Re: 파킨슨 증후군 3. 진행성 핵상마비..2020년 캠브리지 대학 논문..

[문형철]

Review

Progressive supranuclear palsy: diagnosis and management

1. James B Rowe1,2, 
2. Negin Holland1,3, 
3. Timothy Rittman1,3

1. Correspondence to Dr James B Rowe, University of Cambridge Department of Clinical Neurosciences, Cambridge, Cambridgeshire, UK; james.rowe@mrc-cbu.cam.ac.uk

Abstract

Treating patients with progressive supranuclear palsy (PSP) is both effective and rewarding. This review aims to share our experience in the proactive management of PSP, considering the patient, the family and the medical context in which the illness unfolds. There are many opportunities to assist your patients, ameliorate their symptoms, reduce their risks and harm, and guide them through the complex medical, social and legal minefield that characterises life with chronic neurological illness. We summarise the challenges of early diagnosis, consider PSP mimics and the role of investigations in excluding these, and discuss the available pharmacological and non-pharmacological treatment strategies to tackle the common and challenging symptoms of PSP. The best treatment will be patient centred and as part of a multidisciplinary team.

진행성 핵상 마비(PSP) 환자를 치료하는 것은

효과적이면서도 보람 있는 일입니다.

이 리뷰는 환자, 가족, 질병이 전개되는 의학적 맥락을 고려하여

PSP를 적극적으로 관리한 경험을 공유하는 것을 목표로 합니다.

환자를 돕고, 증상을 개선하고, 위험과 피해를 줄이고,

만성 신경계 질환을 앓는 삶의 특징인

복잡한 의학적, 사회적, 법적 지뢰밭을 헤쳐 나갈 수 있도록 안내할 수 있는 많은 기회가 있습니다.

우리는 조기 진단의 어려움을 요약하고,

PSP 모방과 이를 배제하기 위한 조사의 역할을 고려하며,

PSP의 흔하고 까다로운 증상을 해결하기 위해 사용 가능한 약리학 및 비약리학 치료 전략에 대해 논의합니다.

최선의 치료는 환자 중심적이고 다학제적 팀의 일원으로서 이루어져야 합니다.

Introduction

Progressive supranuclear palsy (PSP) is not yet curable, but many aspects are certainly treatable. Indeed, the support and management of people with PSP can be both effective and rewarding. This article shares our experience in its proactive management, considering the patient, the family and the medical context in which the illness unfolds. Effective management starts with achieving an early, accurate diagnosis. We review new concepts in the diagnosis of PSP that have emerged over the last 10 years. We then consider the differential diagnosis and the role of investigations. We go on to review pharmacological treatment options and non-pharmacological aspects to effective holistic care, support and management.

소개

진행성 초신경성 마비(PSP)는

아직 치료가 불가능하지만

많은 부분이 확실히 치료가 가능합니다.

실제로 PSP 환자를 지원하고 관리하는 것은 효과적이면서도 보람 있는 일이 될 수 있습니다. 이 글에서는 환자, 가족, 질병이 전개되는 의학적 상황을 고려한 사전 예방적 관리에 대한 경험을 공유합니다. 효과적인 관리는 조기에 정확한 진단을 내리는 것에서 시작됩니다. 지난 10년간 등장한 새로운 개념의 psp진단에 대해 살펴봅니다. 그런 다음 감별 진단과 조사의 역할을 고려합니다. 이어서 효과적인 총체적 치료, 지원 및 관리를 위한 약리학적인 치료 옵션과 비약리학적인 측면을 검토합니다.

Diagnosis of PSP

By the time of diagnosis, patients with PSP are typically 3 years from their first symptom.1 That is halfway through the illness. The lateness of diagnosis is multifactorial with delays seeking general practitioner advice, failure to recognise the significance of early symptoms and misdiagnosis as depression and/or Parkinson’s disease. Part of the problem is the terminology of ‘atypical Parkinsonism’. There is nothing ‘atypical’ about PSP: it is typical of PSP, and readily distinguished from Parkinson’s disease. For example, the limb signs in PSP are symmetrical, without tremor, and rigidity is marked in the trunk and neck, and minimal in the periphery—the opposite of Parkinson’s disease on all counts.

The diagnosis of PSP is usually not difficult with a few easy tips, set out in table 1. Many of these apply even soon after symptom onset. Is there a tendency to fall over easily, in the first year of symptoms? Yes for PSP, no for Parkinson’s disease. Are the eyes ‘staring’, with an odd, fixed smile or grimace? Yes for PSP, no for Parkinson’s disease. Do they walk with head up and forward (poetically called sniffing the morning breeze)? These features take seconds to take in as the patient walks to the consulting room.

진행성 핵상마비 파킨슨 환자는

일반적으로 첫 증상이 나타난 후

3년이 지나야 진단을 받습니다.

이는 병의 절반이 진행된 시점입니다.

진단이 늦어지는 이유는

일반의의 조언을 구하는 것이 지연되고,

초기 증상의 중요성을 인식하지 못하며,

우울증이나 파킨슨병으로 오진하는 등 복합적인 요인이 있습니다.

문제의 일부는 '비정형 파킨슨병'이라는 용어입니다.

비정형 파킨슨병에는 '비정형'이라는 것이 없으며,

파킨슨병과 쉽게 구분할 수 있는

전형적인 파킨슨 증후군입니다.

예를 들어,

PSP의 사지 증상은

대칭적이고 떨림이 없으며,

몸통과 목에 경직이 나타나고

말초에는 경직이 미미하며,

모든 면에서 파킨슨병과 반대입니다.

PSP의 진단은 표 1에 제시된 몇 가지 간단한 팁만 있으면 어렵지 않습니다. 이 중 다수는 증상 발현 직후에도 적용됩니다.

증상 첫해에 쉽게 넘어지는 경향이 있나요?

파킨슨병은 아니요,

PSP는 그렇습니다.

이상하게 고정된 미소나 찡그린 얼굴로 눈을 '응시'하나요?

PSP는 예,

파킨슨병은 아니오.

고개를 들고 앞을 향해 걷나요(시적으로 아침바람을 킁킁거리며 걷는다고 표현)?

환자가 상담실로 걸어올 때

이러한 특징을 파악하는 데 몇 초가 걸립니다.

• View inline
• View popup

Table 1

Symptoms and signs of PSP

Once in the consulting room, further differences are obvious. Typical PSP speech is not the quiet, hypophonia of Parkinson’s disease, but a more chaotic dysarthrophonia: distorted, slow and effortful, sometimes inappropriately loud then indistinct, often nasal in quality or low pitched with a ‘gravelly drawl’. Speech may be mixed in with laughter, perhaps inappropriately. There is much less spontaneous speech—known as adynamic aphasia.

