심장질환 환자 운동처방 지침

[kim]

Guidelines for Exercise Prescription 1. The components of aerobic exercise: the FITT principle or Frequency, Intensity, Time, and Type of Exercise.  2. Type (exercise mode). a. Cardiorespiratory endurance activities: walking, jogging, or cycling recommended to improve exercise tolerance; can be maintained at a constant velocity; very low interindividual variability. b. Dynamic arm exercise (arm ergometry): uses a smaller muscle mass, results in lower VO2 max (60%–70% lower) than leg ergometry; at a given workload, HR will be higher, stroke volume lower; systolic and diastolic BPs will be higher. c. Other aerobic activities: swimming, cross-country skiing; less frequently used due to high interindividual variability, energy expenditure related to skill level. d. Dancing, basketball, racquetball, competitive activities should not be used with high-risk, symptomatic, and low-fit individuals. e. Early rehabilitation: activity is discontinuous (interval training), with frequent rest periods; progressing to continuous training. Interval training can also be incorporated in vigorous training to allow patient to work at higher percentage of VO2 max. f. Warm-up and cool-down activities. • Gradually increase or decrease the intensity of exercise, promote circulatory and muscular adjustment to exercise. • Type: low-intensity cardiorespiratory endurance activities, flexibility (ROM) exercises, functional mobility activities. • Duration: 5–10 minutes. • Abrupt beginning or cessation of exercise is not safe or recommended. g. Resistive exercises: to improve strength and endurance in clinically stable patients. • Usually prescribed in later rehabilitation, after a period of aerobic conditioning. 300• Moderate intensities are typically used (e.g., 60%–80% of 1 repetition or 10 repetition maximal voluntary contraction). • Monitor responses to resistive training using rate-pressure product (incorporates BP, a safer measure). Red Flag: Carefully monitor HR, BP, and breathing during resistive exercise; breath holding can result in a Valsalva’s maneuver (forceful exhalation against a closed airway) with a dramatic increase in BP and a reduction of stroke volume and heart output. Proper training during resistance-training is especially important (i.e., exhalation during lifting phase and inhalation during the lowering phase). Resistance training is contraindicated for patients with uncontrolled hypertension or arrhythmias. h. Relaxation training: relieves generalized muscle tension and anxiety. • Usually incorporated following an aerobic training session and cool-down. • Assists in successful stress management and lifestyle modification. 