스크랩 제주 2016년도 제주특별자치도 지방소방공무원 채용 체력시험 합격자 발표 및 신체,적성검사 등 시행계획 공고

[경희체대입시…─━☆]

제주특별자치도 공고 제2016-1067호

2016년도 제주특별자치도 지방소방공무원 채용

체력시험 합격자 발표 및 신체･적성검사 등 시행계획 공고

2016년도 제주특별자치도 지방소방공무원 채용 체력시험 합격자 발표 및 신체·적성검사 등 시행계획을 다음과 같이 공고합니다.

2016년 5월 30일

제주특별자치도지사

가. 합격인원 : 81명(붙임명단 참조)

나. 채용분야별 합격자

구 분	계	공개경쟁채용	경력경쟁채용						비 고
		소방	구급 (남)	구급 (여)	소방 관련학과	차량 정비	항공 조종	항공 정비
인원	81명	46	18	6	5	2	2	2

1) 신체검사

가. 시험일자 : 2016. 6. 8.(수) 09:00

※ 등록시간/장소 : 08:30∼09:00/ 제주의료원 1층 원무과(710-2109)

나. 응시대상 : 81명(체력시험 합격자 전원)

다. 시험장소 : 제주의료원(붙임 안내도 참조)

라. 검사방법 : 지정병원에서 시험실시기관의 관계자 입회하에 단체로

실시 소방공무원 채용신체검사서 발급(수수료 개별납부)

마. 진행순서

신체검사 (09:00)	‣	중 식 (신체검사 종료 후)	‣	적성검사 (13:00)	‣	서류제출 (적성검사 종료후)
제주의료원		인근식당 이용		소방교육대		소방교육대

바. 신체검사 시 유의사항

○ 응시표, 신분증, 반명함판(3㎝×4㎝)컬러사진 2매, 검사수수료(30,000원)를

지참하고 지정시간(08:30∼09:00)까지 등록을 완료하여야 합니다.

※ 사진 뒷면에 성명 및 주민등록번호를 필히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 시험전일 22:00부터는 가급적 음식물을 섭취하지 마시고 공복상태를 유지하여 주시기 바라며, 지정된 시험시간외에는 검사가 불가합니다.

○ 콘택트렌즈나 색신교정렌즈 등 부정한 기구를 사용하다 적발될 경우 당해 시험에 불합격 처리됨은 물론 부정행위자로 불이익을 받을 수 있으니 각별히 유념하여 주시기 바랍니다.

○「소방공무원임용령 시행규칙」제23조 제7항의 규정에 의한 「소방공 무원 채용시험 신체조건표」기준에 미달된 자는 불합격 처리되며, 면접시험에 응시할 수 없습니다.

2) 적(인)성 검사

가. 일시/장소 : 2016. 6. 8.(수) 13:00/제주특별자치도 소방교육대

나. 응시대상 : 81명(체력시험 합격자 전원)

다. 준비물 : 컴퓨터용 수성사인펜, 신분증, 응시표

라. 유의사항

○ 응시생은 적성검사 당일 12:50까지 해당 시험실의 좌석에 앉아 시험 관리관의 지시에 따라야 합니다.

○ 컴퓨터용 수성사인펜을 사용하지 않아 발생하는 판독결과상의 불이익은 응시자 책임이므로 필기구는 본인이 준비하여야 합니다.