There may be changes in personality. In the history, families may have noticed the person with PSP becoming apathetic (losing ‘get up and go’, zest, motivation, or interest); or becoming self-centred and stubborn. These reflect the common cognitive impairments of PSP, and its relationship to frontotemporal dementias.2 Despite a history of apathy, patients may also be impulsive, leaping up from their chair as you approach, or in anticipation of your request to stand, even if balance is poor.

Look at their eyes. You may notice a blank, staring appearance, with few spontaneous blinks, a furrowed brow and raised eyebrows. Look closely for small square wave jerks in neutral gaze. These are small (2°–4°), horizontal, brief (less than a second before returning to target), and frequent (every few seconds). Early in the course of PSP, there can be a full range of eye movements, but a key feature for the diagnosis is the presence of either (1) restricted vertical saccadic movements in a supranuclear pattern or (2) slow saccades (tip: compare vertical to horizontal saccades). A valuable sign that is not in the formal diagnostic criteria, but which can be seen before restriction and slowing, is a curvilinear path on downward saccades (‘round-the-houses’ sign, see figure 1). Slowing and ‘round-the-houses’ are best seen with saccadic movements on command to a target. The supranuclear gaze palsy from which PSP is named causes restriction of voluntary eye movements in the vertical plane (up, down or both). The patient overcomes the restriction (at least in part) by reflexive eye movements when you, the clinician, tilt the patient’s head with them fixating on a target (Tip: if the neck becomes too rigid to tilt the head, try holding gently with both hands either side, and wobbling it a few degrees left and right first, before a downward tilt). Other dementia syndromes can cause a ‘pseudo-gaze palsy’ due to ocular apraxia (eg, posterior cortical atrophy, Alzheimer’s disease and corticobasal degeneration, Huntington’s disease), in which a patient initially appears unable to look up or down to a target, while reflexive movements are preserved with head tilting. However, with repeated attempts, it is possible in these conditions to elicit a fast and full saccade to the vertical target.

PSP의 증상 및 징후

상담실에 들어가면 다른 점이 분명해집니다.

전형적인 PSP 발화는

파킨슨병의 조용한 저음증이 아니라

왜곡되고 느리고 힘겹게, 때로는 부적절하게 크다가 불분명하게,

종종 비음이 섞이거나 '자갈이 깔리는' 저음의 혼란스러운 구음장애를 보입니다.

부적절하게 웃음과 함께

말이 섞여 나올 수 있습니다.

동적 실어증으로 알려진

자발적인 말이 훨씬 적습니다.

성격에 변화가 있을 수 있습니다.

과거에 가족들은

PSP 환자가 냉담해지거나('일어나서 가라', 열정, 의욕, 흥미를 잃음)

자기중심적이고

고집스러워지는 것을 목격했을 수 있습니다.

이는

전측두엽 치매의 일반적인 인지 장애와

전두측두엽 치매와의 관계를 반영합니다.2

무관심의 병력이 있음에도 불구하고

환자는 충동적일 수 있으며,

균형 감각이 좋지 않더라도 사용자가 다가오면

의자에서 뛰어오르거나 일어나라는 요청에 기대어 일어설 수 있습니다.

환자의 눈을 보세요.

자연스러운 눈 깜박임이 거의 없고,

이마에 주름이 잡히고

눈썹이 올라간 채 멍하게 응시하는 모습을 볼 수 있습니다.

중립적인 시선에 작은 사각형 파동이 있는지 자세히 살펴보세요. 이러한 움직임은 작고(2°-4°), 수평이며, 짧고(1초 이내에 목표물로 돌아오기 전), 빈번합니다(몇 초마다).

PSP 초기에는

모든 범위의 안구 운동이 있을 수 있지만,

진단의 핵심적인 특징은

(1) 상핵 패턴의 제한된 수직 안진 운동 또는

(2) 느린 안진 운동(팁: 수직과 수평 안진을 비교하세요)의 존재 여부입니다.

공식적인 진단 기준에는 없지만 제한 및 둔화 전에 볼 수 있는 중요한 징후는 하향 사카이드의 곡선 경로입니다('둥근 집' 징후, 그림 1 참조). 느림과 '둥근 집'은 목표물에 대한 명령에 따라 사케이드를 움직일 때 가장 잘 보입니다. PSP의 이름이 유래한 상핵 시선 마비는 수직면(위, 아래 또는 둘 다)에서 자발적인 안구 운동의 제한을 유발합니다. 환자는 임상의가 목표물에 고정된 상태에서 환자의 머리를 기울일 때 반사적인 안구 운동을 통해 (적어도 부분적으로는) 제한을 극복합니다(팁: 목이 너무 경직되어 머리를 기울일 수 없는 경우, 아래쪽으로 기울이기 전에 먼저 양손으로 부드럽게 잡고 좌우로 몇도씩 흔들어서 시도해 보세요). 다른 치매 증후군(예: 후피질 위축증, 알츠하이머병 및 피질 기저부 변성, 헌팅턴병)으로 인해 안구 운동 실조로 인해 '가성 시선 마비'가 발생할 수 있는데, 처음에는 반사 운동은 유지되지만 고개를 기울이면 대상을 위나 아래로 볼 수 없는 것처럼 보입니다. 그러나 반복적인 시도를 통해 이러한 조건에서는 수직 목표물에 대한 빠르고 완전한 사케이드를 유도할 수 있습니다.

• Download figure
• Open in new tab
• Download powerpoint

Figure 1

Left: ‘Round-the-houses’ sign, illustrated for a downward saccade. Note the lateral curvature of downward path of eye movement (yellow arrows). The velocity may also be slow. Right: the face gives many clues to the diagnosis: as shown by this gentleman, there may be retrocollis, raised eyebrows and frontalis overactivity. People with PSP may have a rather fixed smile, with lips drawn back rather than up. The eyebrows sometimes appear knitted together (not shown). For video clips of other signs of PSP, refer to the ‘quick links to further information section’. PSP, progressive supranuclear palsy.

Are they dopa-responsive or not dopa-responsive? One of the criteria for the diagnosis of PSP is that it is poorly responsive to levodopa. This is poor with respect to the level of response in Parkinson’s disease. But ~30% of patients report some benefit to levodopa or dopamine agonists. The effect is mild, and they may describe vague benefits in mobility, speech, ‘energy’ and other symptoms. Only conclude non-responsiveness if a high dose has been given (750–1000 mg daily). Note that PSP does not cause dyskinesia, or dopa-induced dyskinesia (unlike Parkinson’s disease). The dose can be rapidly increased over 6–8 weeks and decreased rapidly if not effective.