3. Intensity: prescribed as percentage of functional capacity revealed on ETT, within a range of 40%–85% depending upon initial level of fitness; typical training intensity is 60%–80% of functional capacity; lower training intensities may necessitate an increase in training duration; most clinicians use a combination of HR, RPE, and METs to prescribe exercise intensity (eliminates problems that may be associated with individual measures). a. Heart rate. • Percentage of maximum heart rate achieved on ETT; without an ETT, 208 − 0.7 × age. 70%–85% HR max closely corresponds to 60%–80% of functional capacity or VO2 max. • Estimated HR max is used in cases where submaximal ETT has been given. • Heart rate range or reserve (Karvonen’s formula, see previous description). Can more closely approximate the relationship between HR and VO2 max, but increased variability in patients on medications. Problems associated with use of HR alone to prescribe exercise intensity. • Beta blocking: affects the ability of HR and BP to rise normally in response to exercise. • Pacemaker: can affect the ability of HR to rise in response to an exercise stress if it is fixed. • Environmental extremes, heavy arm work, isometric exercise, and Valsalva may affect HR and BP responses. 301b. Rating of perceived exertion, the original Borg RPE scale (6–20). • Useful along with other measures of patient effort if beta blockers or other HR suppressers are used. • Problems with use of RPE alone to prescribe exercise intensity. ○ Individuals with psychological problems (e.g., depression). ○ Unfamiliarity with RPE scale; may affect selection of ratings. c. METs, or estimated energy expenditure (VO2). • 40%–85% of functional capacity (maximal METs) achieved on ETT. Without a maximal ETT, this is an estimation of workload. • Problems associated with use of METs alone to prescribe exercise intensity. ○ With high-intensity activities (e.g., jogging), need to adopt a discontinuous work pattern: walk 5 minutes, jog 3 minutes to achieve the desired intensity. ○ Varying skill level or stress of competition may affect the known metabolic cost of an activity. ○ Environmental stresses (heat, cold, high humidity, altitude, wind, changes in terrain such as hills) may affect the known metabolic cost of an activity. 4. Time (duration). a. Conditioning phase may vary from 10 to 60 minutes, depending upon intensity; the higher the intensity, the shorter the duration. b. Average conditioning time is 20–30 minutes for moderate intensity exercise. c. Severely compromised individuals may benefit from multiple, short exercise sessions spaced throughout the day (e.g., 3- to 10-minute sessions). d. Warm-up and cool-down periods are kept constant; e.g., 5–10 minutes each. 5. Frequency. a. Frequency of activity is dependent upon intensity and duration; the lower the intensity, the shorter the duration, the greater the frequency. b. Average: three to five sessions/week for exercise at moderate intensities and duration, e.g., >5 METs. c. Daily or multiple daily sessions for low intensity exercise: e.g., <5 METs. 6. Exercise and progressive physical activity regimens require monitoring of heart rate and blood pressure. 