스크랩 위장관 삽관과 특별 영양관리

[겨울사랑]

제목 : 위장관 삽관과 특별 영양관리

Ⅰ. 위장관 삽관

위장관 튜브(Gastrointestinal intubation)

- 위장관 튜브는 유연한 고무나 플라스틱 튜브로 위나 장까지 삽입.

◈ 삽관의 목적

․ 위내 가스와 수분의 제거를 통한 감압(decompression)

․ 위장관의 운동기능 진단

․ 약물이나 음식물 공급

․ 폐쇄나 출혈부위 치료

․ 분석검사용 위 내용물 수집

1. 비위관(Nasogastric tube)

- 비위관은 길이가 짧은 관으로 코나 입을 통하여 위장으로 삽입함.

1) Levin tube

⇒ 내관이 하나이고 끝에 구멍이 있으며 고무나 플라스틱으로 되었음.

- 상부 위장고의 수분이나 가스를 제거

- 검사를 위한 위 내용물 흡인

- 위장관으로 직접 약물이나 음식물을 투여함

- 주사기를 사용하여 위 내용물을 흡인한 후 흡인물의 pH 를 검사함.

- 위장내 관의 위치를 확인하기 위해 X선 촬영을 함.

2) Gastric sump tube

⇒ 내관이 두 개인 투명한 플라스틱으로 망사선 불투과성 비위관.

- 위의 압력 감소하여 빈 상태로 유지함.

- Sump tube의 배출구의 흡인력은 모세혈관의 파괴 수준인 25mmHg를 초과하지 않으므로 위 의 봉합선을 보호 할 있음.

- 배출구를 통하여 위 내용물이 역류 하는 것을 막기 위해 배출구는 상자의 중심선에 둠.

- 세척은 중심 구멍이나 배출구를 사용.

- 배출기를 사용하는 경우 구멍을 깨끗이 하기 위해 먼저 공기 10mL 주입.

3) Nutriflex tube

⇒ 길이가 76cm로 끝에 수은이 들어 있어 삽입이 용이.

 Hydromer 윤활제로 코팅되어 있어 젖으면 윤활작용을 함.

3) Moss tube

⇒ 길이가 90cm로 내관이 세 개.

- 풍선을 위에 고정함.

- 감압카테터로 위세척 뿐만 아니라 위와 식도를 흡인 할 수 있음.

- 세 번째 구멍은 십이지장으로 영양 공급한다.

5) Sengstaken-Blakemore(S-B) tube

⇒ 내관이 세 개이고 풍선이 두 개 달려있음.

- 식도정맥류의 출혈을 치료하는데 사용.

- 내관 하나는 위의 풍선을 부풀리는데 사용함.

- 두 번째 내관은 식도의 풍선을 부풀리는데 사용함.

- 세 번째 내관은 출혈을 관찰하기 위해 위 세척시 사용함.

- 삽입전 풍선이 적절히 부풀려지는지, 공기가 새는지 확인함.

- 각 풍선의 압력은 25~30mmHg 정도가 적당함.

- 튜브는 압력을 유지시키기 위하여 clamp를 잠가둠.

2. 비장관 (Nasoenteric tubes)

- 코, 식도, 위를 통하여 장에 삽입함.

- 감압이란?:가스나 수분으로 장이 팽창되지 않도록 하기 위하여 장 내용물을 흡인하는 것. - 감압을 위한 튜브: Miller-Abbott tube, Harris tube, Cantor tube.

 이 튜브는 소장의 폐쇄를 치료하기 위해서도 사용함.

 복부 수술 수 장폐색을 예방 할 목적으로 수술전날 삽입하기도 함. 일반적인 튜브는 장음이 있고 연동운도이 돌아올 때가지 유지함.

◈ 수술 후 24~ 48시간 동안은 마취에 의해 연동 운동 감소 예방을 위해 다음과 같은 이유로 비위관이나 비장관 흡인을 시행함.

① 수분과 가스를 배출하여 구토를 방지.

② 절개 부위로 가는 압력을 감소.

③ 폐쇄를 야기하는 부종을 감소.

④ 수술봉합선 부위의 혈액고d급을 강화하여 그 부위에 영양을 공급.

1) 감압 튜브(Decompression tube)

(1) Miller-Abbott tube

- 길이 3cm , 내관이 두개

- 내관 하나는 수은을 삽입하거나 튜브 끝에 있는 풍선을 부풀리기 위해 사용.

- 다른 내관은 흡인하기 위해 사용.

- 관을 삽입하기 전 윤활제를 약간만 바르고 차갑게 하여 대장자의 코로 삽입.

- 삽입된 길이를 알 수 있도록 관에 표시.

2) Harris tube

- 내관이 1개(14F), 길이가 1.8cm

- 관의 끝은 매끄러운 금속이며, 수은이 담겨진 주머니가 달려 있음.

- 수은의 무게가 중력으로 작용하여 관을 움직임.

- 이 관은 흡인과 세척을 위해서만 사용.

- 관의 끝에 Y자 관을 연결하여 한 쪽 끝은 흡인 기구에 부착하고 clamp가 달린 출구는 세 척을 위해 사용함.

3) Cantor tube

- 내관이 1개(18F), 길이가 3m

- 다른 긴 관들보다 크며 고무 튜브의 가장 끝 부분에 4~5mL의 수은이 들어 있음.

- 수은 주머니 관에 윤활제를 바른 후 비강을 통해 식도로 삽입함.

- 대상자를 앉힌 후 튜브가 잘 통과되도록 물을 한 모금씩 마시게 함.

