감염...

[구름]

요로 감염증 (Urinary tract infection)

서론

다른 의학 분야의 변화에 비하면 변화가 거의 없는 분야이다. Medline으로 검색했을 때 요로 감염증에 대한 논문은, 논문 전체 수가 증가하는 것에 비하면, 점차 감소하는 추세임을 알 수 있다. 또한 소위 의학의 주요 잡지에서 요로 감염증에 대한 논문은 거의 발견하기가 어렵다.
1980년대 이후로 생긴 변화를 보면,
1) 건강한 성인 여성 이외의 사람들 (남자, AIDS환자, 입원 환자 등)에서 발생한 요로 감염증에 대한 연구가 많아졌다. 과거 연구는 요로 감염증이 많은 젊은 여성을 대상으로 했으나, 점차 남성과 기저 질환이 있는 사람에서 시행한 연구 결과들이 보고되고 있다. 특히 병원에 입원하는 사람들이 늘어 요유치카테터와 관련된 요로 감염증이 증가하고 있다.
2) 새로운 진단 방법과 관혈적 조작의 발달 : 초음파 검사가 발열 환자의 선별 검사에 사용되면서 정맥성 신우조영술 (IVP)의 가치가 그만큼 떨어지게 되고, 많은 경우 신장감염의 처음 검사로 사용하게 됐다. 초음파는 다른 처치 없이 촬영이 바로 가능하고, 조영제나 방사선의 위험이 없다. 또한 신장 실질과 신 주변 이상을 발견하는데 IVP보다 민감도가 높다. 배설 기관 중에서는 신우 (renal pelvis)만이 검사 가능하나 치료에서 중요한 요관 (ureter)의 폐색은 결국 신우의 확장으로 나타나므로 치료 면에서는 IVP와 비슷하다. 초음파 검사에서 이상이 있어 신장의 신집합관 (collecting duct)이나 요관을 더 보고자 할 때 IVP를 한다. 이런 진단 방법의 변화로 과거보다 신주위농양, acute focal bacterial nephritis, emphysematous pyelonephritis의 진단이 쉽게 되었다. 신주위농양의 경우 사망률이 20-50%에 달했으나 초음파에 의한 조기 진단과 경피 배농으로 현재 신주위농양으로 사망하는 경우는 드물게 되었다. 반대로 IVP가 적게 사용되면서 renal papil

lary necrosis는 오히려 진단이 별로 없게 되었다.
3) 새로운 항균제의 도입 : 호기성 그람음성간균에 대해 항균력이 있는 항균제들이 많이 개발되었다. 3세대 cephalosporin이 그람음성간균에 대해 항균력이 우수하며, ureidopenicillin (piperacillin, azlocillin), aztreonam, carbapenem (imipenem, meropenem), fluoroquinolone 등을 사용하게 되어 과거 aminoglycoside에 의해서만 치료할 수 있는 경우를 부작용이 적은 약제들로 치료가 가능하게 되었다. 또한 경구 투여가 가능한 항균제들도 많아져 환자 상태가 호전되면 바로 같은 제제를 경구로 바꿀 수 있게 되었다. Fluoroquinolone, 3세대 cephalosporin인 cefixime, 연구 중인 약제들 (경구 monobactam, 경구 carbapenem)들이다.

역학
요로 감염증은 미국의 경우 2번째로 흔한 감염증이며, 7백만 이상의 외래 방문과 백만번의 입원의 원인이다. 이에 따르는 비용은 매년 10억달러에 달한다.
여성에서 많으며 나이가 많아짐에 따라 증가한다 (Fig).

위험 인자
최근 sexual intercourse, recent use of a diaphragm with spermicide, a history of recurrent urinary tract infections이 위험 인자로 알려졌고, 그 밖에도 condom 사용, 요로 감염 전 항균제 사용들이 알려졌다.

요로 감염증의 임상상
요로 감염증은 신장에서 요도까지 어느 장기든 감염이 발생한 경우로 침범 부위에 따라 아래와 같이 나눌 수 있다 (표 1). 방광염과 요도염을 하부 요로 감염증 (lower urinary tract infection)이라 하고, 신장부터 상부 요로 감염증 (upper urinary tract infection)으로 나눈다.

표 1. 요로 감염증의 임상상
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1. 임상상에 따라
방광염 (cystitis)
요도염 (urethritis, acute urethral syndrome)
전립선염 (prostatitis)

신우신염 (pyelonephritis)
급성 국소 세균성 신염 (acute focal bacterial nephritis)
신농양 (renal abscess)
신장내 농양 (intrarenal abscess)
신주위 농양 (perinephric abscess)
Pyohydronephrosis

패혈증 [bacteremia ('urosepsis')]
전신 합병증: hemolytic uremic syndrome
전이성 감염 (metastatic infection)

기타 요로 감염증
기종성 신우신염 (emphysematous pyelonephritis)
황색 육아종성 신우신염 (xanthogranulomatous pyelonephritis)
연반증 (malacoplakia)
괴사성 신유두염 (necrotizing papillitis)
2. complicated or uncomplicated
3. 재발 여부에 따라 : recurrent or sporadic
4. 증상 유무에 따라 : asymptomatic or symptomatic
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합병된 요로 감염 (complicated urinary tract infection)은, 아직 정의가 정립되지 않았지만, 요로계에 해부학적 또는 기능적 장애가 있으면서 요로 감염증이 발생한 경우를 말한다. 요카테터를 하고 있거나, 기저의 다른 질환이 있으면서 요로 감염증이 발생했거나, 남성에서 발생한 경우도 포함한다. 이들 감염증은 치료가 어렵거나 재발이 흔하며, E. coli 이외의 균들에 의한 감염이 상대적으로 흔하고, 항균제에 내성인 경우가 흔하다. 기저질환이 없는 젊은 여성에서 방광염이 발생했을 때를 uncomplicated UTI라고 하고, 신우신염이 발생했으면 uncomplicated pyelonephritis라 한다.
재발성 요로 감염증 (recurrent UTI)은, 지난 6개월간 2번 이상 재발했거나 아니면 지난 1년간 3번 이상 재발했을 때라 정의한다. 요도 주변에 집락하고 있는 균이 재감염 (reinfection)을 일으키거나 신장 감염이 완치되지 않았다가 재발 (relapse)하기 때문이다. 이론적으로 다른 균이면 재감염이고 같은 균이면 재발의 가능성이 높다고 하나, 요도 주변에 같은 균이 집락해 있다가 재감염을 일으키기 때문에 같은 균이라고 해서 반드시 재발을 나타내는 것은 아니다. 또한 감염 균이 다르다고 재감염은 아니며, pyrolysis 양상으로 보면 한 환자에서도 양상이 다른 균들이 있어 같은 종의 성질이 다른 균이 분리되었다고 다른 감염이라고 하기도 어렵다. 재발까지 시간으로 보면, 통상 2주를 기준으로 하지만, 치료가 끝난 후 일찍 생길수록 재발의 가능성이 높고 늦을수록 재감염의 가능성이 높다.

진단

오염, 집락, 감염, 염증
이론적으로는 요로계에 감염이나 염증이 있으면 요로감염이라고 진단하지만, 실제 임상에서 이를 진단할 수 있는 방법은 증상, urinalysis로 농뇨 (pyuria)의 검사, 요 배양으로 세균뇨의 진단 정도이다. 따라서 이 3가지 방법으로 아래와 같이 분류할 수 있다 (Table).

Table . Hypothetical states of bacterial colonization and infection in the urinary tract
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Condition Bacteriuria Symptoms Pyuria
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Contamination - - -
Colonization + - -
Asymptomatic infection + - +
Symptomatic infection + + +
Inflammation without infection - - +
Symptoms without infection - + -
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이 중에서 colonization은 정상인에서는 볼 수 없는 현상이며, 정상인에서 요로계는 무균 상태이므로 집락균이 있다는 것은 감염을 의미한다. 하지만 요유치카테터를 하고 있는 사람에서는 감염이 없이도 집락이 가능하므로 집락과 감염을 구분해야 한다.
감염이 아닌 염증 (inflammation without infection)은 Reiter 증후군을 예로 들 수 있다.
요로 감염증의 증상은 있으나 세균뇨나 농뇨를 증명할 수 없으면, 다른 부위 감염증 (vaginitis등)이나 정신적인 원인 등이다.

임상 소견으로는 하부와 상부 요로 감염증을 구분하지 못하지만 그 중에서 발열이나 늑골척추각 (costovertebral angle) 압통이 상부 요로 감염증에서 흔하다. 위 두 소견이 있으면 상부 요로 감염증으로 치료한다. 이런 증상이 없이 방광염의 증상만 있을 때에는 70%정도는 방광염이고 30%정도는 신우신염이다. 이를 구별하기 위해 여러 방법들이 개발되었지만 실제 임상에서 사용하기가 어렵다.
증상만으로는 진단하기 어려운 경우가 있고 특히 노인에서는 요로감염이 없이 방광염의 증상이 있을 수 있으므로 아래의 검사로 요로감염을 확인한다.
요 배양이 standard이나 결과가 나오기에는 2일 정도가 걸리며, 많은 수는 입원할 필요가 없으므로 외래에서 바로 시행할 수 있는 방법이 임상에서는 더 도움이 된다. 뇨에서 백혈구 수, nitrite검사들이다. 증상이 있는 사람에서 2가지 검사를 동시에 시행하면 민감도나 특이도 높아 배양에 버금간다.

요 WBC
2가지 방법으로 검사한다. 1) 현미경으로 관찰하는 방법과 2) 백혈구의 esterase를 측정하는 방법이다.
(1) 현미경으로 백혈구 관찰 : 원칙적으로 세균뇨가 있으면 감염을 나타내므로 백혈구가 증가해야 하나, 현재 사용하는 원심분리시킨 요의 현미경 관찰로는 민감도가 낮다. 10-50%의 환자에서 백혈구가 고배율 시야에서 5개 이하로 나올 수 있다. 원심침전을 한 후 침전물을 다시 희석하여 슬라이드에 떨어트리는 과정에서 차이가 많이 발생한다. 원심침전하지 않은 요를 counting chamber를 사용해서 요 mm3당 10개 이상 백혈구가 증가한 경우를 기준으로 할 경우에는 증상이 있는 환자에서는 95%이상에서 요 백혈구 수가 증가한다.
(2) lekocyte esterase 측정:
75-96%의 민감도를 보인다. 약제에 의해 위양성이 나올 수 있으며 imipenem, meropenem, amoxicillin-clavulanic acid를 사용 중인 환자에서 위양성이 나올 수 있다

요로 감염 이외의 여러 원인으로 농뇨 (pyuria)가 나오므로 배양을 해서 감염에 의한 농뇨를 증명해야 한다. 또한 나이가 많은 노인 여성에서 urinary incontince가 있으면 sterile pyuria가 30%정도가 되기에 반드시 요로 감염증을 의미하지는 않는다.

Nitrite
세균이 요의 nitrate를 nitrite로 환원시키는 성질을 이용한 검사이다. 방광에서 화학 반응이 일어날 시간이 필요하므로, 오래 참은 소변 (즉 아침 처음 요)에서 검사하는 것이 민감도를 높인다. Enterobacteriacea 감염증에서 양성으로 나온다. 단일 항목에 대한 검사가 아니므로 민감성이나 특이성은 별 의미가 없지만, 민감도보다는 특이도가 높은 검사이다.

박테리아의 직접 검사
결과를 바로 알 수 있다는 장점이 있다. 2방법이 많이 사용된다. 1) 요 Gram도말 : 원심침전하지 않은 요를 Gram염색하여 검사했을 때 시야 당 박테리아가 1개 관찰되면 배양에서 105/ml에 해당한다. Gram 음양성 여부와 구간균을 구별할 수 있어 항균제를 선택하는데 도움이 된다. 2) 요를 원심분리한 후 염색하지 않고 관찰하면, Gram도말을 해 관찰할 때보다 민감도가 떨어진다. 400배에서 관찰하며 1개 박테리아가 관찰되면 배양에서 105/ml을 의미한다. 검사 과정에 검체 양에 관련된 요인들이 많으므로 신뢰도가 낮다.

요배양
요로 감염증의 진단을 확인하는 방법이고, 배양이 양성이면 감수성을 알 수 있어 환자 상태가 호전된 후 적절한 항균제로 줄여 나갈 수 있다.

(1) 진단
요배양 결과는 배양된 균 종과 집락수로 평가한다.
1) 균 종 : 요로 감염을 일으키는 병원균의 95%이상이 Enterobacteriaceae에 속하는 장내 그람음성간균, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa, enterococcus, Candida이다. 나중 3균은 주로 병원에서 감염된 경우이다. 반면 질이나 요도 주변의 집락균에 의해 오염되었을 때에는 lactobacillus, diphtheroids, Staphylococcus epidermidis, Gardnella vaginalis들이 배양된다. 한 종류 이상 균이 배양될 때 (polymicrobial UTI)도 오염에 의했을 가능성이 있다. 정상인에서는 두 가지 이상 균이 배양되면 오염균으로 취급하나, 요로 이상이 있거나 요유치카테터를 하고 있을 때에는 병원균일 수 있다.
2) 집락 수에 따른 오염균과 병원균의 구분
집락 수는 전통적으로 105/ml을 기준으로 그 이상일 때에는 의미가 있는 세균뇨, 그 미만일 때는 오염균으로 간주했다. 그러나 이 기준은 특이도는 높으나 민감도가 떨어지는 단점이 있다. 역학 조사에서는 도움이 되나 임상에서 환자에게 적용하면 30-50%정도의 환자에서 오염균으로 분류된다. 그래서 점차 낮은 집락수를 기준으로 하게 되었다. 주의해야 할 사항은 요의 집락수는 시간이 지나면서 늘어나므로 요를 바로 검사실로 보내 검사를 해야 한다. 상온에서 2시간 이상이 지나면 균이 증식하여 집락수가 늘어난다. 즉 요로 감염증이 없는데도 불구하고 요에서 105/ml이상이 배양된다. 요를 바로 배양할 수 없을 때는 냉장보관한다.
젊은 여성에서 하부 요로 감염증의 증상이 있을 때 1/3의 환자가 102-104/ml의 집락수를 보인다. 증상이 있는 여성에서 102/ml이상이 나오고 배양된 균이 E. coli와 같은 장내 음성간균이라면 원인균이라고 할 수 있다. 즉 요로 감염증은 있으나 시간적으로 아직 105/ml까지 자라지 않은 경우이다. 검사실의 편이를 위해 102/ml 대신 103/ml 이상을 기준으로 하며 민감도 80% 특이도 95%이다.
신우신염의 증상이 있는 여성에서는 104/ml이상을 기준으로 한다. 신우신염 환자에서 105/ml이상인 경우가 80%이고 104-105/ml 사이가 10-15%였다. 따라서 104/ml 이상을 기준으로 하면 90-95% 환자를 진단할 수 있다. 남성에서는 오염의 가능성이 낮으므로, 증상이 있는 남성에서는 104/ml이상을 기준으로 한다. 증상이 없는 사람에게는 기존의 기준인 105/ml이상이 24시간 이상 간격을 두고 배양했을 때 2번 나와야 의미있는 세균뇨라고 한다. Candida spp.와 같이 서서히 자라는 균도 기준이 105/ml보다 낮으며 대개 104/ml을 기준으로 한다. 치골상부 흡인 (suprapubic aspiration)으로 요를 얻어 배양했을 때에는, 원칙적으로 요도 부근의 오염을 막을 수 있으므로, 배양된 모든 균이 요로 감염증의 원인이다. 카테터로 채취한 요 역시 오염의 가능성이 적으므로 102/ml이상을 기준으로 한다.
증상이 있는 신우신염 의심 환자에서 요배양이 음성으로 나오는 나오는 경우는, 배양을 하기 전에 항균제를 복용한 경우, 감염 부위 이후가 막혔을 때 또는 신집합관과 연결이 없는 신장 농양이나 신주위농양, 배양이 어려운 세균에 의한 감염 (결핵, 임균, 바이러스, 클라미디아)들이다.

