건선의 치료

[천연물 박사]

     

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건선

치료

건선의 치료는 크게 국소치료, 광치료 및 전신치료로 나눌 수 있습니다. 이들 치료를 함께 사용하는 복합치료도 치료 효과를 높이면서 각각 치료법의 부작용을 줄일 수 있어서 선호되고 있습니다.

건선환자들이 주의하여야 할 점

• 피부손상이나 건조를 줄이기 위해서 목욕 시 과도하게 때를 밀지 않도록 해야 합니다.
• 목감기나 편도선염 등 연쇄상구균 감염을 피해야 합니다. 정신적 스트레스도 건선을 악화시킬 수 있다는 것을 알아야 합니다. 건선을 악화시키는 약물의 사용이나 술, 담배 등을 피해야 합니다.
• 치료방법의 선택은 건선의 심한 정도, 활성도, 병변의 형태, 발생부위, 환자의 나이, 신뢰성 등에 의해서 결정됩니다.
• 일반적으로 건선이 경증인 경우는 국소치료, 중등도의 경우에는 국소치료와 광치료, 심한 경우는 광치료와 전신치료를 시행합니다.

1. 국소치료제

국소치료제로는 스테로이드, 안스랄린(anthralin) 비타민 D3 합성유도체 (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol), 비타민 A 합성유도체인 레티노이드(retinoids), 피메크로리무스(pimecrolimus) 각질용해제, 피부연화제 등이 있습니다.

특히 강력한 스테로이드를 너무 오래 바르면 모세혈관 확장, 팽창 선조, 피부 위축, 피부감염 증가, 반동현상 등 여러 가지 부작용이 나타날 수 있어서 주의해야 합니다.

2. 광치료

광치료는 자외선을 이용해 건선을 치료하는 것을 말합니다. 이는 크게 자외선B 광선치료법과 PUVA (psoralen+UVA) 광화학치료법으로 나눌 수가 있습니다. 현재 주로 사용되고 있는 건선의 광치료에는 광화학치료(PUVA), 광파장(broadband) UV자외선B (BB-UVB), 단일파장(narrowband) UV자외선B (NB-UVB), 308nm 엑시머 레이저 등이 있습니다.

자외선B 광선치료법은 치료 후 자외선 차단 안경을 착용할 필요가 없고, 약을 먹지 않아서 편리한 치료법입니다. 그러나 자외선 양을 증량시키는 과정에서 일광화상을 입기 쉽습니다. 그러나 기존의 광파장 자외선B치료법은 치료효과가 PUVA 치료법 보다는 약해서 재발이 잘되는 경향이 있습니다. 최근에는 피크파장이 311 nm인 TL-01이라는 자외선등을 이용한 광치료법(단일파장 UVB; narrow-band UVB, NB-UVB)이 개발되어 기존의 광선치료법보다 우수한 치료효과를 보입니다. 건선의 광선치료에서 중심적인 치료법으로 자리잡고 있습니다. 건선의 광선치료에서 중심적인 치료법으로 자리 잡고 있습니다. 광파장 자외선B와 단일파장 자외선B의 건선 치료효과를 비교한 연구에 의하면 후자는 전자와 비교하여 치료효과, 치료횟수, 관해 유지 기간 등에서 더 우수하였습니다. PUVA와 비교하면 단일파장 자외선B의 치료효과는 PUVA와 전체적으로 거의 비슷합니다. 그러나 중증 건선에서는 그 효과가 약간 떨어지며 관해 유지 기간은 유의하게 짧습니다.
단일파장 자외선B의 초회 조사량은 최소홍반량(MED : minimal erythema dose 추가 )의 50% (35%, 60%, 70%)를 주거나 피부형에 따라 정해진 광선량 (보통 400 mJ/cm²)을 조사합니다. 한국인의 단일파장 자외선B의 평균 MED는 965 mJ/cm2입니다.
조사량 증가는 전회 조사량의 20% (10%, 15%, 40%) 증가법 또는 피부형에 따른 정량 증가법이 있습니다.
치료횟수는 주 3회가 주 2회나 5회보다 효과-부작용면에서 더 우수합니다.