- 형광투시법으로 십이지장에 튜브가 삽입되었는지 확인함.

2) 영양공급관(Feeding tubes)

- 영양공급을 위해 주로 사용하는 비장관은 Keofeed, Nyphus/Nelson, Dobhoff 튜브임.

- Keofeed,Dobhoff 튜브는 위를 거쳐 장까지 이르는데 24시간 정도 걸림.

- 대상자를 오른쪽 측위로 눕히면 도움이 됨.

- Nyphus/Nelson 튜브는 위의 감압과 감압과 장의 영양공급을 동시에 할 수 있도록 2개의 풍선이 들어 있음.

- Nyphus/Nelson과 Moss 튜브는 모두 수술실에서 삽입하며, 대개 수술 후에 질소 불균형을 방지하고, 상처 회복 및 위의 운동기능과 연동운동을 증진시키며, 입원기간을 줄이기 위 해 사용함.

- 장에서 직접 흡수될 수 있도록 부분적으로 소화시킨 음식인, 상품화된 튜브 식이 Vivonex 사용함.

- 폴리우레탄(polyurethane)이나 실리콘으로 만든 고무 튜브는 직경이 작고(6~8Fr), 끝이 수은이 아니라 텅스텐으로 되어 있음.

- 관의 삽입과 제거를 쉽게 하도록 물에 적시면 작용하는 윤활제 처리가 되어 있음.

- 탐침(stylet)이 있거나 없는 여러 종류의 튜브들이 있음.

- 탐침이 없는 튜브는 대상자가 협조하지 않거나 삼키지 못하는 경우 꼬일 수 있음.

- 식도가 천동되기 쉬운 노인이나 조직이 약한 대상자에게 탐침을 사용할 때는 주의해야함.

- 튜브 삽입시는 대상자를 반좌위로 앉히고 이 체위가 불가능한 경우에는 오른쪽으로 눕힘.

3. 비위관 비장관 삽입 대상자 간호

1) 대상자 교육

- 관을 삽입하기 전, 관의 삽입 목적에 대해 설명함.

- 대상자가 불편한 시술에 대해 이해해야 더 잘 협조하고 참을 수 있음.

- 입으로 호흡을 해야 하고, 관이 구개 반사(gas reflex) 부위를 통과할 때 구토가 유발될 수 있음을 알림.

2) 관의 삽입

- 관을 삽입하는 동안 대상자는 대개 가슴에 수건을 대고 똑바로 앉게 됨.

- 휴지를 준비함.

- 스크린을 치고 충분히 밝게 함.

- 때때로 tetracaine(Pontocaine)을 비인두에 분무하여 비강과 후두개를 마취시켜 대상자가 견딜 수 있도록 도움.

- 액체로 된 진통제로 목을 헹구어 내거나 얼음 조각을 몇 분간 물고 있는 것과 같은 효과 가 있음.

- 물을 삼키거나, 입으로 호흡하거나, 숨을 빨리 쉬는 것이 도움이 됨.

- 폴리우레탄 튜브는 유연해지도록 따뜻하게 하는 것이 좋음.

- 물을 적시면 작용하는 hydromer와 같이, 젖어서 윤활제 역할을 하는 코팅이 되어 있지 않 으면 수용성 윤활제(K-T 젤리)로 매끄럽게 해야 함.

- 튜브가 준비되면 관을 비강으로 넣을 수 있도록 대상자의 고개를 뒤로 젖힘.

- 관이 통과할 때 삼키도록 격려함.

- 관이 위에 도달하면 코나 뺨에 테이프로 비위관을 고정함.

- 비위관이 잘 붙도록 피부에 benzoin tincture를 바름.

- benzoin tincture를 바fms 부위에 알레르기 방지 테이프를 붙이고 그 위에 관을 놓고 다 른 테이프로 다시 붙임.

- 관은 앞 이마에 테이프로 고정함으로써 대상자가 움직이는 동안 관이 빠지지 않음.

- 비장관은 장까지 도달하는데 24시간 정도 걸리므로 바로 테이프로 고정하지 않음.

3) 비위관의 위치 확인

- 처음에는 대개 X-선으로 확인함.

- 액체를 주입하기 전에 한번 더 확인함.

- 과거의 청진방법은 위와 장의 관 위치, 위와 호흡기의 관 위치를 정확히 구분하지 못함.

- 최근에는 더 정확한 방법으로 튜브에서 흡인한 체액의 pH를 확인함.

- 위 흡인물의 pH는 3정도이고 장액의 pH는 6.5정도이며 호흡기의 pH는 7이상임.

4) 비장관의 진행

- 관의 유문괄약근을 통과한 후에 매 시간 5~ 7.5 cm씩 진행하여 장으로 삽입됨.

- 중력이나 연동운동으로 관이 들어갈 수 있도록 대상자를 2시간 동안은 오른쪽, 다음 2시 간 동안은 똑바로 그리고 2시간은 왼쪽으로 눕게 함.

- 보행하는 것도 관이 아래로 내려가는데 도움이 됨.

- 관이 너무 빠르게 들어가면 위에서 꼬이거나 말리기 쉬움.

5) 대상자 관찰

- 비위관은 직접 배액시키거나 간헐적인 낮은 압력의 흡인기에 부착함.

- 영양공급을 위한 경우에는 관의 끝을 거즈로 싸서 묶어 놓거나 막아둠.

- 수분을 공급하기 전에 항상 튜브의 위치를 확인해야 함.

