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TBI (Traunatic Brain Injury) 1. 정의 ◆ 외부의 물리적인 힘에(퇴행성 또는 신체적인 상태와는 다름)의해 뇌에 손상 ◆ 주로 인지, 지각력, 신체적 기능손실의 원인 Ⅰ. 서론 2. 인구(Population) ① 남성(,18~30세) 80% : 여성의 4배 ② 안전위험요소 : 폭력, 스포츠로 인한 젊은 남성 ③ 위험요소 : 알코올(TBI환자 2/3은 혈액 안에 알코올 지수가 높음) 3 종류 ◆ 두가지 분류 ① 폐쇄성 뇌손상(closed head injury) - 손상의 위치는 전두부와 후두부인데, 그것은 신경학적 문제로 인해 미묘한 행동변화들을 유발한다. 손상형태는 사람이 딱딱한 물체에 미끌어지고, 떨어질 때 일어난다. ② 개방형 뇌손상(opend head injury) - 두개골이 골절되고 출혈이 보이기 때문에 폐쇄성 뇌손상보다 더 극적으로 보일 수 있다. 그러나 뇌에 대한 손상은 뇌의 특정영역으로 제한될 수 있기 때문에, 폐쇄성 뇌손상보다 심각하지 않다. ◆ Primary injury (일차적인 손상) ① 미만성 축삭 손상(diffuse axonal injury) - 자동차 사고와 같이 고속의 충격이나 회전하는 충격이 가해졌을 경우 생기는 것으로 노 뇌의 신경 경로가 눈에 보이지 않게 찢어지게 되는 것으로 뇌조직 중 특징적으로 손상을 잘 받는 부위가 있어 이에 따른 증상이 생기게 된다. ② 뇌 좌상(cerebral contusion) - 추락이나 주먹으로 맞는 것과 같은 저속의 충격으로 인해 뇌피질에 멍이 드는 것으로 보 통 충격을 받은 바로 밑의 뇌피질과 반대편, 그리고 손상 부위에 상관없이 전두엽의 하면 과 측두엽의 전외측면에 잘 생기게 되어 이에 따른 증상이 나타나게 된다. ◆ Secondary injury (이차적인 손상) - 외상후에 시간이 지나고 나서 뇌 조직이 손상을 받는 것으로, 뇌손상 후 시간이 경과한 후의 사망원이 될 수 있다. ① 뇌압의 증가 - 원인: 뇌내의 혈종이 커지거나 뇌수종이 생기거나, 뇌부종이 생기는 것 - 대뇌 피의 흐름을 감소하여 산소공급 저하 - 저산소증을 일으켜 결국에 심장과 신장 질환, 뇌 탈장, 죽음을 일으킴 - TBI사망중 50% ② 흥분성 신경 전달 물질의 분비 - 확산 뇌손상이 있는 경우 흥분성 신경전달 물질이 분비 → 뇌의 대사 활동이 증가(뇌손상으로 뇌혈류가 감소되어 있는 상태) → 뇌손상이 더욱 커짐 ③ 전신적인 요소 ④ 조절되지 않은 경기 ⑤ 혈종 4. Classification 1) 사망률: 외상후 식물인간 상태가 되거나 사망하는 경우 (1) 경도(Mild) :most common postconcussion syndrom - 계속적인 국소적 신경학적 결함은 없으나 미미한 신경심리학적, 행동적 결함이 있을 수 있다. - 신경학적 회복은 길어야 3개월정도(보통 1개월 이내에 회복) ◇ 진단기준 -20분 미만의 짧은 의식의 상실 -Glasgow coma scale 13이상 -국소적 신경학적 증상이 없음 -Brain CT상 이상 소견이 없음 -병원에서 48시간 이내에 퇴원한 경우 -80% of TBI ◇ 증상 -두통, 현훈 -집중력 저하, 기억상실 -피로 및 자극과민성 (2) 중등도(Moderate) 명확한 진단기준이 있지 않으나 경도의 뇌손상 환자와 중증의 환자 중간에 해당 ◇ 진단기준 - GCS가 9~12정도인 환자들 - 외상후 기억상실증(Posttraumatic amnesia) - 10% of TBI (3) 중증(Severe) 의식은 회복했으나 명백한 장애를 갖게 되는 환자군 ◇ 진단기준 - GCS가 9점 이하인 환자들 - 최소 6시간 이상의 의식 소실이 있었던 환자들 - 10% of TBI - 적극적 치료로 많은 회복을 얻을 수 있다.
(4)지속적 식물인간 상태 의식을 회복하지 못하고 식물인간 상태가 된 환자군 - GCS가 4점 이하인 환자들 - 주위 환경을 알지 못하고 말을 하거나 수의적 운동을 못한다. - 수면, 각성, 하품, 입맛 다시기, 동통자극에 대한 회피반응 및 기타 하부 뇌조직에 의 한 반사를 보인다. 이 상태가 수년간 지속되기도 한다.
☞외상후 기억 상실증(Posttraumatic Amnesia: PTA) :사고 이후부터 환자가 일상생활에 대한 기억력을 되찾을 때까지 소요되는 시간이다. PTA가 길수록 안 좋은 장기간 인지력과 운동력을 나타낸다. 4주간의 PTA는 장가간 장애와 관련된다. <외상후 건망증 기간(PTA)과 손상의 심각성> ????????????????????????? PTA 존속 심각성 ───────────────────────── 5분 보다 더 적은 매우 경미 5분 ～ 60분 경미 1시간 ～ 24시간 중등도 1일 ～ 7일 심각 1주 ～ 4주 매우 심각 4주 보다 더 극도로 심각 ????????????????????????? ☞Rachos Los Amigos Scale: 인지력 기능의 단계를 알 수 있다. < Rachos Los Amigos Scale: 인지 기능의 단계> ????????????????????????????????????????? 단계 기능 ───────────────────────────────────────── Ⅰ-무반응 ?깊은 잠을 자는 것 같이 보인다. ?자극에도 반응하지 않는다. -------------------------------------------------------------------- Ⅱ-일반화된 반응 ?특별치 않은 자극에도 모순되고 의도와 다른 반응을 보인다. ?반응은 제한되어 있고 여러 다른 자극에 대해서도 같은 반응을 보임. ?통증에 대해서 심한 자극을 보인다. -------------------------------------------------------------------- Ⅲ-국소적 반응 ?특정 자극에만 반응한다. ?반응은 고개를 소리나는 쪽으로 돌리고 사물에 초점을 맞추는 등 자극의 형태에 따라 다르게 반응한다. ?고통스런 자극- 극도로 회피하거나 소리를 지른다. ?일관성 없이 단수한 지시에 따르기도 하고 눈을 감거나 움츠리거나 과격한 행동을 한다. ?삽입관 또는 구속감에 대한 반응한다. ?가족 또는 친구들에게 반응하고 그밖에 사람에게는 반응하지 않는 편파성을 보인다. -------------------------------------------------------------------- Ⅳ-혼돈 ?정보처리능력이 심각하게 지체되고 행동이 고조된 상태이다. 흥분된 상태 ?현실과 동떨어져 있고 내적 혼동에 일차적으로 반응한다. ?예기치 못한 행동을 하고 즉각적 상황에 목적 없이 반응한다. ?자극에 관계없이 울거나 소리지르고 공격적인 행동을 한다. ?탈출을 시도하거나 삽입관을 제거하려고 한다. ?모순되고 부적절한 발성을 한다. ?현재의 사건에 대한 인식이 없고 단시간 내에 회상하는 것이 어려우며 과거에 했던 일을 재연하곤 한다. ?먹고 옷을 입을 수 없다. (신체적 장애가 없다면 앉고 손을 뻗쳐 물건을 잡고 걸을 수는 있지만 매우 흥분된 상태이고 목적이나 요구에 부합하는 행동은 하지 못한다) -------------------------------------------------------------------- Ⅴ-혼돈, 부적절 ?환자의 의식은 정상적이고 명확하고 계속적인 단순한 명령에 흥분되지 반응한다. 않는 상태 ?복잡하고 표현이 잘 전달되지 않은 것에는 멋대로 반응한다. ?외부적 자극에 대한 고조된 행동을 보인다. ?환경에 주의를 기울일 수 있지만 매우 산만하다. ?전문적 작업에 몰두할 때는 많은 수정을 하면서 진행할 수밖에 없다. ?기억은 완전히 손상되고 과거와의 혼돈과 현재의 계속되는 활동과 연관되어 있다. ?기능적 업무를 착수할 수 없으며 외부적 지시 없이는 적절한 기능을 할 수 없다. ?환자는 보조와 최대의 관리수행에 따른 스스로 돌보는 행동 수행을 할 수 있다. ?최대한의 감독하에 혼자서 음식을 먹을 수 있다. -------------------------------------------------------------------- Ⅵ-혼돈된 조절 ?목표 지향적인 행동을 보인다. →외부의 주입에 의존한다. ?오래 전부터 학습했던 것에 대한 행동은 가능하다. ?수행해보지 못했거나 적게 수행했던 새로운 자극에 대해서는 최대한 보조를 해도 적절한 반응행동을 할 수 없다. ?기억의 문제로 반응 적절치 못한 경우가 많지만 상황에 따른 적절한 반응 가능하다. ?지난 기억은 최근의 기억보다 더욱 깊고 세부적이게 보인다. ?평범한 일상행동에서 기능적이다. ?몇몇 직원에게 모호한 반응을 보이거나 자신이나, 가족들에게 기본적 인 욕구에 대한 자각이 증가한다. → Ⅴ단계보다 적절한 태도를 보인다. -------------------------------------------------------------------- Ⅶ-자동적 조절 ?병원, 가정에서 잘 적응을 하고 매일의 반복된 일에 자동적으로 반응한다. ?로봇과 같은 최소한의 결여된 활동을 보인다. ?환자가 해왔던 것에 대한 약간의 상기를 한다. ?자신의 몸, 가족, 음식, 사람들에 대한 인식이 증가하고 환경과 상호작용 할 수 있다. ?자신의 상태에 대한 통찰력, 판단력, 문제 해결능력이 부족하다. ?미래에 대해서 예측이 불가능하다. ?새로운 학습에 대한 수행 가능하다. ?자신을 돌보는 활동에 있어 독립적이다. ?사회속에서 일을 시작할 수 있다. ?오락 활동을 할수 있다. ?판단이 부족하여 운전이 불완전하다. ?직업적, 부업적인 평가에 대한 상담이 필요하다. --------------------------------------------------------------------Ⅷ-목적절 조절 ?주의 깊게 적응하며, 지난사건 이나 최근사건을 통합하고 회상할 수 있다. ?새로운 배움을 수행한다. ?