(2) 항균제 감수성 결과
검사 결과로는 항균제에 내성임에도 임상적으로 호전되는 경우가 있으며 대부분의 항균제가 요로 배설되면서 혈중 농도의 수십 배에 달하기 때문이다. 검사실에서 감수성 또는 내성의 기준은 대개 혈액 농도를 기준으로 감수성 결과를 결정하는 반면, 요로에서 항균제 농도는 혈중농도의 수십 배에 달하기 때문에 (Table), 이런 검사실 결과와 달리 검사실 소견은 내성이어도 임상적으로 호존되는 경우가 있다. 하지만 원칙으로 실험실 결과 상 감수성이 있다고 증명된 약제를 사용하는 것이 바람직하다.

Table . Correlations between average urine and peak serum concentration
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Atibiotic Average urine concentration (ug/ml) Peak serum concentration (ug/ml)
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Ampicillin 350 3
Carbenicillin 1000 11-17
Cephalexin 800 9
Trimethoprim 92 1
Sulfamethoxazole 700 -
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항균제의 신장내 분포
신장에 염증이 생기거나 endotoxemia 때, 항균제가 신장에 축적되며 항균제마다 그 정도가 약간 다르다. Aminoglycoside와 fluoroquinolone이 제일 많아 2-4배 가량이고 TMP-SMX는 차이가 없으며, beta-lactam계 항균제는 오히려 적다. 또한 aminoglycoside는 중단하고 1년까지도 항균제가 신장내 지속할 수 있다 (Fig).

신장 내에서도 감염이 있는 부위는 특히 수질 부위이며 aminoglycoside가 수질 부위에 축적되며, 동물실험에서도 aminoglycoside가 다른 항균제에 비해 치료 성적이 높다.



(3) 배지를 strip으로 하여 직접 요병원균을 배양하는 방법도 개발되었고 민감도나 특이도가 높지만 아직 국내에서는 많이 사용되지 않고 있다.

혈액 배양
급성 신우신염 환자의 20%에서 균혈증이 동반되며 일단 균혈증이 발생하면 전이성 감염이 발생할 수 있다. 사망도 가능하며, 특히 그람음성간균 균혈증은 사망률이 높기는 하지만, 요로계가 원인인 경우는 치료가 잘 되므로 요로 폐색만 없다면 균혈성 요로 감염증 때문에 사망하는 경우는 적다. 즉 균혈증이 동반된 요로 감염증의 사망률은 10%를 넘기는 하지만, 요로 감염증이 사망의 직접 원인인 경우는 적고, 균혈증이 생겼다는 것이 그만큼 기저 질환이 심하다는 것을 의미하여 기저질환으로 사망하는 경우를 반영한다. 다균 균혈증의 경우는 병원 감염에서 흔하고 대개는 카테터 관련 요로감염증이다. Pseudomonas aeruginosa가 E. coli에 비해 다균혈증이 흔했다.

Localization study
소아에서 99mTc DMSA scan이나, 성인에서 antibody-coated bacteria를 포함해서 여러 검사법으로 하부 요로감염증과 상부 요로감염증을 구분하는 연구가 많았지만 실제 임상에서는 점차 사용되지 않고 있다. 항균제 치료에 대한 반응이 구별에 중요한 역할을 하면서, 즉 항균제 1회 투여에 반응을 하면 하부 요로 감염증이고 그렇지 않으면 상부 요로 감염증, 검사에 의한 구별은 의미가 적어졌다.

치료

무증상 세균뇨의 치료
임부, 면역저하 환자, 어린이, 요로 구조 이상이 있을 때, 요로 조작을 할 예정인 환자에서는 무증상 세균뇨도 3-7일간 치료를 한다. 신우신염이 생길 위험이 높거나 신장 이상을 진행시키기 때문이다.
노인, 요카테터와 동반된 감염증에서는 증상이 있을 때만 한다.

방광염
방광염은 3일간 치료한다. 여러 연구에서 1일 치료는 치료 후 바로 재발되는 경우가 많았으며 3일 치료와 7일 치료 성적은 같았다. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), fluoroquinolone, 소아에서 aminoglycoside 근주는 1일 치료가 가능하나 β-lactam계 항균제는 적어도 3일은 치료해야 한다. Amoxicillin, amoxicillin-clavulanic acid, 경구 cephalosporin은 일반적으로 TMP-SMX나 fluoroquinolone보다 치료 성적이 떨어진다.
질내 균에 대한 영양이 재감염에 관여하므로 질내 균에 효과가 있는 항균제가 바람직하며, 1일 치료보다는 3일 치료가 질내 세균의 제거에 효과적이다. Trimethoprim과 fluoroquinolone이 질내 E. coli를 제거하는데 효과적이고 nitrofurantoin이나 β-lactam은 질내 세균에 영향을 미치지 않는다.
당뇨병, 방광염 증상이 7일 이상 지속했을 때, 최근에 요로 감염증의 병력이 있을 때, 면역저하 환자, 기저 요로 질환이 있을 때에는 신우신염이 동반되었을 가능성이 있으므로 즉 subclinical pyelonephritis이므로 14일 (7-14일)간 치료한다.
방광염의 증상이 있고 농뇨가 있으나 배양이 음성이면 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, herpes simplex virus와 같은 성인성 질환을 생각한다. 증상만 있고 농뇨나 세균뇨가 없을 때에는 요로 감염 외의 질환을 찾아야 한다.

신우신염의 치료와 경과
요로 감염증에서 사망은 요로폐색이 있을 때이며, 따라서 치료에서 제일 중요한 인자는 요로 폐색이 있는지 확인하고 이를 제거하는 것이다.
요로 폐색이 없는 환자에서는 감수성이 있는 항균제를 선택하는 것이다. 원칙적으로 검사실 검사 결과 감수성이 있다고 보고된 약을 사용하는 것이지만, 환자가 처음 왔을 때에는 이런 결과를 알 수 없고, 요로 감염의 원인균이 대개 호기성 그람음성간균이고 감수성을 어느 정도 예상할 수 있기 때문에 경험적으로 항균제를 사용한다. 여성에서는 그람음성간균이 95%정도 원인이므로 그람음성간균에 대한 항균제만 사용하면 되고, 남성에서는 상대적으로 그람양성균의 빈도가 높다. 또한 병원에 입원한 환자나 요카테터를 하는 환자에서는 항균제 내성균의 가능성까지 고려해야 한다.
국내 지역사회에서 발생하는 그람음성간균의 항균제 내성률은 정확히 모른다. 한 3차 병원에서 보고한 바에 의하면 trimethoprim-sulfamethoxazole (E. coli에 대한 감수성 50%내외), fluoroquinolone (norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin) (감수성 70% 내외), cephalosporin (cephalothin-65%, cefotaxime-97%), amoxicillin-clavulanic acid (80%), aminoglycoside (gentamicin 67%, amikacin 97%), ureidopenicillin (piperacillin, azlocillin), aztreonam (99%) 등이다. 그러나 이런 결과는 모두 3차 병원 자료이며 병원 감염균의 결과가 섞여 있어 내성률이 높게 나오며 요로 이외의 검체가 포함되어 정확히 요로 감염균의 항균제 감수성을 반영하지는 않는다. 급성 신우신염 환자만을 대상으로 한 결과를 인용하면 다음과 같다.

susceptibility of urinary pathogens against various antibiotics (1995-1997)
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E. coli K. pn Enterococcus
(n=191) (n=8) (n=7)
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ampicillin 17 0 100
ticarcillin-clavulanate 76 80
trimethoprim-
sulfamethoxazole 35 60
cephalothin 17 40
cefotaxime 98 100
ciprofloxacin 87 100
imipenem 99 81
aztreonam 99 80


gentamicin 69 75
amikacin 98 75
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Ampicillin은 내성률이 70%에 가까우므로 감수성 결과를 알기 전까지는 사용하지 않는 것이 좋다. ESBL과 inhibitor-resistant 균주가 늘면서 beta-lactamase 억제제의 역할도 점차 감소하리라 생각된다. Fluoroquinolone에 대한 내성도 점차 증가하고 있으며, 내성를 예측할 수 있는 인자로 요로계 구조 이상이 있을 때, 65세 이상, 이전에 fluoroquinolone으로 치료한 병력이 있을 때 등이다. Aminoglycoside는 신장 특히 신수질 (renal medulla)에 축적되는 성질이 있어 다른 항균제보다 우수할 가능성이 있으나 임상에서 효과가 증명되지는 않았다. 나머지 항균제들은 환자의 중증 정도에 따라 경증의 경우에는 내성률이 높은 항균제를 먼저 사용하거나 감수성 결과를 보고 결정해도 좋고 중증인 경우에는 가장 내성률이 적은 항균제를 선택한다.
한 가지 항균제면 충분하나, 환자 상태가 중증이면서 내성이거나 그람양성균의 가능성이 높을 때 (complicated pyelonephritis 즉 남성, 장기간 요유치카테터 사용, 병원 감염 등)에서는 그람양성균에 대해 ampicillin을 aminoglycoside에 추가하여 두 제제를 병용하는 것이 바람직하다. 요로감염의 초기에는 위장관 증상이 동반되고 경구 약의 흡수가 불규칙할 수 있으므로, 초기에는 비경구 투여를 하고 해열이 되어 24-48시간이 지나 위장관 증상이 호전되면서 경구 항균제로 바꾼다. Aminoglycoside의 하루 한번 투여의 효과가 증명되었으며, 요로 감염증에서도 사용할 수 있다.
용량은 대부분의 항균제가 요로 배설되므로 전신 감염에 사용하는 용량보다 적어도 된다. 하지만 초기에는 균혈증이 동반되었을 가능성이 있으므로 심한 신우신염 또는 균혈증이 의심될 때에는 패혈증에 따라 용량을 투여한다. 특히 오한이 심할 때는 균혈증의 가능성이 높으므로 용량을 줄여서 사용하지 말아야 한다.

치료 후 경과
항균제가 개발되기 전, 급성 신우신염의 경과를 보면, 패색이 있는 환자를 제외하고는 항균제 치료를 받지 않아도 사망하는 환자는 드물었다. 즉 합병된 요로 감염증이 아니라면 항균제 치료를 받지 못해도 사망하지는 않는다.
72-96시간 내외로 증상이 호전되고 요배양 결과가 나와 항균제 감수성 결과를 확인할 수 있게 되면 이에 따라 항균범위가 좁은 항균제로 바꾼다. 경구로 바꾼 후에는 외래에서 경과 관찰을 해도 된다.
항균제 치료 후 48-72시간, 최근 보고에서 96시간,이 지나도 호전되지 않으면 요로폐색, 신장농양/신주위농양, acute focal bacterial nephritis를 배제하기 위해 신장 초음파 검사를 시행한다. 민감도 면에서 보면 CT는 신우신염도 진단이 가능하므로 초음파에 비해 우수하지만 합병증이 없는 신우신염은 치료나 예후에 영향을 미치지 못하므로 두 방법 간에 차이는 없다. 초음파 결과의 이상 여부에 따라 IVP나 CT를 시행한다. 단 임부에서는 임신에 동반된 생리적 변화로 수뇨관증 (hydroureter)과 수신증 (hydronephrosis)이 동반되므로 단지 수신증의 존재만으로 요로 폐색이라 진단하지 말아야 한다. 요로 폐색이 있으면 신루설치술 (nephrostomy)로 교정한다.
비경구와 경구 투여 기간을 합쳐 2주간 치료한다. 치료가 끝나고 1-2주 후 요배양을 한다. 세균뇨가 다시 나왔을 경우 또는 증상을 다시 나타났을 때에는, 2주 치료로 완치가 되지 않은 신우신염, 요로 이상 (신결석을 포함해서), 남성의 경우 전립선염의 가능성이 있다. 30%내외에서 실패하면 재발한 신우신염은 acute focal bacterial nephritis에 준해 6주 내외로 치료하고, 재감염일 때에는 2주간 치료한다. Acute focal bacterial nephritis가 있으면 항균제 치료를 6주간 계속한다. 신장내

농양은 항균제 치료는 acute focal bacterial nephritis와 같으며 배농이 필요하기도 하다. 신주위농양에서는 배농이 필요하며 수술보다는 경피 배농을 많이 사용한다. 드문 형태로 기종성 신우신염에서는 신절제가 권유되고 카테터배농으로 호전되었다는 보고들이 늘고 있다. 초음파 검사에서 이상이 없으면 신우신염으로 치료한다.

균혈성 요로 감염증
균혈증이 잘 생기는 경우는, 전립선 비대나 전립선염을 제외하고는, 신우신염, 신농양 때 잘 생기고, 감염된 낭 때에는 드물다.
요로감염증에 동반되는 균혈증의 원인균은 요로감염의 원인균과 비슷하게 그람음성간균이 많다. 남성에서 non-E. coli 그람음성간균과 S. aureus와 enterococcus가 흔한 것과 같이 균혈증에서도 남성에서 생긴 균혈성 요로감염증에서 이들 균들의 빈도가 높다. 만성적으로 요카테터를 한 환자에서도 이들 균들이 빈도가 높다.
치료는 남성이나 만성 요카테터를 한 환자가 아니라면 달라지지 않지만, 이런 요인이 있다면 그람양성균과 내성균에 대한 고려를 해야 한다.

특별한 숙주에서 생긴 요로 감염증

1) 임부 (UTI in pregnancy)
임부에서 급성 신우신염은 조산과 관련이 있으므로 임부가 병원에 처음 왔을 때, 세균뇨 검사를 하고 세균뇨가 있으면 항균제 치료를 한다. 세균뇨가 있는 임부의 20-40%에서 결국 신우신염이 발생한다. 또한 무증상 세균뇨를 치료하면 신우신염의 80-90%을 예방할 수 있기 때문이다. 세균뇨가 없을 때에는 매달 세균뇨 검사를 할 것을 권하고 있으나 이에 대한 비용-효과는 연구되지 않았다. 통상의 배양검사로 할 때에는, 비용-효과를 생각할 때, 7개월째 다시 하는 것이 좋을 것으로 생각한다.
무증상 세균뇨는 3-7일간 치료를 한다. 1일 치료는 짧다. 치료 1주일 후 배양을 다시 하고 배양이 음성이면 1달마다 요 배양을 한다. 치료 후 세균뇨가 계속되면 7-10일 치료한다.
약제는 감수성 검사에 따라 선정하며 독성이 없는 amoxicillin, cephalexin을 사용하지만 내성이 증가하고 있고, second trimester부터 cefixime을 사용해도 좋다. Fosfomycin trometamol은 단일 투여도 93%에서 세균뇨를 없앨 수 있었다. 비경구 투여가 필요할 때에는 ampicillin이나 cefotaxime을 사용한다. Aminoglycoside나 quinolone제제는 부작용이 문제가 될 수 있으며 trimethoprim-sulfamethoxazole도 태아 이상을 일으킬 수 있다.

