허리디스크의 예후를 아는 방법에 대한 고민!

10년넘게 디스크 환자를 치료하면서 가장 큰 어려움이 예후를 아는 것이었습니다. - 디스크 탈출은 있는데 radiculopathy 통증이 없는 사람(internal disc disruption) - 디스크 탈출은 가벼운데 통증이 엄청 심하고 예후가 불량한 사람 - 디스크 탈출은 심한데 통증도 심하지 않고 한달도 안되어 나아버리는 사람 도대체 종잡을 수가 없어서 참 고민 많이했습니다. 많은 논문을 뒤졌구요. 그리고 대답할 수 있는 예후를 아는 세가지 방법을 찾았습니다. 첫째, chronic여부, 즉 통증이 얼마나 오래되었느냐 입니다. - 통증의 특성은 감작(sensitization)입니다. 쉽게 표현하면 오랫동안 통증에 노출이 되면 대뇌로 전달되는 통증의 길이 열리는 것입니다. 그래서 통증이 만성화되면 그 통증은 오래갑니다. 통증의 감작에 대해서는 나중에 다시 언급하겠습니다. 둘째, Barrel and Contents mechanism입니다. 즉 neural foraman의 형태(barrel)가 작고, trefoil shape형태로 되어 있으면 디스크가 약간만 탈출되어도 nerve root는 심하게 눌리고 통증 등 신경학적 증상이 심한 것입니다. 이것은 ct, mri의 axial사진으로 쉽게 알 수 있습니다. 셋째, 신경학적 검진의 해석에 따릅니다. 신경학적 검진에서 심한 정도부터 보면 다음과 같습니다. 1) 각 신경의 지배영역에 따른 심부건반사 저하 2) dermatome, myotome에 따른 근위축 3) myotome에 따른 근력저하 4) sensory 장애 참고로 nerve root가 심하게 눌리더라도 자율신경 증상(발한장애, 혈관수축과 이완장애 등)의 증상은 나타나지 않습니다. 수근관 증후군 등의 nerve plexus이하의 신경이 눌리면 이러한 발한장애, 혈관수축과 이완 장애 등의 자율신경증상은 쉽게 관찰됩니다. 또 하나의 차이는 nerve root가 심하게 눌리면 stabbing pain 등의 심한 통증이 흔히 관찰되는데, 수근관 증후군 등의 nerve entrapment에서는 심한 통증은 관찰되지 않고 numbness, paresthesia 등의 증상이 나타납니다. 또 신기하게도 요골신경 마비로 손목배굴력이 떨어지고 근위축이 관찰되더라도 통증은 거의 없습니다. 이유는 nerve의 구성성분에 따라 다릅니다. 요골신경은 주로 운동신경이기 때문. 제가 관찰해보니 이러한 순서로 신경학적 검진상의 심한 정도를 보여서 이렇게 기술했습니다. 가끔 신경학적 검진도 이상한 증상을 보이기도 합니다. 드물지만 통증은 하나도 없이 근력저하, 근위축이 보이는 경우가 있습니다. 또 어떤 경우에는 신경이 심하게 눌렸을 정도로 디스크 탈출은 심한데 근력저하, 근위축, 심부건반사저하는 보이지 않으면서 통증만 심한 경우도 있습니다. sensory 장애(통각, 촉각, 온도각, 진동각, 위치감각, 두점분별감각 등의 감각이상 등)은 자세한 것은 아래에서 설명하겠습니다. 디스크의 진단은 환자의 증상과 신경학적 검진, 영상사진을 일치해야 합니다. symptom corelation이라고 하는데, 환자의 증상을 정확하게 이해하고, 신경학적 검진의 해석을 정확하게 내리고, 영상사진으로 연관성을 맺을 수 있어야 정확한 진단이라고 할 수 있습니다. 신경학적 검진은 2가지 방법으로 나누어 이해가 가능합니다. 