삶의 규칙과 욕구에 대한 관리가 필요 없다. ?신체적 능력, 가정, 의사소통, 운전등 독립적으로 수행가능하다. ?????????????????????????????????????????? ∴Ⅱ,Ⅲ- 외부자극에 반응을 시작.. Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ- Alert하지만 정보를 수행하는 과정에서 어렵고 적절하지 못하다. Ⅶ,Ⅷ- 가족적 환경에서 스스로 행동할 수 있다. 5. 급성 TBI의 내과적 치료 1) 음급실에 환자가 왔을 때 처음검사 -ABC(기도: airway/ 호흡: breathing/ 혈액순환: circulation) (1) 차단된 기도: 관 삽입이나 기과 절제술 (2) 쇼크상태: 정맥내에 수액, 혈장, 수혈, 혈압상승 항이뇨제 (3) 손상 위치 발견: MRI, CT 2) 전통적인 치료방법 - 수액제공으로 부기 방지 - 체액 삽입(혈액순환의 압력증가) 3) 과학연구를 통해 입증된 치료방법 - ICP모니터링과 저체온증 치료를 통한 뇌실문합술 (1) 뇌실문합술 - 뇌 안 튜브삽입: 증가된 체액을 빼내어 부기감소 - 약물치료는 혈압이 ICP보다 70점 높게 유지(증가된 혈압은 산화된 피를 뇌에 공급) (2) 저체온법 - 얼음물 사용: 신진대사를 느리게 하여 신경화학 반응을 감소시킴 팔과 다리에 지속적인 얼음찜질을 8시간 동안 하여 체온을 89~90도까지 떨어뜨림 Ⅱ. 외상성 뇌손상 증상 및 평가 6. 외상성 뇌손상 환자의 임상적 종합증상 1) 신체적 상태(physical status) (1) 피질제거와 소뇌제거성 강직(Decorticate and decerebrate rigidity) ① 피질제거 강직 - 상지: 내회전과 내전의 강직된 굴곡자세 - 하지: 내회전과 내전의 경직된 신전자세 → 대뇌반구의 손상 ② 소뇌제거 강직 - 상지, 하지: 경직성 신전, 내전, 내회전 자세 - 손목, 손가락: 굴곡/ 발: 저측굴곡, 내전/ 몸통: 신전/ 머리: 후인 → 뇌간손상 (2) 비정상적인 근 긴장도와 경직(Abnormal muscle tone and spasticity) - 혼수상태 환자보다 더 높은 인지력 단계를 보이는 환자는 전반적으로 저 긴정도(감소된 긴장, 또는 이완성)와 고 긴장도(증가된, 또는 경직성)를 동시에 보임 (3) 원시반사(Primitive reflexes) - 뇌 손상의 moderate에서 severe환자에게 나타남 - 5개의 CNS단계(척수, 뇌간, 중뇌, 기저핵)로부터 나타남 (4) 근약증(Muscle weakness) - 경직없이 근육이 약해지는 것 - 신체활동의 부족이나 과도한 침대휴식으로 발생 (5) 감소된 지구력(Decreased endurance) - 감소된 지구력과 수용력은 폐렴이나 감염으로 인한 저하된 근력발생 (6) 운동실조(Atxaia) - 저하된 근 긴장도로 인한 비정상적인 움직임 - 소뇌로 향한 지각기관의 손실로 발생 (7) 자세결손(Postural deficits) - 몸 전체에서 근 긴장도의 불균형으로 인하여 발생 - 무의식중에 손상된 지각, 인지 또는 시각, 정위 반응의 부재 또는 지연, 손상된 자세 조 을 보상하기 위한 비효과적인 전략을 사용함으로써 자세 장애를 초래 ① 얼굴과 목 - 목의 과도한 굴곡, 머리는 손상측으로 기울어짐 - 손상된 쪽의 몸통은 머리를 같은 쪽 옆으로 구부리게 함 - 평형반응, 운동감각은 종종 손상; 비대칭성 긴장성 경반사 ② 견갑골 - 하제, 후인, 전인, 하방회전; 견갑근 긴장도의 불균형으로 발생 ③ 상지 - 뇌손상의 위치와 정도에 따라 양측이나 편측으로 손상 : 양측 손상 시 비대칭적 : 편측 손상 시 가동범위, 긴장도, 근육조직의 힘, 팔, 손목, 손의 변화는 흔함 ④ 하지 - 혼수상태 환자는 심각한 신전패턴 - 높은 인지력을 단계를 보이는 환자는 편측이나 양측에 영향 - 보통 가제장애는 발의 내전, 족저굴곡, 슬관절 굴곡, 둔부 내전과 내회전 발생 ⑤ 몸통 - 척추후만, 척추전만, 척추측만의 약화: 경직된 근육에 2차적으로 발생 - 과긴장 결과로 손상된 쪽의 회전과 측면굴곡 관찰 ⑥ 골반 - 후반경사 흔함 - 골반 한 쪽의 후인 (8) 관절 움직임 제한(Limitation of joint motion) - 영향받은 사지의 관절에서 손실된 ROM을 보임 (9) 감각의 손실(Loss of sensation) -light touch의 감소나 소실, 날카로운 것과 무딘 것의 차이, 고유수용성, 운동감 각, 진동은 척추로부터의 신호를 방해하는 뇌손상을 일으킴 - 두정엽 손상: 소실되거나 감소된 두 점 식별력과 서화감각 (10) 몸 전체 움직임의 통합손실(Loss of integration of body movement) - 보행, 구부리기, 뻗기, 웅크리는 동안 동적인 앉기와 서기를 동반한 머리, 목. 몸통 조절 의 통합을 포함한 전체 몸의 움직임 손실 (11) 신체 상태 - 대부분의 Moderate에서 severe TBI 환자들은 원시반사. 근육긴장의 손상, 운동조절과 협동운동의 감소, 근력과 지구력의 감소, 자세 결함(postural deficit), 하나 이상의 관절들 의 관절가동범위 감소, 감각의 감소, 그리고 고유 감각의 감소를 보인다. - Decorticate and Decerebrate Rigidity 혼수상태 환자들은 보통 두 가지 공통 자세들 중 하나를 나타낸다. decorticate rigidity 와 decerebrate rigidity이다. Decorticate rigidity에서 상지는 내회전과 내전을 동반한 경직성 굴곡 자세를 취한다. 하지는 내회전과 내전을 동반한 경직성 신전자세를 취한다 Decorti- cate rigidity는 대뇌반구에 손상(특히 internal capsule)의 결과로 생긴다. 이것 은 피질로부터 나와 수의적 운동 메시지를 모든 사지로 보내는 척수로인 피질척수로를 방 해 한다. decerebrate rigidity에서 상지와 하지는 경직성 신전, 내전, 내회전 자세를 취 한다. 손목과 손가락들은 굴곡되고, 발은 저측 굴곡(plantar flexion)과 내반(inversion)되 고, 몸통은 신전, 머리는 retraction된다. decerebrate rigidity는 뇌간으로부터 사지로 불 수의적 운동 메시지를 보내는 회로인 뇌간과 추체외로(extrapyramidal tract)의 손상으로 부터 발생한다. de- cerebrate rigidity가 있는 환자는 decorticate rigidity를 보이는 환 자보다 예후가 나쁘다. 일반적으로 혼수상태로부터 벗어나는 환자는 신경학적 회복 진전 에 따라 경직(spasticity)이 감소된다. 그러나 moderate에서 severe spasticity가 있는 환 자들은 그들의 남은 생애동안 어느 정도의 경직이나 비정상 긴장을 경험하게 된다. - 비정상 근육긴장과 경직(Abnormal Muscle Tone and Spasticity) decorticate rigidity와 decerebrate rigidity은 TBI에 의해 나타나는 가장 심한 비정상 근육긴장이며, 혼수상태 환자에 발생되지만, TBI 환자의 경직은 모든 근육군에서 minimal에서 severe로 나타난다. 혼수상태보다 높은 인지 수준에서 기능을 하는 환자 들은 보통 과긴장(hypernicity: 긴장 감소 또는 이완)과 저긴장(hypotonicity: 긴장 증가 또는 경직) 모두가 결합되어 나타난다. 손상부위에 따라 경직과 이완이 한쪽 상하지나 양 쪽사지 모두에서, 또는 하나의 사지(상지나 하지중 하나)에서 발생할 수 있다. 긴장이 자 세의 변화, 수의적 움직임, 약, 감염과 질병, 호르몬 변화(특히 여자 환자에서 발생하는 월 호르몬의 변화), 통증, 감정상태 변화 등에 의해 변동된다는 것을 이해하고 환자와 가 족에게 가르쳐야 한다. (12) 인지 상태 - TBI 환자의 인지손상은 여러 단계가 있다. 가장 일반적인 것은 주의력과 집중력 (attention &concentration) 감소, 기억 손상, 활동의 개시(initiation)와 종료(termination) 의 결여, 안전의식의 감소, 판단력 부족, impulsivity, 실행기능과 추상적 사고(예, 문제해 결, 계획, 새로운 학습의 통합, generalization)의 곤란 등을 포함한다. ◇ 주의력과 집중력의 감소 - 주의력과 집중력 감소는 산만함 없이 활동을 유지하고, 활동이 중단되었을 때 다시 시작 하는 능력을 손상시킨다. TBI환자는 오랜 기간 주의하는 능력과 주위 환경으로부터 산 만함을 여과하는 능력 모두가 손실된다. 어느 한 사람과 대화하는 환자는 주변의 대화 (주변의 다른 사람들 둘려 싸여)를 듣고 자신의 말에 그 대화의 문구가 섞이게 된다. 활 동에 집중하는 능력의 부재는 일상생활동작을 완수하고 직장과 학교에서 기능하고 능력 을 방해한다. 주의력과 집중력의 장애는 개인의 일생을 통해 각기 다양한 정도로 유지된 다. 경도의 TBI를 경험한 환자조차 주의력과 집중력의 포착하기 힘든 장애를 보이며 손 상 후 수년간 남아 있다. ① 기억 손상 - 기억 손상은 TBI 환자에게 가장 자주 관찰되는 인지장애이며, 환자의 여생 동안 문제로 남을 수 있다. 기억력 손상은 방금 들은 수개의 단어들을 기억(immediately memory: 순간 기억)하지 못하는 것, 어떤 가족이 지난 저녁에 환자를 방문했는지 기억 (short-term memory: 단기 기억)하지 못하는 것, 손상되기 수년 전에 일어났던 일의 기억(long- term memory: 장기 기억)을 손실하는 것으로 분류된다. 신경학적 회복에도 불구하고 대부분의 moderate- severe TBI 환자들은 계속하여 단기기억 손상을 보인다. 자주, 환자들은 손상되기 수년전에 발생했던 사건들의 장기기억을 회복한다. TBI 환자는 보통 손상 전에 자신이 누군지, 자신의 업적, 목표, 미래를 위한 계획에 대해 명백하게 기억하기 때문에 정서적으로 황폐화 될 수 있다. 