가. 일 시 : 2016. 6. 8.(수) 적성검사 종료 후

나. 장 소 : 제주특별자치도 소방교육대

다. 제출대상 : 81명(체력시험 합격자 전원)

분 야	제 출 서 류
공 통	기본증명서 1부 ＊주민번호 전체가 나오도록 발급 가족관계증명서 1부 ＊주민번호 전체가 나오도록 발급 병적사항이 기재된 주민등록표 초본 또는 병적증명서 1부 민간인 신원진술서 3부(서식 첨부) 운전면허증 사본(앞･뒷면, 원본지참) 또는 운전경력증명서(경찰서 발행) 1부 취업보호(지원)대상자 확인서류 1부(해당자에 한함) 자기소개서 1부 개인정보 제공 및 이용 동의서 1부
공개경쟁채용	가산특전 자격(면허)증 사본 1부(원본지참, 해당자에 한함)
경력경쟁채용	응시분야별 해당 자격(면허)증 사본 1부(원본 지참) 최종 학력증명서 경력증명서 또는 재직증명서 1부(공적 증빙자료 포함) ※ 경력증명서 제출 시 유의사항 - 경력증명서는 당해분야의 근무부서･직책･담당업무, 재직 시 징계사항 등을 구체적으로 확인･증명할 수 있는 서류이어야 한다. - 경력증명서와 함께 건강보험 또는 4대 공적보험 자격득실 확인서 등 경력을 증빙할 수 있는 공적서류를 반드시 첨부하여야 합니다(군복무 경력자 제외) - 군복무 경력자는 경력이 자세히 기재되어 있는 것 중 하나를 제출하여야 합니다. - 모든 증명서는 발행기관이 직인이 있어야 하며, 특히 외국어로 작성된 경력 증명서를 제출할 경우 한글로 번역하여 제출하여야 한다.(원본 첨부) ※ 소방항공(조종) - 항공신체검사 제1종 증명서 - 자격증사본(원본지참) - 회전익항공기 조종 경력증명서

다. 유의사항

○ 제출서류 확인결과 응시원서 및 답안지 기재사항 등과 상이한 경우 합격이 취소 또는 무효처리되며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않습니다.

○ 모든 증명서는 발행기관의 직인이 있어야 하며, 위·변조된 서류를 제출한 경우 불합격 처리됩니다.

가. 일 시 : 2016. 6. 10.(금)

나. 방 법 : 제주특별자치도 홈페이지「시험정보」게시

※ 문 의 처 : 제주특별자치도 소방안전본부 소방정책과

☎ 전 화 : 064) 710-3512-3514, FAX 064) 710-3519

붙 임 1. 체력시험 합격자 명단 1부

2. 소방공무원 채용 신체검사서 1부

3. 소방공무원 채용시험 신체조건표

4. 소방공무원 신체검사의 불합격 판정기준

5. 신원진술서(서식) 1부

6. 2016년도 신규채용 면접시험 자기소개서

7. 신체검사 장소(제주의료원)안내도 1부

8. 서류제출 및 적성검사 장소 안내도 1부.

9. 개인정보 제공 및 이용동의서 1부. 끝.

붙임 1

2016. 소방공무원 채용 체력시험 합격자

(응시번호순)

□ 공개경쟁채용(소방일반) : 46명

응시번호	응시번호	응시번호	응시번호	응시번호
20110001	20110028	20110061	20110099	20110157
20110002	20110031	20110064	20110100	20110159
20110007	20110034	20110076	20110107	20110161
20110008	20110037	20110077	20110110	20110162
20110011	20110038	20110078	20110131	20110171
20110013	20110045	20110085	20110135	20110181
20110016	20110052	20110089	20110137
20110023	20110056	20110092	20110145
20110025	20110058	20110096	20110149
20110027	20110060	20110098	20110155

□ 경력경쟁채용(구급 - 남) : 18명

응시번호	응시번호	응시번호	응시번호	응시번호	응시번호
20310002	20310010	20310016	20310027	20310040	20310052
20310005	20310012	20310021	20310030	20310041	20310054
20310009	20310014	20310022	20310039	20310048	20310055

□ 경력경쟁채용(구급 - 여) : 6명

응시번호	응시번호	응시번호	응시번호	응시번호	응시번호
20410003	20410008	20410019	20410021	20410026	20410027