- 대상자가 침대나 방에서 움직일 때 잘못하여 관이 당겨지거나, 기침을 하거나, 기관이나 비강을 통한 흡인 또는 기관삽입 등으로 관의 위치가 바뀔 수 있음.

- 수액과 음식의 섭취량, 세척한 양을 정확하게 기록해야 함.

- 위 배액으로 인한 전해질 불균형을 방지하기 위해 세척시에는 생리식염수를 사용함.

- 모든 배액물의 양, 색깔, 종류를 8시간마다 기록함.

- 내관이 2개 혹은 3개인 관을 사용할 때는 흡인, 영양공급, 풍선 팽창을 위한 각 관을 구 별하여 표시해 둠.

- 튜브가 당겨지는 것을 막기 위해 코에서 배액기구까지의 튜브 부분을 안전핀이나 반창고 를 사용하여 대상자의 환의나 가운데 잘 고정함.

- 당겨지거나 빠지지 않도록 헐겁게 고정해야 함.

6) 구강과 비강 간호

- 관을 며칠 동안 삽입해 두는 경우네는 구강과 비강을 규칙적으로 세심하게 간호해야 함.

- 코를 깨끗이 하기 위해 적신 면봉으로 닦은 후 수용성 기름으로 닦아 부드럽게 해줌.

- 잦은 구강 간호는 대상자를 편안하게 함.

- 비강에 붙인 테이프는 격일로 바꿔주고 피부부자극이 있는지 관찰함.

- 비강이나 인두 점막이 건조한 경우 스팀이나 찬 수증기를 흡입시키면 도움이 됨.

- 함당정제(throart lozenges), 얼음칼라, 잦은 움직임도 불편감을 해소하는데 도움이 됨.

- 위의 방법들은 점막을 촉촉하게 하게 이하선(parotid glands)의 감염 방지에 도움이 됨.

7) 합병증 사정

- 비위관이나 비장관을 삽입한 대상자들은 체액결핍, 폐 합병증, 관에 의한 자극 등 여러 문제를 일으키기 쉬움.

◈ 합병증을 위한 사정

(1)체액결핍

- 증상은 피부와 점막 건조 ․ 소변량 감소 ․ 기면(lethargy)등.

- 탈진 ․ 체온 하강 ․ 체액결핍 등을 사정하기 위해 정확하게 기록해야 함.

⇒ 탈진, 체온 하강, 체액결핍 사정을 위한 내용

․ 8시간마다 배액물의 양, 색깔, 종류 등을 확인함.

․ 비위관 세척을 위한 주입한 수분량과 구강으로 섭취한 물의 양 : 세척시는 위 배액을 통해 전해질이 상실되지 않도록 생리식염수와 가은 등장약을 사용.

․ 토물의 양과 특징을 살핌

․ 24시간 동안의 수액 균형(섭취량 및 배설량)을 사정.

․ 영양공급을 하는 동안 주입한 물의 양을 사정.

․ 흡인기가 작동하지 않은 기간을 확인.

․ 치료의 효과 등을 사정.

(2) 폐 합병증

- 비위관은 기침과 인두의 청결 작용을 방해하여 수술 후 폐 합병증을 증가시킴.

- 간호사는 폐울혈 증상이 있는지 확인하기 위해 규칙적으로 청진함.

- 대상자에게 규칙적으로 심호흡과 기침하도록 함.

- 수액을 주입할 때는 언제든지 튜브의 위치를 확인함.

(3) 관과 관련된 자극

- 구강간호 시 자극이나 건조한 증상이 있는지 점막을 조사함.

- 이하선 부위를 촉진하여 통증, 덩어리, 피부나 점막의 자극이나 괴사가 있는지 확인.

- 비강, 구강 점막, 식도, 기관은 쉽게 자극을 받아 괴사됨.

- 보이는 부분은 자주 관찰하고 수분 상태가 적절한지 사정함.

- 목의 통증이나 쉰 목소리와 같은 식도염이나 기관염(tracheitis) 증상이 있는지 사정함.

8) 관의 제거

- 풍선의 바람을 빼고 관의 끝이 식도에 이를 때까지 10분 간격으로 15~20cm씩 천천히 부드 럽게 빼고, 관의 끝이 비강에 이르면 빠르게 뺌.

- 관이 잘 나오지 않으면 힘을 가하지 말고 의사에게 보고함.

- 관을 제거하면서 대상자가 불쾌해 하거나 h하지 않도록 관을 수건으로 감쌈.

- 관을 제거한 후 구강 간호를 시행함.

Ⅱ. 비위관과 비장관을 통한 영양공급

- 경구섭취가 어려운 대상자에게 영양을 공급하는 방법에는 정맥으로 공급하는 총 비경구 영양법(total parenteral nutrition. TPN)과 소화기능을 이용하는 경장영양(enteral nutrition)이 있음.

- 위장관 질환이 있는 경우에는 2가지 방법을 병행함.

◈ 영양공급을 위해 영양사애를 파악하는 내용.

․ 체중과 신장

․ 상박둘레 : 말초지방 저장상태를 파악하기 위해 삼두박근 둘레를 측정함.

․ 피부반응 검사 : 특이항원에 대한 알레르기 검사

․ 질소균형

․ 혈청 알부민, 총 림프구 수, transferrin 수치 : 내장단백질 상태 및 면역상태 측정.

24시간 소변 내 Creatinine량

이상적인 24시간 소변 내 Creatinine 량

․ CHI(creatinine height index) : 골격근의 단백질 측정에 중요한 지표.

 CHI =

- 영양상태를 충분히 상정한 후 위장관(GI tract)이 안전하면 경장영양(enteral nutrition) 을 실시함.