So, PSP is not Parkinson’s disease! It is usually not difficult to diagnose the classical presentation, known commonly as Richardson’s syndrome. Table 2 gives a list of distinguishing features, but just ask yourself, ‘does this person actually look like the other people with Parkinson’s disease that I have seen?’ The answer, with PSP, will be ‘No’.

그림 1

왼쪽: 하향 사케이드를 위한 '둥근 집' 기호 그림. 시선이 아래로 이동하는 경로의 측면 곡률(노란색 화살표)에 주목하세요. 속도도 느릴 수 있습니다. 오른쪽: 얼굴은 진단에 많은 단서를 제공합니다. 이 신사분에게서 볼 수 있듯이 후안근, 눈썹 치켜올리기, 전두근 과활동이 있을 수 있습니다. PSP를 가진 사람들은 입술이 위로 올라가지 않고 뒤로 당겨져 다소 고정된 미소를 지을 수 있습니다. 눈썹이 뭉쳐 보이기도 합니다(표시되지 않음). PSP의 다른 징후에 대한 동영상 클립은 '추가 정보에 대한 빠른 링크 섹션'을 참조하세요. 진행성 핵상 마비, PSP.

도파 반응성인가요, 도파 반응성이 아닌가요?

PSP 진단의 기준 중 하나는

레보도파에 대한 반응이 좋지 않다는 것입니다.

이는 파킨슨병의 반응 정도에 비하면 낮은 수준입니다. 그러나 환자의 약 30%는 레보도파 또는 도파민 작용제에 어느 정도 효과가 있다고 보고합니다. 그 효과는 경미하며 이동성, 언어, '에너지' 및 기타 증상에서 모호한 이점을 설명할 수 있습니다. 고용량(매일 750-1000mg)을 투여한 경우에만 무반응으로 결론을 내립니다. PSP는 파킨슨병과 달리 운동 이상증이나 도파에 의한 운동 이상증을 유발하지 않습니다. 복용량은 6~8주에 걸쳐 급격히 늘렸다가 효과가 없으면 빠르게 줄일 수 있습니다.

따라서

PSP는

파킨슨병이 아닙니다!

일반적으로 리처드슨 증후군으로 알려진 고전적인 증상을 진단하는 것은 어렵지 않습니다. 표 2는 구별되는 특징의 목록을 제공하지만, '이 사람이 실제로 내가 본 다른 파킨슨병 환자와 비슷하게 생겼을까'라고 자문해 보세요.

PSP의 대답은

'아니오'입니다.

• View inline
• View popup

Table 2

Key differences in symptoms and signs in PSP and Parkinson’s disease

New variants of PSP

When Steele et al,3 first described PSP, seven of their nine cases had dementia or severe cognitive and behavioural change. Despite this, the illness became known as a movement disorder, allied to Parkinson’s disease—a problem exacerbated by terms like ‘Parkinson-plus’ and ‘atypical parkinsonism’. However, the importance of cognitive and behavioural change has increased with recent recognition that cognitive change is almost universal in PSP, and that up to half of patients do not present with the classical Richardson’s syndrome.

PSP의 새로운 변종

스틸등3이 처음 PSP를 설명했을 때,

9명의 환자 중

7명이 치매 또는 심각한 인지 및 행동 변화를 보였습니다.

그럼에도 불구하고 이 질환은 파킨슨병과 연관된 운동 장애로 알려졌고, '파킨슨병 플러스' 및 '비정형 파킨슨증' 등의 용어로 인해 문제가 더욱 악화되었습니다.

그러나

최근 PSP에서 인지 변화가 거의 보편적으로 나타나고,

환자의 최대 절반이 고전적인 리처드슨 증후군을 나타내지 않는다는 사실이 알려지면서

인지 및 행동 변화의 중요성이 커지고 있습니다.

The new 2017 diagnostic criteria for PSP4 recognise these ‘variant’ presentations. Most eventually evolve to look like classical Richardson’s syndrome, but knowing the variants will allow you to make an earlier diagnosis with confidence. They include:

1.  
2.  
3.  
4.  
5.  

The new criteria also introduce formal levels of diagnostic certainty, from definite (pathology confirmation); probable, possible and ‘suggestive of’ PSP. The latter class of ‘suggestive of’ PSP refers to people with limited signs of PSP, failing to meet former standard criteria, but nonetheless with a significant prognostic value for PSP. In this case, be honest about your suspicion of PSP, initiate symptomatic treatment and follow-up.

These new categories of PSP may seem complex. But, the details matter less than recognition that PSP presents with a wide range of changes in cognition, language and behaviour.

2017년의 새로운 PSP4 진단 기준은 이러한 '변이형' 증상을 인정합니다. 대부분은 결국 고전적인 리처드슨 증후군처럼 보이지만, 변형을 알면 자신 있게 조기 진단을 내릴 수 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다:

1. 유창하지 않은 실어증을 동반하는 PSP-언어 및 언어(SL), PSP의 전형적인 변화 이전에 나타납니다.
2. PSP-전두엽(F): 눈에 띄는 무관심, 충동성 및 부적절한 행동.
3. 비대칭성 근긴장 이상증, 운동 실조증, 피질 감각 상실, 근긴장 이상증 또는 외계인 사지의 CBS와 유사한 징후가 있는 PSP-피질 기저 증후군(CBS).
4. 보행 시 갑작스러운 운동 차단, 주저 또는 시작 실패를 동반하는 PSP-진행성 보행 동결(PGF). PSP-PGF는 안구 운동 징후가 나타나기 수년 전에 발생할 수 있으며 PSP의 예측 가능성이 높습니다. 운동 실조증은 심하지만 인지는 본질적으로 손상되지 않습니다.
5. 사지 특징의 비대칭, 떨림, 심지어 레보도파 반응성으로 시작하여 나중에 더 전형적인 PSP 특징(리처드슨 증후군)이 나타나는 PSP-파킨슨증.

새로운 기준은 또한 확실한(병리학적 확진), 가능성, 가능성 및 'PSP의 암시'에 이르기까지 공식적인 진단 확실성 수준을 도입합니다. 후자의 'PSP 의심' 등급은 PSP의 징후가 제한적이고, 이전 표준 기준을 충족하지 못하지만, 그럼에도 불구하고 PSP의 예후가 상당히 높은 사람들을 의미합니다. 이 경우에는 PSP 의심 증상에 대해 솔직하게 이야기하고 증상 치료를 시작하고 후속 조치를 취해야 합니다.

