상지선과 관련된 3가지 토의 - 놀라운 해부학적 통찰(근막과 근육의 통찰)

[문형철]

정말 놀라운 해부학적 통찰이구나!!

1, 견갑골의 위치와 자세균형(scapular position and postural balance)

견갑골의 운동성은 좀더 고정된 고관절과 비교할때, 우리의 팔과 손이 제공하는 많은 역할에 중요함. 

쇄골은 제한된 움직임을 가지고 있고, 주로 늑골앞에서 팔을 멀리유지하는 기능을 함. 

인간의 쇄골은 상당히 안정적인 버팀목인 반면, 둥근골두를 가진 상완골은 가장 넓은 운동범위 가능성을 유지함. 

이러한 기능을 잘 수행하기 위해서 "견갑골의 중립위치(scapular neutral position)"가 중요. 견갑골의 적절한 위치를 찾는 것은 수기치료와 움직임치료에 가장 핵심적인 목표. 

이를 이해하기 위해 "견갑골 X(scapular X)"를 알아야.

견갑골의 안정성과 견갑골 자세 위치결정을 제공하는 4개의 근육이 "견갑골 X"를 형성

1) 견갑골 X의 한축은 능형근-전거근 축(나선선의 일부)

전거근은 견갑골을 protract시키는데, interiorly and laterallly로 당김

능형근은 견갑골을 retract시키는데, superiorly and medially로 당김. 

The serratus protracts the scapula interiorly and laterally; the rhomboids retract it superiorly and medially. A chronically shortened ('locked short') serratus will pull the scapula wide on the posterior rib cage, causing the rhomboids to be strained ('locked long'). This pattern frequently accompanies a kyphotic thoracic spine.

When the rhomboids are locked short, which frequently accompanies a shallow thoracic curve (flat back), the serratus will be locked long, and the scapula will rest closer to the spinous processes.

thoracic kyphosis

만성적으로 짧아진(locked short) 전거근은 견갑골을 잡아당겨 posterior rib cage를 넓게함. 그 결과 능형근이 늘어나 긴장함(locked long). --만약 한쪽으로 과도하게 잡아당기면 어떻게 될까? 전거근 견갑골 protract -> 외복사근이 함께 당기면...

이러한 견갑골 비정상적인 패턴은 종종 흉추 후만(kyphotic thoracic spine)과 동반됨. 

flat back

능형근이 단축되어 고정될때, 얕은 흉추만곡(flat back)이 동반되고, 전거근은 늘어나 고정(locke long)될 수 있고, 견갑골은 극돌기에 가깝게 위치할수 있음.

 ....

2) 견갑골 X의 한축은 하부승모근-소흉근 축

견갑골 X의 또 다른 축은 견갑골극을 등쪽에서 medially and interiorly로 당기는 하부승모근과 가슴앞쪽에서 오훼돌기를 superiorly and laterally로 당기는 소흉근으로 구성

The other leg of the 'X' consists of the lower portion of the trapezius, which pulls medially and interiorly on the spine of the scapula, and the pectoralis minor, which pulls down and in on the coracoid process, thereby pulling the scapula superiorly and laterally (Fig. 7.34).

이 길항근의 상호작용은 소흉근이 단축고정(locked short)되고, 하부승모근이 늘어나 고정(locked long)되는 패턴으로 흔히 나타남. 그 결과 흉곽에서 견갑골이 anterior tilt되는 결과가 나타남. 

견갑골의 ant tilt가 흉곽의 post tilt에 의해서 때때로 변장하지만 기본적으로 견갑골 ant tilt패턴은 남아 있고, 양측 소흉근의 치료가 반드시 시행되어야 함을 잊어서는 안됨. 

2. 교차연결(crossover link)

우리가 여기서 기술하는 라인들은 매우 논리적이고 임상적으로 유용함에도 불구하고, 어깨 팔 손에서 많은 양의 이론적 ability가 필요함. 상지선에서 많은 교차, 스위치 등이 있어 혼란스럽지만 움직임에 있어서 안정성와 운동성의 추가적 가능성을 제공함.

예) 상완이두근 장두와 단두

상완이두근 장두와 단두 2개의 근육 head는 상지선들간의 교차연결(crossover link)의 예를 보여줌.

상완이두근 단두는 심부전방상지선 목적에 맞는 오훼돌기에서 요골건까지 단두의 연결만을 설명함. 하지만 장두는 결절간구(intertubercular groove)를 통과하여 견갑골의 관절와 상부까지 이어져 역학적으로 회전근개의 극상근으로 이어지고, 견갑거근으로 합류하여 심부전방상지선과 심부후방상지선을 연결함. 