7. Progression. a. Modify exercise prescription if: • HR is lower than target HR for a given exercise intensity. • RPE is lower (exercise is perceived as easier) for a given exercise. • Symptoms of ischemia (e.g., angina) do not appear at a given exercise intensity. b. Rate of progression depends on age, health status, functional capacity, personal goals, preferences. 302c. As training progresses, duration is increased first, then intensity. Red Flags: Consider reduction in exercise/activity with: • Acute illness: fever, flu. • Acute injury, orthopedic complications. • Progression of cardiac disease: edema, weight gain, unstable angina. • Overindulgence: e.g., food, caffeine, alcohol. • Environmental stressors: extremes of heat, cold, humidity, air pollution. Red Flags: Adverse responses to inpatient exercise leading to exercise termination (ACSM Guidelines, 2017). • Diastolic BP equal to or greater than 110 mmHg. • Decrease in systolic BP >10 mmHg during exercise. • Significant ventricular or atrial dysrhythmias with or without associated signs/symptoms. • Second- or third-degree heart block. • Signs/symptoms of exercise intolerance, including angina, marked dyspnea, and ECG changes suggestive of ischemia. 8. Exercise prescription for post-PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty). a. Wait to exercise vigorously approximately 2 weeks post-PTCA to allow inflammatory process to subside. Walking program can be initiated immediately. b. Use post-PTCA ETT to prescribe exercise. 9. Exercise prescription post-CABG (coronary artery bypass grafting). a. Limit upper extremity exercise while sternal incision is healing. b. Avoid lifting, pushing, pulling for 4–6 weeks postsurgery.

운동 처방 지침 1. 유산소 운동의 구성요소: FITT 원리 또는 운동의 빈도, 강도, 시간, 유형. 2. 유형(운동 모드)을 입력합니다. ㅏ. 심폐지구력 활동: 운동 내성을 향상시키기 위해 걷기, 조깅, 자전거 타기를 권장합니다. 일정한 속도로 유지될 수 있다; 개인간 변동성이 매우 낮습니다. 비. 동적 팔 운동(팔 인체공학): 더 작은 근육량을 사용하므로 다리 인체공학보다 최대 VO2가 더 낮습니다(60%~70% 낮음). 주어진 작업 부하에서 HR은 더 높아지고 스트로크 볼륨은 더 낮아집니다. 수축기 혈압과 확장기 혈압이 더 높아질 것입니다. 씨. 기타 유산소 활동: 수영, 크로스컨트리 스키; 높은 개인간 변동성, 기술 수준과 관련된 에너지 소비로 인해 덜 자주 사용됩니다. 디. 댄스, 농구, 라켓볼, 경쟁 활동은 고위험군, 증상이 있는 개인, 체력이 낮은 개인에게 사용되어서는 안 됩니다. 이자형. 조기 재활: 활동이 중단되고(간격 훈련) 휴식 시간이 잦습니다. 지속적인 훈련을 진행하고 있습니다. 환자가 더 높은 VO2 max 비율로 작업할 수 있도록 간격 훈련을 격렬한 훈련에 통합할 수도 있습니다. 에프. 워밍업 및 쿨다운 활동. • 운동 강도를 점차적으로 높이거나 낮추고, 운동에 대한 순환 및 근육 조절을 촉진합니다. • 유형: 저강도 심폐 지구력 활동, 유연성(ROM) 운동, 기능적 이동성 활동. • 소요시간: 5~10분. • 운동을 갑작스럽게 시작하거나 중단하는 것은 안전하지 않으며 권장되지 않습니다. g. 저항 운동: 임상적으로 안정적인 환자의 근력과 지구력을 향상시킵니다. • 일반적으로 일정 기간의 유산소 컨디셔닝 이후 나중에 재활 시 처방됩니다. 300• 일반적으로 중간 정도의 강도가 사용됩니다(예: 1회 반복 또는 10회 최대 자발적 수축의 60%~80%). • 속도 압력 제품을 사용하여 저항 훈련에 대한 반응을 모니터링합니다(더 안전한 측정 방법인 BP 포함). 