이러한 새로운 범주의 PSP는 복잡해 보일 수 있습니다. 그러나 세부적인 사항은 인지, 언어 및 행동에 광범위한 변화를 동반하는 PSP를 인식하는 것보다 중요하지 않습니다.

Differential diagnosis and the [limited] role of investigations

PSP is essentially a clinical diagnosis, and when made by a neurologist has very high clinicopathological correlations. There are differential diagnoses (table 3), with clinical clues to guide you. Investigations are mainly used to rule out mimics and to look for uncommon reversible alternatives. We present them in a didactic manner, but this is no substitute for clinical judgement of a given case.

감별 진단과 조사의 [제한된] 역할

PSP는 본질적으로 임상 진단이며, 신경과 전문의가 내린 진단은 임상 병리학적 상관관계가 매우 높습니다. 감별 진단이 있으며(표 3), 임상적 단서가 도움이 될 수 있습니다. 조사는 주로 모방을 배제하고 흔하지 않은 가역적 대안을 찾는 데 사용됩니다. 교훈적인 차원에서 제시된 것이지만, 특정 사례에 대한 임상적 판단을 대신할 수는 없습니다.

• View inline
• View popup

Table 3

Differential diagnosis for progressive supranuclear palsy other than Parkinson's disease.

Blood tests may occasionally identify unlikely mimics (low thyroid stimulating hormone, positive syphilis serology), but are more useful to consider the consequences of disability and guide falls risk-reduction (full blood count, clotting, bone profile, vitamin D, B12, folate), or to manage latent comorbidities that complicate the course of PSP (glycated haemoglobin HbA1c, urea, creatinine and electrolytes). More exotic tests (HIV, copper, caeruloplasmin, ferritin, antinuclear antibody, genetics, white cell enzymes) may be indicated in young onset cases (<50 years) or atypical phenotypes (movement disorders other than those above or with white matter pathology on MR brain scan).

PSP is a sporadic disease, and routine genetic testing is not indicated. However, if there are first degree relatives with a neurodegenerative condition under 65 years, or multiple relatives with neurodegenerative disorders, then consider genetics testing with C9orf72 and a next-generation sequencing dementia panel. Most relevant disorders in the family are PSP, Parkinson’s disease (try to get an account of the relative’s symptoms), frontotemporal dementia, progressive aphasia, motor neurone disease. Disorders that broadly resemble PSP can arise from mutations in C9orf72 (overlapping with frontotemporal dementia, motor neurone disease, aphasia, ataxia), microtubule associated protein tau (overlapping frontotemporal dementia, CBS), progranulin (GRN, overlapping frontotemporal dementia, aphasia), Park9 (Kufor-Rakeb syndrome) and CSF-1R (hereditary leukoencephalopathy with axonal spheroids) among others. Niemann-Pick type C is often considered as a differential diagnosis, although the gaze palsy is horizontal or global, not selectively vertical.

MR scan of brain is the most useful diagnostic tool regarding PSP, not so much for the menagerie of positive signs (hummingbird sign, Mickey Mouse sign, figure 2A), but for its ability to exclude alternative diagnoses such as extensive small vessel disease, leukodystrophy, normal pressure hydrocephalus and frontal mass lesions (figure 2B).5

혈액 검사는 때때로 예상치 못한 모방 질환(갑상선 자극 호르몬 저하, 매독 혈청 검사 양성)을 확인할 수 있지만, 장애의 결과를 고려하고 낙상 위험 감소를 안내하거나(전혈구 수, 응고, 뼈 프로필, 비타민 D, B12, 엽산) PSP의 과정을 복잡하게 하는 잠재적 동반 질환(당화혈색소 HbA1c, 요소, 크레아티닌 및 전해질) 관리에 더 유용할 수 있습니다. 젊은 발병 사례(50세 미만) 또는 비정형 표현형(위와 다른 운동 장애 또는 MR 뇌 스캔에서 백질 병리가 있는 경우)에서는 더 이색적인 검사(HIV, 구리, 세룰로플라즈민, 페리틴, 항핵 항체, 유전학, 백혈구 효소)가 필요할 수 있습니다.

PSP는 산발적인 질환이므로 일상적인 유전자 검사는 필요하지 않습니다. 그러나 65세 미만의 신경 퇴행성 질환을 앓고 있는 1촌 친척이 있거나 신경 퇴행성 질환을 앓고 있는 친척이 여러 명 있는 경우에는 C9orf72 및 차세대 시퀀싱 치매 패널을 이용한 유전자 검사를 고려하세요. 가족 중 가장 관련성이 높은 질환은 PSP, 파킨슨병(친척의 증상에 대한 설명 시도), 전측두엽 치매, 진행성 실어증, 운동 신경 질환입니다. PSP와 광범위하게 유사한 장애는 C9orf72(전두측두엽 치매, 운동신경질환, 실어증, 운동실조증과 중복), 미세소관 관련 단백질 타우(전두측두엽 치매와 중복)의 돌연변이로 인해 발생할 수 있습니다, CBS), 프로그라눌린(GRN, 중복 전두측두엽 치매, 실어증), Park9(쿠포르-라케브 증후군) 및 CSF-1R(축삭 구상체를 동반한 유전성 백혈병) 등이 있습니다. 시선 마비가 선택적으로 수직이 아닌 수평 또는 전체적으로 나타나지만 니만-픽 C형은 종종 감별 진단으로 고려됩니다.

뇌 MR 스캔은 양성 징후(벌새 징후, 미키 마우스 징후, 그림 2A)가 아니라 광범위한 소혈관 질환, 백혈구 감소증, 정상압 수두증 및 전두부 종괴 병변과 같은 대체 진단을 배제할 수 있기 때문에 PSP와 관련하여 가장 유용한 진단 도구입니다(그림 2B).5

• Download figure
• Open in new tab
• Download powerpoint

Figure 2

MRI and DaTscan features in PSP (A) and examples of MRI features of alternative diagnoses for PSP-like presentations (B), with arrows highlighling the salient feature or anomaly. MSA, multiple system atrophy; PSP, progressive supranuclear palsy.

A DaTSCAN is rarely indicated. It will be abnormal in PSP (figure 2A), but it will also be abnormal in Parkinson’s disease, multiple system atrophy, and usually with corticobasal degeneration and frontotemporal dementia with parkinsonism. As such, the DAT scan is not helpful for differential diagnosis. It is rare that drug-induced parkinsonism or essential tremor are serious differentials for PSP. DaTSCANs add little to MR brain scan in differentiation of degenerative parkinsonism from vascular disease or normal pressure hydrocephalus (although in the latter two it is usually normal). One area when a DaTSCAN can help is in distinguishing PSP from primary lateral sclerosis variant of motor neurone disease, which can cause akinesia (although without decrement), oculomotor slowing (including horizontal) and dysarthria. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) and ‘tau-PET’ are abnormal in PSP but are still primarily research tools.