□ 경력경쟁채용(소방관련학과) : 5명

응시번호	응시번호	응시번호	응시번호	응시번호
20510003	20510004	20510005	20510008	20510011

□ 경력경쟁채용(차량정비) : 2명

응시번호	응시번호
20910002	20910005

□ 경력경쟁채용(소방항공-조종) : 2명

응시번호	응시번호
21110003	21110007

□ 경력경쟁채용(소방항공-정비) : 2명

응시번호	응시번호
21310006	21310008

붙임 2

소방공무원 채용시험 시행규칙[별지 제1호서식]

(앞쪽)

소방공무원 채용 신체검사서

사 진 (3.5㎝×4.5㎝) ※ 압인 또는 계인

수험번호

응시분야

성 명

생 년 월 일

2

검 사 내 용

신 장

㎝

체 중

㎏

혈 압

맨눈시력

좌:

색 신 (색 각)

(교정)청력

좌: ( )

우:

우: ( )

안 질 환

이비인후질환

치 아

호 흡 기 질 환

간 질 환

신 경 질 환

소 화 기 질 환

피 부 질 환

순 환 기 질 환

정 신 질 환

비 뇨 기 질 환

혈청검사(매독)

흉부X선 검사

기 타

위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 시험감독관 (인) 검사자(담당의사) (인)

검 사 결 과 합 격 여 부

[ ] 합 격 [ ] 불 합 격 [ ] 판 정 보 류

불합격 또는 합격 사유

판정보류 사유 및 정밀검사 필요 여부

＊필요시 소견서 별도 첨부

「소방공무원 채용시험 시행규칙」에 따라 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관의 장 (인)

210mm× 297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지((80g/㎡)]

붙임 3

소방공무원 채용시험 신체조건표(제23조제7항 관련)
부분별	합격기준
체격	양팔과 양다리가 완전하며, 가슴ㆍ배ㆍ입ㆍ구강 및 내장의 질환이 없어야 한다.
시력	두 눈의 맨눈 시력이 각각 0.3 이상이어야 한다.
색각(色覺)	색맹 또는 적색약(赤色弱)(약도를 제외한다)이 아니어야 한다.
청력	청력이 완전하여야 한다.
혈압	고혈압(수축기혈압이 145㎜Hg을 초과하거나 확장기 혈압이 90㎜Hg을 초과하는 것) 또는 저혈압(수축기혈압이 90㎜Hg 미만이거나 확장기혈압이 60㎜Hg 미만인 것)이 아니어야 한다.
운동신경	운동신경이 발달하고 신경 및 신체에 각종 질환의 후유증으로 인한 기능상 장애가 없어야 한다.

붙임 4

소방공무원 신체검사의 불합격 판정기준

구 분	내 용
1. 일반 결함	가. 예후가 불량한 악성종양 나. 난치의 사상균성 장기질환 다. 난치의 사상충병(휘다리아병·트리빠노쪼마병·일본주혈흡충병) 라. 유효적절한 치료를 받지 아니한 법정전염병으로서 전염성이 없어지지 아니한 사람
2. 비ㆍ구강ㆍ 인후기관 계통	가. 화재진압 및 구조ㆍ구급업무(이하 “소방업무"라 한다)에 지장이 있을 정도로 회화 및 호흡에 장애를 주는 비·구강·인후·식도의 변형 및 기능장애 나. 정상적인 식사섭취가 곤란한 식도협착
3. 치아 계통	가. 진구성인 아래턱관절강직, 음식물을 씹는 근육(저작근)의 질환 및 손상으로 30mm 이상 입을 벌릴 수 없게 된 사람 나. 아래턱 관절이 탈골되어 다시 맞추기가 곤란하게 된 사람 다. 진구성 복잡악골절 상태가 회복될 가능성이 없는 사람 라. 발음기능 및 음식물을 씹는 기능을 잃은 사람
4. 흉부	가. 전염성 또는 중증 결핵증 나. 소방업무수행에 지장이 있는 급성 및 만성 늑막질환 다. 비결핵성 질환인 중증 만성천식증, 중증 만성기관지염, 중증 기관지확장증, 중증 폐기종, 중증 활동성 폐진균질환
5. 심장· 혈관 및 순환기 계통	가. 심부전증 나. 소방업무수행에 지장이 있는 발작성 빈맥(150회/분 이상) 또는 기질성 부정맥 다. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 방실전도장애 라. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 동맥류 마. 유착성 심낭염 바. 확진된 관상동맥질환(협심증 및 심근경색증) 사. 폐성심
6.복부장기 및 내장 계통	가. 빈혈증 등의 질환과 관계있는 비장증대 나. 소방업무수행에 현저한 지장이 있는 만성활동성간염 또는 간경변증 다. 거대결장·게실염·회장염·궤양성 대장염으로서 난치인 경우