이들 모두는 TBI의 결과로서 심하게 붕괴되고 상실된다. ② 활동 개시와 종료의 손상(Impaired initiation and termination of activities) - 활동 개시와 종료의 손상은 활동을 시작하고 끝내는 능력에 영향을 미친다. 도움 없이 활동을 시작하는 능력의 부재는 독립적으로 살아가는 개인 능력에 영향을 미친다. 일반 적으로 개시에 장애가 있는 환자는 도움과 조직화를 제공하는 재활 환경에서는 잘한다. 지지생활시설(supportive living arrangement)로 퇴원하는 것보다 집으로 퇴원한 환자들 은 일상 활동을 완수하는데 홀로 남겨져 있을 경우 퇴보한다. 유사하게, 환자들은 일단 시작한 활동을 종료하는데 어려움을 보인다. 보속증(perseveration)이 발달하며, 따라서 환자는 특정 활동을 위해 시작한 신경학적 운동패턴을 끝낼 수 없다. 예로, 직업프로그 램에서 TBI 환자는 점심식사를 위해 자신의 직무과제를 끝내려 하지 않는다. 왜냐하면 계속하지 않을 수 없다고 느끼기 때문이다. 때때로 보속증은 생각 과정에 발생한다. 환 자는 다른 활동(예, 세탁)이 완수되어야 한다는 생각으로 보속증이 있기 때문에 한 활동 에 집중할 수 없다. ③ 안전의식의 감소와 판단력 부족 - 전두엽 손상은 동작 전에 결과를 고려하는 능력이나 충동성(impulsivity)뿐만 아니라 자 신의 한계에 관한 통찰력의 손상을 일으킨다. 이것들은 안전의식의 감소와 판단력 부족 의 원인이 된다. 예로, 환자는 브레이크를 잠그거나 발판을 제거하지 않고 휠체어에서 일어나려고 한다. 지역사회에 재통합한 높은 수준의 환자는 교통신호를 보지 않고 도로 를 횡단하거나 protective oven mitt나 pot holder를 사용하지 않고 스토브나 오븐에서 그릇을 제거하려 할 수 있다. 작업치료사가 사고를 감소시키고 환자자신의 한계에 대한 자각을 향상시키기 위해 환자의 환경을 개조하는 것이 중요하다. 이것을 통해 환자는 반 복하여 안전하고 적절한 행동을 재학습하고 실습하는 기회를 갖는다. ④ 정보처리 지연(Delayed processing of information) - 대부분의 TBI 환자는 환경으로부터 오는 외부 정보의 처리에 어느 정도 어려움을 갖는 다. 반응 시간이 지연되며 수초에서 수분이 걸릴 수 있다. 치료사가 정보처리 지연의 존 재를 인지하고, 이런 지연을 기능의 부재로부터 구별하는 것이 중요하다. 예로, 감각 평 가 동안, 환자는 자극에 대한 반응에 지연을 나타낼 수 있다. 치료사는 환자의 지연된 정보처리 시간을 감각인식의 결여로 잘못 해석 할 수 있다. 환경으로부터 오는 외부의 정보처리의 지연은 시각, 청가, 감지 처리를 포함한다. ⑤ 실행기능과 추상적 사고의 손상(Impaired executing functions and abstract thinking) - 실행기능기술은 계획하고, 목표를 설정하고, 행동의 결과를 이해하고, 환경적 반응에 일 치하여 행동을 수정하는 능력을 수반한다. 추상적 사고는 정밀한 분석기술과 추론을 이 용하여 생각으로 개념을 유지하고 조작하는 능력이다. 많은 TBI 환자는 구체적 사고 (concrete thinking)를 나타내며, 따라서 그들은 기껏해야 글자 그대로의 수준(literal level)으로만 정보를 해석할 수 있다. 예로, 손상된 실행 및 추상력 기능이 손상된 환자 는 한 단계 한 단계씩 지시를 제공해 줄 때에만 식사준비 활동을 정확하고 안전하게 완 수할 수 있다. 만약 지시에 특별히 조리 온도를 수정하라고 언급되지 않으면, 환자는 높은 온도에서 스토브를 유지할 때의 결과를 예견하지 못하기 때문에 음식을 태울 수 있 다. ⑥ 일반화(Generalization) - 새로운 학습의 일반화는 특정 과제를 배우는 능력과 그 과제를 위해 필요한 기술들을 유사한 활동에 전이하는 능력이다. 실행기능, 추상적 사고, 단기 기억의 장애는 새로운 학습의 일반화에 손상을 끼친다. 예로, 집단거주시설에서 세탁을 하는 기술을 배운 환 자는 익숙하지 않은 유료 세탁기(laundromat)에 그 기술을 전이하지 못한다. 이것은 보 통 추론하는 능력의 부재와 구체적 사고(concrete thinking)의 결과이다. 비록 집단 거 주시설에서 세탁기를 사용하여 세탁을 완수하는 것에 대한 인식 패턴이 있다 하더라도, 환자는 다른 환경에서 유사하지만 익숙하지 않는 세탁기에 그 인식패턴을 전이하지 못한 다. 새로운 학습의 일반화 의 손상은 환자가 지역사회에서 다시 독립적으로 기능할 수 있는 능력을 방해하는 중요한 문제들 중 하나이다. (13) 시각 상태(Visual Status) - 시각 기술은 외부 환경으로부터의 자극을 정확하게 보는 능력을 수반한다. 시각 기술은 지각 기능인 물체의 확인은 포함하지 않는다. TBI로부터 오는 많은 시각 기술 장애는 적응 장애(침침한 시력의 원인), 수렴 부전(convergence insufficiency: 물체에 시선을 고정시키면서 single vision을 유지하는 능력의 부재), 측면이나 중앙 사시, 안구진탕증 (nystagmus), 반맹증, 탐색과 추적의 손실 등이다. 단속안구운동(saccade, 하키게임서 퍽을 추적하는 것 같이, 한 점으로부터 다른 점으로 응시를 옮기는 것 같은 안구의 순간 적 움직임) 또한 TBI에 의해 손상된다. 눈 깜박임 속도의 감소와 불완전하게 안검 하수 증(눈꺼풀의 처짐), lagophthalmos(불완전한 눈꺼풀 닫힘) 또한 안구운동신경 손상으로 부터 오는 일반적인 시각 장애이다. 이 시각 요소의 장애는 일상생활 기능에 크게 영향을 미친다. 개인은 사회적 및 개인간 상호작용을 하는데 간접적으로 시력에 의지한다. 시각은 보행이나 눈-손 협응 활동과 같 은 운동 기술에 단서와 피드백시스템으로 사용된다. 시각의 장애는 위생, 몸차림, 음식준 비, 식사, 휠체어 거동, 독서, 쓰기, 운전 등을 포함한 모든 일상생활동작에 영향을 끼칠 수 있다. (14) 지각 기능(Perceptual skills) - 지각은 환경으로부터 자극을 해석하는 능력이다(26장 참조). 지각은 이차 시각영역, 이 차 체성감각 영역, 이차 청각 영역, 다중형식의 두정엽-후두엽-측두엽을 포함한 우측 반 구의 이차 피질 영역의 기능이다. 지각결손은 우측반구 손상이지만 가끔 좌측반구 손상 에서도 일어난다. 지각은 시지각, 신체도식 지각, 운동 지각, 언어(speech and language) 지각으로 분류된다. 시각손상 환자는 좌우구별(right-left discrimination), 전경배경 구별(figure-ground discrimi nation), form constancy, position in space, 지형 지남력 등에 어려움을 보인 다. 시지각 결손은 또한 시각 실인증(visual agnosia)을 포함하는데 이것은 환자가 친숙 한 물건이나 사람을 알아보는데 어려움을 갖게 한다. 예로, 안면 실인증(prosopagnosia) 은 이름과 얼굴을 연결시키지 못하는 것이다. 안면 실인증은 다중 연합영역의 손상으로 일어난다. - 신체도식 지각(body scheme perception)은 자신의 몸에 대한 공각적 특성의 자각이다. 이것은 몸에 대한 촉각, 고유 감각, 압박 감각 연합의 신경합성(neural synthesis)으로부 터 이끌어진다. TBI 환자의 일반적 문제는 장애나 제한을 인지하지 못하는 anosognosia 이다. 이것은 편측무시 증후군의 신체도식 지각장애를 이끌 수 있는데, 환자는 몸 한쪽 (주로 왼쪽)의 신체나 환경으로부터 지각을 통합하는 능력을 상실한다. 편측무시는 보통 우측 두정엽의 손상에 의해 유발되지만 또한 전두엽과 후두엽 손사의 결과로서도 발생한 다. 좌측 편측 무시 환자는 마치 왼쪽 사지가 누군가 딴 사람에게 속해 있는 것처럼 자 신의 왼쪽 사지를 무시한다. 예로, 환자는 오직 우측 얼굴만을 면도질하거나 몸 우측만 옷을 입는다. 지각적 언어 기능장애 또는 실어증은 언어의 이해와 표현의 손상을 포함한다. 두 가지 형태 실어증이 있다. 수용성과 표현성. 실어증은 좌측과 우측 모두의 후두엽, 두정엽, 측 두엽 손상으로부터 일어난다. 베르니케 실어증(Wernicke's aphasia)은 좌측 측두엽 손상 으로부터 오는 수용성 실어증의 한 형태이다. 베르니케 실어증 환자는 다른 사람이 그에 게 말하는 것을 이해하지 못한다. 그러나 환자 자신의 언어는 유창하며 정상이다. 만약 수용성 실어증이 우측 뇌반구 손상으로부터 유래했다면 aprosodia가 나타난다. aprosodia는 다른 사람의 말의 억양(tonal inflection)이나 감정적 어조(emotional tone) 를 이해하는 것에 손상을 일으킨다. 예로, 좌측 뇌반구 장애가 있는 수용성 실어증 환자 는 대화의 감정적 분위기(어조)를 정확하게 해석할 수 있지만, 말해지는 단어들의 문자 상의 의미를 이해하지 못한다. 우측 뇌반구 장애가 있는 수용성 실어증 환자는 말해지는 단어들의 구체적인 의미를 이해할 수 있지만, 대화의 감정적 분위기(어조)를 정확하게 해석할 수 없다. 후자의 환자는 음색의 질이나 억양을 통해 전달되는 함축적 의미와 미 묘한 풍자(빈정거림)를 이해할 수 없기 때문에, 조크나 줄거리의 요점을 이해하지 못한 다. 수용성 실어증은 또한 실독증(alexia or dyslexia: 쓰여진 단어를 이해하는데 어려 움)과 asymbolia(머리를 흔드는 것과 같은 제스처 및 상징의 의미를 이해하는데 어려움) 을 포함한다. 표현성 실어증은 Broca's 실어증(생각을 구어적 단어로 바꾸어 표현하지 못하는 것), anomia(특정한 사물이나 사람의 이름이나 단어를 마음으로부터 구어적 단어 로 바꾸지 못하는 것), agrommation(정확한 순서로 단어를 문장으로 배열하지 못하는 것) 등을 포함한다. TBI 환자는 보통 하나 이상의 실어증을 나타내며, 다른 사람과 의 사소통하는데 어려움을 갖는다. 