PUVA 치료법은 가장 우수한 치료효과와 관해 유지 기간이 길다는 장점이 있습니다. 그러나 소아, 임산부, 수유중인 여성, 간질환 환자 등에서는 사용할 수 없습니다. 8-MOP 복용 시 위장장애, 어지러움증, 설사 등의 부작용이 흔히 나타납니다. 백내장을 예방하기 위해서 치료 후 24시간 동안 자외선 차단 안경을 착용해야 하는 어려움이 있습니다. 따라서 최근에는 PUVA의 사용빈도가 점차 떨어지고 있는 추세입니다.
PUVA에 의한 피부암의 발생여부에 대해서는 논란이 많습니다. 따라서 이를 방지하기 위해서는 가능하면 최고 한번에 20 J/cm² 이하, 총 자외선량은 1,000 J/cm² 이하, 치료횟수는 200회 이하로 하여 누적 자외선 총량을 줄여야 합니다. 치료 시 성기부위를 가려야 합니다.

최근에 UVB 파장 범위의 레이저광을 조사할 수 있는 308 nm xenon-chloride (XeCl) 엑시머 레이저(excimer laser)가 건선의 치료에 시도되고 있습니다. 엑시머 레이저는 비병변 피부에는 광선 노출을 하지 않습니다. 고용량의 광선을 국소 병변에만 집중적으로 조사할 수 있습니다. 그러므로 누적 조사량을 줄일 수 있습니다. 또한 손, 발, 두피, 회음부 등 종래의 전신조사 자외선치료법으로는 치료하기 어려운 부위도 조사가 가능한 장점이 있습니다. 단점으로는 병변의 범위가 넓은 경우 치료에 문제가 있습니다. 또 치료비용이 많이 듭니다. 부작용으로는 저용량에서 홍반, 과색소침착, 고용량에서 화상, 수포의 발생 등이 있습니다. 엑시머 레이저와 같은 파장대의 광선을 이용한 치료도 최근에 시행되고 있는 치료법입니다. 엑시머 레이저와 마찬가지로 국소 병변을 고용량 광선으로 치료할 수 있습니다.

자외선은 장기간 노출 시 피부 노화, 피부암 등을 유발시킬 수 있으므로 총 자외선양을 줄여야 합니다.

치료 효과를 높이기 위해서 비타민 A 유도체인 etretinate나 acitretin과 같은 레티노이드제를 복용하면서 PUVA치료를 하거나 (Re-PUVA), UVB 조사 (Re-UVB)를 하는 복합요법이 사용되고 있습니다. 비타민 D3 유도체인 calcipotriol 국소도포와 함께 PUVA 치료를 하거나 (D-PUVA), 단일파장 자외선B 치료 (D-NBUVB)를 하기도 합니다. 예외적으로 사이클로스포린(cyclosporine)과 PUVA 병합치료는 편평세포암의 발생빈도를 높일 수 있으므로 피해야 합니다. 그 이외에도 국소도포제인 안스랄린(anthralin)이나 타르(tar)를 자외선B 광선치료와 함께 이용하는 변형 Ingram 방법과 Goeckerman 방법도 각각의 단독치료보다는 좋은 효과를 보입니다.

3. 전신치료제

전신치료제는 중증의 건선환자에서 사용됩니다.
약제의 부작용을 고려해서 소아나 임산부, 간이나 신장 질환 유무, 환자의 신뢰성 여부 등을 고려한 후 투여해야 합니다. 현재 사용되고 있는 건선의 전신 치료제로는 레티노이드, 사이클로스포린(cyclosporine), 메토트렉세이트(methotrexate, 푸마린산 에스테르(fumaric acid ester), 마이코페놀레이트 모페틸(mycophenolate mofetil) 등이 있습니다. 최근에는 레티노이드제의 일종인 아시트레틴(acitretin)과 사이클로스포린 순차요법 (sequential therapy) 등이 시도되고 있습니다.

4. 생물학적치료제(biologics)

최근에 건선의 면역학적 발생기전에 대한 연구가 진전되고 생명공학기술이 발전함에 따라 새로운 건선치료제가 많이 개발되고 있습니다. 이중에 대표적인 치료제가 생물학적치료제(biologics0입니다. 종래의 건선 전신치료제들이 주로 화학적 제제인 것과는 달리 biologics는 생체 (사람, 동물, 식물, 미생물 등)에서 유래한 물질로 질병의 예방이나 치료에 사용되는 약물을 말합니다.