2) 남성에서 요로 감염증
남성에서 요로 감염증은 여성에 비해 몇 가지 차이가 있다.
1) 그람음성 간균이 흔한 원인이지만 E. coli의 빈도가 낮고, 그람양성균과 Proteus와 같은 그람음성간균의 감염이 상대적으로 흔하다.
2) 요로계의 해부학적 또는 기능적 장애가 동반된 경우가 흔하며, 전립선 비대와 요카테터 사용이 가장 흔한 원인이다. 이런 요로계 이상에도 불구하고 치료나 예후에 영향을 미치는 경우는 적기 때문에, 어린이나 40세 이상 성인 또는 재발성 요로 감염증에 국한해서 요로 이상 여부를 검사하는 것이 바람직하다.
3) 하부 요로감염 증상일 때에는 먼저 성인성 질환의 가능성을 배제해 주어야 하며, 여성에 비해 성행위에 의해 전파되는 요로 감염증 예들이 있다. 무증상 감염이라도 신장 감염인 경우가 흔하다. 또한 재발성 요로 감염증에서는 반드시 전립선염을 배제해 주어야 한다.
4) 방광염은 7-10일간 치료하고, 신우신염은 2주 치료한다. 재발 감염이면 전립선 침범의 가능성이 있고, 아니면 요로계 이상이 있을 가능성이 있어 2주 이상 (6-12주) 적어도 4주를 치료하며, quinolone제제가 TMP-SMX보다 성적이 우수했다는 보고가 있다. 치료 중단 2주 후 배양으로 확인해야 한다.

3) 노인 여성에서 요로 감염증
한때 노인 여성에서 무증상 세균뇨가 사망률을 높인다는 보고가 있었으나 이후 연구에서는 무증상 세균뇨와 사망과 연관이 없다고 밝혀졌다. 따라서 현재 노인 여성에서 선별 검사로 세균뇨 검사를 할 필요가 없고, 또한 세균뇨가 발견되었더라도 치료할 필요가 없다. 단 염증의 소견 (증상, 전신 염증 반응-CRP)이 있을 때에는 치료해야 한다. 농뇨도 염증을 나타내기는 하지만 노인 여성에서는 무균성 농뇨가 많아 해석이 어렵다.
균혈증이 동반된 요로감염의 증상이 마치 호흡기 감염증과 비슷하게 나타날 수 있어 주의를 요한다. 한 연구에서 보면 내원 시 confusion (30%), cough (27%), 호흡곤란 (28%)을 보이기에 호흡기 감염으로 오진되는 경우가 24%에 달했다.

4) 요카테터 관련 요로 감염증
요유치카테터를 하고 있으면 하루에 3-10%씩 세균뇨가 생기며 세균뇨가 생긴 환자의 20%에서 요로감염증이 발생한다. 카테터가 없는 요로감염증과 차이는, 카테터관련 요로감염증은 biofilm관련 감염증이라는 것이다. 균이 요 카테터에 붙게 되면 슬라임 (slime)이라는 얇은 막을 형성하고 이 속에 균들이 있다. 증식을 하면서 일부 균들이 슬라임 밖까지 나오게 되고 이 균에 의해 요로 감염증의 증상이 나타난다. 항균제를 투여하게 되면 slime 밖까지 나온 균들은 죽으므로 요로 감염증의 증상은 없어진다. 하지만 항균제는 슬라임 안으로는 들어가지를 못하여 슬라임 안에 있는 균들은 계속 남아 있게 되면서 결국 항균제에 대해 내성을 일으킨다.
같은 이유로 catheter를 제거하여 biofilm을 제거하는 것도 이론적으로 합당하나 카테터를 바꾸는 것이 병의 경과를 바꾸는지는 연구가 없어, 의견이 일치되지 않았다.
요카테터를 갖고 있는 환자에서 세균뇨가 있을

때에는 증상이 있거나 농뇨가 동반되었을 때만 치료한다. 예외적으로 예외적으로 1) 면역저하 환자, 인조 물질을 삽입하는 수술이나 비뇨기 수술을 할 환자에서는 무증상 세균뇨도 치료하는 것이 좋다. 2) Serratia marcescens와 같이 균혈증의 빈도가 높은 균은 치료할 수도 있으며, 연구가 충분히 된 것은 아니다. 3) 단기간 카테터를 할 환자 (세균뇨가 증명되고 48시간 내에 카테터를 제거할 예정)에게는 무증상 세균뇨를 치료하기도 한다. 4) 특정균에 의한 유행을 조절할 목적으로, 5) 기저 요로계 이상이 있을 때 균혈증이 동반되므로 이들에게 치료을 고려해 볼 수 있다 (Table).

Table. medical conditions associated with nosocomial bacteremia,
bacteriuria, and urinary tract instrumentation
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conditions number of cases
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pre-existing UT disease alone 23
pre-existing UT dis and DM 4
pre-existing UT dis and cirrhosis 2
pre-existing UT dis, DM, cirrhosis 1
no pre-existing UT disease 0
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total 30
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또한 대부분 병원 감염이므로 원인균이 항균제 내성이 강한 균들이다. 병원 감염의 경험적 치료의 일반 원칙이 Pseudomonas aeruginosa에 대해 항균제를 사용하는 것이므로, 그 병원의 항균제 감수성 결과에 따라, 선택해서 항균제를 사용한다. 치료에서 biofilm에 대해 항균제 (macrolide)를 병용하는 것은 일본 이외의 국가에서는 증명되지 않았다.

예방
현재까지는 무균 삽입과 closed drainage를 강조하고 있으며, 단기간 요유치카테터를 하고 있는 환자에게는 감염을 줄인다. 하지만 장기간 카테터를 하고 있는 환자에게는 효과가 없으며 결국에는 카테터 방식이 바뀌어야 카테터관련감염증이 감소하리라 생각하며, 여러 카테터들이 연구되고 있다 (antibiotic-coated catheter 등). 예방적 항균제는 일시적으로는 감염증을 줄이지만 내성을 유발하며, 요카테터는 다른 환자로 퍼지는 주요 원인이므로 권해지지 않는다.

입원환자에서 요로 감염증
입원환자에서 발생한 요로 감염은 기구와 관련된 예가 많고, 항균제 내성인 균에 의한 감염이 많다. 항균제 내성인 균 중에서는 Pseudomonas aeruginosa가 대표적이고 Serratia, Klebsiella, Enterobacter들도 문제가 될 수 있으며, 입원 기간에 따라 종의 차이가 있다.

Common species of catheter-associated UTI
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Short-term (<30 days) Long-term (>=30 days)
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E. coli (24%) Providencia stuartii (24%)
K. pneumoniae (8%) Proteus mirabilis (15%)
Proteus mirabilis (6%) E. coli (14%)
P. aeruginosa (9%) M. morganii (12%)
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배양과 항생제 감수성 결과에 따라 항균제를 선택해야 하며 결과가 나오기 전까지는 Pseudomonas aeruginosa에 대해 항균력이 있는 ceftazidime, aztreonam, imipenem, piperacillin, quinolone, aminoglycoside를 사용한다. 두 제제를 병합하는 것이 원칙이다. Enterococcus는 cephalosporin을 많이 사용하는 병원에서 문제가 되며, 단일 항균제로는 정균작용 밖에 이룰 수 없는 상황에서, 최근 vancomycin내성 균이 출현하면서 치료가 더 어려워졌다.

척추 이상 환자에서 생긴 요로 감염증
요유치 카테터를 갖고 있는 사람에 비해 갖지 않는 환자에서 요로감염증, 신장 이상, 결석, 요도 손상이 흔하였으므로 가능하면 간헌적 배뇨가 권장된다. 간헌적 배뇨에서 감염의 발생은 자신이 하지 않는 경우, 카테터 배뇨 횟수가 적거나 또는 배뇨 양이 많을 때, 처음 뇨배양 양성 등이며 무증상 세균뇨의 항균제 치료는 세균뇨는 줄이지만 임상적인 요로 감염증은 증가시킨다. 멸균 카테터를 사용하는 것이 요로 감염증의 빈도를 줄이지만, 멸균 카테터를 사용하는데 드는 비용이 비멸균(clean) 카테터를 사용하는데 드는 비용보다 많기 때문에, 요로 감염증이 생겼을 때 치료 비용을 고려하더라도, 멸균 카테터를 사용하는 것이 비용이 많이 든다. 장기간 사용하면 요도 협찹의 위험이 커지며 hydrophilic low-friction catheter를 사용하는 것이 부작용을 줄인다. 예방적 약제 (TMP-SMX, nitrofurantoin, nalidixic acid, vitamine C)는 단기간으로는 세균뇨와 요로감염증을 감소시키는 효과가 있지만 장기간 사용 시 내성과 관련되며 전반적인 효과도 차이가 없어 권해지지 않는다 Methenamine이나 nitrofurantoin과 같이 내성 유발이 적으리라 생각되는 약제에 대해서는 아직 연구가 더 필요하다. 치료는 다른 요로 감염증과 같으며, 단 biofilm관련 감염증과 같은 기전일 가능성이 있다.

5) 재발성 요로 감염증 (방광염)
합병증이 없는 요로 감염증 환자의 10-20%에서 재발한다. 특히 폐경기 여성에서 재발이 흔하다. 재발성 요로 감염증에 대한 대책은 1) 재발 때마다 병원에서 치료, 2) 자신이 항균제를 가지고 있다가 증상이 생겼을 때 바로 치료를 시작하는 방법, 3) 예방적 항균제의 복용들이다. 4) 폐경기 환자에서 재발이 자주 될 때 국소 estrogen cream을 바를 경우 재발 횟수를 줄였다는 논문이 있고 질을 통한 면역 요법이 시도되고 있다.
예방적 항균제의 복용은, 요로 감염이 성행위와 관련이 있으면 성행위 후 복용하고, 연관이 없으면 매일 밤에 소량을 복용한다. 효과가 증명된 약제로는 trimethoprim-sulfamethoxazole (40/200mg at bedtime), cephalexin (125 or 250mg), quinolone (norfloxacin-200mg), nitrofurantoin (50-100 mg qd)들이다. Nitrofurantoin은 내성을 유발하지 않고 장에서 coliform bacteria을 제거하지 않아 이상적이나 국내에는 시판되지 않는다. L-methionine역시 재발을 줄였다는 보고가 있다. 선택 시 지역별 항균제 내성률을 고려해야 한다.
95%정도 예방할 수 있다. 처음에는 6개월에서 1년 동안 사용하며 예방약을 끊은 후에 재발하면 다시 6개월 투여하는 방법이 있고 중단하지 않고 계속 투여하는 방법이 있다. 2년이나 5년 동안 사용했어도 효과가 있었다는 보고가 있어, 내성만 생기지 않는다면 오래 사용해도 좋을 것으로 생각한다. 예방 효과는 약을 복용할 때만 있으며 약을 중단하면 60%에서 재발한다.

6) 감염된 신낭 (Infected renal cyst)
다른 환자에서 비해 1) cyst가 감염이 되면 치료가 어렵고, 2) 신장 결석이 흔하다. 임상상은 신농양과 같으며, 감염 원인균은 자연적으로 생겼을 때에는 다른 요로 감염증과 같이 상승 감염에 의한 호기성 그람음성간균이고, 낭을 천자한 후 생겼으면 병원 감염에 따른다. 항균제는 이에 따라 사용하면 되며 낭 안으로 침투가 좋은 fluoroquinolone, TMP-SMX, chloramphenicol이 beta-lactam계 항균제나 aminoglycoside보다 선호된다. 낭이 감염의 원인임을 진단하기가 쉽지 않으며, 초음파나 CT로 낭 안 액의 상태를 보는 방법, gallium scan이 도움이 될 수 있으며, 최종적인 진단 방법은 낭 천자를 해서 액을 배양하는 것이다. 낭이 하나라면 경피배농을 하기도 하지만 다낭신의 경우는 어느 낭이 감염이 되었는지 확인하기가 어려워 대개 항균제만으로 6-8주 사용한다.

7) 신부전 환자에서 요로 감염증
만성 신부전 환자에서 감염 빈도는 기저 질환에 따라 다르며 만성신우신염이나 다낭신에서 67%와 41%로 높고, 흔한 원인균은 E. coli와 enterococcus이다. 항균제 치료 시에는 신배설이 줄어든 만큼 신장으로 배설이 적어 치료가 잘 안될 수 있으며, 혈중 농도가 높아지면 독성이 나오는 항균제는 사용하지 않는 것이 좋다.

8) 당뇨병
당뇨병에 따르는 방어기전의 저하 외에 방광 기능 장애 (diabetic cystopathy)는 일종의 요로 폐색에 해당하므로 심한 감염증이 흔히 발생한다.
1) 정상 여성에 비해 당뇨 여성에서 세균뇨의 빈도가 2-3배 가량 많고 (16-19%), 남성에서는 차이가 없다. 2) 세균뇨가 있을 때 상부 요로 감염이 흔하지만 (63%) 무증상인 경우가 흔하다. 3) 병원 입원이 흔해 기구와 관련된 요로 감염증이 흔하다. 4) 또한 기종성 신우신염, 신장내 농양, 전이성 감염 등의 환자를 보았을 때 당뇨가 동반된 경우가 흔하다. 5) 입원한 환자에서는 E. coli가 항균제 내성이 높을 수 있다.

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complications of UTI % diabetic
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emphysematous pyelonephritis 72%
perinephric abscess 36%
metastatic infection 12%
papillary necrosis 57%
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무증상 세균뇨도 치료하는 것이 권해지고, 방광염의 경우 7-14일, 급성 신우신염은 2주 이상 6주까지 치료한다.



특별한 형태의 요로 감염증

1) acute focal bacterial nephritis와 신농양/신주위 농양


원래는 방사선 검사에서 국소 음염이 보일 때 사용하는 용어였지만, APN이나 acute focal bacterial nephritis의 초음파 또는 CT소견이라는 것이 그리 차이가 없기에, 방사선적으로는 현재 사용하지 말기를 권유하는 용어이다.