욕구를 의사소통하지 못하는 것은 추가적으로 좌절과 흥 분의 원인이 된다. - 지각-운동 기능장애는 운동계획의 손상 또는 실행증이다. 실행증은 일반적으로 전두엽 의 전운동 피질(premotor cortex)과 일차 운동 영역의 손상의 결과이다. 이들 피질 영 역에, 특정 활동을 위해 수립된 운동패턴이 저장되고 일반적인 운동패턴의 실행을 위해 접근된다. 관념 실행증은 과제의 요구를 이해하지 못하고, 특정 과제를 위해 잘못된 운 동계획의 사용한다. 예로, 환자는 셔츠가 몸통과 상지에 위치되어야 하는 옷이라는 것을 이해하지 못한다. 과제의 이해를 이해하지 못하기 때문에, 환자는 상지 옷입기를 위한 운동계획을 활성화할 수 없거나, 잘못된 계획을 활성화하여 자신의 다리를 소매구멍에 집어넣으려고 한다. 때때로 이것은 dressing apraxia라고 불린다. 관념운동 실행증 (ideomotor apraxia)은 특정 활동을 위한 움직임 패턴의 운동 기억(kinetic memory)의 결여이다. 환자는 셔츠가 몸통과 상지에 위치되어야 하는 옷이라는 것을 이해하지만 (더 이상 접근할 수 없기 때문에) 적절한 움직임 계획을 실행할 수 없다. 구성 실행증 (constructional apraxia)은 삼차원적인 완전체를 형성하기 위해 물건의 조각들(일부분) 을 정확하게 맞추지 못하는 것이다. 예로, 직업이 목수인 환자가 새장의 나무 조각을 맞 추지 못하는 것을 들 수 있다. 7. 외상성 뇌손상 환자의 문제점 - 외상성 뇌손상 환자의 재활지료는 정기적, 포과절 치료과정이며 여기에는 내과적, 신경학 적 문제 및 비뇨기과적 문제 등을 포함한 다양한 치료가 포함된다. 그 외 신체기능, 인지기능, 행동심리학적 및 사회적 기능장애의 평가와 치료가 포함 1) 내과적 문제 - 외상성 뇌손상 환자에게 부수적인 생리적 스트레스가 가해질 경우 중추신경계의 기능이 저하되므로 내과적 합병증의 치료는 중요한데 특히 폐혈증은 초기 재활시에 중요한 합병 증이다. 초기의식이 나쁜 상태에서는 감각저하 및 구역반사의 저하로 흡인성 폐렴의 위 험이 높으며, 따라서 환자의 연하기능에 대한 평가가 중요하다. 외상에 의한, 췌장염, 간 기능 이상 등이 동반된다. 2) 신경학적 문제 ① 외상성 간질 - 후기 간질(late seizure): 손상 후 최소 1주일 이상 경과한 후에 발생 - 조기 간질(early seizure): 손상 후 1주일 이내에 발생 손상 후 1주일이내에 발작이 있거나 경막손상, 대뇌피질의 손 상, 함몰성 두개골 골절, 국소적 24시간 이상의 뇌손상 후 기 억상실증이 있는 경우 간질발작의 위험이 있다. ② 치매 - 치매와 외상성 뇌손상과의 관련성에 대해서는 논란이 많으나 더 이상의 뇌손상을 막기 위해 머리에 충격을 주는 약물이나 운동, 알코올 등의 신경독성 물질은 사용하지 않는 것이 좋다. ③ 기타 신경학적 이상 - 소뇌실조(Cerecellar ataxia), 활동성 진전(Action tremor) 등은 차단제로 치료 - 그 외에 동반되는 신경학적 문제들로는 병적웃음(Pathlogic layghing), 활동시 간대성. 근경련, 발작성 무정위 운동, 저산소증후 백질뇌병증(Posthypoxicleuroncephalopathy) 등이 드물게 발생 할 수 있다. 3) 신경외과적 문제 ① 중괴병소(Mass lesion) - 중괴병소로는 뇌내출혈, 경막하 수낭종 등이 뇌손상 후 합졍증으로 동반 될 수 있은며 늦게는 6개월 후 재출혈이 보고되기도 하므로 추적관찰이 중요하다. ② 수두중(Hyreocephals) or 정수압(Normal preassure)type이 대부분 - 정수압(normal pressure) 수두증 임상 삼주징: 요실금, 보행장애(Gate disorder), 의식저하(Dementia) ③ 뇌농양 - 외상성 뇌손상과 동반된 뇌내감염은 드문 합병증으로 개방성 뇌손상, 뇌내이물질, 두 개 저골절 등이 있을 경우 빈도가 증가한다. 4) 이비인후과적 문제 - 장기적 기관삽관 및 기관절개를 하고 있는 경우 이들로 인한 합병증으로 기도협착, 성대 마비, 성문협착 등의 발생우려가 있다. - 폐렴: 뇌 손상의 흔한 합병증으로 손상 후 7일 이내에 80%환자에서 발생 병원성 감염, 삽관이 되어 있는 환자, 글라스고우 척도가 5이하인 환자, 흡인을 보 이는 환자, 연하곤란 환자에게서 위험성이 높다. Ⅲ. 시기별 평가 및 치료 8. 초기단계 환자의 평가(Evaluation of the beginning-level patient) 초기단계 환자: 임상관찰, 신경학적인 판별, 근육검진과 측각기 같은 도구로 실행 초기단계 환자의 인지상태: Glasgow coma scale, Rachos Los Amigos Scale 1) 인지력(Cognition) - "손가락을 힘껏 쥐세요" 와 같은 간단한 언어 명령에 응답할 수 있는가? - 환자는 말과 눈의 움직임을 통한 의사소통을 할 수 있는가? 2) 시각ision) - 한 물체를 ?어 볼 수 있거나 치료사와 눈을 마주치는 것을 유지할 수 있는가? - 소리에 대응 하는가? 3) 감각(Sensation) - 통증이나 외부자극에 대한 반응을 보이는가? 4) 관절가동범위(Joint ROM) - 어떠한 관절에서 R.O.M을 상실하였는가? - 긴장도의 변화 없이 환자는 근육 조직에 약화가 있는가? 6) 운동조절(Dysphagia) - 환자 혼자 식사하기가 가능하다면 흡인 없이 가능한가? 7) 심리사회적 그리고 행동요소 또는 무감각 증세를 보이는가? 9. 외상성 뇌손상 환자의 초기단계의 치료 (Treatment of the beginning-level patient with traumatic brain injury) 전반적인 목표: 환자의 반응단계를 높이고 자신과 환경을 인지하도록 하는 것 1. 감각자극(Sensory stimulation) - 이 단계에서 환자는 통증, 촉각, 소리, 시력의 반응을 보임 - 목표: 환자의 자극 인지력을 높이는 것 - 청력 테스트: 벨을 우리거나 음악 틀어 환자의 반응을 관찰 - 시력테스트: 환자의 눈에 빛을 비추어 반응을 관찰 - 후각테스트: 환자 코 밑에 여러 가지 맛 자극을 제공 - 미각테스트: 입에 여러 가지 맛 자극을 제공 - 시각적, 청력, 촉각, 후각, 그리고 미각을 포함한 지각 자극 방법 ① 환자의 머리가 소리나는 쪽으로 향함 ② 시각적 집중이나 활동 중에 물건을 따라감 ③ 호흡의 변화, Muscle tone, 자발적인 사지의 사용 등의 신체적 반응 ④ 음성 ⑤ 구어명령에 대한 반응 2. 휠체어 자세(wheelchair positioning) - seating과 positioning은 중요한 요인이다. 휠체어 보행이 환자가 기립자세로 인접한 환 경과 상호작용할 수 있는 최초의 기회를 제공하기 때문에, positioning은 환자가 머리를 바로 세워 환경에서 사물과 사람들을 볼 수 있게 돕는 것을 목적으로 한다. 올바른 휠체 어 seating position은 피부손상과 관절구축을 예방하고, 정상 긴장을 촉진하고, 원시반사 를 억제하고, 안전을 높이고, 인지 기능을 향상시키는 것을 돕는다. 효과적인 seating 및 positioning은 골반에서의 안정적인 지지면, 정중선(midline)상의 몸통 자세 유지, 기립자 세로 머리의 위치 등을 필요로 한다. 이런 자세는 팔의 사용을 위해 팔을 자유롭게 하며, 환경을 시각적으로 scan할 수 있도록 한다. ① 골반(pelvic) - 나쁜 골반 위치는 몸통과 머리의 배열을 나쁘게 바꾸고 사지의 긴장에 영항을 주기 때 문에, 휠체어 positioning은 골반으로부터 시작한다. 슬링 모양 좌석(sling-seat) 휠체어 는 고관절을 내전 및 내회전시키기 때문에, 약간 골반전방경사 된 중립자세(neutral)를 촉진하기 위해 딱딱하고 견고한 좌석(비닐로 커버하고 foam으로 패딩을 한)을 삽입하는 것이 중요하다. 요추 지지대(lumbar support)는 요추의 자연스런 커브를 유지하는 데 도 움이 된다. wedged seat insert(의자의 등 쪽을 향해 하방 경사가 있는)는 고관절 굴곡 을 촉진하고 고관절과 하지들의 신근 긴장(extensor tone)을 억제하기 위해 사용될 수 있다. 환자의 엉덩이는 양쪽 좌골결절들(ischial tuberosities)이 견고하게 놓여 진 채로 균등하게 체중지지 되어야 한다. sacral sitting은 금기이다. 골반이 바람직한 자세를 유지 하기 위해, 골반을 가로지르게 각도 진 의자벨트(seat belt)가 도움이 된다. 억제하는 기 구가 비합법적이고 혼동 환자에 흥분을 유발시킬 수 있기 때문에, 환자는 의자벨트를 풀 수 있어야 한다. ② 몸통(trunk) - 몸통은 인접한 가장 근위 신체구조이기 때문에 골반 다음에 positioning된다. solid back insert나 solid contoured back 등이 척추가 직립된 자세를 유지하기 위해 환자 의 등 뒤에 위치된다. 척추 커브에 맞추어 윤곽이 만들어진 back insert는 요추와 흉추 의 커브를 유지한다. Lateral trunk insert는 등의 내재근들의 긴장 불균형에 의해 생기 는 몸통 외측굴곡과 척추측만(scoliosis)을 감소시키기 위해 사용된다. chest strap(쉽 게 푸는 Velcro fastener)은 척추후반(kyphosis)을 감소시키고 어깨관절의 retraction 과 외전을 촉진하고, 올바른 횡격막 호흡(diaphragmatic breathing)을 위해 상부 흉곽 을 확장시키기 위해 사용된다. ③ 하지(lower extremities) - 무릎 바로 위 하지들 사이에 위치한 abductor wedge가 고관절의 내전과 내회전을 감소 시키기 위해 사용된다. 