스크랩 폐렴(소아)의 진단

[천연물 박사]

폐렴(소아)

진단

1. 진찰 소견

대다수 환자에서 고열이 관찰되지만 약 20% 정도는 열이 없으며, 오히려 저체온일 수 있으며 이 때는 예후가 불량합니다. 폐 타진 시 둔탁한 음이 들리며 청진상으로는 이상호흡음이 폐렴 부위에서 들립니다. 흉막염증을 동반하였을 때는 흡기 시에 주로 통증이 있으며, 늑간부위에는 동통이 수반되기도 합니다. 이때는 호흡음이 감소하며 흉막마찰음이 들립니다. 때로는 발한, 청색증도 보일 수 있습니다. 중증폐렴은 의식의 저하, 호흡수의 증가, 저혈압 등이 동반됩니다.

2. 영상 의학 검사

방사선 소견은 폐렴을 진단하는 가장 중요한 도구 중 하나입니다. 원칙적으로 흉부X-선상 폐침윤이 관찰되지 않으면 폐렴은 아닙니다. 그러나 이러한 진단을 내리기 전 가슴사진을 전면과 측면 모두 충분히 좋은 조건으로 촬영한 후 병변의 유무를 판단해야 합니다.
환자가 백혈구 감소증이 있거나 탈수가 심한 경우에는 폐침윤이 나타나지 않을 수 있으므로 전신상태가 호전된 후 재촬영 해보아야 합니다. 흉부X-선상 폐렴이 의심되는 병변이 있더라도 어느 한 가지 소견도 폐렴을 확진할 수 있는 것은 없습니다. 기관지공기조영(air-bronchogram)이 보이면 다른 소견보다는 신뢰성이 있으나 그나마 2/3 정도의 양성 예측율을 보일 뿐입니다. 최근에는 흉부 전산단층촬영(CT)의 임상적용이 늘어나면서 폐렴양 병변의 감별진단에 많은 도움이 되고 있습니다.

3. 혈액검사

세균성 폐렴의 경우에는 말초혈액에서 백혈구가 증가합니다. 혈액 배양검사를 통해 폐렴의 원인균을 확진할 수 있습니다. 폐렴이 의심되면 혈액을 배양합니다. 그러나 폐렴환자에서 혈액배양 양성율은 10% 미만으로 낮습니다. 혈청학적 검사는 도말 및 배양이 어려운 원인균을 동정하는데 주로 이용됩니다. 하지만 항체 역가가 4배 이상 증가하는 것을 관찰하는데는 3-6주 까지 소요되므로 시간을 다투는 진단과 치료에는 실질적인 도움이 되기는 어렵습니다. 항체로써 진단할 수 있는 질환으로는 각종 비정형폐렴균과 바이러스 등입니다. 한편 폐렴구균은 항원이나 면역복합체를 혈청이나 소변에서 검출하여 확진할 수 있습니다.

4. 객담검사

환자가 적절한 객담을 받아내도록 물로 입안을 행구고 농이 섞인 객담을 배출하게 합니다. 객담 배출이 용이하지 않으면 3% 생리식염수를 20-30분간 분무하여 객담을 모으도록 합니다. 한편 항균제가 투여된지 수 시간 이상 경과한 시점이라면 객담배양의 신뢰도는 많이 떨어집니다. 저배율인 100배의 현미경시야에서 구강 내 편평세포가 10개 미만이고 백혈구는 25개 이상이면 적절한 검체입니다. 이 검체로 그람염색, 진균검사, 항산균 도말 등을 시행하고 일반세균, 진균, 바이러스, 결핵균에 대한 배양검사를 합니다. 객담검사 결과를 해석할 때는 언제나 정상균무리에 의한 오염을 염두에 두어야하며 반대로 경우에 따라서는 객담검체 내에 원인균이 존재하더라도 배양이 음성일 때가 있습니다. 또한 병원성폐렴은 대다수의 환자에서 이미 구강 내 정상세균총이 원내세균으로 교체가 된 상태이므로 진정한 원인균을 알아내기는 쉽지 않습니다.