첫째, 신경이 압박을 받고 있는지를 알아내는 검사 둘째, 신경이 압박을 받고 있다면 어디에서 압박을 받고 있는지를 알아내는 검사 1) 신경이 압박을 받고 있는지를 알아내는 검사 가. 발살바 테스트 나. 하지직거상 검사 다. 요부타진 검사 - 방법은 허리를 타진하여 다리로 신경통이 느껴지는가 하는 것입니다. 2) 신경이 어디서 압박을 받고 있는지를 알아내는 검사 놀랍게도 신경과학을 제대로 이해하면 증상을 청취하고 아래의 몇가지 검사를 실시해보면 어디에서 압박을 받고 있는지도 어느정도 알아낼 수 있습니다. 어디서 압박을 받고 있을 것이라는 것을 추정할 수 없는 의사라면 문제가 심각해집니다. 예를들어 환자가 "오른쪽 팔이 저리구요, 오른쪽 다리가 저려요"라고 말할때 가능성은 여러가지입니다. 중풍으로 문제가 되어 나타날 수 있고, 경추에서 디스크, 허리에서 디스크가 있어서 나타날 수 있습니다. 더 자세하게 들어가면 전사각근과 중사각근 사이에서, 흉곽에서, 팔꿈치에서, 손목에서 신경이 압박될 수 있고, 허리아래로는 이상근에서, 발목옆 족근관에서 신경이 눌릴 수 있습니다. 빠른 시간동안에 의사는 감별을 해주어야 합니다. 가. 감각신경검사(Dermatome) 말초신경은 각각의 지배영역을 가지고 있습니다. 손쉽게 검사할 수 있는 몇가지 감각이 있습니다. 만지는 감각, 통증감각, 두점분별감각 등 - 다 아는 내용이라 생략 나. 운동신경검사(myotome) 말초신경은 인체의 움직임을 지배하는 고유한 힘의 방향을 지배하고 있습니다. 허리디스크는 요추 4-5번에서 가장 많이 발생하는데 요추 5번신경근이 압박을 받아 운동능력을 떨어져 발목 배굴력이 저하될 수 있습니다. - 다 아는 내용이라 생략 - 근력이 떨어지면 근위축이 올 수 있습니다. 다. deep tendon reflex(DTR) 말초신경장애가 심하면(제가 관찰한 바로는 근위축까지 진행된 환자에서 가끔 DTR의 저하가 관찰되더라구요. 그래서 허리디스크 환자 10년 이상 진료하면서 DTR저하는 몇번 보지 못했습니다. 참고) 노화가 진행됨에 따라 DTR의 저하는 관찰되므로 더욱더 판단이 어렵기도 합니다. 라. 근전도 검사 신경이 눌린 위치를 정확하게 판단하는 가장 좋은 방법은 근전도입니다. 허리 디스크로 인해 근전도 검사의 장애가 발생하려면 受傷 후 3-4주가 지나야 알 수 있습니다. 말초에서 대뇌로 전기에너지를 줘 전달되는 에너지의 양을 측정하여 정상속도와 비교하여 delay되는 걸 찾는 것입니다. 병변의 위치와 delay 정도는 정확히 알 수 있지만, 질병의 원인은 알수없는 단점을 가지고 있는 것이 근전도 검사입니다. 그래서 환자의 병력, 영상사진, 근전도 등을 조합해야 정확한 해석을 할 수 있습니다. 앞에서 언급한 바와 같이 우리는 이러한 신경학적 검진을 통하여 신경이 심하게 눌린정도를 해석할 수 있습니다. 그리고 예후를 알아낼 수 있습니다. 하지만 정확한 예후는 알 수 없습니다. 통증이라는 것을 느끼고 받아들이고 마지막 과정인 인간의 뇌가 그 통증의 심한 정도, 질병의 심한 정도를 다르게 해석하기 때문입니다. 그래서 심리학, 뇌과학 공부가 필요해집니다. <a href="http://cafe.daum.net/panicbird" target=nlink>http://cafe.daum.net/panicbird</a> panic bird........