구 분	내 용
7. 생식 비뇨기 계통	가. 중증 요실금 나. 진행성 신기능(腎機能) 장애를 동반하여 소방업무수행에 현저한 지장이 있는 신질환(腎疾患) 다. 소방업무수행에 현저한 지장이 있는 활동성 신결핵(腎結核) 또는 생식기결핵 라. 약물 등으로 조절되지 않는 신증후군(腎症候群)
8. 내분비 계통	가. 중증의 갑상선 기능이상으로 소방업무수행에 현저히 지장을 주는 비가역적인 합병증 나. 소방업무수행에 현저히 지장을 주는 진행성 거인증 또는 말단비대증 다. 현재 치료를 받고 있지 않거나 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 동반질환이 합병되어 있는 에디슨씨병 라. 현재 뇌하수체 기능 장애에 대한 약물(호르몬)치료를 받고 있지 않거나 뇌하수체선종의 기계적 압박에 의한 비가역적인 뇌신경장애 또는 뇌기능장애 등의 합병증 마. 소방업무수행에 현저한 지장을 주는 당뇨병성 또는 대사질환성 합병증
9. 혈액 또는 조혈 계통	가. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 치료하기 곤란한 혈우병 나. 혈소판 감소성 자반병 다. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 재생불량 빈혈 라. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 용혈성 빈혈(용혈성 황달을 포함) 마. 진성적혈구 과다증 바. 백혈병
10. 신경 계통	가. 뇌졸중 등 뇌혈관질환에 의한 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 후유증 나. 중추신경계 염증성질환에 의한 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 후유증 다. 만성 진행성ㆍ퇴행성 질환 및 탈수조성 질환(유전성 무도병, 근위축성 측색경화증, 보행실조증, 다발성경화증 포함) 라. 뇌 종양 및 척수 종양 마. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 외상성 신경질환 바. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 말초신경질환 사. 전신성·중증 근무력증 및 신경근 접합부 질환 아. 유전성 및 후천성 만성근육질환
11. 사지	가. 소방장비를 사용하는데 지장이 있거나 필기능력이 없는 사람 나. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 골절ㆍ관절 질환자

구 분	내 용
12. 귀	가. 두 귀의 교정청력이 각각 40dB 이상인 사람
13. 눈	가. 두 눈의 맨눈시력이 각각 0.3 미만인 경우 나. 두 눈의 시야협착이 모두 1/3 이상인 경우 다. 안구 및 그 부속기의 기질성ㆍ활동성ㆍ진행성 질환으로 인하여 시력유지에 위협이 되고 시기능에 장애가 되는 질환 라. 중심 시야 20 이내의 복시를 가져오는 안구운동장애 및 안구진탕(眼球振盪) 마. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 색각이상{(색맹 또는 적색약(약도를 제외한다))이 아니어야 한다.
14. 정신 계통	가. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 정신지체 나. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 성격 및 행동장애 다. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 정신병 라. 마약중독 및 그 밖의 약물의 만성 중독자 마. 소방업무 수행에 현저한 지장이 있는 간질
15. 혈압	가. 고혈압 : 수축기 145mmHg을 초과 또는 확장기 90mmHg 초과 나. 저혈압 : 수축기 90mmHg 미만 또는 확장기 60mmHg 미만
16. 운동 신경	가. 신경 및 신체에 각종 질환의 후유증으로 인한 기능상 장애가 있는 경우

