보험상품의 보장금액한도 산정 가이드라인

[김영미]

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보험상품의 보장금액한도 산정 가이드라인

제정 2024.11. OO.

제1장 총칙

제1조(목적) 이 기준은 ｢보험업감독업무시행세칙｣ 별표18 보험상품심사기준의 ‘보장하는 위험에 부합하는 보장금액한도 설정’에 대한 세부적인 지침을 제시한 것으로써 보험계약자의 역선택을 유발하는 등 사회적 손실을 유발하는 보험상품 개발을 지양하고 보험소비자를 보호하고자 함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다. 다만, 이 가이드라인에서 정의하지 아니하는 용어는 『상법』,『보험업법』에서 정의하는 바에 따른다.

1. ‘담보’란 보험상품의 최소한의 위험보장단위를 말한다.

2. ‘실제 지출할 것으로 예상되는 금액’이란 의료보험이나 장기요양보험 등 공적 보험에서 부담하는 비용 등 본인이 직접 부담하지 않거나 향후 환급받을 것으로 예상되는 금액을 제외한 본인이 최종적으로 부담하게 될 금액을 말한다.

3. ‘경증의 상해·질병’이란 아래에 해당되는 상해·질병 및 이에 준하는 상해·질병을 말한다.

· 상해 12~14급 등 이와 유사한 수준의 경증 상해사고

· 감기·배탈 등 생활질환과 이를 위한 수술 등 치료

· 통상 병·의원급 병원에서 치료시 총 5만원 이하의 본인부담 의료비가 발생하는 등 소액의 의료비가 발생하는 상해·질병

4. ‘보장금액한도’란 해당 담보에서 보험금 지급사유가 발생하였을 때 지급하는 금액 또는 현물 가치의 최대 한도를 말한다.

제3조(적용범위) 이 기준은 현재 판매중이거나 판매예정인 담보 중 다음 각 호에 해당하는 담보의 보장금액한도 설정 및 변경시 사용한다. 단, 기업성 보험, 단체보험 및 자동차보험은 제외한다.

1. 입원일당, 통원일당, 간병일당 등 입·통원·간병일수에 따라 보장금액을 지급하는 담보

2. 경증 상해‧질병의 진단, 수술, 후유장해, 치료시 보장금액을 지급하는 담보

3. 신용정보집중기관 실손담보분류상 기타실손으로 분류되는 실손의료비 외 실제 손해를 보장하는 비용 담보

4. 기타 공보험에 영향을 미치거나 도덕적해이 가능성이 높을 것으로 판단되는 담보

제2장 보험상품의 보장금액한도 산정 기준

제4조(보험상품의 보장금액한도 산정 원칙) 보험계약자의 도덕적 위험 및 보험회사의 리스크 등을 고려하여 합리적인 수준으로 보장금액한도를 산정한다.

1. 담보에서 보장하는 위험으로 인해 보험가입대상자가 실제 지출할 것으로 예상되는 금액으로서 직접적인 비용의 평균 수준을 반영하여 담보별 보장금액한도를 산정하는 것을 원칙으로 하되, 합리적인 범위내에서 소득 예상손실액(기회비용) 등을 반영할 수 있다.

2. 제1항에서의 비용산출시 통계자료는 해당 담보에서 지급된 보험회사 내부의 과거 경험통계 또는 객관성 있는 국내외 통계자료(건강보험심사평가원이 산출한 건강보험 통계, 의료보험통계, 급여의약품·치료재료청구현황, 비급여진료비용 및 제증명수수료 통계 등)를 기초로 합리적으로 산출한다. 다만, 경험통계 및 객관성 있는 국내외 통계자료가 부재한 경우에는 객관적인 근거(의료기관에서 공시하는 의료비 수가 정보 등)를 기초로 보장금액한도를 산정할 수 있다.

3. 실제 지출이 발생하지 않는 위로금 성격의 비용 및 교통비 등은 고려하지 않는 것을 원칙으로 하되 사회 통념상 휴업에 따른 소득상실비용 등 보전이 필요한 경우 포함하여 산정할 수 있다.

4. 물가상승률, 의료비 상승률 등 미래 비용 상승률이 객관적으로 예측가능한 경우에 이를 합리적으로 고려(회사의 최적가정이 있는 경우 달리 적용하지 않는다)하되 상승률의 반영기간은 회사의 유사상품의 평균적인 계약유지기간을 고려하여 이를 반영한 보장금액한도를 산정할 수 있다.

5. 현재 판매되고 있거나 신고수리된 동일 또는 유사한 담보의 보장금액한도를 참고하여 합리적으로 추정하여야 하며, 인위적으로 보험사고 유발할 가능성이 있거나 추가적으로 사회적 손실을 유발할 가능성이 있다고 판단되는 경우에는 이를 고려하여 보장금액한도를 산정하여야 한다.

제5조(보장금액한도 산정 구분단위) ① 담보별 보장금액한도를 설정하는 것을 원칙으로 하되 한 담보내에서도 위험 수준별 발생 비용수준이 상이한 경우 구분하여 보장금액한도를 산정한다.(예: 입원치료와 통원치료시 발생 비용수준이 크게 상이하다면 보험금 지급사유를 입원/통원시를 구분하여 보장금액을 달리 설정)

② 보장금액 변동형 구조 담보의 경우 각 시점별 보장하는 위험에 부합하는 보장금액한도를 설정하여야 하며, 각 시점별 보장금액한도 설정시 최초 가입시점 보장금액 대비 지나치게 체증 또는 체감하여 한도 설정을 하지 않도록 한다.