- 구강섭취가 불가능한 경우 경관급식(tube feeding)을 실시함.

◈ 경관급식을 위한 유동식 준비 시 원칙

․ 농도는 1kcal/1cc를 기준으로 하며 대상자의 영양 요구에 따라 조절함.

․ 각 영양소(특히 비타민과 무기질)가 부족하지 않도록 균형있게 배분함.

․ 당분류(설탕, 포도당)는 삼투압을 높이므로 다량 사용하지 않음.

․ 필수 지방산을 공급하기 위해 식물성 기름을 첨가함.

․ 수분 제한이 없는 경우는 수분을 충분히 공급함.

․ 설사를 유발하지 않도록 위생문제, 주입 속도(20cc /분), 횟수(6회/일 이상), 온도(체온 온도) 등에 유의하여 처음에는 묽은 농도로 소량씩 시작하며 적응상태를 보아 점차양을 늘림.

- 많은 대상자들은 관을 통한 영양공급, 특히 비위관을 통한 영양공급을 힘들어 함.

- 플라스틱이나 고무관보다 중간 정도나 구멍이 있는 실리콘 튜브를 더 편안해 함.

- 가는 구멍이 있는 관을 사용할 때는 관이 막히지 않도록 잘 섞인 식이를 사요d.

- 관을 통한 영양을 공급할 때는 다양한 유형의 용기, 공급관과 카테터, 전달체계, 펌프 (Kangaroo 2, IMED-30, Dobhoff, Keofeed Ⅱ, Flexiflo Ⅱ)등을 이용할 수 있음.

- 대상자에게 가장 적절한 식이와 전달체계가 무엇인지 고려하여 관의 종류를 결정함.

- 음식, 농도, 삼투압, 점도, 식이의 무기질 성분뿐만 아니라 주입 방법과 속도, 대상자의 능력, 저장 공간과 냉장고 공간, 식이와 보호 장비의 비용 등도 고려함.

- 수분을 제한하는 대상자에게 밀도가 높은 식이(1.5mL)가 이상적이며 이산화탄소 생성도 감소키기도록 만들어야 함.

- 대상자의 전체 영양요구를 충족시키기 위해 제공하는 경우도 있음.

- 영양사는 각 대상자에게 가장 적절한 식이를 결정하기 위해 의사, 간호사와 긴밀하게 접 촉하도록 함.

1. 삼투와 삼투성(Osmosis and osmolarity)

- 농도가 짙은 용약과 특정 음식은 체내의 정상적인 수분 균형을 깨뜨릴 수 있음.

- 체내 수분 균형은 사무과정에 의해 유지됨.

- 삼투는 삼투압이 낮은 묽은 용액에서 삼투압이 높은 짙은 용액으로 삼투압이 거의 같아질 때까지 막을 통해 물이 이동하는 과정임.

- 체액의 정상 삼투압은 약 300 mOsm/kg임.

- 인체는 위와 장 내용물의 삼투압을 이 수준으로 유지함.

- 단백질의 입자는 상당히 커서 삼투압의 효과가 거의 없음.

- 반면, 아미노산과 탄수화물의 입자는 적어 삼투압 효과가 크게 나타남.

- 지방은 수용성이 아니므로 물에서 용해되지 않아 삼투압 효과가 나타나지 않음.

- 소듐이나 포타슘과 같은 전해질은 비교적 입자가 작아 삼투압 효과가 크게 나타남.

- 삼투압은 유문을 지나 영양을 공급받는 대상자에게 매우 중요함.

- 삼부압이 높은 진한 용액을 많이 주입하면 물이 조직과 혈관에서 위나 장으로 이동함.

- 대상자는 충만감(fullness), 오심, 설사가 나타나 탈수가 되며, 경우에 따라서 저혈압과 빈맥을 경험하는데 이를 급속이동증후군(dumping syndrom)이라 함.

- 이 문제는 더 희석된 용약을 공급하고 며칠에 걸쳐 점차 농도를 증가시키면 경감됨.

- 대상자에 따라 삼투압 효과를 견디는 정도에 차이가 있음.

2. 경관영양 대상자 간호

- 비위관이나 비장관을 통해 영양을 공급받는 대상자는 우선 체중변화, 우유나 유당 (lactose)에 대한 내성, 식이력, 수분과 전해질 불균형, 배변과 배뇨양상, 혈청 알부민 치, 질환에 대해 대상자와 가족의 지식 정도 및 대응능력 등을 사정하고 적절한 간호를 제공해야 함.

1) 영양균형

- 관으로 영양을 공급할 때는 모든 면에서 청결한지 관찰해야 함.

- 음식의 온도, 양, 주입 속도, 충분한 수분 섭취도 매우 중요함.

- 정해진 양을 시간에 따라 주입함.

- 전기펌프는 끈끈한 액체를 주입할 때 주로 사용하며 주입 속도와 압력을 조절함.

- 전기펌프는 무거운 편이므로 정맥 수액대에 부착하여 사용함.

- 경관영양공급을 위해 고안된 펌프들은 다루기 쉽고 가벼우며 사용법을 배울 수 있음.

- 음식물을 주입하기 전에 항상 남아 있는 위 내용물을 확인해야 함.

- 흡인된 양이 150mL 이상이면 2시간 후에 다시 사정하는데 다시 같은 현상이 나타나면 의 사에게 보고함.

- 약물이나 음식물을 주입하기 전과 후, 그리고 계속 주입하는 경우에는 4~6시간 마다 50mL 정도의 물을 주입하여 관이 막히는 것을 예방하고, 세균 성장의 기회를 감소시킴.

