그레이브스 질환의 수술적 치료에 관하여

[우승훈 교수]

우승훈 입니다.

한 회원님의 그레이브스 질환의 치료에 대한 고민이 있어 답변을 드렸습니다.

본 카페에선 갑상선 암에 관한 글이 대부분이고 그레이브스 질환의 글이 적어 이렇게 칼럼에 정리하게 되었습니다. 

이 글은 Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2011;54:771-7 에 투고된 한양대학교 태경 교수님의 글과 J Korean Thyroid Assoc Vol. 3, No. 1, May 2010 에 투고된 연세대학교 박정수 선생님 논문의 사진 인용하였습니다.

 그레이브스병은 갑상선기능항진증의 가장 흔한 원인 질환으로, 갑상선자극호르몬 수용체 항체(thyroid-stimulating hormone-receptor antibodies) 가 갑상선자극호르몬 수용체를 자극하여 여러 증상이 나타나는 자가면역질환 입니다.

위의 사진은 수술적 치료가 필요한 그레이브스 질환을 가진 환자의 CT 소견입니다. 이 환자는 수술 후의 갑상선의 무게가 1 kg 이 넘었다고 합니다. 

그레이브스병의 치료목표는 갑상선 호르몬의 과분비를 억제시켜 임상 증상을 빠르게 호전시키고, 재발을 방지하며, 치료 후 정상 갑상선 기능 상태로 유지하는 것이나, 현재 이러한 목표를 모두 충족시키는 것은 어려운 것으로 알려져 있습니다.

그레이브스병의 치료는 항갑상선제 등을 이용한 약물 요법, 방사성 동위원소 치료, 수술적 치료 방법이 있습니다.

약물 요법의 장점은 복용이 간편하며, 빠른 효과를 기대할 수 있고, 임신 중이나 수유 중에 사용할 수 있으며 안구합병증의 악화를 유발하지 않는다는 것입니다. 하지만 단점으로 발열이나 발진, 간 독성 등을 유발하며, 특히 과립백혈구 감소증과 같은 치명적인 부작용이 발생할 수 있습니다. 또한 증상 완화를 위한 약물 요법의 기간과 약물의 용량을 결정하기 어렵고, 일시적으로 호전 되더라도 많은 경우 증상이 재발되며 약 15%의 환자에서는 갑상선 기능 저하증이 유발될 수 있다는 단점이 있습니다.

방사성 동위원소 치료는 방법이 간편하고, 가격이 싸다는 장점이 있으나, 초 치료시 용량 결정이 어렵고, 치료 후 대부분의 경우 갑상선 기능 저하를 초래하며, 임신 중이나 수유 중에는 사용 할 수 없으며, 갑상선 종대가 심한 경우에는 적절치 못하다는 단점이 있습니다. 또한 치료 시작 후 효과가 나타날 때까지의 시간이 약 6주에서 6개월까지로 치료 효과가 즉각적이지 않고, 증상의 재발이 많아 반복적 치료가 필요하며 그레이브스병의 안구합병증을 악화시킬 수 있는 가능성도 제기되고 있습니다.

한국과 일본, 유럽 등에서는 약물 요법이 선호되고, 미국 등 에서는 방사성 동위원소 치료가 선호되어, 수술적 치료가 일차적으로 시행되는 경우는 많지 않으나, 수술은 빠르고 효과적으로 갑상선 호르몬의 과분비를 억제시킬 수 있습니다. 또한 수술적 치료의 적응증은 주로 약물 요법이나 방사성 동위원소의 치료가 실패하거나 증상이 재발한 경우, 갑상선 선종의 크기가 매우 큰 경우, 암종이 의심되는 갑상선 결절이 동반된 경우, 환자의 나이가 어리거나 젊은 가임기 여성인 경우, 기관 식도를 압박하는 증상이 있을 경우, 그 외 빠른 치료를 원하거나 순응도가 낮은 환자의 경우입니다. 한편 그레이브스병의 수술 방법에는 갑상선 아전절제술, 전절제술 등이 있는데, 술 후 정상 갑상선 기능을 유지하기 위한 적절한 갑상선 절제술의 범위에 대하여 아직까지도 논란이 있습니다.