제6조(담보별 보장금액한도 산정 기준) ① 후유장해 담보의 경우에 후유장해 정도별 미래 발생이 예상되는 비용(치료비, 장래 소득보장금액 등)을 고려하여 차등화한 보장금액한도를 산정한다.

② 진단 담보의 경우 통상적인 치료비 및 요양비 등을 고려하여 보장금액한도를 산정한다. 이 경우, 해당 질병·상해 발생시 치료유형(입·통원·수술 등) 및 치료기간, 발생횟수(다회 진단이 가능한 경우) 등에 대해서도 평균적인 수준을 고려하여 산정한다.

③ 입원일당담보의 경우 1일 입원시 평균적으로 발생하는 실제 본인 부담 입원실료 및 치료비 수준으로 보장금액한도를 산정한다.

④ 통원일당담보의 경우 1일 통원시 평균적으로 발생하는 실제 본인 부담 치료비 수준으로 보장금액한도를 산정한다.

⑤ 간병일당담보의 경우 1일 간병인 이용시 평균적으로 발생하는 실제 본인 부담 간병비 수준으로 보장금액한도를 산정한다.

⑥ 제4조 제3호도 불구하고, 제3항 내지 제5항 담보의 보장금액한도 산정시 휴업에 따른 소득상실비용, 교통비 등 실제 질병·상해와 직접적인 관련이 없는 비용을 고려하여서는 안된다.

⑦ 수술담보의 경우 통상적인 수술비 및 요양비 등을 고려하여 보장금액한도를 산정한다. 단, 의료수가가 표준화되어 있지 않은 수술의 경우에는 의료수가코드가 존재하는 동일 또는 유사 질병의 통상적 수술비의 보장금액한도로 산정한다.

⑧ 치료(처방, 재활, 처치 등을 포함한다)담보의 경우 치료시 통상적으로 발생하는 실제 본인 부담 치료비 수준으로 보장금액한도를 산정한다.

⑨ 비용담보의 경우 보험사고 발생시 실제 본인 부담 비용 수준으로 보장금액한도를 산정한다.

⑩ 제3항 및 제4항의 담보는 실손의료보험 가입여부에 따라 보장금액한도를 차등하여 설정한다. 이 경우, 실손의료보험 가입자의 보장금액한도는 미가입자의 70% 이내로 한다.

제3장 개별계약의 보장금액한도 설정 기준

제7조(개별계약의 보장금액한도 설정 원칙) 보험회사는 동일한 위험을 보장하는 담보(제3조에서 정한 대상담보)에 대하여 합산한 보장금액한도가 제6조에 따라 산출된 담보별 보장금액한도를 초과하지 않도록 설정한다.

1. 담보별 보장금액한도는 다른 보험회사의 보장금액한도까지 더하여 적용하여야 한다.

2. 인수담보에 대해 보장금액 합산 한도 초과여부를 심사할 때에는 기존 가입담보, 유사담보 지급금액 등 보험금 누수 위험을 종합적으로 고려하여야 한다.

3. 제2항에 따라 계약을 심사하는 경우 보험회사는 다른 보험회사 등을 통하여 체결된 계약이나 현재 청약중인 당사 계약이 있는지 여부를 확인하여 제6조에 따라 산출된 담보별 보장금액한도를 초과하지 않도록 관리하는 절차를 마련하여야 한다.

4. 경증의 상해·질병을 보장하는 담보의 경우에는 해당 계약자의 실손의료보험 가입 여부나 진단·입통원 담보 가입 현황을 종합적으로 고려하여 불필요한 의료이용을 유발하지 않도록 보장금액한도를 설정한다.

5. 제1항부터 제3항의 적용과 관련하여 신용정보집중기관 보험계약 담보분류 기준상 담보의 보장범위 차이 등으로 명확하게 분류하지 못하는 경우 합리적인 기준이 마련될 때까지 각 보험회사의 별도 합산기준을 적용한다.

제4장 기 타

제8조(기타 사항) ① 보험회사는 현재 판매중인 담보의 보장금액한도 변경시 위험에 부합하는 보장금액한도를 설정하여야 한다.

② 보험회사는 제3조 적용범위에 해당되는 판매중인 담보의 보장금액한도가 적정한지 여부에 대해 주기적으로 점검하여 보완하는 절차를 마련하여야 한다.

③ 보험회사는 보험업법시행령 별표6의 1호에 해당하는 사유로 사전에 신고하는 경우에는 새로운 위험에 해당하는 담보(제3조의 적용범위에 해당하지 않는 담보도 포함)의 보장금액한도를 설정하고, 동 담보의 가입금액이 해당 한도 내에서 운영될 수 있도록 합리적 방안을 마련한다.

④ 보험회사는 제3조 적용범위에 해당되는 판매중인 담보의 보장금액한도가 적정한지 여부에 대한 주기적 점검 결과 과도한 보장금액 설정 등 우려가 있다고 판단되는 경우 보장금액한도를 재설정하고, 동 담보의 가입금액이 해당 한도 내에서 운영될 수 있도록 합리적 방안을 마련한다.

부 칙

이 기준은 2025. 1. 1.이후 신계약부터 적용한다.