강 박 장 애 (Obsessive-Compulsive Disorder

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강 박 장 애

(Obsessive-Compulsive Disorder)

  자신의 의지와는 무관하게 어떠한 특정한 생각이나 행동이 반복되는 상태로서 환자는 그 사고가 비합리적이라는 것을 알고 있으며, 그러한 강박 사고와 강박행동을 자아이질적(ego-dystonic)인 것으로 자각한다.

(1) 강박사고(obsession)

  반복적이며, 하지 않으려 해도 할 수밖에 없는 생각․느낌․관념․감각 등이 침입하는 것이며, 불안을 가중시킨다.

(2) 강박행동(compulsion)

  숫자세기, 확인, 무엇을 회피하는 것 같은 의식의 수준에 있으며, 정형화 되어있는 반복적인 생각이나 행동을 말하며, 불안을 감소시키는 기능을 한다.

DSM-IV	불안장애에 포함
ICD-10	불안장애와는 독립된 질병으로 분류

1. 역 학

 ① 한국의 평생 유병율은 일반인구에서 약 2.14-3% 정도이다.

 ② 남녀 발생비율은 비슷하고(사춘기에서는 남자가 많음),

 ③ 발병연령은 20세이고 남자가 약간 빠름.(2세 정도의 어린 나이에서도 발병)

 ④ 미혼에서 많이 발생,

 ⑤ 흑인보다 백인에게서 많이 발생함.

 ⑥ 다른 정신과적 질환이 발병함(주요 우울증(67%), 사회공포증(25%), 기타(8%))

분류기호	진단기호
F42.0	주로 강박적 사고 또는 사고 반주  predominantly obsessional thoughts or ruminations
F42.1	주로 강박적 행동  predominantly compulsive acts(obsessional rituals)
F42.2	혼재성 강박 사고 및 행동  mixed obsessional thoughts and acts
F42.3	기타 강박 장애  other obsessive-compulsive disorder
F42.4	특정 불능의 강박장애 obsessive-compulsive disorder, unspecified

2. 원인

1) 생물학적 요소

(1) 신경전달물질

 ① serotonin

  - 충동성, 자살, 공격성, 불안, 사회적 지배(social dominance), 학습에 관여함

  - serotonin의 문제로 인한 강박증상의 형성에 관여한다는 가설

  - 현재연구는 serotonin 수용체의 효현제와 억제제를 사용한 연구가 활발히 이루어지고 있다.

 ② cholinergic

 ③ dopamine의 조절실패

  - 장기간의 각성제의 투여로인한 증상의 악화

  - 치료전 뇌척수액의 HAV(homovanillic acid)의 수치가 높은 사람의 예후가 좋다.

  - SSRI에 dopamine 차단제를 첨가하면 치료효과 증가함

(2) 뇌-영상 연구

  - 미상엽의 크기가 양측 다 감소되어있는 것이 발견됨

(3) 유전학적 연구

   일란성 쌍생아의 경우 이란성 쌍생아의 일치율 보다 유의하게 지속적으로 높게나왔으며, 강박장애 가족의 35%에서 이 질병을 갖고 있다.

(4) 기타 생물학적 소견

  ① 우울증과 공통점이 많음(REM 잠복기가 감소됨)

  ② 비특이적인 이상뇌파 많이 발생함

  ③ 강박증환자 1/3 정도는 DST 분비억제와 clonidine 주사에 의한 성장 호르몬비가 감소

2) 행동주의적 요소

  ① 학습이론

    강박사고와 관련된 불안이 어떤 특정 행동에 의해 경감됨을 발견함으로써, 그러한 행동이 반복되고 강화된 결과이다.

3) 심리학적 요소

(1) 인격적 요소

   병전에 강박증상을 가지고있지 않는 것이 특징(15-35%만 병전 강박 특징 보임)

(2) 정신역동적 요소

   3가지의 방어기제에 의하여 생성된다.

  ① 격리(isolation)

  ② 취소(undoing)

  ③ 반동형성(reaction formation)

  명확한 진단을 위하여는, 강박 사고나 강박행동 또는 두 가지 증상 모두가 적어도 2주일 이상 거의 매일 있어야 하고, 고통의 근원이나 활동의 장애가 있어야 한다. 강박적 증상들은 다음과 같은 특징들을 가져야 한다.

 ① 그 증상들은 그 개인이 자신의 생각이나 충동으로 인식되어져야 한다

 ② 비록 환자가 더 이상 참을 수 없는 다른 증상들이 있다고 할지라도, 지금도 잘 참을 수 없는 생각이나 행동이 적어도 하나 이상 있어야 한다.

 ③ 그 행위를 수행하고자 하는 생각 그 자체는 기분 좋은 것이 아니어야 한다.(긴장이나 불안 의 단순한 해소는 이와 같은 의미에서는 유쾌한 것으로 간주되지 않는다.)