위험 신호: 저항 운동 중 HR, BP 및 호흡을 주의 깊게 모니터링합니다. 숨을 참으면 혈압이 급격히 증가하고 일회박출량과 심박출량이 감소하면서 발살바 동작(폐쇄된 기도에 대한 강제 호기)이 발생할 수 있습니다. 저항 훈련 중 적절한 훈련이 특히 중요합니다(즉, 들어 올리는 단계에서 숨을 내쉬고 낮추는 단계에서 흡입). 조절되지 않는 고혈압이나 부정맥이 있는 환자에게는 저항력 훈련이 금기입니다. 시간. 이완 훈련: 전반적인 근육 긴장과 불안을 완화합니다. • 일반적으로 유산소 훈련 세션과 정리 운동 후에 통합됩니다. • 성공적인 스트레스 관리와 생활방식 수정을 돕습니다. 3. 강도: 초기 체력 수준에 따라 40%~85% 범위 내에서 ETT에 표시된 기능적 능력의 백분율로 규정됩니다. 일반적인 훈련 강도는 기능적 능력의 60%~80%입니다. 훈련 강도가 낮으면 훈련 기간을 늘려야 할 수도 있습니다. 대부분의 임상의는 운동 강도를 처방하기 위해 HR, RPE 및 MET의 조합을 사용합니다(개별 측정과 관련될 수 있는 문제 제거). ㅏ. 심박수. • ETT에서 달성된 최대 심박수의 백분율; ETT가 없으면 208 − 0.7 × 연령. 70%~85% HR max는 기능적 능력 또는 VO2 max의 60%~80%에 거의 해당합니다. • 최대 HR 최대값은 최대 이하의 ETT가 제공된 경우에 사용됩니다. • 심박수 범위 또는 여유분(Karvonen의 공식, 이전 설명 참조). HR과 VO2 max 사이의 관계를 더 가깝게 근사화할 수 있지만 약물 치료를 받는 환자의 변동성은 증가합니다. 운동강도를 처방하기 위해 HR만을 사용하는 것과 관련된 문제. • 베타 차단: 운동에 대한 반응으로 정상적으로 상승하는 HR 및 혈압의 능력에 영향을 미칩니다. • 심박조율기: 고정된 경우 운동 스트레스에 반응하여 HR이 상승하는 능력에 영향을 미칠 수 있습니다. • 극한 환경, 무거운 팔 작업, 등척성 운동, Valsalva는 HR 및 BP 반응에 영향을 미칠 수 있습니다. 301b. 인지된 운동의 평가, 원래 Borg RPE 척도(6-20). • 베타 차단제나 기타 HR 억제제를 사용하는 경우 환자 노력에 대한 다른 측정과 함께 유용합니다. • 운동강도를 처방하기 위해 RPE만을 사용하는 데에는 문제가 있습니다. ○ 심리적 문제(예: 우울증)가 있는 사람. ○ RPE 척도에 대한 익숙하지 않음; 등급 선택에 영향을 줄 수 있습니다. 씨. MET 또는 예상 에너지 소비량(VO2). • ETT에서 기능 용량(최대 MET)의 40%~85%를 달성했습니다. 최대 ETT가 없는 경우 이는 워크로드 추정치입니다. • 운동 강도를 처방하기 위해 MET만 사용하는 것과 관련된 문제. ○ 조깅 등 고강도 활동 시에는 원하는 강도에 도달하기 위해 5분 걷기, 3분 조깅 등 불연속적인 작업 패턴을 채택해야 합니다. ○ 다양한 기술 수준이나 경쟁의 스트레스는 활동의 알려진 대사 비용에 영향을 미칠 수 있습니다. ○ 환경적 스트레스(열, 추위, 높은 습도, 고도, 바람, 언덕과 같은 지형 변화)는 활동의 알려진 대사 비용에 영향을 미칠 수 있습니다. 4. 시간(기간). ㅏ. 컨디셔닝 단계는 강도에 따라 10분에서 60분까지 다양합니다. 강도가 높을수록 지속 시간은 짧아집니다. 비. 중간 강도의 운동을 위한 평균 컨디셔닝 시간은 20~30분입니다. 씨. 심각하게 손상된 개인은 하루 종일 여러 번의 짧은 운동 세션(예: 3~10분 세션)을 통해 이점을 얻을 수 있습니다. 디. 워밍업 및 쿨다운 기간은 일정하게 유지됩니다. 예를 들어 각각 5~10분입니다. 5. 빈도. ㅏ. 활동 빈도는 강도와 기간에 따라 다릅니다. 강도가 낮을수록 지속 시간이 짧고 빈도가 높아집니다. 비. 평균: 적당한 강도와 지속 시간(예: 5 MET 초과)의 운동을 위한 주당 3~5회 세션. 씨. 저강도 운동을 위한 일일 또는 다중 일일 세션: 예: <5 MET. 6. 운동과 점진적인 신체 활동 요법에는 심박수와 혈압 모니터링이 필요합니다. 7. 진행. ㅏ. 다음과 같은 경우 운동 처방을 수정하세요. • HR은 주어진 운동 강도에 대한 목표 HR보다 낮습니다. • 주어진 운동에 대해 RPE가 더 낮습니다(운동이 더 쉽다고 인식됨). • 특정 운동 강도에서는 허혈 증상(예: 협심증)이 나타나지 않습니다. 비. 진행 속도는 연령, 건강 상태, 기능적 능력, 개인 목표, 선호도에 따라 다릅니다. 302c. 훈련이 진행됨에 따라 지속 시간이 먼저 증가하고 강도가 증가합니다. 위험 신호: 다음과 같은 운동/활동 감소를 고려하세요. • 급성 질환: 발열, 독감. • 급성 부상, 정형외과적 합병증. • 심장 질환의 진행: 부종, 체중 증가, 불안정 협심증. • 지나친 탐닉: 예: 음식, 카페인, 알코올. • 환경적 스트레스 요인: 극심한 더위, 추위, 습도, 대기 오염. 위험 신호: 운동 중단으로 이어지는 입원 환자 운동에 대한 부작용(ACSM 지침, 2017). • 확장기 혈압이 110mmHg 이상입니다. • 운동 중 수축기 혈압 >10mmHg 감소. • 관련된 징후/증상이 있거나 없는 심각한 심실 또는 심방 부정맥. • 2도 또는 3도 심장 차단. • 협심증, 심한 호흡곤란, 허혈을 암시하는 ECG 변화 등 운동 불내성의 징후/증상. 8. PTCA 이후(경피경관상동맥성형술)에 대한 운동 처방. ㅏ. 염증 과정이 가라앉을 수 있도록 PTCA 후 약 2주 동안 활발하게 운동하십시오. 걷기 프로그램을 즉시 시작할 수 있습니다. 비. 운동을 처방하려면 post-PTCA ETT를 사용하십시오. 9. CABG(관상동맥 우회술) 후 운동 처방. ㅏ. 흉골 절개가 치유되는 동안 상지 운동을 제한하십시오. 비. 수술 후 4~6주 동안 들어올리기, 밀기, 당기기 등을 피하십시오.