허리 디스크 치료의 첫번째 관문! 고정에의한 유착과 불안정성의 해결

허리디스크를 치료하는데는 7가지의 관문을 넘어서야 합니다. 그 첫번째 관문이 "고정에 의한 유착의 방지, 해결과 척추 불안정성의 안정화"입니다.   그 7가지를 시리즈로 연재하겠습니다. 그리고 나중에 좋은 의견을 Feedback 받아서 책을 낼 생각입니다. 많은 피드백 바랍니다.   꾸벅   <A href="http://cafe.daum.net/panicbird">http://cafe.daum.net/panicbird</A>   panic bird......... 척추 불안정성의 안정화와 탈출된 디스크 분절의 유착에 의한 폐해방지 방법 인체의 관절, 근육은 하루만 움직이지 않으면 immobilization으로 인한 유착이 시작됩니다. 어떤 원인에 의해 요추의 한 분절(예를들어 요추 4-5번)의 디스크가 깨져 후방으로 탈출되면서 신경근을 누르면 염증이 생기면서 통증이 발생하고 장기화되면서 관절분절의 유착, 신경근과 탈출된 디스크의 유착이 발생합니다.   디스크에 의한 허리 다리 통증은 최소한 한달 이상 지속되기 때문에 관절분절의 유착, 신경근의 유착 문제의 해결은 치료과정, 재발을 막기위한 과정에 매우 중요합니다. 유착에 의한 폐해를 막기 위해 최신의 허리디스크 치료법을 제시하는 논문들은 절대적 침상안정을 2-3일내로 한정짓는 추세입니다.   하지만 치료의 현실로 돌아오면 상황은 많이 달라집니다. 사례를 들어보겠습니다. 허리통증과 엉덩이 통증으로 병원을 방문합니다. 의사는 통증을 호소하는 환자를 궁휼히 여기는 마음으로 빨리 낫기를 바라면서  진통제 처방합니다. 진통제를 주사로 맞고 먹은 환자는 통증 완화이 완화됩니다. 역시 훌륭한 의사야라고 느끼면서 척추의 불안정성을 생각하지도 못하고 과도한 활동에 노출이 됩니다. 그러면 디스크의 불안정이 심해지면서 디스크의 탈출이 심해집니다.   이제 환자는 허리, 엉덩이, 다리통증까지 심해져 걷기도 힘든 상태가 됩니다. 그리고 그때서야 허리 MRI등으로 정밀진단을 받습니다. 좀더 일찍 진단을 했더라면 이렇게 악화되지는 않았을텐데 안타깝습니다.  수술을 하셔야 겠습니다.   환자는 어디서부터 무엇이 어디서부터 잘못되었는지 조차 모른채 수술에 대한 막연한 불안감으로 진통제를 복용하면서 우선 먼저 허리 디스크를 앓은 사람에게 조언을 구하고, 인터넷을 뒤지고, 여기저기 병원 쇼핑을 하게 됩니다. 그사이 운이 나쁜 사람들은 의료에 문외한인 비의료인에게 척추교정을 하기도 하여 급작스럽게 악화되어 병원을 찾는 경우도 많습니다.   또한 맛사지를 하면 좋다라는 말을 듣고 허리디스크가 얼마나 심한지 판단도 내려지지 않은 채 맛사지를 받기도 합니다. 인체는 참 놀라워서 그런 무식한(?) 치료를 받아도 서서히 호전되는 경우도 있습니다. 물론 운이 나쁘면 척추 불안정이 훨씬 심해져 수술이 불가피한 상황으로 내몰리기도 하고........   이제부터 환자들은 환장할 노릇입니다. 수술하는 의사에게 찾아가면 수술을 안하면 큰일난다고 말하고, 재활의학과 의사에게 찾아가면 수술하지 않고 나을 수 있다고 말하고, 한의사에게 가면 가능하면 수술하지 말라고 합니다. 어떻게 하는지 알 수가 없습니다.   또 어느 병원에서는 침상안정을 해야한다고 말하고, 어느 의사에게 가면 운동을 해야 한다고 말하고 환자는 참 괴로울 지경입니다. 