PSP의 MRI 및 DaTscan 특징(A)과 PSP 유사 소견에 대한 대체 진단의 MRI 특징 예시(B), 화살표는 두드러진 특징 또는 이상을 강조 표시합니다. MSA, 다계통위축증; PSP, 진행성 핵상마비.

DaTSCAN은 거의 표시되지 않습니다. PSP(그림 2A)에서도 비정상이지만 파킨슨병, 다계통위축증, 대개 파킨슨병을 동반한 피질 기저부 변성 및 전두측두엽 치매에서도 비정상입니다. 따라서 DAT 스캔은 감별 진단에 도움이 되지 않습니다. 약물로 인한 파킨슨병이나 본태성 진전증은 PSP의 심각한 감별 진단이 되는 경우는 드뭅니다. 퇴행성 파킨슨병과 혈관 질환 또는 정상압 수두증을 감별하는 데 있어 DaTSCAN은 MR 뇌 스캔에 거의 도움이 되지 않습니다(후자의 경우 일반적으로 정상이지만). DaTSCAN이 도움이 될 수 있는 한 가지 영역은 운동신경 질환의 원발성 측삭 경화증 변종과 PSP를 구별하는 것인데, 이는 운동실조증(감소는 없지만), 안구 운동 둔화(수평 포함) 및 구음장애를 유발할 수 있습니다. 플루오로데옥시글루코스 양전자방출단층촬영(FDG-PET)과 '타우-PET'은 PSP에서 비정상적이지만 여전히 주로 연구 도구로 사용됩니다.

Drug treatment of PSP

PSP cannot yet be cured, but treatment can be helpful. Each patient is different, and so the selection, timing and doses of the following drugs will vary from person to person. Except for dopaminergic therapy, the mantra should be ‘start low and go slow’, as PSP increases sensitivity to side effects, which can have severe consequences in a fragile medical condition or precarious social situation.

Symptom reduction

For many cognitive and behavioural symptoms, support, tolerance and environmental measures are more effective—and safer—than medication. Experience (anecdote) and cohort studies dominate the evidence base, over randomised, controlled clinical trials. So, focus on medications that aim to reduce those symptoms that trouble the patient, or place them at risk. The following sections are a guide, not a substitute for clinical judgement. Ask the patient which of all the problems caused by PSP actually bothers them—the answers may surprise you! PSP robs people of so many abilities and aspirations, but professionals often unwittingly remove the patients’ autonomy. Patient-centred treatment is more satisfying, more likely to succeed and better for risk-benefit decisions.

Motor symptoms: We recommend a trial of levodopa in all patients with significant akinetic rigidity, but usually not in people with PSP-F or PSP-SL. The range of options is the same as in Parkinson’s disease, but prescribing practice differs in PSP because of (1) the need for early clarity over responsiveness; (2) the faster rate of progression of PSP and (3) the much lower rates of common side effects of levodopa in PSP for example, less likely to cause nausea, hypotension and dyskinesia (reflecting different striatal and autonomic pathology). We recommend 62.5 mg three times a day, doubling after 2 weeks and again after 2 weeks, reaching 250 mg three times a day by 1 month, with further increases to 1000 mg/day if tolerated. This is much faster than one would escalate in Parkinson’s disease. We assess response by the patient-based and carer-based global impression of change by 2–3 months. If it is not noticeably of benefit, then withdraw over 4–6 weeks. Dopamine agonists are a reasonable alternative to levodopa. They may be of particular value in PSP-PGF, using high doses (eg, increasing rotigotine stepwise to 16 mg/day).

Amantadine can be helpful, with patients reporting reduced axial rigidity, improved mobility, more ‘energy’ and less fatigue, or clearer speech. Younger patients, aged under 60, are more likely to report benefits, while older patients, aged over 75, are more likely to experience significant side effects, for example, hallucinations and oedema. Start low (100 mg at breakfast) and increase by 100 mg at two weekly intervals aiming for 300–400 mg total dose. Ensure that the second dose is not after lunchtime, as it may cause insomnia.

PSP-PGF may respond to cholinesterase inhibitors, reflecting the cholinergic nature of pedunculopontine gait-rhythm generators. With the generally favourable safety profile of these drugs, it is worth considering a trial period of donepezil (starting 5 mg, rising steadily to 20 mg once daily).

Myoclonus is rare in PSP but can occur in PSP-CBS. It rarely troubles the patient, even if obvious to others. It often responds low dose clonazepam (0.25–0.5 mg, once a day to two times a day), levetiracetam or lamotrigine, but avoid valproate in view of its potential to exacerbate parkinsonism.

Dystonia can be severe, and painful, with cervical dystonia affecting swallowing and social interaction. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs are a good first line treatment, particularly for shoulder dystonia. Amantadine may help but is unlikely to be sufficient on its own. Cholinergic approaches are not advised, because of their deleterious effect on cognition, balance and falls risk. Botulinum toxin is most effective, especially if combined with physiotherapy.

For bladder symptoms (eg, urgency and incontinence), we recommend excluding other causes (eg, prostate enlargement, diuretics, caffeine) and using mirabegron. This has an advantageous side-effect profile over anticholinergic alternatives, although monitor for hypertension.

Psychiatric features of PSP: Given the degree of disability, depression is surprisingly uncommon in PSP. Akinesia, apathy and pseudobulbar affect (below) may be confused with depression. Patients can score highly on depression rating scales (from changes in sleep, energy, motivation, libido, etc), but the core symptom of low mood is rarely severe or persistent. A minority of patients have significant and pervasive depression and anxiety. We avoid tricyclics (eg, amitriptyline) because of the anticholinergic effects. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), especially citalopram and sertraline, are well tolerated and effective, with potential additional benefits for impulsiveness and pseudobulbar affect. Mirtazapine can be particularly useful if night-time sedation or increased appetite is desirable. Note that 15 mg mirtazapine is paradoxically more sedating and less antidepressant than 30 mg. Venlafaxine (a noradrenaline/serotonin reuptake inhibitor SNRI/SSRI) may help where there is accompanying anxiety.

People with PSP may suddenly cry intensely, appearing very distressed and tearful. This pseudobulbar affect is upsetting to witness but does not always reflect a patient’s inner distress. If asked, between the tears, they may deny feeling upset, or be aware of a surge of emotionality. The emotional lability can be laughter but is more often crying. If it is frequent, or distressing, then consider treatment; low dose citalopram (10–20 mg) is usually very effective.