개념적으로는, 급성 신우신염에서 AFBN 단계를 거쳐 intrarenal abscess/perinephric abscess로 진행한다고 생각한다. 신우신염에서는 신장의 일부에 염증이 생기는 것이고 reanl abscess는 농이 형성된 단계이며 그 중간 단계가 AFBN이다. AFBN와 renal abscess의 구분은 중앙부의 liquefaction여부와 분명한 wall 형성 여부이다.
감염 원인균은 상승 감염에 의한 그람음성간균이 대부분이고 일부 예에서 혈행성으로 S. aureus나 candida가 가능하다.
Perinephric abscess를 제외한다면 항균제만으로 치료가 가능하지만 농양이 큰 경우, 요로 폐색이 동반된 경우, 소아에서 vesicoureteral reflux가 동반되었을 때, 균혈증, 노인에서는 실패가 보고되어 있다. 요로 폐색이 있다면 경피 배농을 시행해야 한다. 외과적 배농이나 신절제는 현재는 많이 시행하지 않지만 빠른 치유를 원할 경우에는 시행할 수 있다.
경험적 항균제는 Staphylococcus에 대해 nafcillin/flucloxacillin과 그람음성간균에 대해 aminoglycoside이나 fluoroquinolone 등을 사용하고, 배양 결과에 따라 조절한다.

2) emphysematous pyelonephritis (기종성 신우신염)
괴사성 감염으로 매우 빠른 조직 파괴가 특징이다. 90% 환자에서 당뇨병이 있으며 당뇨병이 아닌 환자에서는 요로 폐색이 있다. 5-10%에서 양측성으로 발생한다. 원인균은 호기성 그람음성간균으로 다른 요로 감염증과 차이가 없다. CT가 가장 민감한 검사이며 신절제 또는 경피 배농으로 치료한다. 경피 배농을 하는 경우는 수술이 어려울 경우, 단일 신장, 양측성 기종성 신우신염, 신장 내 또는 신장 주변으로 농이 있을 때 (type II)이다.
신우에만 가스가 있는 경우는 emphysematous pyonephrosis, emphysematous pyelitis라고 하며 emphysematous pyelonephritis보다 예후가 양호하다. Pyonephrosis에 준해 배농이면 충분하다. 신장 농양에 가스가 생긴 경우도 예후가 다르므로 구별해야 한다.

3) Xanthogranulomatous nephritis
요로 폐색이나 요로 감염증이 있는 환자에서 발생하며 임상적으로 악성 종양 또는 요로 감염증의 양상을 취한다.
IVP 또는 CT상 기능을 하지 않는 신장에 신결석이 있으면서 주변 조직까지 퍼지는 양상이면 의심한다. 확진을 위해서는 조직 검사가 필요하고 'lipid-laden macrophage'를 보면 확진된다. 신절제나 partial nephrectomy가 치료방법이나 항균제만으로 치료했다는 보고들이 있다.

4) Malacoplakia (malakoplakia)
만성 요로 감염증의 일종으로, 백혈구가 균을 탐식한 후 균을 죽이지 못해 발생하는 질환이다. 신장이나 방광을 침범하며 임상상은 종양 또는 치료에 반응하지 않는 요로 감염증이다. 진단을 위해 조직 검사가 필요하므로, 대개는 악성종양을 의심해서 수술이나 조직 검사를 해서 특징적인 Michaelis-Gutmann body를 관찰하면 진단된다. 국내에서도 증례보고들이 있다.
감수성이 있으면서 세포내 세균에 효과가 있는 항균제 (co-trimoxazole, fluoroquinolone, chloramphenicol)를 장기간 (10주 : 6주-4개월)사용한다. 백혈구 기능을 증가시키는 bethanecol이나 vitamine C의 효과에 대해서는 일치하지 않는다. 부분 절제를 할 수 있다.
방광의 malacoplakia에서 항균제와 endoscopic resection으로 치료한 예가 있고, 요도 폐색을 일으킨 경우에는 diversion이 필요하다.

5) renal papillary necrosis
요로감염증이나 요로 폐색, 진통제 남용이 관련된다. 최근 영상 진단 방법이 IVP에서 sono나 CT로 바뀌면서 진단 건수가 감소하고 있다.

6) 전이성 감염
요로 감염증이 원인이 되어 전이성 감염이 발생한다. 어느 정도로 전이성 감염이 발생하는지는 알기가 어렵고, 전이성 감염에 대한 보고에서 보면 아래와 같은 부위와 빈도로 발생한다.

Table . sites of metastatic infection from genitourinary sources
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Osteomyelitis
skeletal 59%
spine 83%
joints 13%
long bones 3.8%
endocardium 29%
chest 4%
central nervous system 3%
eye 2%
miscellaneous 3%
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이외에도 psoas abscess 등이 가능하다. 원인인 요로 감염은 전립선 비대/전립선염, 요도 협착, 급성 신우신염, 신결석들이 흔한 원인이다.

특별한 균에 의한 요로 감염증

1) Staphylococcus saprophyticus
젊은 여성에서 발생하며 하부 요로 감염증의 원인균으로, 빈도로 보면 E. coli 다음으로 흔하다. 요에서 배양되는 coagulase-negative staphylococcus는 S. saprophyticus인지 여부를 확인하는 것이 중요하나 검사 시설이 충분하지 못하면 동정하지 못하고 무시될 수 있다. 성행위 빈도, spermicide-coated condom사용과 관련이 있다.
항균제 감수성이 E. coli와는 달라 문제가 될 수 있다. TMP-SMX는 E. coli, S. sapropjyticus에 모두에 대해 감수성이 있지만 fluoroquinolone은 감수성이 떨어진다.

2) candida
병원에 입원하여 항균제 치료를 받고 요유치카테터를 하고 있는 환자에서 종종 경험하는 경우이다. 요에서 candida가 배양되면 1) 오염, 2) 카테터의 단순 집락, 3) 요로 감염증 (하부 또는 상부 요로 감염증으로 나누어지며, 환자의 면역 상태에 따라 전신성 candida증이 생길 위험이 결정된다), 4) 감염된 조직 또는 진균에 의한 진균종으로 요로가 막히는 경우, 5) candidemia의 일환으로 발생한 경우를 고려해야 한다.
오염은 중간뇨를 다시 받으므로 배제할 수 있고, 카테터의 집락은 카테터를 제거한 후 호전된다. 감염증이 있으면 하부 요로 감염증인가 상부 요로 감염증인가를 구분해야 하며 아직은 적절한 방법이 없다. 방광경 검사를 해서 요관에 카테터를 삽입하여 검체를 취한 후 배양하는 방법이 있기는 하지만 실제 임상에서 시행하기가 어렵고, amphotericin 으로 방광을 세척한 후 배양하는 방법, 요에서 candidal cast가 보인다면 상부 요로 감염증을 진단할 수 있으나 어느 정도 진단적 가치가 있는지는 증명되지 않았다. 환자가 과립구 저하 환자나 그에 비길 정도의 면역저하라면 candidemia의 일환으로 발생한 candiduria일 가능성이 있고 candiduria라도 candidemia로 발전할 가능성이 높으므로 전신적 항진균제 사용을 고려한다.
과거 방광내로 amphotericin B를 관류해서 치료하기도 했지만 현재는 fluconazole이, 부작용이 적은 이유로, 많이 사용되며, 전신적 amphotericin B 또는 liposomal amphotericin B를 사용한다.

3) 결핵
증상만으로 통상 균에 의한 요로 감염과 구별이 어렵다. 보통은 요로 감염 증상만으로 나타내고 전신 증상은 드물다. 만일 전신 증상이 동반된다면 요로 이외의 장기에 동반된 결핵을 의심해야 한다.
항균제에 반응하지 않으면서 농뇨가 나오고 세균 배양이 음성일 때 의심하게 되며, 요 AFB/배양에서 양성이거나 X-선 검사에서 의심하게 된다.

4) Corynebacterium urealyticum (Group D2)
1972년 King에 의해 처음 기술되었으며, 배양이나 생화학적 성질이 Corynebacterium group JK와 유사하다. Urease을 생성하며 포도당을 산화시키지 못하고 여러 항균제에 내성이다.
alakline encrusted 방광염, 합병증이 없는 방광염, 신우신염의 원인균으로 추측되고 있다. Encrusted cystitis는 매우 심한 요로계 감염증으로 치료가 어려운 방광염이다. 만성 염증성 질환으로, 국소 궤양성 병변에 궤양의 표면과 벽은 ammonium magnesium phosphate가 침착되어 있다. 이미 다른 질환 (염증성 병변이나 악성종양 따위)에 의해 방광이 손상을 입은 부위에 urea을 분해하는 박테리아 (대개 Proteus)가 정착함으로서 발생한다. Group D2는 urea을 분해하는 능력이 있어 encrusted cystitis을 일으킬 수 있고, 요를 alkaline화시켜 struvite을 형성할 수 있다. 비교적 서서히 자라는 균이어서 24시간 이상 배양하여야 한다. Corynebacterium group D2 감염증이 흔히 발생하는 숙주 조건으로는 면역억제, group D2이외의 요병원균에 의한 이전의 요로계감염, 요로계 조작, 방광에 손상을 일으키는 다른 질환 (악성종양, 방사선치료)들이 있다. 많은 항균제에 내성이므로 감수성 결과가 나올 때까지는 vancomycin을 사용한다. Fusidic acid, pristinamycin, teicoplanin도 항균력이 있고, ciprofloxacin, nofloxacin, erythromycin에는 다양한 감수성 결과를 보인다 (Philippon과 Bimet, 1990). 알카리 조건에서는 항균력이 떨어지므로 항균제로 치료할 때에는 요를 중성화하거나 산성화한다 (Ronci-Koenig등, 1990).

5) nontyphoidal Salmonella 감염증
S Typhi나 notyphpoidal salmonella 요로 감염증은 요로계 이상이나 면역저하 환자에서 발생한다.

렙토스피라증 (Leptospirosis)

스피로헤타에 의한 질환의 하나로서 전세계적으로 발생한다. 야생동물이나 가축에 주로 발생하며, 사람은 이들과 직접 또는 간접적으로 접촉하여 발병하는 인수공통전염병의 하나이다. 사람에서는 광범위한 혈관염을 일으키며 임상적으로는 급성의 다양한 증상을 특징으로 한다.
1886년 Weil에 의해 처음으로 임상상이 보고되었고, 원인균은 1907년 Stimson에 의해 황열 유행기에 사망한 환자의 신장 조직에서 처음 관찰되었다. 배양에 성공한 것은 1915년 Inada에 의해서이다.

한국에서 발생 상황

국내발생의 역사는 서울지방에서 죽은 족제비에서 분리된 스피로헤타가 실험동물에서 황달출혈 렙토스피라증에서의 병변과 유사한 병리소견을 보이며 또 혈청학적으로도 렙토스피라와 반응한다는 보고가 있고 (Takaki, 1919), 1940년 진여 및 서촌은 대구지방의 쥐 20마리의 혈청을 검사하여 2 마리에서 L. icterohaemorrhagicae에, 1 마리에서 L. autumnalis B에, 1 마리에서 L. canicola에 반응하는 성적을 얻었다.


1942년 역시 대구지방의 개 239마리 중 3 마리에서 암시야검사상 신장에서 렙토스피라를 발견할 수 있었고 이 중 1 마리에서 배양에 성공하였다. 균주는 L. canicola에 대한 혈청에 강한 양성 반응을 나타냈고, 개의 혈청 역시 L. canicola에 강한 반응을 나타냈다. 개의 혈청검사 결과는 L. icterohaemorrhagiae에 대해 6마리, L. autumnalis에 대해 2마리, L. canicola에 대해 10마리가 양성응집반응을 보여 전체적으로는 7.5%에서 양성반응을 보였고 특히 L. canicola에 대해서는 응집 역가가 높았다. 쥐에서의 혈청응집검사 결과는 85마리 중 L. icterohaemorrhagiae, L. autumnalis, L. canicola 각각에 대해 3마리씩에서 양성반응을 얻었고 개에서와 같이 L. canicola에 대한 응집역가가 높았다. 순회진료 시 렙토스피라증이 의심되는 환자에 대한 검사결과는 아래와 같다. 1941년 7월 20일부터 8월 4일까지 사이에 31명의 환자의 혈청을 검사하여 1명에서 L. canicola에 대해 강한 양성 반응을 보이는 환자를 발견했고 이 환자의 뇨침사의 암시야검경 소견상 활발한 운동성을 보이는 스피로헤타를 발견하였으나 동물실험에서의 접종에 의한 배양에는 실패하였다. 환자는 오한, 두통, 전신권태감의 감기증세를 보이다가 요통, 배부통을 경험하게되고 이 증상들은 특히 일어설 때와 보행 시 심해져 보행에 지장을 줄 정도였다. 농업에 종사하고 있었으며 벼세우기 제초작업외에는 다른 위험요소가 없었다고 한다 (세끼구치, 1942). 세끼구치는 L. icterohemorrhagica에 대한 백신을 제조하기 위하여 집토끼의 혈색소와 혈청을 이용하여 반응고 배지를 만들고 여기서 렙토스피라를 배양하고 배양액을 염산 pepsin으로 소화하여 해구의 피하에 주사하여 면역성이 있음을 증명하였다 (세끼구치, 1943). (이 내용은 아직 국내에는 알려지지 않은 내용입니다)


한국동란 중 유사한 임상증세의 환자를 보았다고 하고 혈청학적으로 진단된 예가 있다고 하지만 증명되지는 않았다. 아울러 부산지방에서 잡은 쥐에서 렙토스피라라고 생각되는 병원체를 증명한 바 있고, 전방에서 잡은 참줄쥐에서 렙토스피라 2주를 분리하였고 이는 L. icterohaemorrhagiae와 유사하였다고 한다.
국내에서는 1970년 중반부터 폐출혈을 특징으로 하며 높은 사망율을 보이는 질환이 나타나 이에 대한 연구가 이루어 졌으나 병인을 알 지 못하다가 (autumn참조), 이정상등은 1981년 사람에서 혈청학적으로 증명된 예를 경험했고, 1984년 전형적인 Weil병의 증세를 보이는 환자의 부검조직 배양에서 렙토스피라을 국내 처음으로 배양하였다. 또한 임상 및 역학적 사항으로서 렙토스피라증의 가능성이 높음을 보고하였다 (김정순등, 1984). 이후 여러 저자에 의해 혈청학적으로 증명된 예에서의 임상상에 대한 보고가 있고 (이정상 등, 1986), 혈청형은 lai나 lai와 매우 밀접한 혈청형이라는 보고가 있다 (김민자, 1987: 장우현등, 1987; 조崎史城, 1991).

동물에서 발생
1959년 개에서 발생한 예가 보고되었다. 1985년 소, 개, 돼지 등에서 혈청학적 또는 세균학적으로 L. icterohaemorrhagiae, L. pomona, L. canicola, L. hebdomidis, L. gryppotyphosa, L. tarassovi 등이 확인되었고, 동물에 따라 0.6-4.9%의 항체보유율이 보고되었다 (최원궁과 이희석, 1985).




