실손의료비보험과 임신ㆍ출산질환실손입원의료비(통상분만일수제외)보장 특별약관의 보상하지 않는 사항 비교

[김영미]

* 실손의료비보험 보상하지 않는 사항

보험회사가 보상하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.

󰊱 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 3. (보상내용)에 따라 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

󰊲 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 따른 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

③ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 탑승

󰊳 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F04～F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한경우(O00～O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.

④ 선천성 뇌질환(Q00～Q04)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

⑦ 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」 에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

󰊴 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 3.(보상내용)에 따라 보상하며, K00～K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 3.(보상내용)에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 3. (보상내용)에 따라보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

② 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 3. (보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 3.(보상내용)에 따라 보상합니다.

③ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.

④ 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반((피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 3. (보상내용)에 따라 보상합니다. 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

⑤ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우에는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.

⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 3. (보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술 (융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 3. (보상내용)에 따라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 3.(보상내용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

⑦ 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

⑧ 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다.

⑨ 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 3. (보상내용)에 따라 보상합니다)

⑩ 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

⑪ 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

* 임신ㆍ출산질환실손입원의료비(통상분만일수제외)보장 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유

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① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 제5조(보험금의 지급사유)에서 제외한 ‘임신·출산질환’이외의 질환 및 상병(‘한국표준질병사인분류’에 정한 ‘달리 분류되지 않은 기타 산과적 병태(O94~O99)’를 포함합니다.)에 따른 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 총입원일수가 통상분만입원일수 이내인 분만입원에서 발생한 의료비.
다만, 총입원일수가 통상분만입원일수를 초과하는 분만입원의 경우에는 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정)에 따라 보상합니다.
2. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
3. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
4. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
5. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용
다만, 이 약관에서 정한 임신·출산질환의 치료를 직접 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
6. 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 이 약관에서 정한 임신·출산질환의 치료를 직접 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
7. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 불감증, 단순 코골음, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표40] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
8. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.
다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
9. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술, 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
10. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
11. 산재보험에서 보상받는 의료비
다만, 본인부담의료비는 제5조(보험금의 지급사유) 및 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항부터 제7항에 따라 보상합니다.
12. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비
다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.
13. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
14. 「모자보건법」 제2조(정의)에서 정한 산후조리업에 해당하는 산후조리원에서 발생한 비용
15. 다음의 사유로 인하여 발생한 의료비
가. 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
나. 양수검사, 기형아검사
다. 철분제 등의 영양제 및 영양수액

[김인경(월천본부)]