Sleep disturbance is common in PSP, but often not volunteered. Simple measures may be sufficient: stopping diuretics; treating prostatic hypertrophy; recommending both increased daytime activity and exercise and a limit on daytime naps to 30 min or less; reviewing and treating of depression and anxiety; and ensuring that drugs like amantadine that can cause insomnia are reviewed and taken earlier in the day. If this is not sufficient, then primary insomnia may respond to ‘Z-drugs’ like zolpidem, melatonin or short-term benzodiazepines, balancing the risks of sedation and falls against lack of sleep.

Keening, wailing, and perpetual ‘stammer’: Some patients utter repetitive, loud vocalisations for minutes or hours on end. This is exhausting to be near, and may be the last straw for carers at home, and may even prevent care-home placement. It resembles an extreme stammer, but with a quality that might suggest distress. It helps to explain to carers that it rarely indicates distress, and that it is part of the illness. If worse at night, then sedation as above may help.

Drooling and sialorrhoea: Drooling in PSP results from not swallowing saliva, rather than overproduction. It may be exacerbated by anterocollis: repositioning may be all that is required. We advise against hyoscine patches because of the harmful anticholinergic effects. A better alternative with negligible systemic side effects is oral atropine drops, 2–3 sublingual drops, 2–3 times per day. The number of drops and frequency can be readily titrated, particularly if saliva becomes too thick. Alternatives are: salivary gland botulinum toxin, which is a less reversible/titratable option; and oral glycopyrronium, although we are not convinced of its value in PSP given that it primarily aids chest secretions and may have systemic side effects.

Involuntary eye closure is common in PSP. It can be mild and irritating or severe with functional blindness. It may be caused blepharospasm (especially pretarsal blepharospasm) or apraxia of lid opening—the inability to open the eyes voluntarily despite normal peripheral levator function. It may respond well to botulinum toxin injections. Eyelid opening apraxia (not blepharospasm) is a diagnostic criterion for PSP but is uncommon in the early stages.

PSP의 약물 치료

PSP는 아직 완치할 수는 없지만 치료는 도움이 될 수 있습니다. 환자마다 상황이 다르므로 다음 약물의 선택, 복용 시기 및 용량은 사람마다 다릅니다. 도파민성 요법을 제외하고, PSP는 부작용에 대한 민감성을 증가시켜 연약한 건강 상태나 불안정한 사회적 상황에서 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 '낮은 수준에서 천천히 시작하라'는 만트라를 사용해야 합니다.

증상 완화

많은 인지 및 행동 증상의 경우 지원, 내성 및 환경적 조치가 약물보다 더 효과적이고 안전합니다. 무작위 대조 임상시험보다 경험(일화)과 코호트 연구가 증거 기반을 지배하고 있습니다. 따라서 환자를 괴롭히거나 위험에 처하게 하는 증상을 완화하는 약물에 집중하세요. 다음 섹션은 임상적 판단을 대신할 수 있는 지침이 아닙니다. 환자에게 PSP로 인한 여러 문제 중 어떤 것이 실제로 환자를 괴롭히는지 물어보세요. 의외의 답이 나올 수도 있습니다! PSP는 사람들의 많은 능력과 열망을 빼앗아 가지만, 전문가들은 종종 무의식적으로 환자의 자율성을 제거합니다. 환자 중심의 치료가 더 만족스럽고 성공 가능성이 높으며 위험 대비 이익에 대한 의사 결정에 더 좋습니다.

운동 증상: 심각한 운동 강직이 있는 모든 환자에게 레보도파 임상시험을 권장하지만, 일반적으로 PSP-F 또는 PSP-SL 환자에게는 권장하지 않습니다. 옵션의 범위는 파킨슨병과 동일하지만, (1) 반응성에 대한 조기 명확성의 필요성, (2) PSP의 빠른 진행 속도, (3) PSP에서 레보도파의 일반적인 부작용 발생률이 훨씬 낮고 메스꺼움, 저혈압, 운동 이상증을 유발할 가능성이 낮기 때문에 처방 관행이 다릅니다(다른 선조 및 자율 병리를 반영함). 하루 세 번 62.5mg을 복용하고 2주 후에 두 배로, 다시 2주 후에 두 배로 늘려 1개월이 되면 하루 세 번 250mg에 도달하고 내약성이 있으면 하루 1000mg까지 더 늘릴 것을 권장합니다. 이는 파킨슨병에서 증량하는 것보다 훨씬 빠른 속도입니다. 저희는 2~3개월마다 환자 및 보호자 기반의 글로벌 변화 인상을 통해 반응을 평가합니다. 눈에 띄게 효과가 없다면 4~6주에 걸쳐 중단합니다. 도파민 작용제는 레보도파의 합리적인 대안입니다. 고용량(예: 로티고틴을 단계적으로 16 mg/일까지 증가)을 사용하는 PSP-PGF에서 특히 유용할 수 있습니다.

아만타딘은 축 경직 감소, 이동성 개선, '에너지' 증가, 피로감 감소, 명료한 말하기 등을 보고하는 환자에게 도움이 될 수 있습니다. 60세 미만의 젊은 환자는 효과를 보고할 가능성이 더 높은 반면, 75세 이상의 고령 환자는 환각이나 부종과 같은 심각한 부작용을 경험할 가능성이 더 높습니다. 저용량(아침 식사 시 100mg)으로 시작하여 2주 간격으로 100mg씩 증량하여 총 300-400mg을 목표로 합니다. 두 번째 복용은 불면증을 유발할 수 있으므로 점심 시간 이후에 복용하지 않도록 합니다.

PSP-PGF는 콜린에스테라아제 억제제에 반응할 수 있으며, 이는 보행 리듬 생성제의 콜린성 특성을 반영합니다. 이러한 약물의 안전성 프로파일이 일반적으로 양호하므로 도네페질 시험 기간(5mg부터 시작하여 1일 1회 20mg까지 꾸준히 증량)을 고려할 가치가 있습니다.

근간대성 근긴장이상증은 PSP에서는 드물지만 PSP-CBS에서는 발생할 수 있습니다. 다른 사람에게는 명백하더라도 환자를 괴롭히는 경우는 거의 없습니다. 저용량 클로나제팜(0.25-0.5mg, 1일 1회~2회), 레베티라세탐 또는 라모트리진에 반응하는 경우가 많지만 발프로에이트는 파킨슨병을 악화시킬 수 있으므로 피해야 합니다.