원인균

Leptospira는 coil을 이루며 운동성이 있는 0.1um의 넓이와 6-20um의 길이를 갖는 스피로헤타이다. 끝은 휘어 있거나 hook처럼되어 있다. 인공배지에서 쉽게 배양된다.
Leptospira는 물에서 자유생활을 하는 L. biflexa와 동물에 병원성을 보이는 L. interogans로 분류되며 L.interogans에는 23혈청군 187 여종의 혈청형이 있다. 사람에 흔히 감염을 일으키는 혈청형은 canicola, icterohaemorrhagiae, pomona, autumnalis, grippotyphosa, hebdomidis, ballum, australis이며, 중국 본토와 한국에서 유행하는 혈청형은 혈청군 icterohaemorrhagiae serovar lai이다. 국내에서 분리된 렙토스피라의 혈청형은 처음에는 혈청형 mwogolo, birkini, smithi, ndambari와 가깝다고 동정되었고, 1985년 미국 NIH에 의뢰한 결과도 혈청형 mwogolo로 동정되었으나, 1987년 김민자의 보고에 의하면 단일clone항체법에 의해 검사해 보면 국내에서의 분리주는 혈청형 smithi, birkini, gem, mwogolo와는 상이하였다고 하였다. 장우현등 (1987)의 제한효소 DNA 분석법에 의하면 21 주는 혈청형 lai와 유사하였고, 1 주는 혈청형 canicola와 유사하였다고 한다. 1987년 분리주 11주에 대한 cross-agglutination absorption 시험에 의한 혈청형 분석결과는 혈청형 lai로 판명되었다.


중국 본토에서는 1943년 처음으로 사람에서의 감염 예가 보고되어 있으며, 1958년 Sichuan지방에서 혈청형 lai에 의한 감염이 유행하기 시작했으며 임상형이 1975년 국내에서 볼 수 있었던 소위 " 출혈성 폐염"과 유사하였다. 즉 황달보다는 폐에 전반적인 폐출혈을 일으키는 것을 특징으로 한다.

역학
렙토스피라증은 인수공통전염병으로 자연계에 넓리 숙주가 있으며, 사람에서의 발병의 역학은 동물과의 접촉 방법에 의해 결정된다. 사람은 대개 종말 숙주로 사람에서 사람으로의 전파는 매우 드물다.
자연계에서의 숙주로는 쥐가 가장 중요하며 동물의 신장에서 질병을 일으키지 않고 오랜 기간 생존할 수 있다. 장기간의 보균이 가능한 점과 자연계에 숙주가 많다는 점이 렙토스피라증의 조절을 어럽게 한다.
오염된 물이나 흙과의 접촉에 의해 감염되는 양상이 제일 흔한 양상이다. 국내에서는 추수 전 큰 비가 온 후 환자 발생이 많다. 쥐의 소변을 통해 배설된 렙토스피라가 땅에고인 물을 따라 넓게 퍼지고, 추수하면서 생기는 작은 상처를 통해 균이 침입하게 된다. 활동기의 남자에 발생이 많다. 장기간의 따듯한 기온과 알칼리성의 물이 자연계 밖에서의 생존을 연장시킬 것으로 생각된다. 산발적으로 집에서 기르는 개가 원인이 된 적이 있으며 개들은 백신을 받았고 증상이 없었다 (Schmidt등, 1989). 동물과의 직접 접촉에 의해 감염되는 경우로는 수의사, 백정, 동물을 기르는 농부에서의 감염이고, 야외로 놀러가거나 수영을 하여 감염될 수도 있다.


국내 발열 환자에서 시행한 혈청학적 검사 결과에 따르면 11.6-20.1%의 환자가 렙토스피라에 대한 양성반응을 보인다. 또한 지역에 따라서도 유행하는 혈청형이 다를 가능성이 있음을 보고하였다 (국립보건원, 1987; 장우현등, 1988; 장우현등, 1988).
1985년 10월과 11월 사이에 시행한 건강한 주민에서의 혈청 검사 결과로는 남한 각 지역 967명 중 113명 (11.7%)에서 양성반응을 나타내었고, 지방별 양성율은 아래와 같다 (Table ) (최강원 등, 1987). 1987년 7월에 정상인에서 현미경 응집반응에 의한 항체양성율도 같이 표시하였다 (최명식등, 1988).

Table . 렙토스피라에 대한 주민에서의 항체양성율
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지역 최강원등(1985) 최명식등(1987)
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시행건수 양성자 수 (%)
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경기도 양주 60 13 (21.7 )
의정부 60 7 (11.7 )
남양주 61 11 (18.0 )
여주 60 8 (13.3 )
강원도 춘천 72 7 (9.7 )
원주 59 11 (18.6 )
원성 60 9 (15.0 )
255 11 (4.3)
횡성 61 16 (26.2 )
철원 411 76 (18.5)
충청북도

보은 59 4 (6.8 )
진천 59 5 (8.5 )
청원 59 9 (15.3 )
완주 145 13 (9.0)
충청남도 공주 112 3 (2.7)
경상북도 의성 59 1 (1.7 )
성주 48 7 (14.6 )
안동 55 2 (3.6 )
경상남도 거창 248 38 (15.3)

전라남도 광산 54 2 (3.7 )
장성 38 0 (0 )
담양 43 1 (2.3 )
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계 967 (1985년) 113 (11.7 )
1971 (1987년) 141 (12.0)
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병리기전
정상 점막이나 상처가 있는 피부를 통해 칩입하면 전신에 퍼지게 된다. Hyaluronidase와 파고드는 운동성으로 뇌척수액이나 눈과 같이 보호받는 장기도 침입을 받게된다. 감염된 동물에서의 소견은 내독소에 의한 변화와 비슷한 변화를 보이나 내독소가 증명된 적은 없다.
폐혈기는 렙토스피라에 의한 직접 침범에 의해 발생하며 면역기는 항체가 생기면서 전신 (뇌척수액과 aquous humor는 예외로서 렙토스피라가 지속한다.)에서 렙토스피라가 없어진다.
황달은 주로 간기능의 저하에 의하며, 일부 혈청형이 분비하는 용혈소에 의한 용혈이 기여하는 경우도 있다.

신부전은 해부학적 병변보다 심하며 주로 신세뇨관 병변이며, 저산소증이나 직접적인 렙토스피라의 영향에 의하리라 생각되며 내피세포 손상에 의한 수분 손실의 결과 발생하는 저혈압이나 저혈량증이 더 심하게 할 수 있다.
감염 1주 내에는 뇌척수액에는 렙토스피라가 존재하나 염증은 없는 반면 1주 후 면역상이 시작되면 렙토스피는 없으면서 염증이 생긴다. 항원- 항체 반응의 결과 수막염이 생긴다고 믿어진다.
폐혈기에 여러 발진이 나타난다는 보고가 있으나 그 양상이 일정하지 않아 렙토스피라의 직접 침범에 의하지는 않으리라 생각된다. 피부에 직접 침범하여 발생한 예가 보고되어 있기는 하다 (Schmid등, 1986).

임상상
원인 스피로헤타가 발견되기까지 많은 지역에서 원인불명의 질환에 대해 여러가지 명칭으로 불리워졌다. 즉 유럽에서의 Weil's disease, swamp fever, field fever, rice field fever, mud fever, swine herd's fever등이 있고, 일본에서는 7-day fever, atumnal fever등으로 불리워졌으며, 미국에서는 Brushy Creek fever, Fort Bragg fever등이다. 이러한 병명은 특정 혈청형에 의해서만 나온다고 믿어져 와, Weil's disease는 L. icterohaemorrhagiae에 의해서만, mud fever, swamp fever, field fever는 L. grippotyphosa에 의해서, swine-herd fever는 L. pomoma에 의해, canicola fever는 L. canicola에 의해서만 생기는 것으로 생각하였다. 그러나 1950년대 말부터 여러 혈청형에 의해서 유사한 임상증세가 나온다는 보고가 있으면서, 한 혈청형에 의해서도 여러 임상증세가 나올수 있고, 여러 혈청형에 의해서도 동일한 임상증세가 나온다는 사실이 인정되었다. 따라서 모든 혈청형에 의한 임상상은 렙토스피라증(leptospirosis)로 기술해야하고 뒤에 혈청형을 기술하는 것을 권하고 있다. 예를들면 "leptospirosis due to L. pomona" 또는 "leptospirosis pomona"로 기술한다.
잠복기는 10일 (4-19일, 보통은 7-13일)이며 혈청형이나 임상상의 차이에 따라 차이가 없다. Subclinical 감염도 흔하다. 위험 요인이 없는 집단에서는 혈청 양성자가 드문 편이나, 위험 요인이 있는 집단에서의 혈청조사를 해 보면 상당수에서 양성 예를 발견할 수 있다. 도살장에 근무하는 사람, 고기 packing house에 일하는 사람, 수의사에서는 15%의 양성율을 보인다. 우리나라에서의 주민들에 대한 혈청조사 결과도 10-22%의 높은 양성율을 보인다 (최강원 등, 1987: 이정상 등, 1986).
증상이 있는 렙토스피라증은 2 시기(biphasic)의 병이다. 처음 시기는 septicemic phase라고도 하며 급성전신성 감염증의 증세와 혈중과 뇌척수액에 렙토스피라의 존재가 특징이고, 이 phase는 발열의 소실과 전신증세의 소실과 함께 4-7일이면 회복된다. 두번째 phase는 immune phase라고 하며, 신체 면역기전의 감염에 대한 반응으로 증세가 나온다. 항체가 7병일이면 나오고 이와 함께 수막염, 요에서의 렙토스피라의 출현, 다양한 신경증상의 출현으로 특징지워진다. 이를 도식화하면 아래와 같다 (Fig ).
무활당성 렙토스피라증에서는 처음 시기와 두번째 시기의 구별이 명확하지가 않다. 증상이 있는 감염에서는 경증의 감염이 90%정도이고, 심한 증상 (즉 Weil병)을 보이는 경우가 5-10%정도이다.

일반적 경과
처음 시기는 전구 증상 없이 급격히 발병한다. 그러나 Gsell (1952)에 의하면 대부분의 환자에서 2-3일의 병감(malaise)이 선행한다고 한다. 증상은 심한 두통, 근육통, 오한, 발열, 병감, 발한으로 시작하고 이어 반복되는 오한, 고열, 심한 두통과 근육통, 복통, 여러 소화기 증세 특히 오심과 구토가 4-7일간 지속되다가 해열이 되면서 증상의 완화가 뒤따른다. 이 시기의 사망은 Weil병에서도 흔하지 않다. 이 시기의 이학소견으로는 급성의 불안과 탈수가 관찰되며 때로 혼수를 보이는 경우도 있다. 결막 충혈이 가장 흔하며 특징적인 소견이며, 일부 환자에서는 인두 충혈, 임파절종대, 간비장종대, 근육과 복부의 압통, 여러 폐증상, 경부경직, 발진, 출혈소견, 황달의 소견을 보인다. 상대적 서맥이 비교적 흔하며 불규칙 심박동도 보인다. 유럽에서의 보고는 이 시기에 저혈압의 빈도가 흔하다고 한다. 증상을 빈도별로 보면 50-100%의 환자에서 보이는 증상으로는 발열, 오한, 두통, 근육통, 소화기 장애, 결막충혈이 있고, 25-50%의 빈도로 나오는 증상으로는 복통, 안구뒤동통, 폐증상, 인두충혈, 경부경직, 발진, 복부 및 근육의 압통, 관절통, 광성공포증, 출혈이 있다. 25%의 이하의 흔하지 않는 증상으로는 비장종대, 간장종대, 임파절종대, 황달, 의식수준의 변화가 있다. 드문 증상으로는 급성 관절염, 이하선염, 부고환염, 고환의 동통, 심근염과 기타의 심장 증상, 육안적 혈뇨, 신장염, pancreatitis이 있다. 폐의 침범은 보고마다 다르기는 하나, 흔하며 중증인 경우도 드물지만은 않다는 보고가 있다 (Duval등, 1988).


두번째 시기는 면역현상으로 생기며 매우 다양한 증세와 정도를 보인다. 대부분 처음 시기 후 1-3일의 무증상기를 거쳐 발열과 수막염의 증세를 나타낸다. 발열의 기간은 짧으며 정도도 처음 시기에 비해 경하다. 일부 환자에서는 2-3주 뒤에 다시 발열이 나온다. 수막염은 무증상인 경우가 많으며 증상이 나오는 경우는 정도의 차이을 보이고 기간도 1-14일로 다양하다. 일부 환자에서는 두번째 시기가 나오지 않거나, 처음시기와 구분이 없이 증상이 계속되는 수가 있다. 흔하지 않은 증세로 발진, iridocyclitis, 일시적 탈모, 심내막염, 신경증상을 보인다. 포도막염은 전형적으로 질병의 후기 (심지어 수 개월 후에도)에 나타난다.


임상증세의 정도의 다양성은 감염 혈청형과 환자의 나이에 따라 결정된다. 감염 혈청형에 따라 황달이 생기는 정도가 다르며 황달 이외의 증상의 출현 빈도도 다르다. 따라서 증상 및 사망율을 비교하려면 황달의 빈도를 고려한 후에 하여야 한다.



무황달성 렙토스피라증
무황달성 렙토스피라증의 경과는 위의 일반적 경과로 생각하면 되고, 단 황달이 없는 경우에는 간장비대는 드문 소견이고 비장종대는 15-25%에서 보인다. 대개 면역기는 폐혈기보다 기간이나 정도가 덜하다. 또한 폐혈기도 경증인 경우가 흔하여 병원에 처음오는 경우가 이전에 증상이 없다가 수막염인 경우도 잇다.

황달성 렙토스피라증 (Weil 병)
렙토스피라증의 중 심한 형으로 원래는 L. icterohaemorrhagiae에 의한 감염에서 보고가 되었으나 모든 혈청형에서 가능하다. 출혈, 신장애, 간장애, vascular collapse, 의식수준의 변화의 임상적 증상과 높은 (현재는 5-10%) 사망율을 보인다. 황달과 　신부전은 폐혈기 말부터 생기어 2상성을 알기 어렵게한다. 황달은 간세포 괴사를 동반하지 않으며 용혈의 기여도가 높다. 회복 후는 간기능의 이상은 후유증으로 남지 않는다. 혈청 bilirubin은 주로 직접형이며 20mg/100ml이하이고, alkaline phosphatase의 중등도의 상승, SGOT/ SGPT의 경도의 상승 (대개 100-200 unit이하)의 간기능이상을 보인다. 간종대는 25%의 환자에서 보인다. 요소견은 처음 시기에는 거의 이상이 있어 단백뇨, 혈뇨, cast을 보인다. 신부전은 2주 후에 생기는 경우가 많으며 creatinine, BUN은 각각 8mg/100ml, 100mg/100ml을 넘지 않고 대부분에서 점차 (3주에서 2개월 사이에) 정상으로 회복된다. 신부전이 생긴 환자에서 혈소판감소증의 빈도가 높다. 처음 시기에는 심전도상 이상이 흔하며 심한 경우 울혈성 심부전, 심성 shock가 생긴다. 한 보고에 의하면 사망 예 26예중 50%에서 출혈성 심근염이 있었다고 한다.

심전도 소견에서는 1차 심방-심실 결손과 급성 심낭염을 의심케하는소견이 제일 흔하다. 심장의 침범 소견과 심근염의 소견과는 서로 연관되어 있지 않으나 각각 병의 중증도와는 관련이 있다 (Watt등, 1990).
신부전은 비핍뇨형이 흔하고 (71%) 칼륨은 낮은 경우가 비교적 흔하다 (45%).