건선의 치료에 사용되는 중요한 3가지 생물학적치료제에는
① 단클론항체(monoclonal antibodies) ② 융합단백(fusion proteins) ③ 재조합사람사이토카인(recombinant human cytokines) 또는 성장인자(growth factors) 등이 있습니다.

건선과 건선관절염에 현재 사용되고 있거나 연구되고 있는 중요 생물학적치료제에는 알레파셉트(alefacept; 아메바이브Amevive^?), 에팔리주맙(efalizumab; 랍티바 Raptiva^?), 에타너셉트(etanercept; 엔브렐 Enbrel^?), 인플리시맙(infliximab; 레미케이드 Remicade^?), 아달리무맙(adalimumab; 휴미라 Humira^?), 유스테키누맙(ustekinumab) 등이 있습니다.

알레파셉트와 에팔리주맙은 에 작용하는 약제입니다. 에타너셉트, 인플리시맙, 아달리무맙은 종양괴사 인자-알파 억제제입니다. 유스테키누맙은 anti-IL-12/IL-23 p40 단클론항체입니다.

1)T-세포 타겟 치료제

(1) 알레파셉트(alefacept; 아메바이브 Amevive^?)

• 알레파셉트는 중등도 이상의 건선에 대한 치료제입니다.
• 2003년 1월 미국 FDA의 승인을 받았습니다.
• 근육주사 (IM)로 15 mg을 매주 1회씩 12주간 투여합니다
• 혈액검사를 매주 시행하여 CD4+T세포수가 250/mm³ 이하가 되면 치료를 중지합니다.
• CD4+T세포수가 정상 범위이고 이전 치료후 12주가 경과한 경우에는 두 번째 코스의 치료가 가능합니다.
• 알레파셉트은 비교적 내약성이 좋습니다. 주요 내부 장기에 대한 독성이나 치료 중지 후 반동현상 등이 없습니다.
• 부작용으로는 오한, 근육통, 림프구 감소증, 주사부위 반응, 감염, 과민반응 등이 있습니다.
• 임신 시 사용되는 카테고리는 B입니다.

2) 종양괴사 인자-알파 억제제

(1) 에타너셉트(etanercept; 엔브렐 Enbrel^?)

• 2004년 4월 미국 FDA는 중등도 이상의 건선 치료에 에타너셉트의 사용을 승인하였습니다.
• 우리나라에서도 2005년 건선 치료제로 승인을 받았습니다.
• 건선 관절염인 경우에는 만4세 이상의 어린이에게도 투여가 가능합니다.
• 미국 FDA는 매주 2회 50 mg 피하주사 치료법을 첫 12주 치료에만 허가하고 있습니다.
• 중요한 부작용으로는 주사부위 반응, 울혈성심부전의 악화, 중추신경계 탈수초질환의 발생이나 악화 등이 있습니다.
• 11%의 환자에서 항핵항체가 발견됩니다.
• 악성 림프종의 발생 확률은 일반 인구에 비해서 2배 정도입니다.
• 갑자기 치료를 중지해도 병변이 악화되는 반동현상이 없습니다.
• 임신 시 사용되는 카테고리는 B입니다.

(2) 인플리시맙(infliximab; 레미케이드 Remicade^?)

• 현재 류마티스 관절염과 크론병의 치료에 사용되고 있습니다.
• 최근에 미국에서 건선 관절염과 중등증 이상의 판상 건선 치료에 허가를 받았습니다.
• 인플리시맙은 3-5 mg/kg을 2시간 이상에 걸쳐서 서서히 정맥주사합니다. 이 후 2주, 6주 후 재투여 합니다. 이후 4-8주마다 3 mg/kg 용량으로 정맥주사 합니다.
• 두통과 설사가 흔한 부작용입니다. 잠복 결핵 감염의 경우 결핵이 재활성화 될 수 있으므로 치료전 결핵피부반응검사(tuberculin skin test (PPD))와 흉부 X선 촬영을 시행하여 결핵 감염 유무를 검사하여야 합니다. 기타 부작용으로는 약제에 대한 과민반응, 주사 반응, 루푸스유사 증후군(lupus-like syndrome), 심부 진균증 같은 기회 감염의 증가, 울혈성심부전 등의 악화 등이 있습니다.
• 현재까지의 치료 경험에 의하면 infliximab을 장기간 투여할 경우 치료 효과가 서서히 감소합니다.
• 초기의 효과를 유지하기 위해서는 더 고용량으로 자주 투여를 해야 하는 현상이 관찰됩니다. 이 문제를 해결하기 위해서는 infliximab을 매 2개월마다 정기적으로 투여하거나 저용량의 메토트렉세이트를 병용 투여하는 것이 도움이 됩니다.
• 임신 시 사용되는 카테고리는 B입니다.