결국 병원을 여기저기 돌면서 척추불안정성이 안정화되지 못하면 허리디스크는 심하게 후방탈출하여 신경근을 눌러 통증이 심해지는 것 뿐만 아니라 발목 배굴력, 저굴력 장애(마비), 더 심해지면 근위축이 발생하면서 결국 수술상황에 내몰리게 됩니다. 슬프게도 이때 받는 수술은 큰 의미가 없습니다. 신경근이 기능을 많이 잃어버린 상태이기 때문입니다. 그렇다면 디스크가 발생했을때 최선의 시나리오는 어떻게 하는 것일까요? 가장 먼저 정확한 진단이 필요합니다. 앞에서 말씀드렸듯이 허리디스크의 정확한 진단은 결코 쉬운일이 아닙니다.   증상(dermatome, myotome 등 신경학적 증상)과 감각검사, 운동검사, deep tendon reflex 등 신경학적 진단과 영상사진, EMG(근전도, 신경전도검사)등이 모두 일치할때 요추간판탈출증이라고 할 수 있습니다. 이것을 정확하게 이해는데는 상당한 내공이 필요합니다(알고 보면 아무것도 아닌데 혼자서 공부하기는 상당히 어려운 분야입니다).   더 근본적으로는 인체의 부정렬입니다. 이 문제는 다음에 자세히 언급하겠습니다.   자기공명영상으로 정밀진단에 의한 디스크 진단, 신경학적 검진으로 증상과 탈출의 연관성 판단하여 명확한 허리디스크라고 판단이 되면 우선 2-3일 침상안정, 척추의 불안정성이 심하다면 5-7일까지도 침상안정이 필요할 수도 있습니다.   즉 탈출된 디스크분절의 안정화를 위한 노력과 함께 척추의 유착방지를 위한 치료를 병행해야 합니다. 이 시기에 척추의 불안정성을 무시하고 진통제를 주면서 일상생활을 하도록 방치하게 되면 불안정성으로 디스크탈출이 더욱 심해지기 때문입니다.   환자는 본능적으로 디스크가 깨져 문제가 생긴 분절을 포함한 척추 전체를 움직이지 않음으로써 불안정성의 문제를 해결하려 합니다. 여기서 문제가 발생합니다. 척추분절의  immobilization에 의한 유착, 탈출된 디스크와 신경근의 유착이 문제를 계속 악화시킵니다.   결국 환자는 디스크 치료상황에서 두가지 방향으로 실패할 우려가 발생합니다. 첫째는 진통제를 먹으면서 과도한 활동에 방치되면서 척추가 불안정해지면서 디스크 탈출이 심해지고 통증이 악화되는 상황입니다.   둘째는 통증에 과도하게 민감한 사람에게서 나타나는데, 통증이 두려워(혹은 의사의 잘못된 제시) 통증이 어느정도 사라지고 허리를 움직여주어야 할때인데도 불구하고 계속 침상안정 또는 허리를 두려워서 움직이지 않는 것으로 인해 척추분절의  immobilization에 의한 유착, 탈출된 디스크와 신경근의 유착이 문제를 계속 악화시킵니다.   허리 디스크를 치료하는 의료인의 고민은 어떻게 하면 척추분절의 불안정을 안정화시키면서 척추분절의  immobilization에 의한 유착, 탈출된 디스크와 신경근의 유착을 풀어주느냐 하는 것입니다.   그래서 이러한 불안정성에 의한 폐해방지와 고정에 의한 유착을 푸는 방법과 시기의 문제가 중요해지는 것입니다.   그렇다면 어떻게 할것이냐는 이 문제에 대해 충분히 피드백받은 다음에 연재하겠습니다.   꾸벅   인터넷 블로그 참조) <A href="http://blog.naver.com/wekky/20038744030">http://blog.naver.com/wekky/20038744030</A>   1. 부종 부종을 제거하지 않으면 근육, 관절, 혈관, 신경등에 섬유화가 일어나서 강직이 일어나고, 또한 부종 자체가 감염을 쉽게 일으키게 된다.   