스크랩 욕창의 정의및 단계

[은산]

제목

 욕창의 정의및 단계

날짜

 2009.10.22

작성자

 수호천사

케어종류

 욕창

욕창은 압력이나 자극에 의한 피부 손상에 따르는 괴사 현상으로, 정상인에서는 발생하지 않지만 병원에 입원한 환자에서는 9.4% 이상, 특히 말기 암 환자의 경우에서는 19-20%까지 보고되고 있다. 일반적으로 누워있는 경우보다 의자에 앉아 있는 경우에 더 발생하므로 bed sore나 decubitus ulcer라고 하기보다는 pressure sore가 더 합당한 표현이다. 주로 뼈가 튀어나온 부위(ischial tuberosities, sacrum)와 체중을 실은 부위(occiput, scapula, thoracic spine, elbow, sacrum, heels)에 잘 발생한다.

욕창은 단기간의 높은 압력이나 장기간의 낮은 압력에 의해 발생하지만, 내부 인자와 외부 인자에 의해서 결정된다. 내부 인자로는 고령, 신경학적 장애, 혈관 질환, 영양부족, 압력에 대한 조직 저항도 감소 등을 들 수 있고, 외부 인자로는 외부 압력과 체중, 땀이나 대소변으로 인한 피부 마멸 등을 들 수 있다.

표 54. 원인

조직 손상	부적절한 압력, 손상된 조직 부적절하게 치료, 소변, 대변 자극 감염, 염증, 화상
조직 회복 느림	체중감소, 노인, 영양결핍(단백질, 비타민 C, zinc) 빈혈, 부종, 스테로이드, 항암요법, 방사선 치료
부동	전신 쇠약, 하반신 마비, 의식 혼탁, 다른 욕창 치료를 위한 인한 자세
자극에 대한 반응 감소	진통제. 진정제, 의식 혼탁 지각 감퇴, 지각 마비

일반적으로 욕창을 표층성과 심부성으로 나누고, 손상 정도에 따라 세부적으로 4단계로 나눈다.
표층성 욕창은 30분 이내의 과다한 압력에 의해 말초혈관 손상으로 생기며, 제대로 치료를 받지 않을 경우 심부성 욕창으로 발전한다.

심부성 욕창은 주로 장기간 누워 있는 환자에서 심부 조직 손상에 의한 불가역적인 손상을 의미한다. 조직 손상에 따른 분류에 의하면,
1단계는 피부는 정상이지만 홍반과 종창이 있는 경우이고,
2단계는 표피를 침범한 경우로 물집이 동반된다.
3단계는 피하조직을 침범하지 않은 정도의 피부손상을 의미하며, 장액혈액성 삼출액이 생긴다.
4단계는 피하 지방과 심부 근막을 포함해 뼈와 근육까지 침범한 경우를 말하며, 감염과 흉터가 발생한다.

욕창의 치료는 예방이 제일 중요한데 먼저 욕창이 발생할 가능성이 있는 환자들에 대해서는 세심한 배려를 하여야한다. 물침대나 공기 침대로 압력을 적게 받도록 준비하고, 방안에 가습기나 환기가 잘 되도록 환경을 유지한다.

환자 이동시는 조심스럽게 하며, 혼자 보다는 다른 사람과 함께 하는 것이 바람직하며, 절대 무리해서는 안 된다. 장기간 누워 있는 환자는 최소한 2시간마다 환자의 위치를 바꾸어주어 계속해서 압력을 받는 것을 막아야한다.

환자에 따라서는 팔꿈치나 발뒤꿈치에 보호용 실리콘 패드를 대는 것도 좋다. 환자의 영양상태를 좋게 유지하는 것이 좋고, 특히 단백질(알부민 등)과 비타민 등에 관심을 가져야 한다. 예방이 실패하고 일단 피부조직에 손상이 오면 손상정도에 따라 알맞은 소독을 해주어야 한다. 그리고 온도, 습기, 산소 등 미세 환경을 좋게 유지시키고, 유착(새로운 조직 파괴)을 방지해 회복을 촉진시킨다.

