보이는 경화가 뚜렷하고 복대동맥과 소복부에도 마찬가지임.  월경시 신체부종(손발이 심함)이 있고 월경이 끝나도 출혈이 지속됨 - 혈증급수병으로 볼 수 있을 듯함 혈관의 경화와 혈증급수병을 치료해야 할 것으로 보임.  * 소복창만도 있음. 침중은 없음  * 자궁내막증과 관련한 증상이 더해질까봐 걱정이 좀 됨.
처방	원장님이 생각하는 처방을 반드시 적어주세요. 궁귀교애탕.

♣ 여기에 구강진, 족문 사진을 올려주세요.

♣ 피부질환인 경우 여기에 환부 사진을 올려주세요.

♣ 호흡 동영상은 여기에 올려주세요.

◆ 아래 문진 중 해당하는 부분은 놔두고, 해당하지 않는 내용은 지워주세요. 

◆ 학회 공식차트의 문진 이외에 추가로 물어보고 확인한 내용이 있으면 <문진추가> 항목에 적어주세요.

식욕 소화	하루에 식사( 2)번, 간식(1)번을 먹는다. 마지막 음식(커피, 음료, 과자 포함)을 (6) 전에 먹었다.
	식사 후 ( 1시간 이내에 ) 트림, 복통, 속쓰림이 잘 생긴다.
	스트레스 받고 신경만 써도 속이 불편하다.
	문진 추가>

대변	대변 보는 횟수는 (   1-2  )일에 ( 1  )번 정도다. 마지막 대변을 본 것은 ( 9    )시간 전이다.
	대변이 ( 설사처럼 무르다 /
	( 회색변 / 갈색변 / 검은변 / 혈변 )을 보는 경우가 있다.
	잔변감이 있다.
	아침에 대변을 못 보면 하루를 거른다.
	문진 추가>

소변	소변 보는 횟수는 하루 ( 6 ) 회다. 마지막 소변을 본 것은 ( 1 )시간 전이다.
	문진 추가> 차예이 원장 약 먹고 야간뇨 사라짐

갈증
땀
	손발껍질이 잘 벗겨진다.
수면
	자다가 자주 깬다.
	아침에 일어나기 힘들다.
	수면시간이 6시간 이내다.
	문진 추가>

기호
두면
	환절기에 알러지성 비염으로 불편하다.
	두통이 자주 생긴다.
	눈알이 뻑뻑하게 뻐근하게 아프다.
한열
	남들보다 추위를 많이 탄다.
	문진 추가>

사지	아프고 불편한 부위가 ( 아팠다 안 아팠다 한다 /
	/ 저녁에 ) 손발이 잘 붓는다.
	관절이 잘 붓는다.
	몸이 비틀어져 있는 것 같다.
흉부
	심장이 두근거리는 느낌을 자주 받는다.
	심호흡을 자주 하거나, 한숨을 자주 쉰다.
	조금만 걸어도 숨이 찬다.
	수면마취, 전신마취를 한 적이 있다.
	사소한 일에도 깜짝깜짝 잘 놀랜다.
기타	간혹 말을 더듬거나, 말하려는 명사가 생각나지 않는다.
	( / 오후에 ) 컨디션이 더 좋다.
	수술, 출혈 이후 상처회복이 느리다.
	몸에 닭살이 잘 생긴다.
	문진 추가>

남성
여성	임신가능성이 (  / 없다 )
	현재 ( 피임약 / 루프 / 피임도구 )를 사용중이다. - 피임약 임시중단후 관찰중. 다음달 병원 갈 예정
	생리주기가 ( 규칙적인 편이다
	생리기간이 ( 7일 이상) 4일 월경 + 7일간 묻어나거나 갈색냉
	생리통이 ( 생리전 / 생리중 /  )에 있다.
	생리통 때문에 진통제를 복용해야 한다.
	생리시나 배란기에 ( 가슴, 겨드랑이가 커지거나 아프다 / 몸이 너무 무겁다 /
	냉이 ( 많다 / 황색이다 /
	질염, 방광염이 잘 생긴다.
	문진 추가>

◈ 주의 사항 ◈

1. 말머리 없으면 바로 삭제합니다.

2. 5감 진단 항목을 대충 작성하면 경고를 받을 수 있습니다.

(가입한지 얼마 안되는 원장님은 할 수 있는 만큼만 적으셔도 됩니다.)

3. Comment에 원장님의 진단과 처방의 목표, 처방하려는 처방명을 반드시 적어주세요. 없으면 삭제합니다.

4. "임상문의후기"에 올려야 하는 글을 임상문의 게시판에 올리거나, 리플로 임상문의후기를 작성하면 안됩니다.

5. 대충 작성한 챠트는 바로 삭제합니다. 심혈을 기울여서 꼼꼼하게 환자를 체크하고 확인하시기 바랍니다.