건강보험 부과체계는 실질적 지불능력을 고려해야 하는 이유는?

건강보험 부과체계에서 **‘실질적 지불능력(Ability to Pay)’**을 최우선으로 고려해야 하는 가장 큰 이유는 **건강보험이 가입자의 수입 수준에 맞게 부담하고 필요할 때 의료 서비스를 이용하는 ‘사회보험’이자 ‘소득 재분배 제도’이기 때문**입니다. 실질적 지불능력을 부과 기준의 중심에 두어야 하는 세부 이유는 다음과 같습니다. ## 1. '재산'은 당장 쓸 수 있는 현금(자산 유동성)이 아니기 때문 주택이나 자동차 같은 재산은 보유하고 있더라도 매달 현금이 발생하는 것은 아닙니다. * **현금 흐름의 부재:** 은퇴 후 정기적인 소득이 없는 실버 세대가 거주 목적의 주택 한 채를 가지고 있다는 이유만으로 고액의 보험료가 부과되면, 생활비를 줄이거나 빚을 내어 보험료를 내야 하는 기형적인 상황이 발생합니다. * **미실현 이익 부과:** 집값이 올랐다고 해서 당장 주머니에 현금이 들어오는 것이 아니므로, 실질적인 담세력(세금이나 부담금을 낼 수 있는 능력)이 없는 상태에서 과도한 부담을 지우게 됩니다. ## 2. 역진성(저소득층의 높은 부담률) 해소 소득이 아닌 재산 중심이나 세대 단위 합산 방식으로 부과할 경우, 소득 대비 보험료 비율이 저소득층일수록 오히려 높아지는 **역진 현상**이 발생합니다. * 소득이 적은 지역가입자가 최소한의 주거나 이동 수단(자동차)을 가졌다는 이유로 소득 대비 과도하게 높은 비율의 보험료를 내게 되면 사회보장제도의 본래 취지인 '약자 보호'와 '소득 재분배' 기능이 상쇄됩니다. ## 3. 다양한 소득 형태에 대한 불평등 차단 현대 사회는 근로소득 외에도 금융소득(이자·배당), 임대소득, 연금소득, 기타 사업소득 등 소득의 형태가 매우 다양해졌습니다. * 실질적 지불능력을 정확히 평가하지 않고 특정 소득(예: 근로소득)에만 치중하거나 재산에 대리 부과하면, **실제 수입은 많지만 피부양자로 들어가 0원을 내거나 재산을 숨겨 보험료를 회피하는 불공정**이 계속 발생하게 됩니다. ## 4. 제도의 수용성과 조세/부담금 저항 감소 국민이 납부하는 보험료에 대해 "내가 번 만큼 정당하게 낸다"는 납득이 가능해야 제도의 지속 가능성이 확보됩니다. * 신분(직장/지역)이나 단순 자산 보유 유무가 아니라 **개인이 실제로 한 달 동안 벌어들인 총소득에 비례해 정률로 부과**될 때 가입자들의 불만이 줄어들고 부과체계에 대한 사회적 합의와 수용성이 가장 높아집니다. 결국 실질적 지불능력을 고려한다는 것은 **"벌어들인 수입(소득)의 크기에 비례하여 부담한다"**는 명확한 원칙을 세우는 것이며, 이를 통해서만 직장인과 지역가입자 간의 형평성 문제를 근본적으로 해결할 수 있습니다.