만약 고관절 외전이 있다면, 외전을 감소시키기 위해 넓적다리의 외측 면을 따라 foam pad를 위치시킬 수 있다. 이상적으로 무릎은 앉은 상태에서 뒤꿈 치가 무릎 약간 뒤에 위치한 채 90도로 위치되어야 한다. 그러나 많은 TBI 환자들은 하 지의 신근 경직(extensor spasticity)을 보이며, 무릎을 신전자세나 90도 이상 굴곡자세 로 놓을 수 있는 adjustable, raised footplate를 필요로 한다. 긴장을 정상화시키기 위 해 양 발의 체중지지를 촉진하고 고유 감각 입력을 제공하기 위해, 양 발을 발판 위에 확실히 유지하는 것이 바람직하다. ④ 상지(upper extremities) - 상지는 견갑골이 중립위치로 있고(elevation도 아니고 depression도 아닌), 어깨는 약간 외회전과 외전되고, 팔꿈치는 forearm pronation된 채 약간 굴곡된 중립위치로 있고, 손 목과 손가락은 기능적 자세로 위치되어야 한다. 이런 자세는 상지의 연조직 구축 (soft-tissue contraction)과 심한 경직 때문에 이루기 힘들다. 경직을 감소시키고 상지 의 기능적 자세를 촉진하기 위해 스프린트나 cast가 적용될 수 있다. 상지를 위한 지지 를 제공하고 양쪽 상지 사용(bilateral UE use)을 촉진하기 위해 lap tray가 사용된다. ⑤ 머리(head) - 초기수준의 TBI 환자는 보통 머리조절이 감소되거나 없다. 환자에게 환경과의 최적의 시선 맞춤을 제공하는 neutral-midline head positioning을 획득하는 것은 어렵다. 머리 뒤와 옆에서 머리를 감싸는 U-shaped device가 머리를 중립위치에서 지지하기 위해 사 용된다. 머리가 앞으로 떨어지는 것을 방지하기 위해 forehead strap(부드럽고 패딩된 재질로 제작된)가 사용된다. 환자의 등을 약간 기대게 하는 것 또한 머리가 앞으로 떨어 지는 것을 방지하고 환경과의 시각적 상호작용을 촉진한다. 환자는 10도에서 15도 사이 로 기대게 한다. 이 자세를 넘어서 환자를 기대게 하는 것(reclining)은 몸통과 골반을 통한 체중지지를 감소시키고, 후방골반경사와 sacral sitting을 촉진하는 경향이 있다. 재활이 진행됨에 따라, 휠체어 seating과 positioning은 환자의 필요에 보다 잘 대처하기 위해 계속해서 재평가되어야 한다. 환자가 자신의 몸을 능동적으로 조절하고 환경에서 보 다 많은 항목들을 조작함에 따라, 기구들은 점차적으로 감소되거나 수정되어야 한다. 환 자가 휠체어에 앉아 있는 시간(length of time)을 표시하는 스케줄이 필요하다. 환자가 참 을 수 있는 것보다 길게 휠체어에 앉게 하는 것은 행동적 문제를 증가시키고, 환자의 인 지적 자각을 감소시킨다. 3. 침상자세잡기(Bed positioning) (1) Side lying - 옆으로 누운 자세에서 머리는 중앙자세로 조그만 배게를 대줌 - 수평내전을 피하기 위해 아래에 베개를 대주어 견관절을 flexion시켜 견갑골을 전인 - 아래쪽 주관절은 flexion시키고 위쪽은 extension - 손목과 손가락은 extension자세를 유지 - 고관절과 무릎은 flexion - 무릎사이에 푹식한 배게를 놓아 고관절 내회전과 내전 감소 - 등, 골반 어깨에 베개를 받쳐줌 (2) Supine - 머리를 바로 유지한 상태에서 외측에 Feam wedge - 어깨는 약간의 외전과 외회전 자세를 취함 - 양쪽 주관절을 신전시키고, 손목과 손가락은 중립자세 유지를 위해 splint - 양쪽 엉덩이 외회전과 외전을 유지 - 무릎은 허벅지 사이에 베개를 놓음으로서 약간 구부린 상태로 유지 4. 스프린트 및 cast 제작(splinting &casting) - 스프린트 및 cast 제작은 ⒜ 경직이 기능적 움직임과 일상생활동작 독립성을 제한할 때, ⒝ 관절가동범위의 제한이 있을 때, ⒞ 연조직 구축의 가능성이 있을 때 바람직하다. 손 과 손목의 스프린트 제작은 긴장을 감소시키고 안정시 기능적 자세를 유지하기 위해 이행 된다. serial casting은 심한 경직이 있을 때 팔꿈치의 ROM을 증가시키기 위한 보다 적 극적인 중재이다. 스프린트 제작과 serial casting 모두는 피부손상(특히 심한 손가락 굴 근 경직이 손가락과 손톱을 손바닥에 끼워 넣어지게 할 때)을 방지하고, 자조생활(목욕하 기, 옷입기, 소변ㆍ대변처리)을 위한 ROM을 유지하기 위해 사용된다. Stretch splint는 환자가 기능적 활동에 참여하지 못할 때 끼워지는 resting splint이다. 스프린트가 제작되면 다음에 간호사와 간병인을 위해 스프린트 스케줄이 수립되어야 한 다. 전형적인 스프린트 스케줄은 2시간 마다(2시간 착용 다음 2시간 제거) 교차하여 반복 하여 스프린트를 착용하게 한다. 환자는 스프린트를 착용함에 의해 생기는 피부손상과 염 증(irritation)에 대해 감시되어야 한다. 염증이 의심되면, 스프린트는 수정되어야 한다. 간 호사와 간병인은 각 스프린트의 적용과 제거에 대해 훈련되어야 한다. 환자의 침상 위에, 휠체어에 스프린트 스케줄을 붙여놓고 각 스프린트(“우측” 및 “좌측”)를 표시하는 것이 좋다. 적용될 수 있는 다른 스프린트들로 손가락 집기(finger prehension)를 향상시키면 서 손목을 안정시키기 위해 사용되는 wrist cock-up splint와 palmar pinch나 three-point pinch를 촉진하기 위해 사용되는 thumb opposition splint가 포함된다. 스프 린트는 필요에 따라 수정되고 환자의 운동조절과 긴장이 증가하면 사용을 중단한다. serial casting 프로그램은 심한 경직이 스프린트에 의해 관리되지 않을 때(경직이 너무 세서 스프린트를 부러뜨릴 때) 적용된다. serial casting의 목표는 점진적으로 연속하여 따로 제작된 cast를 차례로 사용하여 ROM을 증가시키고 긴장을 점차적으로 감소시키는 것이다. 이것은 각기 수 주 동안 계속적으로 착용된다. 연속적 cast는 기능적인 관절 범 위가 성취되고 유지될 때까지 ROM을 증가시키기 위해 디자인된다. serial casting의 성 취를 방해하는 일반적 어려움은 피부손상이다. 만약 수 일 동안 착용한 cast 때문에 피부 손상이 발생하면, 피부가 치유될 때까지 cast가 제거되어야 한다. 상처가 치유되는 동안, 경직은 다시증가하고 관절가동범위의 증가가 자주 상실된다. 가장 일반적인 UE cast들은 팔꿈치 굴근의 ROM 감소를 위해 사용되는 elbow cast와 손목, 엄지, 손가락 굴근들의 ROM 감소를 위해 사용되는 wrist, thumb, finger cast이다. 팔꿈치, 손목, 엄지, 손가락 들 cast에 다른 변형된 cast들이 포함된다. 그러나 동시에 하나 이상의 관절들에 대한 casting은 자주 다수의 압력 점의 결과로 피부손상을 이끈다. casting은 한 번에 한 관절 에 적용되는 것이 권고된다. casting은 자주 motor point blocks와 baclofen pump와 함 께 사용된다. Block은 일시적으로 경직성 근육의 신경지배를 억제하기 위해 신경이나 motor point에 대한 화학물질들(예, Lidocaine, Marcaine, phenol, Botulinum toxin)의 injection을 포함한다. baclofen pump는 환자 복부에 수술로 삽입하며, 경직성 근육의 신 경지배를 지속하여 화학적으로 억제한다. motor point blocks와 baclofen pump들은 serial casting의 억제 전에 주치의에 의해 삽입된다. block과 casting의 결합은 casting 혼자보다 더 효과적이다(23장 참조). casting 프로그램의 완결을 위한 indication은 기능 적 ROM을 획득하는 것이나 plateau- ing(안정 상태 도달: 즉, 환자가 두 개의 연속적인 cast들 이후 ROM의 의미 있는 ROM의 증가를 얻지 못하는 것)을 포함한다. 증가가 이루 어지고 목적이 성취될 때, 마지막 cast는 반으로 cutting되어 가장자리가 마무리되어, cast는 Velcro strap가 부착된 bivalved cast로 사용된다. 다음에 착용 스케줄이 수립된 다. 만약 baclofen과 함께 계속적인 치료가 ROM을 유지하기 위해 충분하다면, cast 착용 을 그친다. 5. 연하곤란 - 혼수상태의 환자는 NG tube나 GI(gastrointestinal) tube로 식사를 한다. 일단 환자가 깨 어나 보다 지남력이 있으면, 의사는 언제 tube feeding을 그칠 것인지 결정한다. 따라서 연하곤란 평가를 시작한다. 연하곤란 프로그램은 보통 intermediate- to advanced-level 의 재활단계에서 시작한다. 6. 행동 및 감정 관리 - 자신의 환경에 대한 자각과 의식이 보다 좋아지기 시작한 환자는 혼동(confusion), 정서 불안정(emotional lability), 또는 무감정(flat affect)을 나타낸다. 초기수준 환자를 위해, 치료사는 orientation 및 침착한 태도를 제공한다. 치료사는 각 session마다 자신을 재소 개하고, 치료사의 역할을 설명하고, 어떻게 그가 환자와 같이 치료할 것인지 말하고, 환자 가 왜 병원에 있는지 분명하게 하고(환자가 기억하지 못하면), 환자에게 장소(병원), 날짜, 시간, 계절에 대해(orientation) 설명해야 한다. 만약 환자가 감정적으로 불안정하다면, 치 료사는 환자가 자신의 감정을 표현할 수 있도록 시간을 주어야 한다. 이것은 환자가 empathic listener(치료사)에 의해 들었다는 것을 느끼도록 돕는다. 초기수준 환자에서 혼 동을 감소시키고, 협조를 늘리기 위해서 치료사는 조용한 환경(예, 침상이나 개인 치료실) 을 제공하고, 가족은 한 명이 넘지 않아야 한다. 