팔을 외전하면 극상근과 상완이두근 장두의 생체역학적으로 연결됨. 이 힘은 심부후방상지선과 심부전방상지선의 교차연결을 만들어냄. 

상완이두근의 distal part 두개의 발(feet)

In addition to the two heads that give it its name, the biceps also has two 'feet', and this other foot provides another crossover. Aside from the radial tendon, the distal end of the biceps sports the odd bicipital aponeurosis weaving itself into the flexor group, thus linking the DFAL with the SFAL (Fig. 7.37).

This structure, along with the oblique cord between the ulna and the radius, allows us to carry weight in the arms almost entirely through myofascial connection between the scapula and the fingers, without putting undue strain on the delicate elbow and radio-ulnar joints.

아래 그림과 같이 상완이두근 distal part에 두개의 발이 있어 또다른 교차를 제공함. 상완이두근의 말단은 스스로 짜여진 이상한 이두근 건막(bicipital aponeurosis)을 굴곡근 군으로 변이를 일으켜 심부전방상지선을 표면전방상지선으로 연결함. 

이 구조는 척골과 요골사이 비스듬한 줄(cord)로 연결되어 견갑골과 손가락간의 거의 전체적인 근막연결을 통해 섬세한 팔꿈치와 요골-척골관절에 과도한 긴장을 가하지 않고 팔로 무게를 전달함. 

또 다른 교차의 예

weight-carrying function

우리가 몸옆에 가방같은 물체를 가지고 이동할때, 무게는 주로 구부린 손가락에의해 이동되고 표면전방상지선의 굴곡근으로 잡음(심부전방상지선의 엄지선으로 쥐는 힘이 보강됨)

이 인장무게(tensile weight)는 내측상과와 나머지 표면전방상지선에 전달되지 않는다 하지만, 이두근 건막에 의해 차단되어 이두근으로 전달됨. 그래서 취약한 팔꿈치부터 신부전방상지선을 넘어 긴장을 전환시킴. 

상완이두근 단두 꼭대기에서 긴장은 오훼돌기에서 오훼-쇄골인대(coracoclavicular ligament)로 힘이 전달되어 위쪽으로 쇄골까지 이어지고... 여기에서 승모근의 쇄골부분(표면후방상지선)으로다시 시작하여 긴장을 후두골로 전달함. 그래서 한쪽으로 무거운 물건을 심하게 나르는 사람에게 두통이 흔히 발생함. 

물건을 드는 경험이 없는 사람의 경우 이러한 당김은 반대쪽에 힘이 전달되고 목, 허리의 긴장이나 통증으로 이어질 수 있음. 우체부처럼 비대칭적인 부하를 나르는 경험이 많은 사람의 경우 부하를 전체에 걸쳐 다소 성공적으로 분산할 수 있음. 

그래서 심부전방상지선의 상부구조를 이완시키는 것은 전방머리자세나 과신전 경추(forward head posture or hyperextended upper cervical)환자에게 매우 무거운 물체를 나르는데 익숙한 사람에게 이완을 위한 하나의 중요한 전략이 됨. 

삼각근의 표면후방상지선과 심부전방상지선의 연결

삼각근의 말단부착점(distal attachment)은 상완근(brachial is)에 인접해 있음. 만약 우리가 표준 표면후방상지선 삼각근-외측근간격막연결(deltoid-lateral intermuscular septum connection)대신에 이 스위치를 따라간다면 표면후방상지선과 심부전방상지선 사이를 연결시킬수 있음. 

광배근과 함께 표면전방상지선에 포함한 소원근은 실제로 견갑골(심부후방상지선)에서부터 표면전방상지선으로 교차되어 상완골의 전면에 원위부착점이 있음. 

상완요골근

상완요골근은 외측근간격막(lateral intermuscular septum)에서부터 시작하여 요골까지 이어짐으로 표면후방상지선에서부터 심부전방상지선까지 또 다른 연결을 함. 원회내근(pronator teres)은 표면후방상지선에서부터 심부전방상지선으로 동일한 종류의 연결을 한다고 할 수 있음. 

척골 골막에서부터 엄지손가락의 상부까지 형성된 장무지근(long pollicis), 장무지외전근(abductor)과 장무지신근, 단무지신근(extensor longus and brevis)은 심부후방상지선을 표면후방상지선에 연결함. 

선들간의 다른 연결은 어깨-팔 복합체(shoulder arm complex)에 위치하는 다양한 동작과 긴장을 매순간 조절하기 위해 팔에 의해 형성됨. 하지만 이것은 우리가 자세히 다룬 4개의 공식적인 종적 상지근육근막선의 연결에 대한 기본가치를 변화시키지 않음. 