붙임 5

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다. (앞 쪽)

성 명

한 자

사진 (3cm×4cm)

주민등록번호

-

혈액형

등록기준지

주 소

실거주지

연 락 처

자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :

직 장

직장명 : 소재지 :

국적 관계

□ 대한민국

□ 복수국적 국가명:

□ 외국국적 국가명:

배우자 및 자녀 국적

특 기

취 미

자격증

재산 관계

본인 및 배우자

부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

미혼 자녀

부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

정당 및 사회단체 활동 관계

□ 있음

단 체 명

기 간

직 책

활동 내용

. . ∼ . .

□ 없음

. . ∼ . .

병역 관계

본 인

군 별

병 과

최종 계급

군 번

기 간

미필 사유

. . ∼ . .

자 (성명)

. . ∼ . .

자 (성명)

. . ∼ . .

학 력

학 교 명

기 간

전공 학과

학 위

소 재 지

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

. . ∼ . .

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)

경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)	상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적	동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업	거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족
친교인물
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

□ 신원진술서 작성요령

1. 신원진술서 3부 작성

2. 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하여야 합니다.

3. 사진은 최근 3개월 이내 원판사진 붙일 것 (PC 출력할 경우 사진파일 불가)

4. 등록기준지는 기본증명서의 등록기준지로 필히 기재

- 기본증명서 서류발급 후 작성

5. 본인 및 배우자 재산 : 학생 등일 경우 부모님 재산 대략 기재

6. 정당 및 사회단체 : 없을 경우 [해당사항 없음] 기재

7. 학교명, 기간, 소재지 등을 빠짐없이 기재 (초졸, 중졸 등 간략 기재 불가 )

- 최종학력부터 역순으로 기재 [소재지 (제주시 연동)]

8. 2Page 부모․배우자․자녀․형제․자매는 가족관계증명서 기준 기재

- 결혼한 형제․자매도 기재 [거주지 (제주시 연동)]

9. 배우자부모 및 북한 및 해외거주가족 : 없을 경우 [해당사항 없음] 기재

10. 친교인물 3명 모두 적고 생년월일, 직업 등 빠짐없이 기재

11. 작성일자 기재(서류제출 일자), 서명․날인란에 반드시 서명 또는 인장 사용

12. 생년월일 정확히 기재 후 확인

※ 주의사항

주민번호 등 기재사항이 틀렸을 경우 불이익은 본인의 책임이므로,

필히 신원진술서 작성 후, 본인 주민번호 및 기본증명서, 가족증명서등과

기재 사항이 맞는지 확인 후 제출하여 주시기 바랍니다.

신원진술서 출력은 양면으로 출력하여 1장으로 제출하시되, 신원진술서 앞면

(1Page) 아래가 뒷면(2Page) 위로 올수 있도록 출력하여 주시기 바랍니다.

신원진술서 출력 예

붙임 6

2016년도 신규채용 면접시험 자기소개서

사진 (반명함판 3×4)		성 명		성별
		생년월일 (세)	( 세)	응시분야

수험생 자기소개

1. 인생관 (150자 이내)

2. 자격증 및 어학능력

3. 상훈 (3개 이내)

4. 봉사활동 경력 (고등학교 재학시절 ~ 현재까지)

5. 사회경력(아르바이트 등) (고등학교 졸업 ~ 현재까지)

6. 기타 특이사항 (본인자랑 등 150자 이내)

* 작성요령

1) 하단의 예시를 참고하여 작성하되, 휴먼명조 글자크기 11 양식 그대로 작성합니다.

