심사지침 심장재동기화치료(Cardiac Resyncronization Therapy)에 대하여

[sigma]

심장재동기화치료(Cardiac Resyncronization Therapy)에 대하여

■ 청구내역(여/74세)

○ 상병명 : 비특정 심실내 차단, 완전 심방실 차단

○ 주요청구내역

자200나(1) 경정맥 체내용 심박기 거치술 x 1

INSYNC Ⅲ 8042 x 1

ATTAIN LEAD SD 4189,4191,4193 x 1

ATTAIN VENOGRAM BALLOON CATHETER x 1

ATTAIN LEFT HEART DELIVERY SYSTEM x 1

CAPSURE LEAD 2 x 1

■ 진료내역

o C.C : Aggravated dyspnea for 2days

o P/I : known r/o CHF(울혈성심부전) 환자로 평소에도 DOE(Dyspnea on Exertion) 지속되어(NYHA Class Ⅱ~Ⅲ) 병원에서 불규칙적으로 투약해 오던 중 내원 1주일 전 감기증상 생기면서 점점 호흡곤란 심해짐. 내원 2일 전부터 휴식 시에도 호흡곤란 지속되고 orthopnea, nocturnal dyspnea 있어 개인병원에서 심장이 부었다며 큰 병원 권유받아 응급실 방문함.

o 주진단명 : Congestive Heart Failure

* 기타 진단명 : Bundle - Branch block NOS, Pulmonary edema

Hemorrhage and hematoma complicating a procedure, NEC

o EKG : SR LBBB o ProBNP 6172, CPK-MB 17, Troponin I 0.1

2D-USG(portable) : LAE, LVE, Global hypokinesia, mod to severe MR, mild to mod. AR, mild TR(RVSP≒38mmHg),

Myocardial Spect : No evidence of IHD on this study

1.6 EF 20%

Global hypokinesia, mild MR, mild AR, trace TR, estimated RVSP 34.6 mmHg

severe LV systolic dysfx., LAE, LVE

1.8 S. dyspnea improved, chest discomfort(-), orthopnea/PND(-/-)

O. V/S BP 110/70, HR 80

P/E chest BLLF crackles ↓, RHB ⓜ

CBC 4.610 - 12 - 37.6 - 180K(64/27)

CRP 0.03 BUN/Cr 16.6/0.4

ABGA 7.473 - 44 - 135 - 28.5 - 98.84

A&P # ASHD / EH / SR LBBB/CHF

1. Diuretics keep

2. Digoxin 0.125mg add

1.10 dyspnea improve됨

Myocardial SPECT : Ischemia at LAD territory -> CRT recommend 해서 시술받게 하자

1.13 EKG 상 SR QRS 160ms, EF 20% 로 CRT(cardiac resyncronization therapy) indication에 부합되어 금일 CRT 시행

1.18 CRT site edema(+), pain(+). No hoarseness & redness

100/60 - 65 - 20. EKG 상 QRS 140ms로 약간 ↓, Palpitation(-)

Chest PA 상 cath 위치 정상. 현재 증상 호전되었으므로 Wd. care 위주로 manage

1.20 CRT insertion site swelling (+)

1.22 CRT site Wd clear, 100/50 - 55 - 20, BUN/Cr 18.7/0.69

# CRT site swelling d/t R/O Hematoma, aspiration done -> daily dressing

내일 UCG check

1.24 aspiration site oozing minimal, pain improved, ward ambulation 시 이전보다 dyspnea 줄었음

1.29 Dyspnea(-), chest pain(-), EKG : SR, LBBB

100/60 PR 60-80, aspiration 20cc, BUN/Cr(18.6/0.51), Na/K(142/4.44)

1.31 Wd clear, aspiration site oozing(-), chest pain/dyspnea(-/-)

BP 120/60 ~ 110/70, PR 60, BT 36.5℃, EKG : SR, LBBB

A&P 1. CHF

Dyspnea(-), HR, BP control good

2. Hematoma tenderness(-), size 감소 추세임. 퇴원 후 외래 진료

[의사소견서]

병력상 심부전 진단으로 치료한 병력이 있고(환자진술) 내원시 뚜렷한 악화인자 없이 EF 30% 미만이고 심전도상 LBBB ≥ 160ms 가 있어 CRT를 시행하였음

■ 참고

○ ACC/AHA/NASPE Guidelines for congestive heart failure, 2002

○ ACC/AHA Guidelines for congestive heart failure, 2005

○ Aetna - Biventricular Pacing, 2006.10.17

■ 심의내용

- 심장재동기화치료(Cardiac Resyncronization Therapy, CRT)는 제외국 가이드라인에 좌심실의 EF 35% 이하, Sinus rhythm, 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA Ⅲ or Ⅳ, QRS 간격 120ms 이상, cardiac dyssynchrony인 조건을 모두 만족하는 경우에 시술토록 권장하고 있음

- 동건(여/74세)은 확장성심장근육병증(DCMP), 완전심방실차단 상병으로 CRT를 시술한 사례로 진료담당의사 소견서에 의하면, ‘환자로부터 타 병원에서 심부전으로 진단받고 치료하였으나 치료에 반응이 없다는 말을 듣고 CRT를 삽입하였다’고 되어 있으나, 진료기록부를 참조할 때 dyspnea를 주호소로 동 요양기관에 입원하여 EF 18%, CLBBB, QRS ＞160msec, normal sinus rhythm, NYHA Class Ⅲ CHF로 진단하고 Lasix, Digoxin을 1주일 정도 투약 후 CRT를 시술하였으며, 과거 타 요양기관 투약내역은 전년 3월과 4월에 아텐정(Atenolol)을 각각 10정, 15정을 처방한 것만 확인됨

- 따라서, NYHA Class Ⅲ CHF 환자이지만 심장재동기화치료(Cardiac Resyncronization Therapy)전 충분한 투약을 하였다고 볼 수 없으므로 시술료[자200나(1)] 및 재료대는 인정하지 아니함.

[2008.1.2 진료심사평가위원회]