토의 3. 상지선과 하지선의 비교(arm and leg line comparison)

4개의 상지선이 다리를 지나가는 4개의 선(전방선, 후방선, 측방선, 나선선)과 유사성을 가지고 있음. 

다리와 팔은 기능적으로 다르지만 구조적 유사성은 비교할만하고, 그리고 그 결과는 아주 놀라움. 

The correspondence between the arm and the leg in the skeletal structure is unmistakable: a girdle arrangement close to the axial frame (hip bone and scapula) is followed by a ball and socket joint, one bone in the upper limb, a hinge, two bones in the lower limb, three bones in the first tier of the outer limb, four bones in the second tier, and five digits with fourteen bones each.

골격구조에  있어서 상지와 하지의 관련성은 의심할 여지가 없음. 

어깨와 고관절의 girdle 배열은 구상관절(ball and socket)로 비슷하고, 상완골 대퇴골은 1개의 뼈, 전완과 하지는 2개의 뼈, 그 다음 관절은 3개의 뼈, 다음 관절은 4개의 뼈, 마지막에는 5개의 뼈로 유사함. 

Aside from the bony similarity (strange when one considers that the arm and leg evolved at somewhat different times for different purposes), the muscles also display interesting correspondences, e.g. the hamstrings parallel the biceps, and the abductors have often been termed the 'deltoid of the hip ' .

뼈의 유사성을 제외하고는(팔과 다리는 다소 다른 시기에 다른 목적으로 진화한 것을 고려할때 다소 이상하지만) 근육은 또한 흥미로운 일치를 보임. 예를들어 햄스트링은 이두근과 유사하고, 외전근은 고관절의 삼각근이라고 종종 불림. 

In spite of these obvious ties, the tracks of the myofascial meridians spectacularly fail to fall in line as direct parallels between arm and leg. On one level, the reason for this is developmental: all the limbs bud straight out from the side of the embryo, but in subsequent development, the legs rotate medially on the trunk, while the shoulder rotates laterally. 

분명한 연결에도 불구하고, 근육근막경선의 주행은 팔과 다리의 직접적인 일치로서 선에 딱 맞아 떨어지지 않음. 하나의 이유는 bud straight out from the side of the embryo... 하지는 내측으로 주로 회전, 상지는 외측으로 주로 회전하기 때문

Fig. 7.41 (A) In the hand, the Deep Arm Lines correspond to the lateral and medial (Deep Front Line) lines of the foot, but the front and back lines are reversed. (B) In the lower arm, the reversal of the front and back lines continue, but the medial line goes to the 'fibula' of the arm, while the lateral line goes to the arm's 'tibia' - the ulna. (C) In the upper arm, the deep and superficial trade places - the quadriceps and hamstrings of the front and back lines of the leg (SFL and SBL) correspond to the deeper lines of the arm - the biceps of the DFAL and the triceps of the DBAL.  (A)손에서 심부전방선은 발의 외측선과 내측선(심부전방선)과 일치하지만, 전방선과 후방선은 반대. 

(B) 하위상지에서는 전방선과 후방선의 역전은 계속되지만, 내측선은 팔의 비골로가고, 외측선은 팔의 경골-척골로 감. (C) 상위상지에서는 심부와 표면은 교환이 발생함. 하지전방선과 후방선의 대퇴사두근과 햄스트링은 상지의 심부선인 심부전방상지선의 상완이두근과 심부후방선인 상완삼두근과 일치함. 

Thus when we adopt the fetal position, the elbows and knees tend to meet. You can demonstrate this for yourself by getting on your hands and the balls of your feet, and then bending both elbows and knees. The knees will go forward - maybe a little out or in, depending on your patterns, but primarily toward your arms. The elbows will bend in the opposite direction, toward the legs - again, maybe more outward, depending on your habit, but primarily toward your legs. Keep your hands on the floor and try to turn your elbows around so they look like knees to feel the impossibility of having your arms

approach a parallel position to the legs.

On another level, the lack of correspondence is testimony to the malleability and plasticity of the fascial connections in the body. The parallels in the bones remain; the parallels in the muscles remain, but the longitudinal connections through the fascia have changed with the times. The salamander's sidewards extensions of the spine have a different set of myofascial meridians from the loping forepaw and hind leg of the dog or the bear, which is again different from the unique

upper limb of homo faber.

Our own leg is quite similar to the quadruped hindlimb, with some allowances for the different attitude of the spine and hip, but the structure and function of mobility in the front and back lines, and stability in the inner and outer lines. The primate arm, however, went through some decisive changes, presumably during our ancestors' arboreal phase, which make its longitudinal connections unique. It is thus a useful exercise (though perhaps only to the anatomy nerds among us) to track the differences in each section of the two limbs.

