직장 신경내분비 종양 일반암진단비 실제지급사례(D37.5 vs C20)

[태양신]

요즘은 어디를 가도 사람이 별로 없는 것을 보니 코로나로 인해 많은 변화가 생긴것 같습니다. 모두 건강유념하시구요. 이제껏 그래왔든 앞으로도 잘 이겨내리라고 믿습니다. 오늘은 직장 신경내분비 종양으로 일반암 진단비를 청구해서 수령한 실제사례를 소개해 보도록 하겠습니다.

직장유암종은 신경내분비종양 이라고도 하는데 신경계와 내분비계의 조직이 뭉쳐서 생기는 것을 말합니다. 신경내분비종양은 직장이나 결장, 충수, 위에서 주로 발생하는데요. 문제는 신경내분비종양의 진단 코드와 형태학적 분류가 다른데서 발생합니다. 아래의 실제 사례를 통해 살펴보시죠.

사례자 L님은 건강검진 중 대장용종을 발견했는데요. 제거 후 조직검사를 시행한 결과 신경내분비종양으로 확인됐습니다. 위의 진단서를 보면 우측 상단에 한국표준질병분류번호가 있는데요. D37.5로 코딩이 되어 있습니다.

L님은 가입한 한화손해보험에 암보험을 가입한 것이 있었는데요. 약관은 암진단비를 지급할 때 C20에 해당하는 일반암인 경우 암진단비 전액을 지급하고 D코드의 경우 경계성 종양으로 보아 일반암 진단비의 10-20%만 지급합니다. 이는 모든 보험회사가 동일한데요. L님은 진단서를 그냥 내고 보험회사의 처분에 맡기기 보단 전문가의 도움을 받아서 진행하는게 리스크가 적을 것이라는 생각에 본 카페를 통해 제게 상담을 신청해 주셨고 면담 후 업무를 진행했습니다. 먼제 L님이 가입한 보험증권을 보시죠.

가입한 한화손해보험 증권상 암진단비 2000만원이 가입되어 있는 것을 확인할 수 있고 제자리암, 경계성종양, 기타피부암의 경우 일반암 진단비의 10%만 지급한다는 내용이 있습니다. 즉 보험회사 입장에서 D37.5 라면 200만원만 지급하면 되고 C20이라면 2000만원을 지급해야 합니다. 금액의 차이가 크죠. 이는 소비자 입장에서도 마찬가지이기 때문에 보험사와 소비자 간의 이해관계가 첨예하게 대립할 것이라는 것을 어렵지 않게 추정할 수 있습니다.

 신경내분비 종양이 만약 암으로 인정될 경우 내시경 시술은 암수술비로 인정되는데요. 만약 경계성 종양으로 인정된다면 수술비 200만원의 10%만 지급한다는 것을 증권으로 확인할 수 있습니다.

    ▶ 진행방법 및 쟁점사항 정리

사건을 진행할때 먼저 확인해야 하는 부분은 "조직검사결과지"입니다. 이 서류는 제거한 용종의 조직적 특성을 정리한 기록지인데요. 쉽게 말하면 직장의 종양 성향이 문제아(악성)인지 모범생(양성)인지 또는 모호한지(경계성)를 파악하는 것입니다. 하지만 문제는 여기서 발생하는데요.

 바로 진단코드와 형태학적 분류가 다르다는 점입니다. 보험회사에서 암진단비를 문제 없이 수령하려면 나를 치료한 의사도 내게 발생한 종양이 "C"가 맞다고 해야 하고 조직검사결과지상 형태학적 분류도 "/3-악성"에 해당해야 하는데요.

 대장학회에서 발표한 자료에 따르면 신경내분비 종양은 수술만하면 항암치료도 할 필요가 없고 재발하는 경우도 거의 없기 때문에 1cm이상의 큰 종양이 아닌 한  코딩은 D37.5를 권장하고 있기 때문에 대부분의 선생님들이 D37.5로 진단서를 발급합니다. 하지만 유암종의 형태학적 분류는  "Neuroendocrine tumor, Grade I" 로 "/3"에 해당합니다. 즉 임상학적 진단은 "경계성"이고 형태학적 진단은 "악성"이 되는 것에서 문제가 시작되는 것입니다.

그렇다고 해서 진단서상 코드만 C20으로 받으면 될까요? 죄송하지만 그렇지도 않습니다. 현재 질병분류코딩 지침에 따르면 2016년 이후에 진단을 받은 신경내분비 종양은 "L세포 타입"인지 여부를 검토해서 "L세포형"이면 일반암이 아닌 경계성종양으로 분류할 수 있기 때문입니다. 그리고 대부분의 신경내분비 종양은 L세포타입입니다. 이때분에 대부분의 보험회사들이 유암종을 일반암으로 인정하라는 대법원 판례가 있음에도 불구하고 지속적으로 소송을 제기하거나 소액암으로만 지급하고 있는 실정입니다. 

2016년 이전에 진단을 받은 경우에는 "악성불확실한 잠재형"의 유암종의 경우 소액암으로 진단이 가능하도록 되어 있습니다. 결국 형태학적 분류로 따진다면 "악성"으로도 볼수 있고 "경계성"으로도 볼수 있는 여지가 있기에 이렇게 분쟁이 계속되고 있는 것입니다. 

다시 사례로 돌아와서 L님의 경우 유암종에 대한 진단 코드가 D37.5 였기에 주치의 면담을 시행했습니다. 하지만 주치의는 D37.5의 코드 변경이 불가하다는 답변을 했고, 타 병원에서 자문을 시행한 결과 C20으로 진단받은 후 형태학적 분류에 근거 "/3"에 해당한다는 내용의 소견을 받았습니다. 이후 관련 판례 및 L님의 조직검사 결과를 분석했을 때 유암종의 낮은 악성도에도 불구하고 악성일 가능성도 있는 점을 강하게 주장했는데요. 결과는 아래와 같습니다.

한화손해보험에서 일반암 진단비 2000만원 수술비 200만원을 모두 수령하고 사건을 종결할 수 있었습니다. 참고로 2020년 4월부터 8차 한국표준질병사인분류표가 적용됩니다. 제 생각에 의학이 발달함에 따라 과거 악성으로 보았던 질병도 그렇지 않다고 보는 경우가 점점 늘어나고 있는데요. 만약 과거에 신경내분비 종양으로 진단받고 소액암 진단비만 수령했다면 꼭 제가 아니라 해도 주변의 손해사정사와 상담을 받아보시는 것이 좋습니다. 권리위에 잠자는 자는 보호받지 못하는 세상이니까요.

그럼 오늘도 건강한 하루 되시구요. 궁금한 점은 아래를 이용해 주세요. 참고로 제가 운영하는 유튜브 채널 "보상마스터"에서도 많은 정보가 있으니 참고 부탁드립니다.