(3) 아달리무맙(adalimumab; 휴미라 Humira^?)

• 미국 FDA는 2002년 12월 성인의 중등도 이상 류마티스 관절염의 치료에 아달리무맙의 사용을 승인하였습니다.
• 최근에 건선 관절염에서도 사용이 허가되었습니다.
• 치료전 결핵피부반응검사와 흉부 X선 촬영을 시행해야 합니다. 잠복 결핵이 발견되면 항결핵치료 후 adalimumab 치료를 시작해야 합니다.
• 부작용은 주사부위 반응, 루푸스유사증후군 등이 있습니다. 악성 림프종과 같은 암의 발생 확률이 유의하게 증가되는지에 대해서는 좀 더 연구가 필요합니다.
• 임신 시 사용되는 카테고리는 B입니다.

이전의 건선 전신치료제와는 달리 생물학적제제(biologics)는 간독성, 신장독성, 골수 기능 저하 등과 같은 내부 장기독성이 적습니다. 또한 간의 주요 약물대사효소인 cytochrome P450 효소와 반응하지 않으므로 약물상호반응이 덜 문제가 됩니다.

건선 치료에 있어서 생물학적제제의 문제점으로는 다음과 같은 것을 들 수 있습니다.

• 치료비가 비쌉니다.
• 아직까지 대부분의 환자에서 보험 적용이 되지 않고 있습니다.
• 약가가 낮아지고 보험 적용이 되면 건선 치료에 사용되는 것이 활성화 될 것으로 생각합니다.
• 이전의 경구 전신 건선치료제에 비해서 주사 (피하, 근육, 정맥 주사)로 투여해야 하므로 불편합니다.
• 알레파셉트와 에팔리주맙의 치료 효과는 사이클로스포린보다 약합니다.
• 일부 생물학적제제는 치료 중지 후 조기에 재발하는 경향이 있습니다.
• 우리나라는 아직도 결핵의 유병률 이 높습니다 (1.03%, 1995년).
• 인플리시맙과 아달리무맙 (또는 에타너셉트)을 치료하기 전에 결핵 감염 여부를 반드시 확인 후 치료를 시작해야 합니다.

이상의 문제점에도 불구하고 생물학적제제는

• 이전의 건선 전신치료제에 효과가 없는 경우,
• 금기로 인하여 전신치료제를 사용할 수 없는 경우,
• 전신치료제의 부작용으로 치료를 계속할 수 없는 경우 등

중증 건선 환자에서 비교적 안전하고 효과적으로 사용할 수 있는 새로운 선택적인 면역학적 건선 치료제입니다.

기존의 치료방법들도 그 작용기전과 부작용을 고려해서 각 건선환자의 상황에 맞는 방법을 선택하면 부작용을 최소화하고 좋은 치료 효과를 얻을 수 있습니다. 복합요법(combination therapy)과 함께 주기적으로 치료법을 교대하는 순환요법 (rotational therapy)도 선호되고 있습니다.
최근에 치료 효과가 높으면서 부작용이 적은 생물학적제제(biologics)를 비롯한 다양한 면역치료제들이 계속 개발되고 있습니다.어서 앞으로 건선환자의 치료에 많은 도움이 될 것으로 기대합니다.

 

                

 

  

위에 자료를 올려주신 님께 감사드립니다 또한 이자료를 보고계시는 님께 부탁합니다 글은 인터넷에서 자신을 나타내는 유일한 모습입니다. 상대에게 상처를 주기보다 같이 즐거워 할 수 있는 코멘트 부탁드려요. 감사합니다 *^-^* 머무시는 동안 만이라도 편히 쉬였다 가십시요 --