유형	준비
․ 액체 ․ 단순한 알약 ․ 입 안이나 설하에 투여하는 알약 ․ 장에서 흡수되도록 코팅된 알약	․ 특별한 준비 불필요 ․ 갈아서 물에 용해 ․ 의도한 대로 제공 ․ 부술 수 없으므로 다른 약으로 바꿔야 함

◈ 관을 통하여 주입하는 준비방법

- 음식물 주입 주머니와 튜브는 병원지침에 따라 대개 24시간마다 교환함.

- 세균 감염을 줄이기 위해 식이는 4시간마다 신선한 것으로 주입함.

- 음식은 중력을 이용하여 한 방울씩 떨어지게 하거나 주사기에 넣어 밀어넣거나 또는 지속 적인 조절펌프를 이용하여 시간당 일정량을 주입함.

- 중력으로 영양을 공급할 때는 위보다 높게 매달아 속도를 조절함.

- 주사기에 넣어 밀어넣을 때에는 4 ~ 6시간 마다 300 ~ 400mL 정도의 양을 주입함.

- 지속적인 조절펌프를 이용해 작은 양을 장시간에 걸쳐 계속 주입하는 방법은 흡인, 팽만 (distention), 오심, 구토, 설사 같은 위험이 적어 가장 많이 사용함.

-양성 질소 균형을 유지하고 체중의 점진적 증가는 시간당 100 ~ 150mL(2,400~3,000kcal/24 시간) 정도가 효과적이며 이는 설사와 복부 통증을 일으키지 않는양임.

- 간헐적으로 공급하는 경우에는 200 ~ 350mL를 10 ~ 15분 동안 주입함.

◈ 경관영양 공급 시 필요한 간호중재

․ 튜브의 위치, 대상자의 체위, 주입 속도를 사정함.

․ 식이를 잘 견디는지 관찰함. 충만감, 고창, 두드러기, 오심, 구토, 설사, 변비 등

․ 혈액검사로 임상적인 반응을 확인함 : 혈중 요소 질소 (blood urea nitrogen, BUN), 헤모글로빈, 혈청 단백질, 헤마토크리트

․ 피부 상태를 사정함 : 탄력성, 건조, 색깔

․ 대상자의 일반적인 상태를 사정 : 점막, 소변량, 탈수 상태, 체중 감소나 증가 등

․ 탈수 증상을 관찰함 : 건조한 점막, 갈증, 소변량 감소 등

․ 대상자가 실제 섭취한 식이를 기록함.

․ 구토, 설사, 팽만에 대해 기록함.

․ 대상자의 의사소통 능력의 변화에 주의함.

․ 요당(+3 혹은 +4), 요량 감소, 갑작스런 체중 증가, 안구 주위의 부종이나 의존성 부 종을 보고함.

․ 4시간마다 신선한 식이를 공급함.

․ 24시간마다 용기와 주입선을 교환함.

․ 식이를 주입하기 전에(계속 주입하는 경우에는 4시간마다) 남아있는 양을 사정함.

․ 섭취량과 배설량을 관찰함.

․ 일주일에 3회 체중을 잼.

․ 가능한 합병증을 사정함.

합병증	원인
위장관 설사	삼투압이 높은 식이, 빠른 주입 속도, 식이의 세군오염, 유당 분해효소 결핍, 약물, 혈청 삼투압 감소, 음식 알레르기
오심	속도 변화, 심한 냄새, 삼투압이 높은 식이, 불충분하게 위를 비운 경우
가스, 고창, 보공, 급속이동증후군	튜브 내의 공기 계속 주입이 아니라 한꺼번에 주입, 빠른 속도, 찬 식이
무기폐와 폐렴	구토와 흡입
기계적 관의 위치 불량	심한 기침, 구토, 튜브의 당김, 고정하지 않은 튜브, 기도 흡입, 기도 삽관
튜브 폐쇄, 찌꺼기	불충분한 관 세척, 부적절한 식이, 약물을 충분히 부수지 않은 경우
비인두 자극	튜브의 위치, 큰 튜브
대사성 탈수와 질소혈증	불충붕한 수분 섭취와 삼투성이 높은 식이
Tube feeding증후군	고단백, 저지장 식이로 인한 과다한 요소(urea)
전해질 불균형	식이의 내용물, 대상자의 질병

◈ 경관영양공급시 합병증

2) 배변양상 조절

- 비위관이나 비장관으로 영양을 공급받는 대상자들은 설사를 자주 함(24시간 동안 3회 이 상 물 같은 변)

- 치료에 사용되는 식이는 대부분 섬유질이 없기 때문에 대개 변이 묽게 나옴.

- 급속이동증후군도 설사를 유발함.

- 아연(zinc) 결핍(정상적인 혈청 아연 농도인 50 ~ 150 mg/dL를 유지하기 위해 24시간마다 식이에 15mg 첨가할 것은 권장), 오염된 식이, 양양결핍(장의 흡수 부위의 감소는 설사를 야기), 약물 치료 역시 설사를 유발함.

- 급속이동증후군은 고장액을 빨리 주입할 때(10~ 20분 동안)공장의 급속 팽창으로 일어남.

◈ 급속이동증후군과 연관된 설사나 오심 등의 위장관 증상을 조절하는 방법.

․ 탄수화물과 전해질이 희석될 수 있는 시간을 주기위해 주입 속도를 늦춤.

․ 극단적인 온도는 연동운동을 자극하므로 실온으로 음식물을 주입함.