소독에는 반투과성막(opsite, bioclusive, tegaderm),비투과성인 hydrocolloid dressing(duoderm, comfeel), Dakin's dressing, alginate dressing(kaltostat, kaltocarb), foam dressing(lyofoam, synthaderm), absorbent powders(debrisan beads, duoderm granules), pastes(debrisan wound cleaning paste) 등이 있다.

피부에 홍반만 나타나는 경우는 반투과성막(opsite, bioclusive, tegaderm)을 사용한다. 이것의 효과는 통증을 경감시키고, 피부를 보호하지만 제대로 부착하지 못할 경우 마찰과 손상을 더 가중시키며, 때때로 피부에 알러지 반응도 유발한다. 감염되지 않은 궤양성 피부에서는 비투과성인 hydrocolloid dressing(duoderm, comfeel)을 한다. 이 소독방법은 폐쇄성, 유착성, 방수성을 가지며, 정상조직의 3-4cm 높이만큼 덮고, 액체가 노란색으로 변할 때 생리식염수로 소독한 후 다시 소독한다. 보통 3-4일 이내에 재소독을 한다.

Dakin's는 외피 세포 손상 때 효과적이다. 심부성 욕창을 치료할 때 alginate dressing(kaltostat, kaltocarb)으로 매일매일 소독을 하는데 보통 흡수력이 좋고, 젤로 변화하여 상처 치유를 촉진시킨다. foam dressing (lyofoam, synthaderm) 은 많은 삼출액을 흡수하고 따뜻하고 촉촉한 환경을 유지하여 회복을 빠르게 한다. lyofoam의 경우 냄새를 감소시키기 위해 carbon을 함께 사용한다. absorbent powders (debrisan beads, duoderm granules)와 pastes(debrisan wound cleaning paste)은 과다한 삼출액일 때 일부에서 사용하지만, 과다하게 사용할 경우 상처부위가 너무 말라 회복이 도리어 어려워진다. 괴사 조직이 있을 경우는 회복이 느리고 감염될 소지가 많으므로, 괴사된 조직은 제거한 상태에서 소독을 하여야한다.

그 외 collagenase, fibrinolysin, streptokinase, deoxyribonuclease (Elase)와 같은 enzyme debriding agents를 사용해 괴사조직을 제거할 수 있지만, 가격이 비싸고 정상조직에 노출되면 손상이 되므로 사용할 때 주의를 요한다. 치료 원칙은 욕창 정도에 따라 달라지는데, 1,2단계는 오염을 막는 것이고, 3단계는 더 이상의 손상을 막고 치유를 촉진시키며, 4단계는 괴사조직을 제거하고 감염을 막거나 치료하는 것이다.

표 55. 손상 정도에 따른 치료

손상 정도	치료방법
1단계	• moisture barrier ointment (sween peri-care cream, desitin, A & D, vaseline, zinc oxide) .. 주로 예방목적으로 사용 • moisture vapor permeable(MVP) films(op-site, tegaderm, bioclusive) .. 보통 5-7일마다 교환하고, 필요에 따라 삼출액이 있으면 주사기로 빼낸다. • granulex spray bid or prn
2단계	• 소독할 때마다 생리식염수로 세척한다. • 감염이 의심되면 50/50 생리식염수/H2O2 or Dakin's로 상처부위를 세척한다. • moisture vapor permeable(MVP) films(op-site, tegaderm, bioclusive) • carrington wound gel • hydrocolloids(duoderm, tegosorb, restore, intact) .. 특별히 감염이 안된 삼출액을 배출시킬 때 필요하며, 보통은 주단위로 교환하지만 필요하면 그때그때 바꾼다. • hydrogel(elastogel, vigilon) .. 사용하기가 어렵고, 주위 조직을 보호해야만 한다. • granulex spray bid or prn
3단계, 4단계
괴사된 경우	• 수술적으로 괴사조직 제거 • proteolytic enzyme(travase or elase) • carrington wound gel • wet to dry gauze .. 피부에 습기를 줄 때는 거즈를 통해서만 사용하고 보통은 마른 거즈로 느슨하게 덮는다. 자주 거즈는 갈아주며, 베타딘은 백혈구에 손상을 주므로 Dakin's, acetic acid, dilute H2O2 항생제를 사용한다.
감염된 경우	• wet to dry gauze • proteolytic enzyme(travase or elase) • carrington wound gel • 실바딘 • semi-permeable or occlusive는 사용해서는 안된다.
깨끗하고 육아 조직으로 된 경우 (삼출액이 없음)	• moisture barrier ointment • moisture vapor permeable films • granulex spray • hydrocolloids • moist or moist gauze
깨끗하고 육아 조직으로 된 경우 (삼출액이 있음)	• hydrocolloids • absorption gels(duoderm granules) or foam dressing • hydrogels