실험실 소견
황달이 없는 경우는, 외부로 혈액의 손실이 없는 한 심한 빈혈은 없으며, 경도의 빈혈은 있을 수 있다. 황달이 있는 경우는 중등도에서 심한 빈혈을 흔히 동반한다. 적혈구 침강 속도는 모든 예에서 증가하며 증가하지 않는 경우는 진단을 다시 한번 고려하여야 한다. 백혈구 수는 정상에서 약간 증가한다. 황달이 있는 경우는 중등도에서 심하게 증가한다. 백혈구 수가 증가하지 않는 경우라 해도 좌방이동은 모든 예에서 관찰된다. 이는 바이러스 질환이나 리케치아 질환과의 감별에 도움이 된다. 바이러스성 간염과의 감별에서도 도움이 된다.



뇌척수액소견
두째 시기에서 이상을 보인다. 90%의 환자에서 세포수의 증가 (pleocytosis)을 보이며 이들 중 50%에서 임상적으로 수막염의 증세를 보인다. 70%에서 500 cells/mm3이하이며 초기에는 다핵백혈구가 증가할 수 있으나 병이 진행함에 따라 단핵구가 주로 관찰된다. 단백은 정상이거나 약간 증가하며, 당은 정상범위이다. 특징적인 임상증상이 없으면 바이러스 수막염과 구별이 않된다. 미국에서의 후향적 연구에 의하면 진단되지 않은 수막염과 뇌염의 10%가 렙토스피라증에 의한다고 한다.



진단
진단은 타당한 임상증세가 있으면서 1) 혈액이나 그외의 임상 검체에서 렙토스피라를 증명하거나, 2) 혈청학적으로 항체역가의 4배 이상의 증가를 보이면 된다. Presumptive 진단은 임상증상의 존재와 microagglutination으로 항체역가가 1: 100이상이거나 slide 응집시험에서 양성을 보이면 된다. 그러나 정상인에서의 항체 검사에 의하면 과거의 불현 감염에 의한 항체 양성자가 많으므로 항체가의 4배 상승이 있어야 진단이 가능하다. 혈청학적 방법으로는 microagglutination test, macroagglutination test, complement fixation test, hemolytic test가 사용된다.
속-특이 microscopic agglutination test는 여러 종을 항원을 사용하는 것을 대신해서 L. biflexa serovar Patoc 1을 공통항원으로 사용하여 여러 혈청형을 준비해야하는 불편함을 줄일 수 있다. Manila에서의 연구에 의하면 53%의 양성율을 보인다고 한다 (Watt등, 1988). 최근 국내에서는 간접 형관항체법이 많이 사용된다. 환자의 혈액이나 요, 뇌척수액에서 렙토스피라의 관찰은 권장되지 않으니 artifact가 렙토스피라로 오인되는 경우가 많기 때문이다 (Meyer, 1939).

배양

배지로 : Fletcher's media, EMJH (Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris medium)를 사용한다.


치료
1) 항균제
실험실 결과나 실험동물에서의 결과를 보면 chloramphenicol을 제외한 여러 항균제 - penicillin, tetracycline, aureomycin, erythromycin, streptomycin, ampicillin, bacampicillin, cyclacillin, piperacillin, mezlocillin, cefotaxime, moxalactam -가 효과가 있다. 동물 실험에 의하면 cephalexin, cefadroxyl, cefamandole, cefoperazone은 효과가 없거나 미약하다. 사람에서 효과에 대한 연구는 서로 다른 결과을 보인다. 임상상의 다양성 및 효과 판정 기준과 감염을 일으킨 혈청형이 달라 서로 다른 결과가 나올 것이라 생각된다. 여러 임상가들의 경험에 의하면 penicillin, tetracycline이 발열기간의 단축과 합병증 (신장, 간, 출혈)을 줄인다고 생각된다. 감염 초기 (4병일 전)에 투여한 경우에 효과가 있으며, 황달이 생긴 후에 사용하게되면 효과가 훨씬 떨어진다 (Augustine등, 1944). 그러나 일부 보고에서는 황달이 발생한 후 사용하여도 증상의 호전과 사망을 줄일 수 있다고 한다 (Yoder, 1957).
대조 연구에 의하면 황달이 없는 경증의 렙토스피라증 환자에서는 조기 (72시간 이내)에 doxycycline을 사용하면 증상의 경감과 경과의 단축을 가져온다.
중증의 환자나 감염 후 늦게 치료한 경우에 대한 연구는 적다. 중증의 환자에서는 구토로 해서 경구로 투약하기가 곤란한 경우가 흔하며, 이런 경우 사용하는 정주용 doxycycline은 가격이 비싸고 구하기가 힘든 단점이 있다. Penicillin (150만 단위를 6시간마다 7일간 투여)을 정주로 사용한 이중맹목 control된 연구에서는 증상이 나타난지 4일이 지난 후에 항생제를 사용하여도 심한 증상의 환자를 포함한 환자군에서 발열의 감소, creatinine의 상승, leptospiruria을 방지할 수 있었다 (Watt등, 1988).
Penicillin치료 직 후 Jarisch-Herxheimer반응이 나타날 수 있으므로 주의를 요한다. Its true incidence is unknown. in USA it is rare, but in Malaysia JHR is so high that presence of JHR after adminitration of penicillin is a additional finding to support the diagnosis. 특이 치료제는 없으므로 penicillin 전에 적절한 수분 상태를 유지하여야 하고 치료 시작 12-24시간 동안은 누운 상태로 치료를 받아야 한다.

2) 일반 보조 요법
동통은 진통제로 조절하나 때로 morphine이나 pethidine이 필요하다. 두통 역시 같은 약제로 조절한며, 척추천자 후 극적으로 좋아지는 경우가 있다. 때로 혈소판 감소증이 심하며 증상을 초래할 때는 신선 혈액이나 혈소판을 수혈하며, 단기간의 부신피질 호르몬 사용도 매우 효과적이다.

예방
렙토스피라증의 예방은 아직은 만족할만하지 못하다. 환경의 조절 (vector control)은 많은 동물 reservoir을 없앤다는 것이 불가능하며, 작업시 보호복을 입는 방법은 시행하기가 매우 힘들다. 오염된 작업 환경의 살균이나 오염된 물에서의 수영을 금하는 방법은 일부 지역에서는 효과적이지만 일반적으로 사용하기는 힘들다.
백신은 가축이나 애완동물에서는 시행하고 있으며 이들 동물에서 렙토스피라증의 빈도를 줄인다. 그러나 신장에의 감염은 발생할 수 있고 여기서 나온 오염된 소변으로 사람이 감염되는 경우가 있다. 사람에서 사용할 수 있는 백신은 아직 공인된 것이 없으나 중국 본토에서 사용 중이며 국내에서도 국립보건원에서 개발한 것이 있다. 아직 사람에서의 예방 효과에 대한 보고는 없다. 또한 혈청형 특이 백신은 여러 혈청형이 존재하는 지역에서는 효과가 적다.
화학요법에 대한 보고는 penicillin을 매일 복용함으로서 발생을 줄일 수 있다는 보고 (Babudieri, 1962)와 penicillin은 효과가 없고 oxytetracycline이 효과가 있을 것이라는 보고 (Broom과 Norris, 1957)가 있다. Doxycycline을 사용한 control된 연구에 의하면 Panama의 jungle에서 훈련하는 병사들에게 doxycycline 200mg을 매주 한번 복용하고, 훈련이 끝날 때 복용하였을 때, 95%의 예방효과를 보인다고 한다 (Takafuji등, 1984). 장기간에 대한 예방 효과에 대해서는 연구가 없다.

참고문헌
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Epstein-Barr virus infections in Korea
* Epstein-Barr virus infection occurs in the early age of life. Thus, infectious mononucleosis is rarely seen in Korean young adults.

Seropreval‎ence of antibodies against Epstein-Barr virus according to age
--------------------------------------------------------------
Anti-VCA (IgG) Anti-EBNA (IgG)
----------------------- -----------------
1977 1990 1992-1993 1992-1993
Hong Kim Oh Choi Oh Choi
Age\Year 1977 1990 1994 1993 1994 1993
--------------------------------------------------------------
newborn 100 100 100 100% 100
1-2 month 50
2-6 month 90 90 60 60
7-12 month 69 20 20 10 10
1-2 year 60 60/80 60 60/70
3-4 yr 75 77 63 68 50
5-6 year 100 89 85
7-9 year 100 100 90 95 70 85
10-15 year 100 100 100 100 100
--------------------------------------------------------------


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VCA-IgG 양성률을 보면 1977년에 비해 5-10%정도 감소 (의미를 두어야 할지 모르겠지만) 하는 것을 볼 수 있습니다. 6년에 10%감소한다고 가정하면 이들 인구에서 50%로 되는 시기는 단술 계산으로 2018년정도가 됩니다. 즉 20년이상 넘어야 선진국 수준 (50%)이 된다는 의미입니다. 일반적으로 선진국과 한국의 격차를 20-30년 정도 잡으니까 대충 비슷한 시기입니다.

같은 의미이지만, 국내에서는 초등학교 나이에서 모두 감염이 되고 이 나이에서는 1차 감염이라도 대개는 무증상이므로, 선진국에서 언급되는 전염성 단핵구증은 볼 수 없습니다.

국내 어린이에서는 간혹 전염성단핵구증의 보고는 있으며, 이는 가능하리라 생각합니다. 어린이에서는 대개 증상이라고는 하지만 증상이 생길 수도 있는 것이니까요. 국내 보고에 30대 나이에 infectious mononucleosis 합병증을 보고한 예들이 있는데 도저히 설명이 되지 않는 예들이지요. 합병증이라는 것은 비교적 드문 것이기에 그런 환자 1명이 생기기 위해서는 합병증이 없는 전형적인 예가 100명이상이 발생해야 하는데 그렇게 많은 수가 발생할 상황은 아니기 때문입니다. 추측컨데 과거 감염으로 VCA-IgG와 ENBA가 양성인 상태로 있다가 다른 감염증으로 입원해서 혈청 검사를 했더니 양성인 나왔을 경우가 아닌가 생각합니다. 아니면 다른 면역저하 질환, 대표적으로 HIV감염증으로 EBV가 reactivation되는 상황,에서 일시적으로 급성 감염같이 나오는 경우일 가능성은 배제할 수 없습니다.

성인에서 생길 수 있는 마지막 가능성은, 사회-경제적으로 매우 좋은 환경에서 살았을 때에는 다른 사람과 밀접한 접촉이 거의 없는 생활을 하고 20대 초반 성인이 될 때까지 감염되지 않을 가능성이 있습니다만, 남성의 경우에는 군대를 가야하기 때문에 이 시기에 100% 감염되리라 생각되고, 여성의 경우에는 이런 위험성이 없지만 결혼을 한다면 감염이 되겠지요.

최근 A형 간염에 걸리는 국내 20대 성인들이 느는 것으로 판단하여 점차 위생이 좋아지는 것을 알 수 있으며, A형간염의 경우에는 물과 음식 위생이 좋아지는 것에 연유하며, 이는 과거 새마을 운동의 일환으로 상수도가 개선되고 이 시기가 1970년이고 물소독까지 완벽해진 시기는 이보다 2-5년 정도 후이므로 이 혜택을 받은 20대가 지금에야 감염되기 때문일 것으로 생각합니다.

물다음이 음식에 대한 위생으로 1988년 올림픽을 개최한다고 외국인을 위한 배려의 하나로 음식점에 대한 위생 개선이 있으면서, 1990년에 들어서는 이익의 한 수단으로 위생이 언급되면서, 한국 음식점들의 위생이 많이 좋아진 상태입니다. 이 시기에 해택을 받은 연령이 당시 외식을 시작할 나이인 10살 내외 어린이이므로 지금 나이로 10대 말에서 20대 중간까지가 해당합니다.

위생의 다음 단계가 사람 접촉으로 전파되는 질환으로 질병들로는 대표적으로 헤르페스 바이러스를 들 수 있는데, 이 감염도 감소하는 느낌은 있지만 EBV에서 보듯이 아직도 감소하지는 않고 있습니다. 이에 영향을 미치는 요인은 인구 밀도인데, 핵가족화와 주택보급률이 아닌가 합니다. 아파트 인구가 늘고 특히 90년대 초 100만 가구을 말하면서 주택보급률이 증가하고, 어린들이 형제가 줄어드는 시기가 되면 감소할 것이 예상되기에 10년 정도가 더 있어야 하고, 이 연령이 과거 연구에서 100%감염률을 보인 나이가 10-15살되어서 감염률이 준다는 것을 보여주는 시기는 20-25년이 지나야 하리라 생각합니다.

물론 경제가 더 좋아진다면 이런 시기가 빨라질 수는 있지만 문화는 경제보다 더 늦으므로 GNP오르는 것보다 5-10년 뒤에 나타나게 됩니다. 2015년이 되야 GNP가 15,000-23,000달러에 달할 것이 예상되므로 경제적으로는 이 시기 전에 가능하겠지만 문화와 생활까지 영향을 미치는 것은 이 때가 되어야 할 것으로 생각합니다.

Relapsing fever (재귀열:再歸熱)



재귀열은 스피로헤타인 Borrelia속에 의해서 생기는 절지동물 매개질환으로서 발열과 스피로헤타혈증이 반복해서 생기는 것을 특징으로 하는 질환이다. 유행성 재귀열 (epidemic relapsing fever )은 옷이 (body louse, Pediculosis humanus)에 의해 전파되며 원인균은 B. recurrentis이고, 토착재귀열 (endemic relapsing fever)은 Ornithodoros라고 하는 참진드기 (tick)에 의해 전파되며 원인균은 적어도 15종의 Borrelia종이다. 남서 태평양의 일부 지역을 제외하고는 전세계적으로 분포하며 유행성재귀열은 전쟁이나 기아와 같은 사회경제적 요인에 따라 발생빈도가 결정되며, 토착재귀열은 참진드기의 생태에 따라 발생이 결정된다.
국내에서 발생은 1912년 조미명제에 의해 함경북도 나남 (현재 위치는 불분명)에서 발생한 군인에서의 7 명의 환자 보고가 처음이고 1913년 세브란스 병원 간호원에서 스피로헤타를 발견하였다고 하며, 금촌은 부산에서 많은 수의 환자을 관찰하였다고 한다. 1914년 일본인 삼안연길에 의해 "재귀열과 neosalvalsan"이란 논문에서 서울에서 발생한 25명에 대한 치료 예가 기술되어 있으며, 1918년과 1919년 사이의 서울 지방의 유행에서 262명에 대한 치료와 임상상에 대한 보고가 있다 (심호섭, ). 1919년 환자발생 보고가 있다 (금채, ). 1934년과 1935년에 경성지방에 15여년만에 처음으로 재귀열이 유행하여 많은 수의 환자 발생이 있었고 중서, 대구 양씨에 의해 53명에 대한 보고가 있다. 조동수(1938)에 의해 세브란스 병원에 입원한 54예에 대한 보고, Van den Bergh반응, 부검 예에 대한 보고가 있다. 1940년 재귀열 환자의 부검 1 예가 보고되어 있다 (윤일선, ). 1940년 일본인에 발생한 재귀열에 후유증으로 안병변이 생긴 예가 광주에서 보고되었다 (고안광, 1941 ). 1944년, 1945년 일지사변과 제 2차 세계대전의 종료기에 환자발생이 있었다. 이후 보고가 없다가 한국동란 중 salmonella enteritidis감염에 병발한 예와 그외에 미국인에 의한 보고가 있다. 최근에는 해외 여행 중 걸려 유입된 예가 보고되었다.
과거 중국이나 국내에서 재귀열 발생은 옷이에 의한 유행성 재귀열만이 발생하였고 토착재귀열 발생은 없었다. 유행성 재귀열의 발생도 해방 전과 6.25전쟁 전후로만 발생하였으며 1960년 이후로는 발생보고가 없다. 중국이나 한국에서의 재귀열은 서구의 보고보다는 정도가 심한 것 같다는 보고가 있고 salmonella의 동시 감염이 많고, 사망율도 높았다.