․ 장의 갑작스런 팽만을 방지하기 위해 주사기로 단시간 내에 일정 간격으로 주기보다는 계속 주입방법을 사용함.

․ 대상자에게 식후 30분 동안은 반좌위를 취하도록 한다(이 자세는 중력의 영향을 감소시켜 주입액이 천천히 내려가게 함)

․ 음식과 함께 물을 주입하면 음식의 이동시간이 빨라지므로 영양공급 전 ․ 후에는 최소한 물만 주입함.

3) 기도 간호

- 위 내용물이나 음식이 역류되어 흡인되거나 비위관의 위치가 잘못되어 음식물이 인두나 기도로 주입되면 기도가 폐쇄됨.

- 비장관 특히 위와 식도, 십이지장을 감압하기 위해 사용하는 관(Nyphus/Nelson, Moss)은 역류와 흡인의 빈도를 줄이는데 도움이 됨.

- 비위관을 사용할때는 역류와 폐합병증을 줄이기 위해 반좌위를 취해줌.

- 비장관으로 주입할 때는 대상자의 머리를 적어도 30도 정도 올려야 함.

- 흡입(aspiration)이 의심되면 공급을 중단하고 필요한 경우 인두와 기관은 흡인함.

4) 적절한 체약상태 유지

- 고장성 탈수를 방지하기 위해 매 4 ~ 6시간과 식이 주입 후에 물을 공급함.

- 주입 초기 식이는 적어도 두배로 희석하고 한번에 50 ~ 100mL 이상을 주입하지 않음.

- 계속 주입하는 경우에는 시간당 40 ~ 60mL를 주입함.

◈ 적절한 체액상태를 유지하기 위한 간호 중재

 ․ 점막건조, 갈등, 소변량 감소 등의 탈수 증상을 관찰함.

․ 수분을 정기적으로 주입하거나 필요시 주입함.

․ 섭취량과 배설량을 관찰함.

5) 대응 능력 증진

- 치료계획을 따르도록 대상자를 격려함.

- 가능한 활동수준에게 자가간호를 격려함 : 침상 정리, 체중과 섭취량/배설량 기록

- 체중 증가, 전해질 균형, 오심과 설사 중단 등의 진전을 나타내는 증상 및 징후를 규명하 여 긍정적인 생각을 강화함.

6) 대상자 교육의 가정간호

- 가정에서의 양양간호는 입원기간 동안 준비해야 함.

- 음식물 주입하는 동안 절차를 관찰하도록 교육함.

- 퇴원 전에 필요한 기구, 식이 구입과 저장, 주입방법(빈도, 양, 속도)등에 대해 가르침.

- 대상자가 가정에 가면 가정간호사는 대상자의 상태(체중, 활력징후, 활동수준, 절해질)와 합병증(급속이동증후군, 오심, 구토, 체중감소, 기면, 혼돈, 심한 갈등)을 사정함.

Ⅲ. 위루술(gastrostomy)

- 음식물과 수분을 주입할 목적으로 위에 구멍을 만드는 수술임.

- 무의식 대상자의 경우는 위- 식도괄약근(gastrophageal spincter)이 정상이므로 비위관보 다는 위루술을 통한 영양공급을 선호하는데 이 방법은 역류도 보다 적게 일어남.

- 영양공급을 사용하는 위루술은 Stamm(일시적 혹은 영구적), Janeway(영구적), 피하 내시 경 위루술(일시적)등 임.

1. 영양요구

- 수술 후 바로 관을 통해 양양을 공급함.

- 처음에는 대개 물과 10%포도당을 사용하여 한번에 30 ~ 60mL를 주입하고 양을 점차 늘림.

- 수술 후 이틀째는 대상자에게 영양주입으로 이상 증상이 없고 관 주위에서 누출이 업다면 한번에 180 ~ 240 mL를 주입함.

- 영구적인 위루술에서는 24시간 후에 물과 우유를 줄 수 있음.

- 점차 열량이 높은 유동식을 첨가함.

- 유동식에서 반유동식 그 다음 일반식이로 점차 식이를 바꾸어 나감.

- 유당 분해효소 결핍(lactase deficiency)대상자에게는 우유는 주입하지 않음.

2. 관의 간호와 감염관리

- 관은 좁은 반창고로 한 번 감은 다음 복부에 잘 부착함.

- 식사 후에는 새지 않도록 카테터 마개나 고무로 끝을 싼 겸자를 사용한 관을 막음.

- 관입구 주위를 드레싱하여 그 위에 관을 둥글하여 몽고메리 띠나 단단한 복대로 고정함.

- 드레싱은 2 ~ 3일마다 교환하고 대상자가 스스로 할 수 있도록 교육함.

3. 피부간호

- 관 주위를 물과 비누로 매일 닦고 zine oxide나 바셀린 같은 연고를 발라 피부를 보호함.

- 장기간 위루술을 가지고 있는 경우에는 관 주위 피부 통합성을 유지하고, 위 분비물로부 터 피부를 보호하고, 카테터 주위를 보존하기 위해 stomahesive wafer를 붙임.

4. 신체상에 대한 적응

- 위루술의 목적과 식사 방법에 대해 조용하게 상의하는 것이 도움이 됨.

- 위루술을 시행했던 사람과 이야기 하는 것도 기대하는 변화를 받아들이는데 도움이 됨.

- 현재의 가족 지지체계를 평가함.

5. 대상자 교육과 가정간호

- 식이를 준비하는 방법과 관을 통한 영양법을 자세하게 교육함.

- 자가간호를 돕기 위해 가능한 정상적인 일상생활을 할 수 있도록 격려함.