근긴장 이상증은 심하고 고통스러울 수 있으며, 경부 근긴장 이상증은 삼킴과 사회적 상호작용에 영향을 미칠 수 있습니다. 국소 비스테로이드성 항염증제는 특히 어깨 근긴장이상증에 좋은 1차 치료법입니다. 아만타딘이 도움이 될 수 있지만 그 자체만으로는 충분하지 않을 수 있습니다. 콜린성 접근법은 인지력, 균형감각, 낙상 위험에 해로운 영향을 미치기 때문에 권장되지 않습니다. 보툴리눔 톡신은 특히 물리 치료와 병행할 경우 가장 효과적입니다.

방광 증상(예: 절박뇨, 요실금)의 경우 다른 원인(예: 전립선 비대증, 이뇨제, 카페인)을 배제하고 미라베그론을 사용하는 것이 좋습니다. 미라베그론은 항콜린성 대체제에 비해 부작용 프로필이 유리하지만 고혈압을 모니터링해야 합니다.

PSP의 정신과적 특징: 장애의 정도를 고려할 때, 우울증은 의외로 PSP에서 흔하지 않습니다. 운동 실조증, 무관심 및 가성 전구 영향(아래)은 우울증과 혼동될 수 있습니다. 환자들은 수면, 에너지, 의욕, 성욕 등의 변화로 인해 우울증 평가 척도에서 높은 점수를 받을 수 있지만, 기분 저하라는 핵심 증상은 거의 심각하거나 지속적이지 않습니다. 소수의 환자들은 심각하고 만연한 우울증과 불안을 겪습니다. 항콜린 효과 때문에 삼환계 약물(예: 아미트립틸린)은 피하는 것이 좋습니다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 특히 시탈로프람과 서트랄린은 내약성이 우수하고 효과적이며 충동성 및 가성 불쾌감에 대한 잠재적인 추가 이점이 있습니다. 미르타자핀은 야간 진정이나 식욕 증가가 필요한 경우 특히 유용할 수 있습니다. 미르타자핀 15mg은 역설적으로 30mg보다 진정 효과는 더 강하고 항우울 효과는 덜하다는 점에 유의하세요. 벤라팍신(노르아드레날린/세로토닌 재흡수 억제제인 SNRI/SSRI)은 불안이 동반되는 경우 도움이 될 수 있습니다.

가성 전구증 환자는 갑자기 심하게 울면서 매우 괴로워하고 눈물을 흘릴 수 있습니다. 이러한 가성 전구 증상은 보는 사람을 당황하게 하지만 항상 환자의 내적 고통을 반영하는 것은 아닙니다. 질문을 받으면 눈물 사이사이에 속상한 감정을 부인하거나 감정의 급증을 인지할 수 있습니다. 정서적 불안정성은 웃을 수도 있지만 더 자주 울기도 합니다. 이러한 증상이 빈번하거나 괴롭다면 치료를 고려해야 하며, 저용량 시탈로프람(10~20mg)이 일반적으로 매우 효과적입니다.

수면 장애는 PSP에서 흔하지만 자발적으로 나타나는 경우가 많지 않습니다. 이뇨제 중단, 전립선 비대증 치료, 주간 활동량과 운동량을 늘리고 낮잠을 30분 이하로 제한하는 것, 우울증과 불안증에 대한 검토 및 치료, 불면증을 유발할 수 있는 아만타딘 같은 약물의 복용 여부를 검토하고 일찍 복용하는 것 등 간단한 조치로도 충분할 수 있습니다. 이것으로 충분하지 않은 경우, 원발성 불면증은 졸피뎀, 멜라토닌 또는 단기 벤조디아제핀과 같은 'Z- 약물'에 반응하여 수면 부족과 진정 및 낙상 위험의 균형을 맞출 수 있습니다.

울부짖음, 통곡, 지속적인 '말더듬': 일부 환자는 몇 분 또는 몇 시간 동안 반복적이고 큰 소리로 발성합니다. 이러한 증상은 곁에 있는 보호자를 지치게 하고, 집에 있는 보호자에게는 마지막 지푸라기일 수 있으며, 심지어 요양원 입소를 방해할 수도 있습니다. 극단적인 말더듬증과 비슷하지만 고통스러움을 암시할 수 있는 특성을 가지고 있습니다. 간병인에게 이러한 증상이 고통스러움을 나타내는 경우는 드물며 질병의 일부라고 설명하는 것이 도움이 됩니다. 밤에 더 심해지면 위와 같은 진정제가 도움이 될 수 있습니다.

침 흘림과 눈물 흘림: PSP에서 침을 흘리는 것은 침의 과다 분비보다는 침을 삼키지 않아서 발생합니다. 전결막염으로 인해 악화될 수 있으며, 위치를 변경하는 것만으로도 치료가 가능할 수 있습니다. 효신 패치는 해로운 항콜린 효과 때문에 사용하지 않는 것이 좋습니다. 전신 부작용이 거의 없는 더 나은 대안은 경구 아트로핀 방울, 설하 2-3 방울, 하루 2-3 회입니다. 특히 타액이 너무 진해지면 방울의 수와 횟수를 쉽게 조절할 수 있습니다. 대안으로는 가역성/적정성이 떨어지는 타액선 보툴리눔 독소, 주로 흉부 분비를 돕고 전신 부작용이 있을 수 있으므로 PSP에서 그 가치를 확신하지는 못하지만 경구 글리코피로니움 등이 있습니다.

불수의적 눈 감기는 PSP에서 흔히 발생합니다. 경미하고 자극적일 수도 있고 기능적 실명을 동반하는 심각한 증상일 수도 있습니다. 안검 경련(특히 전안검 경련) 또는 눈꺼풀 개폐 실조증(정상적인 말초 안검거근 기능에도 불구하고 자발적으로 눈을 뜨지 못하는 증상)이 발생할 수 있습니다. 보툴리눔 독소 주사에 잘 반응할 수 있습니다. 안검경련이 아닌 눈꺼풀 열림 실조증은 PSP의 진단 기준이지만 초기에는 흔하지 않습니다.

위험 감소

Reducing risk

Alongside the reduction of symptoms, be proactive to reduce the future risks to patients. Maintaining mobility and walking helps in terms of independence, balance and general health. However, falls are an inevitable feature of PSP, and can lead to serious injury, a premature loss of functional independence, and anxiety. We have reviewed the approach to falls management in PSP elsewhere.6 While there is no strong evidence-based approach to reducing falls risk in PSP, we advocate a personalised approach to address polypharmacy, nocturia and impulsivity.