원인균
Borrelia라는 스피로헤타에 의해 생긴다. 다른 스피로헤타인 treponema나 leptospira와는 구조, 생화학적성질, 항원구조가 다르다. 크기는 길이가 5-40um이고 폭이 0.5um이다. 가늘기 때문에 광학현미경으로는 식별하기가 힘들다. 암시야에서 관찰하면 쉽게 관찰할 수 있다. Aniline색소에 쉽게 염색되며 조직에서는 은염색으로 염색된다. 외막과 원형질막이 있고 이 사이에 15-20개의 편모가 있다. 편모들은 양쪽 4-10번의 coil을 이룬다. 암시야에서 보면 활발한 screw모양의 운동을 하는 것을 알 수 있다. Microaerophilic하며 발효를 한다. 배지에는 long chain fatty acid가 필요하며 Kelly's배지를 사용한다. B. recurrentis는 토착성 재귀열을 일으키는 borrelia보다 배양이 더 까다롭다. 배지에서 분열은 느려 18-26시간정도이다. 실험동물로 토끼를 사용하는 경우 발열을 일으킨다. 혈관 내에 국한하며 급성 염증이나 농양은 형성하지 않는다. 발열기간 동안 혈중에는 borrelia가 나타나며 해열되면서 없어지고 재발되면 변형된 항원을 갖는 borrelia가 나타난다. 재발의 양상을 띠는 이유는 항원에 대한 특이 항체가 형성되고 이에 의해 borrelia가 없어지는 것으로 생각되며, 재발할 때마다 항원이 변형되므로 이전의 항체가 완전히 재발을 막지 못하는 것으로 설명하고 있다. 재발이 많아질수록 항원은 초기의 항원과 유사해지고 따라서 초기에 만들어진 항체에 의해 borrelia가 없어져 재발의 심한 정도는 점차 감소하며 결국은 치유되는 것으로 생각된다. 이전에는 면역기전이 작용하지 않는 장기 (간, 비장, 골수, 중추신경계)에서 스피로헤타가 증식하고 일정 수준에 달하면 혈중으로 나온다고 생각하였으나 최근의 동물실험에 의하면 혈중에서 낮은 농도로 스피로헤타가 지속하고 새로운 혈청형이 일정 수준 이상이 되면 재발하는 것으로 생각된다 (Barbour와 Hayes, 1986). 일시적 면역이 생기는 것으로 생각되며, 토착지역의 어린이나 전쟁 중의 군인 또는 다른 지역에서 온 여행자에서 상주인보다 많이 생기는 이유 중의 하나이다.
통상의 미생학적 방법에 의해서는 borrelia을 동정하기가 어려워 여태까지는 원인균-매개체의 관계에 따라 분류하여 예를들면 Ornithodoros turicata에 감염을 일으키는 종은 B. turicatae와 같은 식이었다. 그러나 최근 DNA 유사성 연구에 의하면 종 사이에도 유사성이 있어 이러한 매개체에 따른 분류는 바뀌리라 생각된다.

역학
세계적으로 분포했고 위생상태가 좋지 않으면서 사람이 밀집해 있는 경우에 유행하게된다. 1910년과 1945년 사이 적어도 7번의 유행이 North Africa, Sudan, Ethiopia, West Africa, Central Africa, Eastern Europe, Russia에 유행하였다. 1960년과 1979년 사이에는 유행성 재귀열은 Ethiopia, Sudan에서 발생이 있다. Ethiopia에서는 정확한 통계는 없으나 1년에 1만명이상의 환자발생이 있을 것으로 추측된다.
Borrelia중 Boreelia recurrentis만이 옷이에 의해 전파되면 보유숙주는 사람만이 알려져 있다. 재귀열에 이환된 환자의 혈중에 borrelia가 있는 시기에 옷이가 흡혈하게되면 옷이가 감염된다. 옷이는 평생 전파력이 있으며 옷이 내에서 borrelia는 식도를 거쳐 midgut에서 장상피를 뚫고 들어가 hemolymph에서 증식한다. 타액선이나 난소에는 들어가지 않는다. 따라서 흡혈자체에 의해서는 전파되지 않고 경란 (transovarian) 전파도 하지 않는다. 옷이를 잡으려고 으깼을 때 옷이의 체내에 있던 borrelia가 나와 흡혈한 자리나 긁은 상처를 통해 침입하리라 생각된다. 옷이는 37'C의 정상 체온을 좋아하여 환자에서 발열이 있게 되면 환자를 떠나 다른 사람에게 간다.
옷이에 의해 전파되는 재귀열은 옷이가 퍼질 수 있는 조건인 비위생적이면서 사람이 밀집되는 지역에서 많다. 옷이의 생존기간이 3주이고 경란전파를 하지 않으므로 지속적인 전파를 위해서는 감염된 사람과 감수성이 있는 사람과의 밀접한 점촉이 계속 있어야 한다. 이동해온 노동자나 전쟁 중의 군인에서 많으며, 여자보다는 남자에서 많다. 추운 계절에 빈도가 많으며 이유로는 옷을 많이 있고 사람이 밀집되기 때문이다.
토착성 재귀열은 south British Columbia, western United States, Mexicao의 고원지대, Central Africa와 South Africa, Spain, Portugal에서 발생하고 있고 Asia에서는 Cyprus, Israel, Syria, Turkey, Iraq, Iran, southern Russia, China, Afganistan, India에서 발생하고 있다. 종은 매개 참진드기의 종을 따라 붙이며 앞에 설명하였다 (Spirochete 감염증, p ). 감염된 진드기는 타액을 통해 borrelia를 전파한다. 경란전파도 하며 사람을 물지 않고도 수 년간 생존이 가능하다. 진드기에 물리는 것은 비교적 동통이 없을 수 있어 환자 자신은 알지 못할 수 있다. 진드기가 있는 지역에 사람이 들어가서 발생하므로 환자 발생은 산발적이거나 작은 유행 정도이다.
참진드기는 마루나 벽의 틈이나 동물의 굴에 살고 밤에 사람을 문다.

병리기전 및 병리
부검 예에서 소견은 비장, 간, 심장, 뇌에서 특징적인 소견을 보게된다. 비장은 커 있으며 절단면에는 여러 흰 미세농양 (microabscess)을 보게되며 이를 현미경으로 관찰하면 white pulp에 괘사와 출혈로 구성되었음을 알 수 있다. 간도 커 있으며 midzone에 괴사와 출혈을 볼 수 있고 Kupffer세포의 수가 증가되어 있으며 커져 있다. 심장은 크기는 정상이나 간질의 부종과 임파구와 형질구의 침윤을 보여 심근염의 소견을 보인다. 뇌는 부종을 보이며 때로 지주막하 또는 뇌간질에 출혈을 보이는 경우가 있다.

증상
유행성재귀열과 토착재귀열의 증상은 비슷하나 증상의 차이가 균주의 차이, 숙주의 전신상태, 체내에 침입한 균수에 따라 달라질 수 있다. 일반적인 증상과 이학소견을 Table 1에 표시하였다.


Table 1. Summary of Clinical Features of Relapsing Fever
------------------------------------------------------------------------------
Mean value or incidence
-------------------------------------------------------------------------------
Manifestation Louse-borne Tick-borne
--------------------------------
Western Asiatic
--------------------------------------------------------------------------------
Case fatality rate 4-40% 2-5%
Incubation period 8 (4-18) days (아래 표 참조) 7 (4-18) days
Duration of first
febrile attack 5.5 days 3 days
Duration of afebrile
interval 9 days 7 days
Duration of relapses 2 days 2-3 days
Number of relapses 1-2 (1-5) 3 (0-13)
Maximun temperature 38.3-38.9'C 40.6'C
Splenomegaly 77% 41%
Hepatomegaly 66% 17%
Jaundice 36% 7%
Rash 8% 28%
Respiratory symptoms 34% (cough) 16%
CNS involvement 30% 9%
______________________________________________________________________________




Asiatic type relapsing fever
------------------------------------------------------
Case 337 cases 134 cases
------------------------------------------------------
Fever 96.8% 119/134
Headache or dizziness 76.2% 38/134
Chills or chilliness 72.7% 64
Anorexia 69.2%
General aching 58.8% 116
Constipation 47.4% 51
Cough 41.2% 85
Prostration 36.8% 54
Nausea 29.7%
Vomiting 29.1%
Epistaxis 27.3%
Sweating 27.3%
Scanty urination 25.2%
Abdominal pain 19.0%
Thirst 17.8%
Auditory disturbance 19.0
Diarrhea 14.0 41
Visual disturbance 10.4
Epigastric pain 9.5
Chest pain 4.8
Melena 1.5
Convulsion 0.6
Hematemesis 0.3
-----------------------------------------------



Physical findings
-----------------------------------------------
Transient rales 70
Splenomegaly 59
Muscle tenderness 52
Hepatomegaly 22
Jaundice 15
Conjunctivitis 11
Rash 7
Deafness 6
-----------------------------------------------


잠복기는 측정하기가 곤란하다. 옷이는 만성적으로 갖고 있으며, 진드기에 의한 경우는 물린 것을 기억하지 못하는 경우가 흔하기 때문이며 5-9일 정도이다. 일반적으로 옷이에 의한 재귀열이 잠복기가 길고, 발열기간이 길며, 중간의 무열기간도 길며, 재발의 빈도가 적다. 전구 증상이 나오는 경우는 드물며, 급성으로 시작한다. 고열과 오한, 심한 두통, 근육통, 관절통, 혼미, 광성공포증, 기침이 처음 증상이며, 이학소견은 결막의 충혈, 점상출혈, 간종대와 비장종대, 심한 복부 압통이 흔하다. 대개는 하루종일 증상이 계속되나 일부 환자에서는 간헐적으로 증상이 반복되는 경우가 있다. 처음일에는 증상의 정도가 경증이나 시간이 지남에 따라 점차 심해진다. 처음의 증상들이 비전형적이어서 "몸살"로 오인하는 경우도 있다. 합병증으로 경부경직, 폐 수포음 및 ronchi, 임파절종대, 황달이 동반될 수 있다.
병이 진행함에 따라 발열은 간헐열형을 취하며 빈맥과 빈호흡을 동반한다. 출혈 현상도 흔하나 (점상출혈, 비출혈, 각혈,혈뇨, 토혈) 심하지는 않다. 홍체염이나 홍체모양체염이 생겨 영구적인 시력손상을 일으킬 수 있다. 폐렴, 기관지염, 중이염이 생길 수 있다. 처음 발열기의 말기에 1-2일 정도 지속하는 발진이 체간에 생기는 경우가 있다. 반-구진 양상이며 점상출혈의 양상도 있다. 피부 생검에서 스피로헤타를 볼 수 있다 (Taft등, 1945). 30%의 환자에서 중추신경계 증상이 생기며 혼수, 안면신경 마비, 반신마비, 수막염, 발작으로 나타난다. 스피로헤타가 중추신경계를 침범해서 발생한다고 생각하며 뇌척수액이나 뇌실질에서 borrelia가 분리되며, 동물에서도 뇌는 잘 침범하는 장기이다. 임신부가 감염되면 자연유산의 빈도가 높다. 흔한 사망원인은 심근염, 쇼크, 간부전이다.
처음 발열기는 3-6일 후 갑자기 끝나며 일부 환자에서 매우 심해 저혈압과 쇼크가 동반되는 경우가 있다. 사망하는 경우는 대개 이 시기이며 myocardial collapse에 의한다. 무열 상태로 있다가 7-10일 후 갑자기 발열과 전신증상이 생긴다. 재발 시에는 기간이나 증상의 중증도는 점차 감소하며 무열기간이 길어진다. 오랫동안 앓음으로 전신 상태는 점차 나빠진다. 옷이에 의한 재귀열은 한번 (0-3회) 재발하는 것이 보통이며 진드기에 의한 재귀열은 여러번 (3-5회) 재발한다.

검사실 소견
백혈구수는 정상범위이며, 중성구가 증가하고 호산구는 감소한다. 혈소판도 가끔 감소한다. Prothrombin 시간이나 partial thromplastin 시간이 연장되는 경우가 있다. 간기능 검사에서 이상 소견을 흔히 보이며 alanine aminotransferase의 증가와 bilirubin의 증가를 보인다. Bilirubin은 conjugate와 unconjugate가 같이 증가한다. 혈중 BUN과 creatinine이 가끔 경도의 이상을 보이는 경우가 있고 뇨검사에서는 단백뇨와 현미경적 혈뇨를 보이는 경우가 있다. Proteus OXK와 매독에 대한 혈청검사에 위양성을 나타낸다. OX19나 OX2에 대한 항체는 드물다. 그 외의 검사결과에 대해서는 아래에 정리하였다 (Table ).


Table 2. Summary of Laboratory Findings in Relapsing Fever
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Examination Mean value Range
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Leukocyte count 8500/mm3 1 600-25 000/mm3
Differential 60% PMN: Usually mild left shift of
10% monocytes neutrophils and decreas in
eosinophils
Hemoglobin 11.9 g/dl 6-16.5 g/dl
ESR 65mm/hr 3-145mm/hr
frequently increased
Platelets Reduced 30 000-220 000/mm3
(90 000/mm3) frequently reduced
Serologic tests
for syphilis - blood 4-5% positive 0-56% positive;
includes FTA-ABS
- CSF Rarely positive
Proteus OX-K agglutinins
Louse-borne 90% positive (1:40) OX-19 may occasionally
also become positive
30% positive (1:100)
Tick-borne 30-35% positive OX-19 rarely positive
(low titer)
Complement fixation test Approximately 50%
(Borrelia) positive
Serum borreliolysin test Approximately 50-60% Titers of 1:100-1:20 000
positive
Initial blood smear positive Approximately 70%
(for spirochetes)
CSF (patients with signs of CNS involvement)
Pressure Elevated in 60%
Cell count 950/mm3 15-2 200/mm3
Protein 95mg/dl 15-160mg/dl:
usually elevated
Glucose 75mg/dl 50-100mg/dl;
usually normal
Spirochetes found Approximately 12%
(smear or inoculation)
---------------------------------------------------------------------------------




CSF was high on admission and remained so throughout the illness. TNF concentrations increased after the administation of antibiotics and remained high for 24 hours. IL-6 was elevated on admission but soon decreased.