예방 : 수술후 3~5일간 elevation   조기운동 : 근육의 작은 운동이라도 림프액을 제거하여 부종감소 효과가 있다. 가능하면 수술후 빨리 운동해야 한다. 고정되어 있는 관절이라도 isometric exercise로 운동 할 수 있다.   Massage, 전기치료, 탄력붕대   2. Disuse 의 부작용 (고정 또는 장기 침대 사용으로 인한 무활동)    1) 근육에 미치는 영향   1주일 고정에 근력이 10~20% 감소   하루에 평균 1.3~5.5% 근력 감소   하지를 4주 부목 고정후 quadriceps 근육의 단면적이 27% 감소   회복기간은 2~3배의 긴기간이 필요하고 일부는 수개월 수년 지속될수 있다.   예방 : 조기운동, 조기 물리치료(전기치료)    2) 관절주위 조직   인대, 건, 근육이 짧아진다.   인대, 건, 근육들은 서로 느슨하고 얇은 areolar 결체 조직으로 구분되어 있어 서로 잘   미끄러  지나 오래 고정해두면 두껍고 단단한 collagen cross links로 바뀌어 굳어버림    3) 인대, 건   8주 고정  -> 1/3로 강도가 감소된다.  회복기간은 수개월에서 수년이 걸린다.    4) Bone   골 성분의 감소는 고정후 30시간부터 시작된다. 척추의 경우 주당 1% 감소, calcaneous 는     30~36주 고정에 25~45% 감소    5) 관절 : 관절연골은 혈관이 없어 관절액의 압력으로 영양이 들어온다. 2주 고정으로 관절   연골 퇴행성 변화가 일어난다.    6) 심장, 폐기능, 성기능, 호르몬의 변화, 노화   운동 및 물리치료 시작 시기  1. 수지 재건술후 : 4일후 도는 항응고제 Stop 24시간후  2. 굴곡건 및 신전건 접합후 다음날 또는 drain 뽑은후  3. 건 박리술후 : 다음날 또는 Drain 뽑은후  4. 관절치환술후 : 다음날 또는 Drain뽑은후  5. 골절수술후 : 다음날 또는 Drain뽑은후, 수술부위상태에 따라 달라질수 있음.   치료적 운동의 원리와 실제 제 5장. 관절가동범위 및 유연성   3. 결합조직에 대한 비활동성의 영향 - 고정은 모든 조직의 동작의 손실을 가져오는 변화를 일으킨다. 교차결합의 증가, 기질손실, 섬유증 모두 결합조직의 유연성을 떨어뜨린다.   1) 연부조직의 일반적인 변화 - 148페이지 그림 5-1. 교차결합의 증가로 인한 가동성 감소. - 연부조직은 움직이지 않고 1주일만 지나면 변화가 일어나 부종, 외상, 순환계의 손상이 증가한다. 움직이지 않으면 기질이 손실되어 분리가 덜 일어나 교원섬유사이에 많은 교차결합이 형성된다. 섬유망의 수축으로 조직은 치밀하고 단단해져 유연하지 못하다. 정상관절을 4주만 움직이지 않으면 치밀 결합조직이 생겨 정상적인 움직임이 힘들어지게 된다.   - 움직이지 않고 2주가 지나면 손상된 관절은 결합조직으로 변하기 때문에 동작을 못하게 된다. 최종적으로 조직의 가동성이 떨어진다. 나이증가나 다른 기관의 약화로 순환기능이 손상될때 섬유증은 더욱 증가한다.   - 비활동성은 조직의 이동성을 잃을 뿐만 아니라 구조적 약화를 가져온다. 이 약화는 교원질량의 감소때문에 일어난다. 교원질섬유는 결합조직의 방상 섬유사이에서 형성되며 한 구조에서 다른 구조로 근조직은 근막에 의해 제한되고, 건은 피하조직에 대해 자유롭게 움직이는 능력을 잃고, 인대는 관절낭에 들러붙게 된다.   2) 근조직에 영향 - 신체활동이 적으면 근조직의 변화는 근섬유 크기, 근육내의 근원세사의 수, 산화능력의 감소를 가져온다. 