환경내의 자극(예, 다른 사람, 외부로부 터의 소음, 개인적 사물)이 최소화되도록 유지 하여야 한다. 7. 가족과 보호자 교육 치료사는 가족과 보호자에게 정보와 정신적 지지를 제공하는 위치에 있다. 가족은 혼동, 분노, 슬픔을 보인다. 때때로 가족은 자신의 분노와 감정적 반응을 치료사를 향해 나타낸 다. 그러나 이런 행동은 공포와 조절 상실의 느낌, TBI에 대한 지식의 결여로부터 유래한 다. 치료사는 항상 가족들이 분노와 슬픔을 표현하는 욕구를 존중하며, 분노의 표현을 인격화하지 않고 그들의 질문에 답해주어야 한다. 가족들이 자신의 관심사를 치료사에 의 해 들었다고 느끼는 것이 중요하다. 병원 환경의 생소함과 사랑하는 사람의 심각한 상태 는 자주 가족들에게 공포를 자아낸다. 치료사에게 정보를 제공하는 동안 침착한 태도로 행동할 수 있는 치료사는 환자의 재활 과정에 협조와 도움을 이끌어 내기 위해 필요한 rapport를 수립할 수 있다. 가족을 치료에 포함시키는 것은 그들의 혼동과 분노를 감소시키면서 환자의 상태에 관한 정보를 제공하는데 특히 도움이 된다. 가족(또는 부모나 부부처럼 환자의 안녕을 조정하 는 주요 가족)은 환자의 입원 초기부터 치료에 포함되어야 한다. 자주 환자는 혼수상태에 서 빠져나올 때 처음으로 친척의 익숙한 얼굴에 반응한다. 가족은 환자 반응을 이끌어 내 고, 감각자극 프로그램에 도움을 주고, 올바른 침상자세를 유지하고, ROM 프로그램에 공 헌하기 위해 치료에 포함되어야 한다. 후에 환자의 의식이 보다 좋아지고 움직일 수 있을 때, 가족은 휠체어 positioning, feeding 프로그램과 ADL 프로그램에 참여된다. 10. EVALUATION OF THE INTERMIDIATE- TO ADVANCED-LEVEL PATIENT - 중간수준부터 진전된 수준의 환자((Ranchos Los Amigos Scale score 4부터 8)는 의식 이 있지만 자주 혼동하고, 흥분하고, 부적절한 반응을 보인다. 환자는 단순한 2에서 3 단 계의 구두명령에 따를 수 있지만 쉽게 산만해진다. 환자의 일상생활동작 수행을 보조하기 위해 mini- mal에서 moderate의 단서가 필요하다. 보통 중간부터 진전된 수준의 TBI 환 자는 OT 평가의 대부분을 완수할 수 있다. 그러나 산만함과 흥분 때문에 환자는 평가과 정동안 여러 번의 휴식이 필요하다. 이들의 평가는 신체상태, 연하곤란, 심리사회 및 행동 적 요인, 시각, 감각, 지각이 평가되는 점에서 초기 수준의 환자를 위한 평가와 유사하다. 중간부터 진전된 수준의 환자는 추가적으로 보다 광범위한 일상생활동작(driving을 포함 한), 작업 용이성(work readiness), 지역사회 복귀 능력의 평가를 필요로 한다. 1. 신체적 상태 - 신체적 상태 평가는 관절의 ROM, 근력, 감각, 고유 감각, 운동감각, 크고 작은 운동 조절 (gross &fine motor control), 몸 전체 조절(즉, 환자는 양측 통합과 동적 sitting이나 standing balance를 필요로 하는 활동의 수행동안 분리된 신체 부위들의 움직임을 통합 할 수 있다.)의 검사를 포함한다. 신체적 상태의 제한은 비정상적 긴장, 경직, 근력 약화, 골절, 연조직 구축, 주위 신경압박 등에 의해 생긴다. 신체 상태의 평가도구는 goniometer, dynamometer, 수동적 근육 검진, 임상적 관찰 등을 포함한다. 표준화된 평 가는 Jebson Hand Function Test, Minnesota Rate of Manipulation test, Minnesota Manual Dexterity Test, Purdue Pegboard를 포함한다. 2. 신경근육 손상(neuromuscular impairments) - 초기 수준의 TBI 환자에서처럼, 중간수준으로부터 진전된 수준의 TBI 환자는 수많은 종 류의 신경근육 손상이 있다. 경직, 강축, 연조직 구축, 원시반사의 존재, 자세 반응의 감소 나 상실, 근력 약화(경직을 수반하지 않은), 감각 손상 등은 독립적이고 정상적 조절로 활 동을 수행하는 환자의 능력에 영향을 미친다. 정상 움직임을 위한 필요한 것은 정상적 자 세긴장, 굴근 조절의 균형을 이룬 통합(reciprocal innervation), 정상적인 근위부 안정, 선택적인 움직임 패턴의 이행능력 등을 포함한다. 신경근육 손상 치료의 일반적 원칙은 근위에서 원위로 진행하며 근육 집단의 조절을 촉진 하고, 대칭적 자세를 증진시키며, 몸의 양측을 활동에 통합하고, 양측 체중지지를 촉진하 고, 정상 감각을 경험하게 하는 것이다. 중간수준으로부터 진전된 수준의 TBI 환자를 위 한 다양한 효과적인 재활 기술들은 신경발달치료(NDT), 고유수용성 신경근 촉진법(PNF), myofascial release, Rood 테크닉, 일부 물리적 modality들이다(30장과 32장 참고). 이 런 임상 치료들은 초보수준을 넘어선 교육을 요구하며, 같은 움직임을 필요로 하는 의미 있는 기능적 활동에 의해 합병되거나 따라져야 한다. 다음의 원리들에 대한 간략한 개요 로 특수 한 테크닉의 훈련을 대체하지는 못한다. 손상된 신경근육 조절의 치료는 골반에서 시작하는데, 골반의 positioning이 다른 모든 신 체부위의 운동조절에 영향을 미치기 때문이다. 골반의 positioning을 정상화하기 위해 다 양한 접근들이 사용된다. 예로, TBI 환자는 후방골반경사를 갖는 것이 일반적이다. 환자 를 보다 기능적인 직립 골반자세로 움직이기 위해, NDT 훈련을 받은 치료사는 anterior pelvic tilt mobilization을 사용할 수 있다. 다양한 접근과 함께 치료사는 femur의 head 위로 골반을 전방으로 회전 및 tilt시키기 위해, 골반 뒤에 침대시트를 사용할 수 있다. 따 라서 환자는 “sit up tall"로 향해진다. 몸통은 골반 다음으로 positioning된다. 몸통의 올바른 자세는 기능적 활동을 위해 상지를 자유롭게 한다. 주요 원리는⑴ 몸통 배열을 촉진하는 것, ⑵ 교차적인 몸통 근육활동(등쪽 과 배쪽의 굴근-신근 근육집단들의 균형을 이루는)을 자극하는 것, ⑶ 안정 자세를 벗어 나 모든 방향(앞으로 구부리고, 뒤로 구부리고, 몸통을 외측으로 굴곡하며 양측으로 손을 뻗는 것)으로 체중을 이동시키는 것을 촉진하는 것 ⑷ 환자가 안정된 상부몸통 상태로 하 부몸통을 움직이도록 하거나 안정된 하부몸통 상태로 상부몸통을 움직이도록 돕는 것이 다. 일단 몸통 조절이 향상되면, 치료는 상지로 진행한다. 재활적 테크닉은 서비스 자격이 있는 전문가(service-competent practitioner)에 의해 다 양한 방법으로 적용될 수 있다. 특정 근육 집단에 연조직 구축이나 경직이 있는 환자는 NDT mobilization이나 주동근 근육집단의 억제기술로부터 이득을 볼 수 있다. low tone 이나 근육약화(경직 없이)가 있는 환자는 NDT, PNF, Rood 접근, 물리요소 modality로부 터 이들을 볼 수 있다. 근력을 강화하고, 감각 인식을 증가시키고, 운동학습과 협응력을 돕기 위해, 신경근육 전기 자극으로 상지 근육집단(triceps, pronators, supinators, wrist &finger extensor)을 효과적으로 자극할 수 있다. 많은 진전된 수준의 TBI 환자들은 상당히 양호한 운동조절을 갖는다. 이런 환자들은 독 립적으로 보행하며 양쪽 상지를 기능적인 활동에 결합시킬 수 있다. 그러나 상세한 관찰 을 통해 움직임의 협동작용이나 스피드와 관련된 미세한 몸통 및 사지의 결손을 발견할 수 있다. 이런 환자들의 몸통조절을 위한 치료는 모든 활동을 위한 good dynamic standing balance(낮은 표면과 높은 표면으로 손을 뻗는 것과 몸을 구부리는 것), 몸통과 사지의 완전한 분리된 움직임, 활동 동안 하지로부터 다른 부위로 자연스럽게 체중 이동 하는 능력 등을 발달시키는데 집중한다. 상지 치료프로그램은 견갑골의 안정(stability)을 증가시키고, 미세 동작 조절을 향상시키기 위해 고안된다. 치료의 목표는 좋은 협동동작 을 유지하는 동안 스피드를 향상시키는 것이다 3. 운동실조(ataxia) - 운동실조는 주로 소뇌나 소뇌와 연결된 신경회로에 손상의 결과로 발생하는 운동 기능장 애이다. 운동실조는 회복의 급성단계 초기에 발달되며, 영구적으로 남아있을 수 있다. 운 동실조는 재활 방법들이 효과가 없는 임상적 문제이다. 자주 치료사들은 운동실조의 영향 을 조절하기 위해 보상적 전략을 사용한다. 예로, 과제의 수행 동안 신체부위의 체중과 저항 있는 활동의 사용은 조절을 증가시킨다. 그러나 무게(체중)나 저항이 제거되었을 때 근육조절의 carryover는 지속되지 않는다. 환자에게 무게를 적용할 때, 치료사는 어떤 관 절에서 tremor가 생기는지 확인해야 한다. 몸통이나 어깨로부터 tremor가 나타날 때 환 자의 손목에 무게를 적용하는 것은 비효과적이다. weighted eating utensil 과 cup들 또한 상지에서 운동실조의 영향을 감소시키기 위한 보상적 도구로 사용된다. 이런 보조도구들은 효과성에서 제한이 있다. 상지보다는 하지에 효과적으로 사용되는 또 다른 대안은 치료 동안 사지 둘레에 8자형 패턴으로 Theraband 를 감싸는 것이다. Theraband는 사지에 증가된 고유 감각입력을 제공하며, 운동실조의 정도를 감소시킨다. 4. 연하곤란(Dysphagia) - TBI 환자의 평가는 임상적(침상) 연하곤란 평가와 비디오 투시검사(videofluoroscopy)를 포함한다. 임상 검사(침상)는 치료시에 환자가 충동적인지, 구강운동조절을 적절히 하는지 를 알려준다. 임상 연하곤란 검사는 또한 인지 상태, 기술, 언어기능 등을 알려준다. 연하 곤란 환자의 인지 상태와 언어기능에 관한 정보를 치료사에게 제공한다. 