5. 폐기능검사

폐기능 검사는 폐렴에 직접 관련된 검사는 아니지만, 폐렴으로 인한 호흡곤란이나 기관지 천식이나 호흡곤란의 정도와 치료 정도를 보기위해 시행하는 검사입니다. 환자들의 참여도가 매우 중요한 요소이므로, 인내를 가지고 검사에 임해야 합니다.

6. 원인에 따른 진단

1) 바이러스 폐렴

말초 혈액 백혈구 수는 정상이거나 약간 증가할 수 있습니다. 바이러스 폐렴과 세균 폐렴은 검사 결과에서 겹치는 부분이 많기 때문에 증상과 진찰, 병의 경과가 진단에 매우 중요합니다. RS바이러스, 인플루엔자, 파라인플루엔자, 아데노바이러스 등에 대해서는 검사 시약을 사용하여 빠른 진단이 가능합니다.

2) 마이코플라스마 폐렴

초기에 진단에 도움이 되는 검사는 없습니다. 그러나 기침이 주증상인 학동기 소아의 폐렴은 마이코플라스마 폐렴을 의심해보아야 합니다. 백혈구 수는 대개 정상입니다. 혈청학적 검사인 냉응집소 검사와 마이코플라스마 특이항체치가 감염 후 10일~3주 간격을 두고 4배 이상 상승하면 진단할 수 있습니다. 이 검사는 감염 후 상당 기간 동안 양성을 나타내므로 과거 감염여부를 확인해야 합니다. 중합효소연쇄반응(PCR)을 이용하여 조기에 감염을 진단할 수 있습니다.

3) 세균 폐렴

(1) 폐렴구균

백혈구 수가 많이 증가하며 주로 다핵구입니다. 호흡기 분비물에서 폐렴구균이 배양될 수 있으나, 전 인구의 10~15%에서 폐렴구균이 정상 상재균이기 때문에 배양결과가 원인균이라고 할 수는 없습니다. 그러나 혈액이나 늑막액에서 폐렴구균이 분리되는 경우엔 진단이 가능합니다. 10~30%의 환자에서는 혈액 배양이 양성으로 나타납니다. 폐렴구균 폐렴은 적절한 미생물 검사 없이 다른 세균 폐렴 및 바이러스 폐렴과의 감별이 불가능합니다. 큰 아이들의 경우 우측 폐의 아래쪽에 폐렴이 생기면 우하복부통으로 급성 충수염(맹장염)으로 혼동될 수도 있습니다. 합병증으로 흉막 삼출(늑막염), 농흉 등이 올 수 있으므로 열이, 72시간 이상 지속되거나 호흡 곤란이 오면 방사선 검사를 다시 해야 합니다.

(2) A군 연쇄상구균 폐렴

혈청 ASO치의 증가가 진단에 도움이 되며, 기도 분비물, 혈액, 늑막액, 폐 흡인물 등에서 균을 배양하여 확진합니다.

(3)포도상구균 폐렴

영아에서 초기 포도상구균 폐렴을 진단하는 것은 매우 어렵습니다. 영아에서 갑자기 발병하고 빠르게 진행되는 폐렴의 증상을 보이는 경우에는 다른 원인이 밝혀질 때까지는 포도상구균을 원인으로 생각해해 보아야 합니다. 최근에 입원한 적이 있거나 어머니의 유방 농양 등의 병력은 진단에 도움이 됩니다. 대개 백혈구 중 다핵구가 주로 증가합니다. 흉부 X선 사진은 초기에는 기관지 폐렴으로 흔히 일측성이며, 우측폐가 단독으로 침범되는 경우가 65%입니다. 늑막염과 농흉은 병의 경과 중 대부분의 환자에서 발생하며 농기흉도 25%에서 보인다.

(4) 인플루엔자균 폐렴

영아에서는 X선 사진 상 흔히 늑막삼출을 보입니다. 간혹 홍역, 수두, 백일해, 또는 인플루엔자에 합병됩니다. 진단은 혈액, 흉막액, 폐 흡인물 또는 기관세척액에서 균을 확인하여 합니다.