상해 입원 간병인 사용일당 보험금의 청구서류[간병인 사용기간 및 금액이 기재된 영수증]

[김영미]

제8조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료비 세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 (처방조제비), 한방진료비 계산서·영수증 또는 필요시 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 간병인 사용기간 및 금액이 기재된 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증으로, 사업자등록번호를 포함하여야 하며, 카드전표 또는 국세청에 통보된 현금영수증이어야 합니다. 다만, 해당 서류의 제출이 불가능한 경우에는 간이영수증과 거래 방법을 추가로 확인할 수 있는 서류(계좌이체내역 등) 및 피보험자가 실제로 유상으로 간병인을 사용했음을 확인할 수 있는 사업자등록된 업체의 증빙서류 등으로 갈음할 수 있습니다)

5. 사업자등록증 및 국세청 업종코드를 확인할 수 있는 서류(사업자의 직인 또는 서명 이 담겨있어야 합니다)

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

2-21. [통합간편](체증형)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원) 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 새로고침 자동갱신형 1종(납입면제형)·2종(일반형)·3종(납입면제·해약환급금 미지급형) 2304.1

판매개시일:2023년 5월 2일

삼성화재 약관자료

ZPB343010_0_20230502_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접결과로 생활기능 또는 업무능 력에 지장을 가져와 요양병원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받으며 제4조(간병인 의 정의)에서 정한 간병인의 간병서비스를 사용한 경우 사용일 1일당 아래에서 정한 금액을 [통합간편](체증형)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원)(이하 「[통합간편]상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)」이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급 합니다. 다만, [통합간편]상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)의 지급일수는 1회 입 원당 180일을 한도로 하며, 1일당 지급금액은 1회 입원당 [통합간편]상해 입원 간병 인 사용일당(요양병원)이 지급된 최초 서비스 사용일을 기준으로 정합니다.

② 제1항에서 피보험자가 동일한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경 우 이를 1회 입원으로 보아 지급일수를 합산합니다.

③ 제1항의 경우 피보험자가 의료기관을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 상해의 치료 를 직접적인 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 지급일수를 합 산합니다.

④ 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험 기간이 끝났을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항에 따라 계 속하여 보장합니다.

⑤ 제1항에서 지급일수는 간병인을 실제 사용한 날에 대하여 적용하며, 사용하지 않은 일 수에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.

⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 보험금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제2조 (요양병원의 정의)

이 특별약관에서 「요양병원」이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 요 양병원을 말합니다.

제3조 (입원의 정의와 장소)

이 특별약관에서「입원」이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로 서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 제2조(요양병원의 정의)에서 정한 의료기관에 입실하 여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제4조 (간병인의 정의)

① 이 특별약관에서 간병인이라 함은 유상으로 간병서비스를 제공하는 활동을 하는 자로 서 의료법 제3조(의료기관)에 소속되어 급여를 받는자 또는 사업자를 등록하거나 사업 자 등록된 업체를 통하여 간병서비스를 제공하고 고객이 해당 서비스에 상응하는 비 용을 지불하는 것이 확인된 자에 한합니다.

② 제1항의 사업자는 간병관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 「개인 간 병 및 유사 서비스업」 또는 「개인간병인」등 간병인 제공 서비스를 영위하는 사업 에 해당하는 업종으로 등록되어 있어야 합니다.

③ 제1항에서 간병서비스라 함은 간병인이 피보험자가 요양병원에 입원하였을 경우 피보 험자를 위하여 신체활동 지원, 정서지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리 등을 제공하는 것을 말하며, 제5조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스는 제 외합니다.

< 예시안내>

[간병인의 주요업무]

침대 높낮이 조정, 화장실 부축, 체위 변경, 휠체어를 이용한 환자 이동, 기저귀교환, 피부위생관리, 식사보조, 휴식돕기, 변기사용 보조 등

제5조 (간호·간병통합서비스의 정의)

이 특별약관에서 간호·간병통합서비스라 함은 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스 제 공 등)에서 정한 간호·간병통합서비스를 말합니다.

제6조 (법령 개정에 따른 특별약관 내용의 변경)

① “간병인”의 정의 또는 “간호·간병통합서비스”의 정의가 「의료법」 및 관련 법령(이하 “법령”이라 합니다)의 개정에 따라 변경되어 보험금 지급 기준이 변경된 경우에는 변 경된 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경우에는 회사는 객관적 이고 합리적인 범위 내에서 기존 특별약관내용에 상응하는 새로운 보장내용으로 변경 하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항을 제3항에 따라 계약자에게 안내합 니다.

1. 법령의 개정에 따라 간병인 또는 간호·간병통합서비스의 정의가 변경되어 제1조(보 험금의 지급사유)의 보험금 지급 기준에 대한 판단이 불가능한 경우

2. 제1호 이외의 법령의 개정에 따라 회사의 건전한 경영을 크게 해칠 수가 있거나 계 약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이 있는 경우

③ 회사는 제2항에 따라 안내할 때에는 지체없이 서면(등기우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용 및 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준, 특별약관내용 변 경 절차 등을 계약자에게 2회 이상 알립니다.

④ 제2항에도 불구하고 계약자가 특별약관 내용의 변경을 원하지 않는 경우 회사는 계약 자에게 이 계약의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계약내 용 변경시점의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다.

⑤ 제2항에 따라 특별약관 내용을 변경하는 경우 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될 수 있습니다.

⑥ 제2항에 따라 특별약관 내용을 변경하는 경우에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 특 별약관 내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미 경과보험료 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제7조 (보험료 납입면제)

① 회사는 1종(납입면제형) 및 3종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별 약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제8조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 진료비 세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 (처방조제비), 한방진료비 계산서·영수증 또는 필요시 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 간병인 사용 기간 및 금액이 기재된 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증으 로, 사업자등록번호를 포함하여야 하며, 카드전표 또는 국세청에 통보된 현금영수증이어야 합니다. 다만, 해당 서류의 제출이 불가능한 경우에는 간이영수증과 거래 방법을 추가로 확인할 수 있는 서류(계좌이체내역 등) 및 피보험자가 실제로 유상 으로 간병인을 사용했음을 확인할 수 있는 사업자등록된 업체의 증빙서류 등으로 갈음할 수 있습니다)

5. 사업자등록증 및 국세청 업종코드를 확인할 수 있는 서류(사업자의 직인 또는 서명 이 담겨있어야 합니다)

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제10조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(일반형)으로 가입한 경우 보통 약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.