이러한 변화가 일어남에 따라 근육내의 섬유증과 지방조직이 늘어나고 근육안에서 모세혈관 밀도가 감소한다. 근육이 보다 작아지고 약해지는 변화들은 2주동안 움직이지 않으면 나타난다. 인대내의 변화와 함께 이러한 병인들은 고유수용기를 손상시킨다.   - 움직임이 없는 근육내의 조직학적 변화들은 ATP, ADP, CP, 크레아틴 그리고 글리코겐의 수준을 감소시킨다. 움직이지 않던 근육이 운동을 하면 정상수준이상으로 젖산이 생성된다. 이런 변화들은 미토콘드리아 생성 및 크기의 감소와 함께 근육의 산화능력이 떨어지고 근육이 빨리 그리고 쉽게 피로하게 된다. 가장 분명한 변화는 근육의 크기가 작아진다는 것이다. 또 강도높은 수축이 불가능하게 되고 자극에 대한 반응시간도 지연된다.   - 근섬유 크기감소와 미토콘드리아 생성의 감소는 움직이지 않고  5일이면 나타나기 시작한다. 근 위축율은 각 근육마다 다르다. 예를들면 대퇴를 움직이지 않으면 대퇴사두근은 햄스트링보다 빨리 약해진다.   3) 관절연골에 미치는 영향 - 관절연골은 비활동성으로 인하여 "연골이 얇아지고 콜라겐아세포(proteoglycan)의 농도와 기질화, 치밀구조가 감소"한다.  움직이지 않으면 관절내에 있는 반흔조직이 되는 섬유지방조직의 양이 증가한다.   - Buckwalter(1996) 역시 오래 움직이지 않으면 관절표면은 회복할 수 없는 손상을 입는다고 하였다. 이러한 변화들은 관절의 구축을 일으키는데 이것은 조밀한 섬유조직이 관절주위와 관절을 가로지르는 근육안에 형성되기 때문이다.   4) 관절주위에 있는 결합조직에 미치는 영향 - 관절주위의 결합조직은 인대, 관절낭, 근막, 건, 윤활막과 같은 관절을 둘러싸고 있는 연부조직이다. 이러한 조직들은 비활동에 의해 문제가 발생한다. 특히 기질은 교원질 섬유를 분리시키고 그곳을 윤활시켜 섬유들이 자연스럽게 미끄러지도록 한다.   - 교원질 형성이 7일 이후에 된다는 점을 상기하라. 그 손상은 염증에서 증식으로 바뀌어 재형성 국면으로 들어가기 시작한다. 3주가 지나면 재형성국면은 왕성하여 영구조직이 생긴다. 예외가 있지만 원만한 ROM활동들은 7일 정도 지나면 가능하여 손상을 입거나 수술하고 3주가 지나면 확실하게 시작할 수 있다.   4. 결합조직에 대한 재가동의 영향 - 고정을 풀고 관절을 움직이기 시작하면 비정상적인 콜라겐의 교차결합 형성을 저지하며, 결합조직의 세포외 간질에 있는 체액을 증가시킨다.   1) 근섬유에 미치는 영향 - 손상된 근육은 적극적으로 움직여줌으로써 단기간의 비활동에 대하여 빠르게 적응한다. 움직임은 혈종(Hmatoma)의 보다 빠른 흡수를 일으켜 인장력(tensil strength)의 증가, 근섬유의 재생능력 개선 등 빠른 회복을 가져온다. 근막의 비활동으로 인한 근육의 유착은 근의 유연성을 감소시켜 ROM에 나쁜 영향을 미친다.   2) 관절연골에 미치는 영향 - 관절연골의 변성은 관절을 움직이고 체중지지가 잘되면 덜 생긴다.   3) 관절주위 결합조직에 미치는 영향 - 관절주의 결합조직을 다시 움직여주면 비정상적인 교차결합형성을 예방하고 세포외액 기질의 체액량을 유지시켜 섬유길이를 적절하게 유지할 수 있게 한다. 지방조직은 관절주위에 쌓여 움직임을 방해하기 때문에 스트레칭과 관절을 움직여 제거해야 한다.