- 식이를 주입하기 전에 실온의 물을 주입하여 관이 막히지 않았는지 확인하는 방법과 관에 찌꺼기가 남지 않도록 청결하게 하는 방법을 교육함.

- 주사기 주입 방법은 깔때기나 주사기를 이용해 카테터에 액체를 주입하는 방법을 보여줌.

- 처음 액체를 주입할 때는 공기가 빠져 나가도록 용기를 기울임.

- 주사기나 깔때기에 액체가 차면 복부에서 직각으로 들어 올려 중력에 의해 음식물이 위로 들어가게 함.

- 주입 속도는 용기를 들어올리거나 낮추어 조절하는데 45cm이상 올려서는 안됨.

- 주입 방법은 식사때 마다 300~500mL를 10 ~ 15분 동안 주입함.

- 식후 침상 머리부분을 적어도 30분 동안 올려 소화에 도움을 주고 흡인가능성을 줄임.

-식후 약물주입 후 에는 항상 30mL정도의 물로 관을 씻어 막히지 않도록 함.

Ⅳ. 총 비경구영양법(Total Parenteral Nutrition, TPN)

- 인체에 필요한 영양소의 일부 혹은 전체를 위장관을 거치지 않고 대정맥이나 말초혈관을 통해 공급하는 방법으로 중심정맥영양법(central parenteral nutrition)과 말초정맥영양(peripheral parental nutrition)이 있음.

1. 적응증

- 입으로 음식을 먹을 수 없거나 먹어도 흡수가 안되는 경우 : 소장절개, 소장질환, 장폐 색, 만성적인 구토, 만성 설사, 흡수장애 증후군

- 입으로 영양분을 공급해도 양양불량이 예상되는 경우: 심한 화상, 항암치료, 방사선 요법

- 치료목적으로 장관이나 췌장을 쉬게 하는 경우: 궤양성 대장염, 급성 췌장염,담도계 질환

- 위장관이 거의 작용할 수 없는 경우 : 극심한 영양결핍증 등

2. 성분 및 종류

- 대부분의 TPN 영양은 포도당과 아미노산의 혼합물이며 지질은 따로 공급함.

성분	특성
포도당(dextrose)	TPN용액내 포도당 농도는 40 ~70%, 열량은 1g당 3.4kcal. 수분 제한시 농도가 높은 포동당 사용, 호흡부전시 농도가 낮은 포도당 사용
아미노산	40 ~50%의 필수아미노산과 50~60%의 불필수아미노산 혼합물. 질소 균형을 위해 공급, 질소 필요량은 신진대사율에 따라 다름.
지질(lipids)	TPN에 사용되는 유상화 지질은 10%나 20%, 등장성으로 삼투압에 영향을 미치지 않고 열량을 증가시킴.
무기질과 비타민	비타민은 흡수성과 유용성이 경장영양과 다름. 정맥으로 주입하는 비타민은 불안정하므로 TPN공급 직전에 혼합함. 비타민 K는 항응고제 치료를 제외하고 1주일에 5~10mg공급함.

3. 주입방법

- 총 비경구 영양액은 혈액보다 5~6배 정도 더 농축되어 있으므로(약 2000mOsm/L) 말초 정 맥의 내벽에 손상을 줄 수 있음.

- 정맥염이나 다른 혈관 합병증 예방을 위해 구멍이 큰 바늘이나 카테터를 흐름이 빠른 커 다란 정맥(대개 쇄골하정맥)에 삽입하여 순환계로 주입함.

- 농도가 짙은 용액은 이 혈관에서 혈액에 의해 매우 빠르게 등장액으로 희석됨.

- 쇄골하정맥관은 내강이 1개, 2개 혹은 3개가 있음.

- 단기간 총 비경구영양법을 시행하는 경우 내강이 3개인 카테터를 권장함.

- 원위부 내강(16G)은 혈액이나 다른 점성이 높은 용액을 주입할 때 사용함.

- 중간 내강은 총비경구영양법을 시 사용함.

- 장기 치료를 위해 Hickman카테터나 Groshong카테터와 같이 내관이 1개 혹은 2개인 우심 방 카테터를 사용함.

- 감염을 막기 위해 피부 밑을 뚫어 쇄골하 정맥으로 넣은 후 카테터의 원위부를 우심방과 접하는 부위에서 2 ~3cm위의 상대정맥에 삽입함.

- 약물을 주입하는 경우 말초정맥으로 삽입함.

1) 대상자 준비

- 대상자에게 절차를 설명함.

- 카테터를 삽입할 때는 머리를 약간 낮게 하고 앙와위로 누워 목과 어깨 혈관을 확장시켜 쉽게 들어가게 하고 공기 색전을 예방함.

- 바늘을 삽입할 피부를 소독하고 대상자에게 주사부위의 반대쪽으로 머리를 돌리게 하며, 관이 정확하게 제자리에 있도록 카테터를 삽입하고 드레싱동안 움직이지 않게 함.

2) 카테터 삽입

- 가장 자주 사용하는 카테터 삽입부위는 쇄골하정맥과 내경정맥임.

- 유치 카테터는 감염될 가능성이 많으므로 4주마다 부위를 바꾸어야 함.

- 쇄골 중앙지점 아래쪽에 프로카인이나 리도카인으로 국소마취함.

- 카테터를 바늘구멍을 통해 정맥으로 삽입함.

- 카테터가 들어가면 바늘은 뽑고 카테터를 정맥관에 연결함.

- 주사기를 바늘과 분리하고 카테터를 삽입할 때까지 대상자는 Valsalva maneauver를 시행.