 ④ 생각, 영상 또는 충동이 불유쾌하게 반복되어져야 한다.

    포함되는 것 : anankastic neurosis, obsessional neurosis obsessive-compulsis neurosis

3. 진단

 obsession은 불안을 증가시키고 compulsion은 불안을 감소시킨다고 정의 하고 있다.

4. 임상양상

  불합리한 줄 알면서 반복적인 사고나 반복적인 행동을 보이는 것이 특징(75%)

1) 강박증의 주된 증상

 ① 오염에 관한 강박적 사고 - 손을 씻거나 오염 대상을 강박적으로 피함

 ② 의심하는 강박사고 - 확인하는 강박행동이 뒤따른다.(cf. 난로 확인과 같은 위험하고 난폭한 것에 관한 의심의 경우가 많음 )

 ③ 강박행동 없이 강박사고만 있는 경우 - 성적(sexual)이거나 공격적 행위에 관한 반복적 사고

 ④ 양측을 대칭으로 맞추거나 정확히 하려는 것 - 강박적 느림(slowness)으로 나타남

 ⑤ 기타

   - 반추(rumination) : 삶과 죽음, 우주에 관련된 해결될 수 없는 관념

   - 종교적 강박사고 또는 강박적 저장(hoarding)

   - 강박적 의식행위(ritual compulsion) : 어떤 일을 하기 전에 수를 세고 머리를 긁적거린 후에 일하는 것

   - 발모광(trichotillomania) : 강박적으로 머리털을 뽑음

2) 아형

① 강박사고나 강박적 반추를 주로 하는 형

② 강박적 행동(강박적 의식)을 주로 하는 형

③ 강박사고와 강박행동이 혼합되어 있는 형

④ 기타 강박장애

⑤ 달리 분류되지 않는 강박장애

5. 감별진단

1) 일반적 의학적 상태

  ① 뚜렛장애 - 뚜렛장애의 특징적인 증상은 운동성 틱과 음성 틱이다. 발병연령도 비슷하며, 90% 이상이 강박적 행동이 있고, 2/3는 강박장애의 진단기준을 충족시킨다.

  ② 기타 틱장애

  ③ 측두엽간질

  ④ 외상

  ⑤ 뇌염후의 합병증

2) 정신과적 상태

 * 주요 감별진단 : 정신분열병, 강박성 인격장애, 공포장애, 우울장애

  ① 강박성 인격장애 : 강박증과 비교하여 기능적인 장애를 갖지 않는다.

  ② 정신분열병 : 정신분열병처럼 증상이 괴이하지 않고, 병식이 있다.

  ③ 공포장애 :강박사고와 강박행동 사이의 관련성이 없음

  ④ 주요 우울장애 : 때때로 강박적 사고와 연관은 될 수 있으나 강박증환자들은 주요우울증 진단의 전부를 충족시키지 못한다.

  ⑤ 기타 : 건강염려증, 신체추형장애,  충동장애(절도광, 병적 도박)

6. 경과 및 예후

  ① 과반수 이상은 갑작스럽게 발병하고, 스트레스 후 갑작스럽게 발병하기도 함

  ② 20-30%는 증상이 현저히 호전,

     40-50%는 중등도의 호전,

     20-40%는 상태가 유지되거나 악화됨

  ③ 주요우울증을 가지고있고 자살의 위험성이 있다.

1) 나쁜 예후

  ① 강박 행동에 복종하는 사람

  ② 소아기에 발병한 경우

  ③ 괴상한 강박 행동

  ④ 입원을 요할 정도로 심한 경우

  ⑤ 주요 우울증을 동반한 경우

  ⑥ 망상적 믿음

  ⑦ 어떤 것에 지나친 가치를 두는 관념(overvalued idea)으로 강박사고와 강박 행동을 받아들임

  ⑧ 인격장애(분열형 인격장애)

2) 좋은 예후

① 사회와 직장에 잘 적응하는 사람

② 유발 사건이 있는 경우

③ 증상이 일과성인 경우

* 강박적 사고의 내용은 예후와 아무런 관련성이 없는 것 같다.

7. 치료

1) 약물치료(장기 복용이 필수)

 ① clomipramine - 세르토닌-특정 삼환계항 우울제

 ② fluoxetine -SSRI

 ③ sertraline

 ④ paroxetine

 ⑤ fluvoxamine

 ⑥ lithium - 위의 약물에 반응하지 않을 때

2) 행동치료

 ① 폭로시키고 예방하는 법(exposure and response prevention)

 ② 탈감작(desensitization)

 ③ 사고중지(thought stopping)

 ④ 홍수법(flooding)

 ⑤ 내폭요법(implosive therapy)

 ⑥ 혐오조건화(aversive conditioning)