그레이브스병의 수술적 치료는 현재 제한적으로 시행되고 있으나 많은 이점을 가지고 있습니다.

첫째, 갑상선 절제를 통해 효과적으로 호르몬의 과분비를 억제하여 3~9주 이내에 빠른 치료 효과가 나타납니다. 반면, 약물 요법은 최소 6~12개월의 치료가 지속되어야 효과가 나타나며, 방사성 동위원소 치료 역시 치료 효과가 나타나기까지 수 개월의 시간이 걸립니다.

둘째, 수술 전 처치 및 술기의 발달로 합병증의 유발률이 많이 낮아져 매우 안전한 치료 방법입니다. 갑상선 절제술 후 발생할 수 있는 합병증에 대한 연구들에 따르면 술 후 일시적 저칼슘 혈증의 발생률이 6~20%, 영구적 저칼슘 혈증이 0~3%, 반회후두신경 손상이 약 0~1%에서 발생한다고 보고됩니다.

셋째, 갑상선 절제술은 그레이브스병의 치료에 있어서 높은 성공률을 가집니다. 연구에 따라 수 술 후 갑상선 기능 항진증의 재발률은 0.7~9.8%까지 다양하게 보고되고 있지만, 약물 요법이나, 방사성 동위원소 치료에 비하여 재발률이 낮은 것으로 알려져 있습니다. 이처럼 그레이브스병에 있어서 갑상선절제술은 성공률 이 매우 높은 효과적인 술식이라고 할 수 있습니다.

넷째, 수술을 통해 조직학적인 진단이 가능합니다. 그레이브스병으로 진단된 환자 중 15~20%에서 갑상선 결절이 동반되며, 그레이브스 병에서 냉결절이 동반된 경우 약 45.8%에서 갑상선암이 동반 된다고 알려져 있습니다. 또한 여러 연구들에 따르면 그레이브스 병에서 추적검사나 임상적으로 결절이 의심되지 않았던 경우 라도, 수술적 치료 후 우연히 갑상선암이 발견되는 경우가 2.1~ 5% 정도라고 보고되고 있습니다. 그러므로 술 전 검사상 갑상선암이 의심되는 경우나 임상적으로 결절이 의심되지 않았던 경우라도, 암의 유발 방지 및 조기 치료의 측면에서 갑상선 절제술이 보다 적절한 치료 방법이 될 것으로 사료됩니다.

다섯째, 안구합병증이 동반된 그레이브스병의 경우 수술적 치료를 통해 안구합병증의 악화를 방지할 수 있습니다. 약물요법이나 방사성 동위원소 치료의 경우, 치료로 인하여 갑상선 조직이 손상되어 갑상선 항체의 분비가 증가되고, 안구에서 항체에 대한 자가 면역 반응이 증가되어, 안구합병증이 악화될 수 있습니다. 또한 안구합병증이 동반된 그레이브스병에서는 자가 면역 반응이 증가되어, 기능 항진증이 재발될 확률이 더 높다고 알려져 있습니다. 하지만 수술적 치료는 갑상선 절제술을 통해 갑상선 항체 분비의 증가를 억제할 뿐 아니라, 기능 항진증의 재발을 방지하는 데 유리하기 때문에, 안구합병증이 동반된 그레이브스 병의 경우에는 갑상선 절제술이 일차적 치료로 알려져 있습니다.

●국립 경상대학병원 이비인후과 갑상선암 수술전문 우승훈교수 갑상선 칼럼

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[동몽(童夢)]

정보 감사합니다. 꾸뻑. ......

[동몽(童夢)]

정보 감사합니다. 꾸뻑. ......

[행복충전소]

좋은 정보 감사히 봅니다 꾸뻑~~~건강하세요 교수님~^^

[아우쿠소]

문제는 과연 얼마나 절제할까가 문제죠...
수술 후 대략 몇%가 정상으로 될까요?

[파트라슈]

감사합니다..

[깜냥]

감사합니다...^^*

[감사하는마음으로]

정보 고맙습니다~ 24세 아들이 안구돌출이있는 그레이스입니다~ 서울에있는 병원과 선생님 추천해주실수 있나요

[양영포]

감사 합니다. 잘보고 갑니다.