- Valsalva maneauver란 깊게 숨을 쉰 후 입을 다물고 힘을 주면서 참는 것임.

- Valsalva maneauver는 중심정맥압 상승으로 순환계로 공기가 들어갈 가능성을 감소시킴.

- 비경구영양액 주입전 카테터 끝의 위치와 기흉여부를 확인하기 위해 X-선을 찍음.

- 시간당 50mL로 주입하다가 점차 증가하거나 정해진 속도(100~120mL/hr)로 주입함.

- 각 내강은 마개로 막고 관이 막히지 않았는지 확인하고 하루에 2번 주입한 후 혈액을 채 취하거나 주입하는 것을 멈추었을 때마다 모든 내강에 희석된 헤파린 용액을 통과시킴.

4. 총 비경구양양의 중단

- 반동 저혈당증 방지를 위해 고장액을 주입한 후 등장액인 포도당을 몇 시간 동안 주입함.

- 구강반동 저혈당증의 증상은 허약감, 현기증, 발한, 떨림, 한기, 혼동, 심박동수 증가임.

5. 총 비경구영양 대상자 간호

1) 최적의 영양 상태 유지

- 24시간 동안 계속 일정하게 총 비경구 영양법을 시행하는 것이 바람직함.

- 최적의 열량과 전해질을 주입하면서 동시에 정맥용의 다른 제제도 공급할 수 있음.

- 섭취량/배설량과 수분균형을 정확하게 기록함.

- 구강으로 섭취하는 음식에 대해서도 열량을 계산함.

2) 감염 예방

- 드레싱은 무균적으로 일주일에 3번 실시함.

- 부위가 새는지, 카테터가 꼬였는지, 염증, 피부반응은 어떤지를 확인함.

- 요오드 용액이나 Merthiolate를 이용하여 닦을 때는 중심에서 시작하여 밖으로 향함.

- 정맥 튜브 교환시 관의 내강을 따라 미생물이 전파되지 않도록 빠르게 교환함.

- 카테터와 튜브의 접합부위는 분리되거나 공기에 노출되지 않게 테이프로 덮어 고정시킴.

- 정맥 튜브의 관과 필터는 24시간마다 교환함.

- 드레싱 주위에 투명한 수술실용 접착포를 적용하여 상처를 건조하게 유지하고 액체가 스 며들지 않도록 함.

3) 수분 균형 유지

- 총 비경구 영양법을 시행할 때는 주입 펌프(infusion pump)를 사용하는 것이 좋음.

- 주입용량은 정해진 속도(mL/hr)로 고정하고 30분 ~ 1시간마다 확인함.

- 속도가 너무 빠르면 고삼투성 이뇨가 발생하며(당분이 과도하게 배설), 심하면 경련, 혼 수, 사망에 이를 수 있음.

- 고장액을 급속하게 주입하면 두통, 오심, 열, 오한, 피로감 증가 등이 증상이 나타남.

- 속도가 너무 느리면 대상자는 열량과 질소의 최대 효과를 얻지 못함.

- 섭취량과 배설량은 8시간마다 기록하여 수분 불균형을 즉시 규명함.

- 일주일에 3번 체중을 측정하여 체중감소나 증가를 확인함.

합병증	간호중재
폐혈증(sepsis)	․ 튜브의 모든 연결부위에 반창고를 붙임 ․ 중심선에 주삿바늘을 꽂거나 다른 용액을 주입하지 않음 ․ 용액을 차게 보관하고 오염시 폐기시킴 ․ 의사에게 보고, 4시간마다 활력징후를 측정함
공기색전 (air embolism)	․ 모든 연결부위에 반창고를 붙임 ․ 개구부에는 clamp카테터를 설치함 ․ 왼쪽을 아래로 눕히고 머리부분을 낮춤
고혈당증	․ 매 6시간마다 혈당치를 측정함 ․ 오심, 허약감, 빠른 호흡 증상을 관찰함 ․ 의사보고 후 처방된 인슐린을 주입용액에 첨가함
수분과다	․ 섭취량과 배설량을 정확히 기록함 ․ 주입 속도를 줄임 ․ 활력징후, 체중 측정 ․ 호흡곤란시 앉힌 후 산소투여함
기흉(pneumothorax)	․ 반좌위를 취함 ․ 흉곽천자술이나 흉관 삽입을 준비함 ․ 안심시키고 활력징후를 관찰함
반동성 저혈당	․ 허약감, 전진, 발한, 두통, 불안 등이 있으면 보고함 ․ 포도당을 주입함

◈ 총 비경구양양법(TPN)의 합병증

4) 최적의 활동수준

- 쇄골하정맥에 카테터가 있어도 사지를 움직일 수 있으므로 근육 긴장도를 유지하기 위해 활동을 권장함.

5) 대상자 교육과 가정간호

- 대상자는 용액저장법, 주입 관리법, 헤파린으로 주입선을 세척하는 방법, 드레싱 교환, 합병증 관리법에 대해 배움.

- 감염예방을 위해 드레싱을 교환하고 손 씻는 것과 엄격한 무균법을 강조해야함.

- 대상자들은 식사를 하지 못하고 수면을 방해받으므로(주입시 잦은 배뇨, 대개 밤중에 2~3 번 배뇨등) 변화된 생활양식에 대처해야 함.

- 사회 심리적인 반응에는 우울, 분노, 위축, 불안, 자아상 변화 등이 포함됨.

- 가정에서의 총 비경구영양법의 성공는 동기유발, 안정된 정서 상태, 기술적인 능력에 달려 있음.