비디오 투시검사 는 내과의상에 의해 수행되어야 하며, 삼킴의 생리학과 해부학에 관한 정보를 제공한다. 비디오투시검사는 환자의 음식조절 능력에 관한 정보를 제공할 수 있는 유일한 연하곤란 평가도구이다. 재평가는 환자의 상태가 재활에서 향상될수록 행해져야 한다(40장 참고). 부적절한 자세, 행동장애, 인지 손상 등은 삼키지 못하게 하는 장애의 요소로 간주된다. 연하곤란 치료는 자세를 바로 알려주어야 하며 행동양식 또한 알려주어야 한다. 연하곤란 의 공식적인 평가는 연하곤란 평가 프로토콜과 식사할 때 입의 기능 평가를 포함한다. 5. 인지기능(cognition) - TBI 환자의 인지기능은 기능적 과제(예, 일상생활동작)에서 평가되어야 한다. 그 이유는 지면과제(paper &pencil task)는 인지 손상을 나타내는 실제 상황을 제공하지 못하기 때 문이다. 예로, 치료사는 다음의 능력을 요구하는 cold meal preparation 동안 환자의 인 지기능을 평가할 수 있다. ⑴ 2-3단계의 구두 및 지면 지시를 따른다. ⑵ 명령 단계의 순 서를 정확하게 따른다. ⑶ 최소 산만함을 가지고 과제를 수행한다. ⑷ 좋은 안전 주의 및 판단력을 보인다. 치료사가 일상생활동작 동안 환자의 인지 상태를 평가할 때, 인지기능 의 측정은 다음에 의해 평가된다. ⑴ 틀린 반응과 올바른 반응의 수를 센다. ⑵ 필요로 하는 단서(cueing)나 도움의 양을 평가한다. ⑶ 확실하게 완수한 과제의 퍼센트를 합계한 다. 과제의 복잡성(단순 대 다단계)과 환경의 조건(분리 대 다중자극)에 대한 평가 또한 중요하다. 환자의 인지기능을 평가할 때 수행에 영향을 미치는 다른 요소들을 고려하는 것이 중요하다. 이것은 언어 장벽(예, 실어증 존재, 영어와 다른 언어), 시-지각 장애, 인 지 수준에 대한 약물효과, 교육과 문화적 배경, 과제에 대한 이전 경험 등을 포함한다. TBI 환자에서 사용될 수 있는 Formal cognitive assessment는 Allen Cognitive Level Test, Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, Rivermead Behavioral Memory Test, Cognitive Assessment of Minnesota 등을 포함한다. 6. 시각(Vision) - 성인 TBI 환자는 시각 판별검사(visual screening)를 해야 한다. 시각 장애의 초기 발견 은 치료 팀으로 하여금 환자의 전반적 건강에 관련된 보다 신뢰성 있는 정보를 취득할 수 있게 하기 때문에, 시각 판별검사는 재활과정에서 가능한 빨리 수행한다. 예로, 복시(이중 시각) 또는 눈 조절 작용 기능장애(accommodation dysfunction: 거리의 변화에 초점을 조절하지 못하는 능력 부재)는 신경정신 또는 언어 병리검사의 결과에 영향을 미친다. 시각 판별검사는 치료사가 있을 수 있는 시각 장애를 확인할 수 있게 하는 도구이다. 비 록 치료들이 시각 기능장애의 상태를 진달할 수는 없지만, 표준화된 기준에 근거하여 시 각 판별검사를 통과하는지 실패하는지 결정할 수 있다. 판별검사는 어떤 환자가 전반적 평가와 치료를 위해 검안사나 안과의사에게 의뢰가 필요한지 결정하는 수단이다. 포괄적 인 시각 치료 프로그램은 안과의사에 의해 고안되고 와 작업치료사나 시각 치료사에 의해 수행된다. 시각적 병력 설문지 또한 이행되어야 한다. 이 설문지는 안과 병력, 안경, 콘택 트렌즈의 사용에 대한 질문, 흐릿한 시력, 어지럼증, 두통, 눈의 피로(eye strain), 복시, 시야결손에 관한 질문 등을 포함한다. 시각 판별검사에 평가되는 일반 영역은 시각집중, 근시와 원시 시력, 눈 움직임(예, pur- suit와 saccade), 눈 모음(convergence), 시각 배열, 깊이 지각(stereopsis: 입체시), 시 야 기능을 포함한다. 시각 기능장애 또한 기능적 활동의 수행에 대한 임상적 관찰 동안 확인되어야 한다. 시야결손의 결과에 따라 머리를 기울이는 것(tilting of head), 흐릿한 시각을 감소시키기 위해 한 눈을 감거나 가리는 것, 시야 결손이나 편측무시 때문에 환경 에서 사물이나 벽에 충돌하는 것 모두 쉽게 관찰되는 행동으로 시각 기능장애를 나타낸 다. 7. 지각기능(Perceptual function) - 지각 평가는 치료사가 환자의 인지, 감각, 운동, 언어 상태를 완전하게 이해했을 때 수행 되어야 한다. 이유는 이들 영역들의 장애는 환자의 지각평가 수행을 왜곡할 수 있기 때문 이다. 시지각 평가는 좌우구별, form constancy, 공간 위치(position in space), 지형 지 남력(topographical orientation), 사물의 명명(naming) 등을 포함한다. 지각-언어 기능의 평가가 실어증, agrommation, 건망실어증(anomia) 등을 위해 평가되어야 한다. 지각운동 기능의 평가는 관념 행동(ideational praxis), 관념운동 행동(idomotor praxis), 3차원적 구성 행동, 신체도식 지각(편측무시의 확인을 포함)의 기능을 포함한다. TBI 환자들에 사 용될 수 있는 formal perceptual assessment는 Hooper Visual Organization Test, Motor-Free Visual Perception Test-Revised, Rivermead Perceptual Assessment Battery, Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, Behavioral Intention Test 등을 포함한다. 8. 일상생활동작 - 중간 수준의 TBI 환자는 모든 basic ADL(몸단장하기, 구강위생, 목욕하기, 화장실처리, 옷입기, 기능적 동작(이동 포함), 응급상황 반응)을 평가받아야 한다. 진전된 수준의 환자 는 IADL에 관해 평가 받아야한다. hot &cold meal preparation, 돈 관리, 지역사회 쇼 핑, 가정유지, 청소 및 옷 관리, 안전 절차, 약물치료 프로그램, 직업 용이성. 평가하는 동 안, 치료사는 인지 기능, 지각 기능, 행동적 적합성을 관찰할 충분한 기회를 갖는다. 알코올 남용의 병력이 있는 환자는 여가 패턴들에 대한 평가를 필요로 한다. 흥미 경력과 흥미 checklist는 알코올 남용을 대체할 수 있는 건강한 여가 흥미를 찾게 할 수 있다. 여가 기술 발달과 약물남용 재활의 결합은 환자가 시간을 보다 효과적으로 관리하고, 퇴 원 후 다시 알코올 남용을 피할 수 있도록 돕는다. TBI 환자에 사용될 수 있는 formal assessment는 Arnaddottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation, Assessment of Motor and Process Skills, FIM, Klein-Bell ADL Scale 등을 포함한다. ① 운전(driving) - 많은 주는 주치의가 TBI로 인해 생기는 의식 감소, 경련장애, 인지, 시각, 지각 기능장 애를 갖는 환자들을 Motor Vehicle Department에 보고하는 것을 요구한다. 이런 장애 에 관한 규정은 추가 평가가 환자 자신 또는 다른 사람을 안전 위험에 빠뜨리지 않고 운 전할 수 있다고 증명할 때까지 운전자 면허증이 취소되는 것을 명령한다. 경련 장애나 심한 인지장애를 갖지 않은 진보된 수준의 TBI 환자는 운전을 다시 시작하 는 능력을 평가하기 위해 포괄적인 운전평가를 해야 한다. TBI 환자가 수행할 두 가지 종류의 운전자 평가가 있다. 임상적 평가(운전과 관련 있는 환자의 시각, 인지, 지각, 신 체 상태의 평가)와 도로주행평가. 환자가 임상적 평가에서는 실패해도 도로주행 검사에 서는 통과될 수 있기 때문에, 두 가지 운전평가 모두 필요하다. 반대로 환자는 임상적 평가를 성공적으로 수행하지만 도로주행검사에서 실패할 수 있다(14장 참조). TBI 환자는 자주 안전운전 능력에 악영향을 미치는 장애(예, 시각처리 장애, 전경배경 구별장애, 충동)들을 나타낸다. 시각처리가 늦어질 때, 환자는 운전 도중 망설이며 시각 정보를 처리하기 위한 적당한 시간을 위해 불안전하게 차를 멈춘다(도로 중앙이나 코너 에서). 전경배경 장애가 있는 환자는 교차로에서 정지 신호나 교통 신호를 확인하거나 운전 계기판 옆에 변속레버를 둘 수 없다. 충동적인 환자는 운전이 사고 위험을 증가시 킬 경우 방어적이기보다는 공격적으로 반응한다. 환자는 운전 의사결정을 할 때 불충분 한 판단력을 보이며, 부적절한 반응을 억제하지 못한다. Elemental Driving Stimulator 와 Driving Assessment System들은 뇌손상 후 운전을 계속할 수 있는 능력을 결정하 기 위해 도로 주행검사와 이용될 수 있는 off-the-road clinical driving assessment로 구성한다. 9. 기능적 동작(functional mobility) - Mobility training은 침상동작, 이동훈련, 휠체어 동작, 일상생활동작에서의 기능적 보행, 지역사회 이동으로 세분화 된다. 양측 사지 사용, 동등한 체중지지, 긴장의 정상화 등의 NDT 원칙이 기능적 동작을 다루는 중재전략으로 사용된다. NDT와 PNF의 원칙들에 근 거한 재활모델은 재활의 급성 및 아급성 단계에 있는 중간 수준의 TBI 환자에 사용된다. 기능이 상실된 환자가 한 손으로 침상난간을 잡고 rolling하거나 이동을 위해 한 다리로 서는 것과 같은 보상 전략(compensatory strategy)을 사용하도록 하는 것은 환자를 보다 빨리 독립적으로 기능하게 한다. 그러나 이런 전략의 사용은 후에 양손 사용 패턴으로 활 동을 수행하는 능력 감소시킨다. 활동의 편측 수행은 조만간 편마비 자세, 구축, 비정상 적 보행(abnormal gait deviation)으로 끝난다. 