진단
말초혈액에서 스피로헤타를 발견하여 진단한다. Giemsa염색이나 Wright염색으로 스피로헤타의 관찰이 가능하다. 발열 시에는 스피로헤타의 농도가 ml당 106에서 108까지 고농도로 존재하므로 말초혈액도말 만으로도 재귀열 환자의 70%에서 진단할 수 있다. 발열기에서 주로 보이며 해열이 된 후는 발견하기가 힘들다. 암시야에서 검경 또는 위상차 현미경을 사용하여 rotatory movement를 관찰하여 진단할 수도 있다. 어린 mouse의 복강내 접종으로 진단율을 높일 수 있다. 혈청학적 방법이 있기는 하나 항원이 변화하므로 사용이 제한된다.

감별진단
말라리아, 장티푸스, 간염, 렙토스피라병, 서교열을 감별하여야 한다. 특히 열대 지방에서 걸려서 오면 말라리아를 먼저 생각하여 경험적으로 치료하게 되고 항말라리아제 투여 후 발열이 소실되어 말라리아로 오인되기 쉽다. 다시 발열이 생기는 것도 약제 내성 말라리아에서 있을 수 있으므로 전반적인 양상이 재귀열과 매우 비슷하다. Colorado tick fever, 댕기열도 비슷한 증상이 나올 수 있다.

예후
일반적으로 자연적으로 치유되는 질환이나 옷이에 의한 유행성 재귀열에서는 치료받지 못하는 경우는 40%까지의 높은 사망율을 보인다. 불량한 예후를 나타내는 요인으로는 황달의 존재, 혈중에 스피로헤타 수가 높을 때, 저혈압의 존재이다. 치료받지 못한 예에서는 재발이 가능하다. 치료받은 예에서는 5%이하의 사망율을 보인다. the moratlity is associated with the occurrence of Jerish-Herxeimer reaction.

치료
In treating patients with relapsing fever, two points should be considered. First, effectiveness and relapse, Second the possibility of Jerrish-Herxheimer reaction. The effective the antimicrobial agents, the higher the possibility of Herish-Herxheimer reaction. So low dose (procaine penicillin 100,000 unit IM) penicillin therapy is thought to be the best choice of antimicrobials and to prevent relapse in low-dose penicillin therapy, the duration of treatment seems to be prolonged (more than 5 days).




Penicillin, tetracycline, chloramphenicol, erythromycin이 치료효과가 있다. Tetracycline과 chloramphenicol이 즉각적인 증상의 호전과 재발방지에 가장 효과가 있다. 부작용을 고려할 때 tetracycline이 선택약이다. 통상 사용하는 방법은 tetracycline이나 chloramphenicol를 0.5gm씩을 하루 4번 5-10일간 경구로 투여한다. Tetracycline은 7세 이하의 소아나 임신부에게는 투여하지 말아야 한다. Ethiopia에서의 연구에 의하면 tetracycline이나 erythromycine을 0.5gm투여해도 스피로헤타을 제거하고 재발을 막는데 효과가 있다고 한다. 경구 투여가 불가능할 때는 tetracycline이나 erythromycin 250mg을 주사한다.
Penicillin은 스피로헤타의 제거가 느리고 재발의 빈도가 높다. 다른 치료법으로는 doxycycline 100mg의 경구 단일요법이 있고, Jarisch-Herxheimer반응의 빈도을 줄일 수 있으리라 생각되는 치료법으로 procaine penicillin G 40만 단위의 근주에 이어 tetracycline을 500mg 씩 6시간 간격으로 7일간 사용하는 방법이 있다. Erythromycin을 사용하였다가 반응이 늦은 예가 있으므로 가능하면 tetracycline을 사용하는 것이 바람직하다.
치료를 시작할 때 조심하여야 할 사항으로 치료시작 1∼4시간 내에 Jarisch-Herxheimer양 반응이 일어난다는 것이다. 특히 옷이에 의한 재귀열의 치료에서 흔히 나타나며, 토착유행성 재귀열에서는 종에 따라 차이가 있어 B. duttonii감염증에서는 59%에서 발생하였으나 B. crocidurae에서는 발생하지 않았다. Tetracycline으로 치료할 때 흔하다. 증상은 심한 오한, 두통, 근육통, 체온의 상승, 혈압강하, 백혈구와 혈소판 감소가 생긴다. 혈중 스피로헤타가 소실되는 것과 일치한다. 수 시간이 지나면 혈압 상승이 있고 환자 상태가 정상화 한다. 자연치유되는 경우 crisis로 해열되는 것의 심한 경우로 생각이 된다. 소염제나 해열제를 사용해도 항상 막을 수 있는 것은 아니다. 따라서 치료 처음 날에는 이러한 반응의 가능성을 항상 고려하여 수시로 관찰하여야 하며 부작용의 발생 시 즉각적인 처치가 가능토록 한다. Penicillin 60만 단위를 근주하면 tetracycline보다 borrelia의 살균작용이 늦어 이 반응의 빈도를 줄일 수 있으리라 생각된다. 재귀열을 장기간 또는 심한 재귀열을 앓는 환자에서 사용하여 치료에 의해 생기는 사망을 방지할 수 있으리라 생각된다.

많이 사용한 약제는 아니나, 중추신경계 증상이 있다면 ceftriaxone이 효과적일 것으로 생각된다. Pencillin 치료 실패 후 ceftriaxone으로 치료한 예가 있고 (Nassif등, 1988), doxycycline이 중추신경계에 잘 침투하지 못하므로, 다른 약제로 치료되지 않는 중추신경계 침범에 대한 ceftriaxone의 효과를 연구할 필요가 있다.



Meptazinol diminishes the Harisch-Herxheimer reaction


참고문헌
Nassif X, DuPont B, Fleury J, et al. Ceftriaxone in relapsing fever. Lancet 1988,2:394
Ohio State Med J 39:1011,1943 Relapsing fever in Korea.
Huang CH, Chang HC, and Lieu VT: Salmonella infection. A study of 17 cases of S. enteritidis septicemia. Chinese Med J 52:345-366,1937.


발진열 (Murine or Flea-borne Typhus Fever



발진열은 Rickettsia typhi (예전에는 R. mooseri라 하였음)에 의해 생기는 급성열성질환으로서 쥐벼룩에 의해 전파된다. 한국에서의 발생은 과거 일본 학자들이 임상적으로 뇌증상이 없고, 출혈반이 없으며, 사망율도 낮으며, 산발적으로 발생하며, 가을에서 겨울에 발생하고, 가족감염이 없는 경우를 발진열로 진단한 예들에 대해 많은 보고를 하였다. 그러나 발진티푸스와 발진열에 대한 객관적 증명방법이 없이 보고한 것들이어서 진단이 부정확하다. 만주티푸스, 2주열, urban typhus, endemic typhus 등으로 불렀다. 리케치아를 분리한 일은 1934년에 보고되어 있다. 혈청학적으로 진단된 3예의 보고가 1959년 전종휘와 정희영에 의해 있었다. 이후 보고가 없다가 1986년 이정상등에 의해 다시 존재가 확인되었다. 1988년 김윤원 등에 의해 R. typi가 분리되었다.

원인균
Rickettsia typhi는 R. prowazekii와 일부 공통 항원을 갖고 있으나 특수 항원, 숙주의 범위, 다른 생태적 조건에서 차이가 난다. DNA 동일성 연구에 의하면 R. typhi와 R. prowazekii와는 상당한 차이가 있어 이는 단순한 변이에 의해서는 발생될 가능성은 없다고 한다. R. prowazekii감염에 의해서 R. typhi에 의한 면역이 얻어진다. 이는 공통항원에 의한다.

역학
발진열은 인수공통전염병으로서 야생계의 쥐를 포함한 작은 척추동물 ( 시궁쥐, 지붕쥐, 생쥐, 다람쥐 )에서 보유, 증식하고 있고 벼룩이나 이가 매개체 ( vector)로서 작용한다. 따라서 발진열은 주 매개종은 열대쥐벼룩 ( Xenopsylla cheopis)와 유럽쥐벼룩 ( Nosopsylla fasciatus)이며 개벼룩 ( Ctenocephalides canis)이나 고양이벼룩 ( C. felis)도 부분적으로 관여한다. 사람벼룩 ( Purrex irritans)은 관여하지 않는다. 혈중 rickettsia을 갖고 있는 쥐을 흡혈함으로써 벼룩의 mid gut으로 들어간다. 장내에서 증식하여 벼룩의 일생동안 대변으로 rickettsia를 배설한다. Trasovarian전파는 하지 않는다. 사람에의 감염은 벼룩에 의해 물려서 되는 것이 아니고 감염된 벼룩위 변에 의해 상처가 오염되거나 호흡기를 통해 전파된다. Mid gut에서 증식하며, 전위를 막지 않으므로 rickettsia에 감염된 벼룩도 수명이 짧아지지는 않는다.
전세계적으로 Rattus rattus와 R. norvegicus가 있으며 매개체인 벼룩이 있는 곳은 어디든 존재한다. 발생은 벼룩의 수가 증가하는 계절에 많다. 미국에서는 여름철이고 한국에서는 늦은 가을에서 겨울에 많이 발생한다.
국내에서 일반인을 대상으로한 혈청조사에서 9-10%에서 항체양성율을 얻었다. 환자도 시골과는 관계없는 도시나 도시부근에서 발생이 많다.

임상상
발진티푸스와 동일하나 정도가 경증이고 이환기간이 짧고 발진이 심하지 않으며 발진의 지속기간도 &#51099;다. 합병증도 적으며 사망율도 낮다. 그러나 이러한 비교는 발진티푸스에 비교할 때에 적용되는 사실이고 발진열 자체는 치료를 하지 않는 경우에는 2-3개월이 걸릴 수도 있다.
쭈쭈가무시병에 비해서도 임상적 증세나 실험실 결과의 이상이 경증을 보인다 ( 최강원, 1988). 그러나 중추신경계증상은 더 흔한 것 같다고 한다. 발진도 희미하며 빨리 없어진다. 남자가 여자보다 많다.


표 . 발진티푸스와 발진열의 비교
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Feature Epidemic typhus Murine typhus
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CNS symptoms severe rare
Hemorrhagic spot present abscent
Conjunctival injection severe mild or abscent
Season Winter-spring Fall-winter
Occurrence Epidemic Sporadic
Susceptible person Poor hygienic persons Possible in middle class
Familial occurrence Frequent Very rare
Vector Louse Flea
Reservoir Man Mouse
Mortality if untreated More than 20% 1%
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임상적으로 뇌염에 의한 뇌기질손상의 임상상을 취하는 경우가 있다 ( Samra등, 1989).

진단

임상적으로 지속되는 발열과 두통, 근육통에 5-6병일에 체간에 나타나는 발진이 나타나면서 발병이전에 쥐가 많은 장소에 있었던 병력이 있으면 의심하게 된다. 벼룩에 물린 병력은 없는 경우도 있다. 그러나 이러한 임상상으로는 경증의 발진티푸스나 Brill-Zinsser와의 구별은 되지 않는고 혈청학적 검사가 요구된다.
항생제에 대한 반응으로써 장티푸스와 구별에 도움을 받을 수 있다. 장티푸스는 chloramphenicol, ampicillin, co-trimoxazole에 서서히 반응하는 반면 발진열은 ampicillin이나 co-trimoxazole에는 반응하지 않고 chloramphenicol에 장티푸스보다 발리 반응한다.


치료





장우현, 김익상, 최명식 등. 1987년 및 1988년 한국에서 발생한 발진열의 혈청학적 조사. 대한미생물학회지 1989;21:399




1.
빈도

(1) 정체도뇨관 삽입 후 1일부터 14일까지는 감염율에 별 변화없이 거의 같은 감염률(전체 세균뇨의 15% 점도)을 나타내다가 정체도뇨 2주후부터는 도뇨환자의 약 50%에서 세균뇨가 발생하였고 한달후에는 90%이상의 환자에게서 세균뇨가 생긴다

(2) 단순도뇨관(Straight catheter)은 정체도뇨관에 비해서 감염율이 낮다.
2.
요로감염의 종류

(1)
방광염(Cystitis) .요도를 타고 들어간 감염균에 의해 방광의 점막에 염증이 생긴 경우

(2)
신우방광염(Pye)ocystltls) . 방광 및 신우에 이르는 염증

(3)
신우신염(Pyelonephritis) . 신장의 간질에 생긴 염증

(4)
요로성 패혈증(Urosepsis) : 패혈증세에 따른 혈액배양검사에서 뇨배양검사에서 나온 균과 동일한 균이 검출되었을 때

(5)
무증상 세균뇨(Asymptomatic Bacterlurla) . 인공도뇨 환자등에서 흔히볼수 있는 세균뇨로 증상이 없이 뇨에서 세균이 1ml당 10"CFU 이상 나오는 경우

3.
요로감염의 주요원인균

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter 등 그람음성균이 대부분이며 Enterococcus와 같은 그람양성균이나 Candida등 곰팡이균이 있다.


4.
인공정체 도뇨를 하는 경우

(1)
단기(2주이내) 정체도뇨 ;

①
수술후 방광을 비우기 위해

②
일정기간 소변량을 측정하기 위해

③
요로에 이상이 생겨 배뇨가 힘들때

(2)
장기(2주이상) 정체도뇨 , 신경원성(neurogenlc) 방광 환자일 경우

(3)
일시도뇨(straight catheterization) , 일시적으로 잔여 소변량을 측정하거나 정체된 소변을 배출시킬 때

5.
요로감염 경로

(1)
회음부에 상주하던 상주균이 도뇨관 삽입시 따라 들어가는 경우

(2)
도뇨관 삽입시 무균적 시술이 미흡하여 오염된 도뇨관을 삽입했을 경우

(3)
도뇨관의 고정이 잘 안되어 삽입부위가 물리적으로 자극되어 점막부위의 손상으로 증식된 세균이 뇨관을 따라 들어가는 경우

(4)
회음부가 설사등으로 오염되어 장내세균이 도뇨관을 타고 올라가는 경우

(5)
도뇨관과 도뇨백 사이의 연결부분이 빠지거나 검체채취를 위해 연결된 부위를 분리하거나 오염시켰을 때

(6)
도뇨백을 비울때 소변백의 입구가 오염되어 세균이 도뇨백에서 증식되어 도뇨관을 타고 올라가는 경우(보통 세균은 1시간당 30cm 가랑 도뇨관을 따라 옮겨갈 수 있다는 보고가 있음)

6.
빈도

(1)
방광염(Cystitis) .요도를 타고 들어간 감염균에 의해 방광의 점막에 염증이 생긴 경우

(2)
신우방광염(Pye)ocystltls) . 방광 및 신우에 이르는 염증

(3)
신우신염(Pyelonephritis) . 신장의 간질에 생긴 염증

(4)
요로성 패혈증(Urosepsis) : 패혈증세에 따른 혈액배양검사에서 뇨배양검사에서 나온 균과 동일한 균이 검출되었을 때

(5)
무증상 세균뇨(Asymptomatic Bacterlurla) . 인공도뇨 환자등에서 흔히볼수 있는 세균뇨로 증상이 없이 뇨에서 세균이 1ml당 10"CFU 이상 나오는 경우