(양식, 글자체 및 글자크기 변경불가)

2) 자격증 및 어학능력은 필기시험 가점된것을 포함해 본인이 가지고 있는 것을 기재하며 합격 년월일을 함께 적어줍니다.

3) 상훈내용은 본인이 유리한 3개만 작성합니다.

(3개 이상 작성 시 내용 임의 삭제)

4) 봉사활동 경력은 고등학교 재학시절부터 현재까지의 경력을 기재하되, 기간, 시간, 횟수, 내용을 상세히 기재하며, 증빙서류가 있을 경우 서류 제출 시 함께 제출합니다.

5) 사회경력(아르바이트 등)은 고등학교 졸업이후 부터 현재까지의 경력을 기재하며, 증빙서류가 있을 경우 서류제출 시 함께 제출합니다.

6) 인생관 및 기타 특이사항(본인자랑 등)은 150자이내로 기재합니다.

(150자 이상 작성 시 내용 임의 삭제)

* 제출 시 유의사항

1) 자기소개서는 서류제출일에 작성파일과 출력물 1부를 함께 제출합니다.

2) 자기소개서 저장 시 문서명은 성명(응시번호)로 저장합니다.

(문서명 예시 - 홍길동(100001))

<자기소개서 작성예시>

사진 (반명함판 3×4)		성명	홍길동	성별	남
		생년월일 (세)	1985. 3. 30. (29 세)	응시분야	구급

수험생 자기소개

1. 인생관 (150자 이내)

본인의 인생관은 성실하며 부지런하게 살자입니다. 이는 꾀를 부리지 않음으로서 부지런한 모습으로 성실성을 찾으며 저의 노력과 즐거움을 찾고자 합니다.

2. 자격증 및 어학능력

1. 건축설비전기기사 (2012. 3. 11) / 2. 전산응용기계제도기능사 (2013. 3. 21)

3. 한국사능력시험 (200. 11. 15) / 4. 소방설비기사전기 (2000. 3. 20)

5. 토익 840점 (2013. 1. 31)

3. 상훈 (3개 이내)

1. 제주고등학교 2학년 우등상 수여(2010. 7. 10)

2. 제주도지사배 제20회 미술대회 대상수여(2007. 5. 15)

3. 고등학교 3년 개근(2007. 3. 3 ~ 2010. 2. 14)

4. 봉사활동 경력 (고등학교 재학시절 ~ 현재까지)

1. 2005. 5. 11 ~ 2010. 3. 31 120시간(40회) 한아름요양원 노인 목욕시키기

2. 2010. 4. 1 ~ 현재 80시간(20회) 새롬고아원 이불세탁 및 청소

5. 사회경력(아르바이트 등) (고등학교 졸업 ~ 현재까지)

1. 2004. 2. 14 ~ 2005. 3. 10 : 택배 화물운송(대학 등록금)

2. 2005. 3. 1 ~ 2010. 4. 30 : GS편의점(대학 수업료)

3. 2010. 5. 1 ~ 현재 : 소방방재시스템 사원

6. 기타 특이사항 (본인자랑 등 150자 이내)

특기가 수영이며, 이로 인해 스킨스쿠버 자격증을 취득 소방의 꿈을 가지게 되었습니다. 현재는 스킨스쿠버 동호회에 가입 강, 바다 오물제거 봉사활동을 하며 사회에 기여하고 있습니다. 취미로는 기계만지기를 좋아하여 향후 소방 장비개발에 기여하고 싶습니다.

붙임 7

신체검사 장소 안내도

❏ 제주의료원 [제주특별자치도 제주시 산천단남길 10(아라일동)]

❏ 제주의료원 1층 : 원무과 앞

붙임 8

적성검사 및 서류제출 장소 안내도

❏ 소방교육대 [제주특별자치도 제주시 아라일동 4-10]

붙임 9

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년 월 일

성명 (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (미성년자는 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인
배우자				해당없음
자녀				해당없음
자녀				해당없음
자녀				해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인	가 족
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 주민자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

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