Re: 건강보험공단 본인부담상한제, 실비청구 관련 내용 보완

[유병규]

오늘 제천에서 어느분이 실비보험 본인부담 상환제 관련 전화가 와서 확인하던 중 변화된 지점이 있어 공유하고자 합니다.

1. 게시판 글 내용대로 2009년 10월 이전 실비가입자라면...
   약관에 보장하지아니하는 손해에 '본인부담금 상환제' 규정이 없음으로 당연히 본인부담금 상환제와 상관없이 실비를 전액 받을 수 있습니다.

   이분은 2007년도에 실비보험을 가입한 분으로, 당연히 2009년 10월 이전에  가입한 실비임으로 약관에는 본인부담금상환제에 대한 어떤것도 약관에 명시되지도 안했는대로 보험사는 중복보장 금지 원칙이니 부당이득 금지 원칙을 빌미로 안줄려고 하고, 심지어 서약서를 작성하라고 강박하였나 봅니다. 그러다 보니 오늘 제게 전화와서 문의를 하신 게지요.

  해서, 안내드리고 2021년도 부산지방법원 판결문(2021나40317, 부산지방법원)을 보내드렸습니다.

  여러분들과도 판결문 내용을 공유하고자 합니다.

 판결문 내용을 보면 약관규정에도 없는데 2009년 10월 이후 변경된 약관을 소급적용하는 것은 심히 부당하다며 본인부담금 상환제와 상관없이 지급하라는 판결입니다.

이 판결은 1심을 뒤집은 판결이니 유용한 자료가 될 것입니다.

금융소비자인 고객이 1심판결에 불복하여 항소를 하였고, 고등법원은 고객의 손을 들어주었고 보험사로 하여금 본인부담금 상환제를 적용하지 말고 지급하라는 판결문입니다.

보험사에서 땡깡놓으면 이 판결문을 보내주세요. 

실비-본인부담상한 관련-부산지법_2021나40317_판결서.pdf

308.97KB

그런데, 최근 2022년 7월 14일 대법원의 상고 기각(2022다215814, 대법원)으로 인해 서울중앙지법원(2020나68006, 서울중앙지방법원) 판결이 유효한 판결이 된 사건이 발생합니다.

이사건은 2015년 6월 12일 가입한 분이 실비보험 청구한 사건으로 2009년 10월 이후 가입자인 것이죠.

판결문의 요지는 약관에 보상하지 않는 사항으로 '본인부담금 중 본인부담금 상환제에 의해 사후 환급이 가능한 금액은 보험금 지급에서 제외된다'는 의미로 해석하고 보험사의 손을 들어주었습니다.

즉, 고객이 2018년에 보험금 수령한 금액 총10,209,000원에서 본인부담금 상환액 523만원을 초과해서 지급받은 4,979,275원은 보험사에게 반환하라는 판결문인 것입니다.

판결문을 다운받아 첨부하려 했으나, 아직 출력할 수 있는 상황이 안되는지 얻지를 못해 관련 기사를 링크해 드립니다.

서울중앙지방법원 판결문을 갖고 있는 분은 저희 게시판에도 올려주세요~~

이판결은 대법원 판결이 아닙니다.

심리없이 상고를 기각한 것으로 고등법원 판결이라 해석하면 되고, 위 판결 사례와 다른 사례의 경우 또는 최종 대법원에서 판결은 달라질수도 있다 생각합니다.

실손보험 본인부담상한제 논란...2009년 10월 전 가입자만 전액 수급 - 소비자가 만드는 신문 (consumernews.co.kr)

읽어보시면 도움될 것 같습니다.

정리하면...

2009년 10월 이전 가입자는 부산지방법원의 판결로 전액 실비보상 받느다.(본인부담상환제도와 상관없이)

2009년 10월 이후 가입자는 서울중앙지방법원의 판결로 인해 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비(본인부담상환제)를 제외한 금액을 지급받을 것으로 보여집니다.

둘다 대법원 판결이 아님으로 최종 확정이라고 할 수 없지만, 고등법원의 판결임으로 어느정도 파급력은 예상됩니다.

해결방법은..

보험사의 약관조항에서 해당 문구를 삭제하는 것이 제일 확실하고...

대법원 판결까지 끌고가서 확정(고객에게 유리하게) 받으면 그것도 괜찮고..

일단 각서 작성하고 보험사에서 부당이득반환 청구 소송 들어오면 이의신청하면서 대응하는 방법도 있고(이것도 소송!!)

건강보험의 본인부담금 상환제를 손보는 것도 고려할 수 있다 봅니다.

건강보험공단의 본인부담금 상환제가 국민의 이익보다는 보험사의 이익에 도움이 되니까요.(본인부담상환제 개선도 필요)

이상 저의 생각이었습니다.

도움되었길 바랍니다.