욕창 치료에서 소독 방법도 중요하지만, 조직에 대한 압력을 없애고 상처 부위를 깨끗하게 유지하는 것은 더욱 중요하다.

일반적인 치료 원칙은
첫째, 자주 규칙적으로 세척한다. 보통은 생리 식염수로 하지만 감염된 상처일 때는 소독도 하고 새로운 조직에 상처가 가지 않도록 1% 미만의 베탄딘으로 세척한다.

둘째, 설탕, 꿀, 와인, 달걀 흰자 등은 될 수 있는 대로 피하는 것이 좋다. 이들 음식은 치료에 도움을 주기보다는 오히려 해를 준다.

셋째, 압력을 경감시키는 특수한 쿠션, 매트릭스, 침대 등을 이용한다. 다만 링 쿠션은 상처부위로 혈류량을 감소시키고, 조직에 손상을 증가시키므로 피하는 것이 좋다.

넷째, 물리 치료 (ice therapy, ultraviolet light, ultrasound, ionized water vapor, pulse high frequency energy)는 때때로 육아조직 성장과 치유에 도움이 되지만 감염된 상처에서는 사용을 피해야 한다.
냉각 치료의 경우 홍반이 있는 초기에 사용하면 피부 부종을 감소시켜 치유를 촉진시킨다.

다섯째, 마사지는 혈액 순환을 좋게 하기도 하지만 때에 따라서는 피부손상을 증가시키므로 주의를 요한다.

여섯째, 괴사조직이 있을 경우 재빨리 수술적 제거를 통해 감염되어 ?혈증으로 빠지는 것을 막아야한다. 그러나 광대한 부위의 수술적 제거는 최소한 환자의 생존기간이 수개월 이상 되는 경우에만 한하여 시행하지만 보편적으로 하지 않는다.

일곱째, 단백질, zinc, 비타민 C, 복합 비타민 제제 등의 충분한 영양을 공급한다.
영양공급은 중요한 문제로, 환자의 영양상태가 어느 정도 호전되어야 상처 치료나 감염으로부터 자신을 보호할 수 있다. zinc은 상처 치유에 필수적인 요소로 만성 환자의 80%에서 감소되어 있고, 비타민 C는 피부의 결체 조직과 콜라겐을 유지하는데 중요한 요소로 역시 만성 환자의 70%에서 감소되어 있다.

여덟째, 항생제를 사용하는데, 상처 부위의 감염은 대개 포도상구균 감염이므로 광범위한 항생제 사용할 때 반드시 이점을 고려하여야 한다.

아홉째, 통증을 조절한다. 욕창으로 생기는 통증이나 치료할 때 생기는 통증에 대해 세심한 배려와 함께 필요하면 소독 전에 적당한 진통제를 사용한 후 소독을 하는 것이 바람직하다.

열째, 욕창으로부터 나오는 냄새는 환자에게 괴로운 증상 중의 하나로 대인관계를 꺼리게 하는 일 중의 하나이다. 그러므로 소독을 자주하고, 필요하면 국소적으로 metronidazole gel이나 charcoal dressing도 할 수 있다.


욕창 치료는 다른 어떤 치료보다도 힘든 일로서 가족들과 치료진들의 관심과 배려가 중요하다. 환자가 단 며칠을 살더라도 욕창 치유에 포기하지 않고 꾸준히 관심을 가지고 치료함으로써 환자와 가족들에게 안심과 더불어 편안함을 제공할 수 있다.