Consider bone protection to reduce the risk of fracture. Vitamin D deficiency is very common in the UK, and particularly so among people with PSP. Community fracture risk estimates (eg, “FRAX” Fracture Risk Assessment Tool scores) do not accommodate the falls frequency of PSP. We therefore recommend a low threshold for DEXA scanning, and proactive management of osteopenia and osteoporosis with Calcium-D3, and a bisphosphonate where indicated. The dysphagia of PSP increases the risk of severe oesophageal injury with oral bisphosphonates, so infusion-based alternatives may be required.

Dysphagia leading to weight loss and aspiration is common in PSP. We recommend monitoring weight and advising families to come forward if there are symptoms of a chest infection. Aspiration may be heralded by coughing and choking but may be silent. Seek early assessment by speech and language therapy colleagues, with a view to advice on safer eating, timing of modified diets and fluid thickeners, and discussions in selected patients on feeding alternatives such as percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube. PEG reduces but does not entirely prevent aspiration. Exhaustingly long mealtimes, weight loss, reduced resilience to infection and pressure sores, and frightening episodes of choking may all be ameliorated by PEG feeding. A PEG tube does not exclude eating for pleasure: favourite food and drink can be a continuing source of enjoyment and social engagement, while the PEG handles the bulk nutrition. In our clinic, about half of patients accept the offer of PEG.

Arguably the most important way to reduce risks is to avoid harmful medication. People with PSP can be exquisitely sensitive to neuroleptics, with catastrophic and irreversible worsening of an extrapyramidal syndrome. Psychosis and agitation are rare, although can be induced by medications (eg, anticholinergics, opiates, amantadine) and infection (chest, urine, even without fever). Short courses of short-acting sedatives or hypnotics have a role, provided other exacerbating factors have been addressed. But avoid typical (eg, haloperidol) and most atypical (eg, risperidone) neuroleptics. Quetiapine probably carries least risk of harm, but with questionable efficacy.

Review other medications and try to reduce well-intentioned but unnecessary polypharmacy. For example, was the speech problem attributed to a small stroke actually the start of the PSP? If so, the aspirin and angiotensin converting enzyme inhibitor may not be needed. Is there a solid reason for that statin? Remember that patients with PSP have survival expectation of 3 years from diagnosis, not a 10-year modifiable cardiovascular risk. Focus on treatments that are priorities for symptoms and significant health risks.

Disease-modifying treatments

Several agents have been tried in completed phase II/III clinical trials of Richardson’s syndrome. These have been successful in galvanising the international PSP community, and demonstrating feasibility of PSP trials, with important lessons learnt about trial design and end points. They have not shown clinical efficacy. However, several clinical trials are underway and in preparation for 2021–2022. We look forward to one of these demonstrating efficacy to slow progression. But there is no need to be passive in the interim, with so much else to consider in treating the symptoms that trouble the patient.

Non-drug support

The coordination of non-pharmacological management is as important as drug management. Support for patients and families at different stages of disease will require input from a diverse multi-disciplinary team, from hospital and community services in health and social care. The provision of these services, and professional boundaries and titles, varies greatly between regions. These teams often look to the patient’s neurologist for information, recommendations, and advice. So, what can you do?

Be liberal with ‘to whom it may concern letters’ as these improve access to medical services in the community, social services support or even travel insurance to enable patients to take a break or meet family abroad. Send copies of your clinic letters to patients, so they have critical information to hand when meeting other doctors or are admitted to hospital elsewhere.

The multidisciplinary team and other professional partners in care may include, but are not limited to:

1.  
2.  
3.  
4.  
5.  
6.  
7.  
8.  
9.  
10.  
11.  
12.  
13.  
14.  
15.  
16.  

Try to identify a named keyworker to coordinate care and help the patient and carer navigate the health and social care system, with its Byzantine procedures. In direct support of your medical care, the Speech and Language therapist is especially important. Almost every person with PSP will develop dysphagia sooner or later. Early awareness and assessment are critical, with practical measures the patient and carer can take to reduce the risk of aspiration and, in conjunction with a dietician, reduce the risk of malnutrition. Recurrent aspiration accelerates the course of disease. Patients with PSP may be in a catabolic state, which, together with slow eating, leads to calorie deficits and vitamin deficiency, with weight loss that exacerbates fatigue and risks of injury from falls.

Physiotherapists and occupational therapists play a key role in PSP care, and in many areas provide a coordinated community-based service. The PSP Association publish ‘A guide to PSP and corticobasal degeneration for occupational therapists’, setting out roles and activities as educators and network facilitators, and as problem solvers for safe independent living. Mobility, transfers, falls management, personal care, vision, eating, cognitive change, palliation and goal setting for rehabilitation: these complex domains of PSP can each benefit from physiotherapy and occupational therapist assessment and support for the patient and carers.

Palliative care

The involvement of palliative care teams can be hugely beneficial. Such teams often have a wide range of services, many not available elsewhere, and more readily accessible. These may include psychological support or group sessions. The timing of palliative care input can be a delicate discussion, but in general we advocate early involvement, particularly where anxieties about the end of the illness are a major issue. The palliative care team may help advanced care planning, symptom control, family support and day-centre activities.

Empowered patients and expert families

PSP is rare. Most of the people your patients meet on their pathway through health and social care will not have heard of it, let alone seen it. This is a source of great frustration, and undermines confidence in the services they need. You can help the patient and family by building their experience, knowledge and confidence, to become ambassadors and experts in PSP. They can be given the confidence to take the lead and help those they meet to orientate quickly to PSP.

The PSP Association is a valuable source of information—for you, the patient, their family and other professionals. Their website https://pspassociation.org.uk/ and phoneline 0300 0110 122 are a portal for:

1.  
2.  
3.  
4.  
5.  
6.  
7.  
8.  

It is sensible for patients and families dealing with chronic progressive neurological conditions to set up Lasting Powers of Attorney, but this needs to be done while the patient has mental capacity. Mental capacity for major health and financial decisions is usually preserved in PSP, until very late in the illness. Mental capacity rests on the ability to:

1.  
2.  
3.  
4.  

Conclusion

Working with patients and families affected by PSP provides a great opportunity for active management. It begins with early diagnosis, to make sense of their experiences including the change in cognition, personality and behaviour. This leads on to proactive management of the myriad symptoms of PSP and risk mitigation, drawing on basic principles of good medical care. It is easy to bamboozle someone with PSP—but you can be their champion, to empower them through the health and social care system, to deal with their priority symptoms and to defend their rights and autonomy.

Quick links to further information

Video examination signs: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1353802020302078?via%3Dihub

Key points

1.  
2.  
3.  
4.  

Further reading

1.  
2.  
3.