보상전략은 오직 회복의 후기와 환자가 기능적 동작 기술에서 의미 있는 향상을 보이지 않을 때에만 사용되어야 하며, 지역사회 에서 독립적으로 살아가는 능력을 향상시키기 위해 보상전략을 배워야 한다. ① 침상동작 - 중간 수준의 TBI 환자는 침상동작기술의 훈련을 필요로 한다. 이것에는 ⑴ 침상위에서 위 아래로 scooting ⑵ rolling ⑶ bridging ⑷ supine 자세에서 sitting으로 standing 으로 이동을 포함한다. ② 휠체어 조종 - 휠체어 관리는 휠체어 부위를 관리하고(예, 발판을 제거하고 브레이크를 잠그는 것) 실 내외의 다양한 표면 위(예, low-pile-carpet, 보도, 경사로)에서 휠체어를 미는 능력을 포함한다. 환자가 휠체어 사용을 필요로 하고 인지 및 지각적으로 정상이라면, 그는 휠 체어를 자동차 안팎으로 들어 올리는 방법을 배울 필요가 있다. 그러나 이런 기술은 TBI 환자에게 자주 요구되지 않는다. 주문제작 휠체어는 장기 보행을 위해 휠체어 사용 을 필요로 하고, 신경근육 장애를 보이고, 재활의 post-acute 단계에 있는 TBI 환자들 을 위해 처방된다. 주문 휠체어는 안락함과 욕창 감소를 위해 환자의 체형에 맞게 고안 한 seating 및 positioning을 제공한다. 이것에는 올바른 몸통 및 골반 신체배열을 위한 adaptive support를 포함하는데, 환자가 환경과의 상호작용 능력을 향상시키는 seating position을 제공한다. 전동휠체어는 휠체어를 손으로 조절하지 못하고 독립적인 보행을 위해 전동휠체어를 필요로 하는 환자를 위해 처방된다. ③ 기능적 보행 - 기능적 보행은 기능적 활동 동안 걷는 능력을 말한다. 물리치료사가 보행훈련(gait training)을 다루는 반면, 작업치료사는 보행기술을 일상생활 활동에서 이용하도록 (carryover) 촉진한다. 일상생활동작 동안의 보행은 물건을 옮기고 조작하기(예, 테이블 에 그릇 옮기기, 책가방이나 지갑을 holding, 빗자루나 진공청소기로 청소하기, 아기운 반)위해 상지와 하지의 통합적인 사용을 필요로 한다. 기능적 보행은 또한 일상생활동 작 동안 한손 또는 양손으로 보행 기구들(straight 또는 quad cane, walker)을 처리하 는 능력을 필요로 한다. 이것은 눈-손 협동동작(eye-hand coordination)과 몸 전체 움 직임의 통합을 요구하는 높은 수준의 활동이다. 일상생활동작을 수행하는 동안 보행 기 구를 처리하는 능력을 향상시키는 보상적 보조기구들(compensatory aids)은 walker bag 및 basket, wheeled carts(접시 같은 물건을 테이블로 옮기는 동안 지지와 균형을 제공하는), built-in reacher가 달린 cane, 배 쪽에 착용하는 주머니 달린 벨트(pouch belt: 열쇠, 돈지갑, memory book을 집어넣는) 등을 포함한다 10. 직업재활 - 진보된 수준의 TBI 환자는 일로 복귀하기 위해 평가된다. moderate에서 severe 뇌손상 이후 일로 복귀하는 것은 일반적으로 성공하지 못한다고 보고되어져 왔다. 뇌손상에 의해 생기는 감정적, 행동적 신경정신적 변화 때문에 실업률이 높다. TBI 환자의 약물남용 또 한 일에 복귀하거나 유지하는 능력을 억제하는 주요 요인이다. 정신측정 검사와 직업 Simulation은 정확하게 일할 수 있는 가능성을 결정할 수 없기 때 문에, 진보된 수준의 TBI 환자에 대한 직업평가는 실제 작업 환경에서 평가가 이루어진 다. TBI 환자는 정신측정 검사에서 유의한 장애를 나타내는 손상에 대해 일 환경에서 보 상할 수 있다. 치료사의 직업평가는 환자의 흥미, 장점(strength), 결여된 영역을 요약할 수 있다. 보고서는 전문적인 보조와 함께 목표들을 성취할 수 있도록 환자의 실질적인 직 업목표와 계획을 하는 것을 권고한다. 11. 심리사회적 기능 - 집이나 지역사회 주거시설(community supportive living residence)로 퇴원하는 진전된 수준의 TBI 환자는 심리사회적 기능 평가를 받아야 한다. 이런 평가는 역할 상실, 사회적 행동, 인간관계 기술, 자기표현, 시간관리, 자기 조절 등을 평가한다. 치료사는 또한 환자 의 사회적 지원 시스템(social support system), 친구관계를 형성하고 유지하는 능력, 고 립감을 감소시키는 수단(가령 TBI support group)을 평가하여야 한다. TBI 이후 친교 및 성관계를 형성하고 유지하는 능력은 18세와 30세 사이의 독신 TBI 환자의 최고 관심사 일 것이다. 아이돌보기 와 가족을 돌봄은 아이와 다른 가족에 대해 책임이 있는 환자에서 관심을 갖는다. 사고 후 일 년 이상이 된 환자들이 자신의 심리사회적 결손이 삶의 만족감을 줄이고 신체 적 및 인지적 모두의 결손보다 더 큰 문제라고 말하기 때문에. TBI 환자에서 심리사회적 기능 평가는 매우 중요하다. 자주 심리사회적 장애는 재활환경에서 무시될 수 있는데, 신 체, 인지, 지각 손상이 우선되기 때문이다. 환자가 구조화되고 안전한 재활 병원 환경을 떠나 지역사회로 재진입할 때, 심리사회적 문제는 퇴원 후 보다 쉽게 나타날 수 있다. 환 자가 퇴원하기 전에 심리사회적 문제를 알아내는 것이 중요하다. TBI 환자를 위해 사용 할 수 있는 심리사회적 평가 도구는 Assessment of Communication and Interaction Skills, Occupational Role History, Role Checklist 등을 포함한다. 12. 퇴원계획(discharge planning) - 작업치료사 서비스에서 환자 퇴원을 위한 계획은 초기평가에서 시작하며, 치료 종료일까 지 지속된다. 퇴원계획의 요소는 집 안전 평가(환자가 집으로 퇴원할 경우), 기구 평가와 주문, 가족과 보호자 교육, 운전 훈련프로그램의 권고(가능하다면), 직업 재훈련과 직업 기술을 위한 권고 등을 포함한다. ① 집 안전(home safety) - 환자가 집으로 퇴원하면 치료사는 집(또는 transitional living setting)을 방문하여 환자 의 안전을 향상시키기 위해 집을 개조하도록 권고한다. 예로, 균형에 어려움(balance difficulties)이 있는 환자는 샤워실이나 욕조 안, 화장실 및 싱크대 둘레, 복도, 외부와 내부 계단에도 grab bar를 설치하여야 한다. 어두운 밝기는 낙상과 관련이 있기 때문에, 시각결손이 있는 환자를 위해 어두운 실내를 더욱 밝게 하여야 한다. 환자가 날카로운 물건(칼이나 쉽게 부서지는 유리잔)을 다루고, 스토브 사용하는 것에 관해 주의사항을 알려주고, 물, 스토브, 다른 전기기구들을 끄도록 충고한다. 더운물 시스템의 온도는 120° F 이하로 세팅되어 화상을 입지 않도록 한다. 환자가 발에 걸려 넘어질 수 있는 물건들(여기저기 깔려있는 작은 융단들, 전기 코드, 가구의 다리, 계간에 놓여있는 물건) 은 제거되어야 한다. 넘어질 위험이 있을 경우 미끄러운 바닥 위에 non-slip 바닥을 설 치한다(목욕탕, 부엌타일). 환자가 휠체어를 필요로 한다면, 문과 욕실 공간의 개조를 권 고하고 휠체어가 쉽게 움직일 수 있도록 나무, 타일로 된 high-pile carpeting이나 다른 표면으로 재배치하도록 제안한다. 가족과 보호자는 환자가 발작할 때 따라야 하는 적절 한 단계들을 교육받고, 응급 상황에 환자를 대피시키는 방법을 알고, 안전하게 환자를 이동시키는 방법을 연습해야 한다. 보호자는 환자가 해서는 않되는 위험한 활동들을 알 고, 환자가 안전하게 홀로 집에 있을 수 있는 시간(length of time)을 알아야 한다(환자 가 홀로 남겨져야 되는 경우). ② 기구평가 및 배열 - 아급성 재활프로그램에서 퇴원하는 환자는 다음 기관에서 필요로 할 기구에 대한 평가 가 필요하다. 재활의 초기와 중간 단계에서 가치 있었던 적응기구들이 환자의 상태가 양 호해짐에 따라 필요가 없어지기 때문에 기구 필요에 대한 재평가가 필요하다. 예로, 환 자는 초기에 dynamic standing balance difficulty 때문에 샤워하기 위해 tub bench가 필요할 수 있다. 이 환자는 재활동안 충분하게 좋아져서 오직 하나의 grab bar만을 사용 하여 서서 샤워를 할 수 있다. ③ 가족과 보호자 교육 가족과 보호자는 환자의 재활에 참여해야 하며, 치료팀의 구성원으로 고려되어야 한다. 교육은 이동, 휠체어 움직임, 일상생활동작, 침상 positioning, 스프린트 스케줄, 기구 사용, ROM 훈련, self-feeding 등을 포함한다. 이전에 언급한바와 같이 간호사 교육에 가장 중요한 것은 환자의 안전이다. 홈 프로그램은 전에 나열되었던 것들을 포함하며 또한 인지, 시각, 운동신경 조절의 특정 활동을 포함한다. ④ 운전 훈련을 위한 권고 - 만약 환자가 임상적 및 도로주행 운전자 평가를 통과하면, 작업치료사 또는 TBI 환자와 일한 경험이 있는 운전강사에 의해 특정 시간동안 주의사항을 교육받아야 한다. ⑤ 직업훈련과 작업 기술을 위한 권고 - 작업치료사는 환자가 외래재활센터나 transitional living site로 퇴원할 때 직업훈련을 권고할 수 있다. TBI 환자의 직업훈련은 작업치료사와 직업상담가를 필요로 하는 연장 과정이다. 환자의 최종적 직업복귀는 직업 교사(job coach)를 필요로 할 수 있다. 아급 성 재활센터의 작업치료사는 외래 센터, transitional living site, day treatment program, 또는 community supportive-living residence에서 일하는 작업치료사에 의해 수행되는 직업훈련 을 시킬 수 있다. |
출처: http://blog.daum.net/hena2710 원문보기 글쓴이: qhejddl