Comparing the hand and foot first, we can see easy parallels

side to side, but the front and back are reversed (Fig.

7.41A). The Deep Front Arm Line connects on the inside to

the thumb, as the Deep Front Line of the leg (yet to come, in

Ch. 9) connects to the inner arch and big toe. The Deep Back

Arm Line connects to the little finger as the Lateral Line connects

to the outer arch and 5th metatarsal.

The Superficial Front Line of the leg, which involves toe

and ankle extensors, corresponds easily to the Superficial

Back Arm Line, which contains finger and wrist extensors. The

Superficial Back Line of the leg, flexing the toes and ankle,

corresponds at this level to the Superficial Front Arm Line that

curls the fingers.

In the lower arm, these parallels continue, with the exception

that the Lateral Line connects via the peroneals to the

fibula, while the Deep Back Arm Line connects to the tibiaequivalent

ulna (Fig. 7.41 B). In the leg, the Deep Front Line

connects to the weight-bearing tibia, while the Deep Front Arm

Line is tied inextricably to the more mobile radius. We can also

note that in the lower leg, only the gastrocnemius, popliteus,

and plantaris cross the knee; the rest of the foot-moving

muscles are confined to the lower leg, whereas many of the

muscles of both the SFAL and SBAL cross the elbow, though

they are not designed to affect it very much.

By the time we get to the upper arm and upper leg, most

of the parallels are spiraling out of control (Fig. 7.41C). We

find that at this level, the Superficial Front Line of the leg (primarily

the quadriceps) compares now with the Deep Back Arm

Line (triceps). The Superficial Back Line (biceps femoris and

the other hamstrings) now equates with the Deep Front Arm

Line (biceps brachii and its underlying compadres). The Lateral

Line of the leg (iliotibial tract) compares with the Superficial

Back Arm Line (lateral intermuscular septum), and the Deep

Front Line (adductor muscles and associated septa) compares

fairly easily to the Superficial Front Arm Line (medial intermuscular

septum).

At the shoulder-to-hip level, the comparisons dim even

more, but the Lateral Line (abductors) clearly continues the

comparison to the Superficial Back Arm Line (deltoid). The

Deep Front Line of the leg - the psoas and other flexors -

might be compared with, strangely, the Superficial Front Arm

Line, in that the pectoralis major and latissimus dorsi, like the

psoas, both reach from the axial skeleton out across the ball

and socket to the proximal limb bone, though under greater

scrutiny the parallels begin to fade.

The Deep Back Arm Line (rhomboids to rotator cuff) can

be usefully compared with the quadratus lumborum to iliacus connection - the iliacus paralleling the subscapularis, leaving

the gluteus minimus as the infraspinatus of the leg. However,

another argument can be made that the rotator cuff is similar

to the deep lateral rotators of the leg (technically part of the

Deep Front Line, and practically part of a non-existent 'Deep

Back Line').

The Deep Front Arm Line (biceps-pectoralis minor) might

bear comparison to the Superficial Back Line of the leg (biceps

femoris-sacrotuberous ligament), though it also has elements

of the Deep Front Line (proximity to the neurovascular bundle,

and the clear parallel between adductor magnus and

coracobrachialis).

The long and twisting road of evolution and the literal twisting

of the arm and leg that takes place during fetal development

have both served to blur any easy one-to-one

comparisons among the arm and leg lines, as differing kinetic

connections have been made in each. That said, the Lateral

Line corresponds to the Superficial Back Arm Line above the

elbow, and the Deep Back Arm Line below. The Deep Front

Line compares to a combination of the Deep and Superficial

Front Arm Lines above the elbow, and the Deep Front Arm

Line below. The Superficial Front Line compares to the Deep

Back Arm Line above the elbow, and to the Superficial Back

Arm Line below. The Superficial Back Line compares to the

Deep Front Arm Line above the elbow, and the Superficial

Front Arm Line below. Given the similarities of skeletal and

muscular structure, the differences created by the variation in

longitudinal fascial connections are quite striking. And strikingly

complex - congratulations to any reader who actually

made it through this morass to the end of this chapter. In the

following chapter, we turn our attention to the vastly simpler

extensions of the Arm Lines across the trunk.

[heoss]

감사합니다.

[이상진]

감사합니다^^

[sumrain]

소름이 끼쳤네요ㅎㅎ;

[문형철]

소름이 돋았다

해결책을 생각해보고

그것을 실제로 해결하여 결과가 나온다면 얼마나 더 소름이 돋을까를 생각해보세요 ㅎㅎㅎ

[박정성]

정말 .. 좋은내용이네요 항상 감사드립니다