유권해석 수회 실시된 경피적 경화술 인정여부에 대하여

[sigma]

 

상병 및 진료내역 참조, 수회 실시된 경피적 경화술 인정여부에 대하여(3사례)

■ 청구 및 진료내역

 【사례 1 (남/53세)】

   O 상병명 : 간세포 암종, 기타 및 상세불명 간의 경화

   O 주요청구내역

     자-677 경피적경화술  1 x 1,  0.5 x 6

   O 진료내역

     P/I) known HCC, s/p TACE(#3), postnecrotic liver cirrhosis, FEM CTx

          17년전 chronic hepatitis B 진단

          7년전 hepatoma 진단 받고 #1 TACE

          4년전 F/U CT상 hepatoma recur로 #2 TACE

          ‘02. 6. #3 TACE

          '03. 3. F/U CT상 lat. segment에 recurred HCC로 port insertion

                  FEM chemotherapy

               5. hematemesis로 ER visit gastric ulcer bleeding으로 manage

               5. - 7. FEM chemotherapy & 5-FU CTx

           입원당일 F/U MRI상 growing of viable HCC in the left lobe of the liver a small mass in S7 of the liver 소견 보여 volume reduction therapy

     progress)

      '04.2/24 입원

          2/25 - 3/11 PEIT 7회 시행

    △ Image study

        입원전 Upper Abd. MR :1.Growing of viable HCC in the left lobe of the liver

                              2.A small mass in S7 of the liver. Inflammatory mass is the most likely

                              3.Liver cirrhosis with splenomegaly

     △ PEIT 시술내역

      

일자	시 술  부 위	ethanol 주입 용량	유도방법
2월	lateral segment mass posterior mass	15cc /회	US-guidance
	lateral segment mass의 medial portion
	lateral segment mass의 anterior portion
3월	lateral segment mass의 right portion
	lateral segment mass의 inferior portion
	lateral segment mass의 anterolateral portion
	lateral segment mass의 left superolateral portion

【사례 2 (남/47세)】

   O 상병명 : 간세포 암종

   O 주요청구내역

     자-677 경피적경화술  1 x 1,  0.5 x 4

   O 진료내역

     P/I) known HCC s/p #2 TACE인 heavy alcoholic로서 입원 1년반 전 B.Wt loss develop되어 시행한 sono상 hepatic mass tumor thrombosis in IVC detect되어 TACE실시하였으며 이후 F/U CT상 ineffective TACE로 repeat TACE실시하였고 F/U CT상 S2-3-4-8에 HCC 증가된 소견보여 PEIT 위해 입원

     progress)

         3/3 입원

         3/4, 6, 9, 12, 15일 5차례 PEIT 시행하였으며 F/U CT상 mass의 central superior portion과 inferior portion이 viable하여 16일 한차례 더 시행하였으나 fail함

    △ Image study

        시술전 abdomen CT

         : more increased huge HCC in S2-3-4-8 is suggested

        시술후 abdomen CT

         : 4 session에 걸친 PEIT로 a huge HCC의 right와 left superior portion과 right lateral portion이 necrosis되었음. mass의 central superior portion과 inferior portion이 viable함

     △ PEIT 시술내역

      

일자	시 술  부 위	ethanol 주입 용량	유도방법
3월	S4에 위치한 mass	20cc	US-guidance
	lateral segment mass	15cc
	huge mass의 right postero-superior portion	15cc
	huge mass의 right middle portion  huge mass의 left anterior portion	15cc 9cc
	huge mass의 central-superior portion  huge mass의 right inferior portion	15cc 20cc

【사례 3(여/53세)】

   O 상병명 : 간세포암종, 상세불명 간의 경화, 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염, 출혈이 없는 식도정맥류

   O 주요청구내역

     자677 경피적경화술  1 x 1,  0.5 x 3

   O 진료내역

     P/I) 1차입원 : known HCC s/p TACE. postnecrotic LC(HBV. hypertension)인 heavy alcholic으로서 입원 1개월전 hematemesis, tarry stool develope되어 본원에서 시행한 EGD상 esophageal varices, duodenal ulcer 소견보여 prophylactic EVL 시행하였으며 당시 CT(10.21)상 multiple HCC detect되어 '03.10. TACE 실시하였으며 F/U CT상 viable tumor detect되어 입원 당일 PEIT위해 입원

           2차입원: F/U CT상 marginal reccurence로 PEIT 시행위해 입원

     progress)

    △ Image study

     '03. 10월  dynamic abdomen CT : LC c￣ splenomegaly, esophageal varix. and GB wall edema

                multiple HCC lesion(S3:5cm, S8-4:4.4cm, S4a:2.2cm, 1.0cm, S6-7:1.4cm)

          11월  dynamic abdomen CT : TACE후 F/U CT.

                Relatively well-lipiodol uptaken segment 3 and segment 8/4 HCC. residual enhancing HCC without Lipiodol uptaken in segment 4a. Partial Lipiodol uptaken segment 6/7, small HCC.→incomplete TACE.

     '04. 2월 dynamic abdomen CT: marginal reccurence in previous TACE and PEIT-done hepatoma in S4a   --Repeat PEIT is recommended.

          3월 Good ablation of a marginal recurrence HCC in S4

     △ PEIT 시술내역

       

청구	일자	시 술  부 위	ethanol주입용량	유도방법
1차 청구	‘03.12월	S3-2 mass	8cc/회	US-guidance
		S3 lesion
		Residual mass in S8-4
		Residual mass in S8-4
		S4 lesion
2차 청구	‘04.3월	S4a에 위치한 marginal reccurred mass	12cc	US-guidance
		S4a에 위치한 marginal reccurred mass	12cc
		S4-3-2에 위치한 reccurred mass	15cc
		S4-3-2에 위치한 reccurred mass  가능한 residual viable mass를 ablation시키기위해	15cc

■ 참고사항

  ○「소화기계질환」,김정룡저, 2000: p668-672

    ․경피적에탄올 주입법

      PEI는 종양 크기가 3cm 이상으로 크거나 종괴의 수가 4개 이상으로 다발성인 경우에는 효과가 뚜렷하지 않음이 밝혀져서, 그 적응증을 종양의 크기가 3cm 이내이면서 3개 이하이고 종양이 간 초음파상에 발견되며, 대량의 복수가 없고 출혈성 경향이 없는 예로 한정되어 있다

      - 색전술과 PEI 병합치료

        종괴의 크기가 커질수록 색전술과 PEI의 효과는 감소한다.

  ○「Diseases of the Liver and Biliary System 11th ED」, Sheila Sherlock & James Dooley 2002:p548-551

     ․Percutaneous ethanol injection

       This was originally used for advanced disease in patients who were excluded from and other therapy . It is now used for small(less than 5cm) tumours, usually not more than three in number. Absolute alcohol is injected percutaneously under ultrasound or CT guidance.

  ○「Cancer 6th ED」, 2001: p696

     ․Percutaneous ethanol injection

  ○「간담췌외과학」, 2000, 의학문화사: p296-297, 322-324

  ○ Hepatobiliary and Pancreatic Radiology Imaging and Intervention, G. Scott Gazelle 외, 1998, Thieme

  ○ Percutaneous alcohol ablation for liver metastasis (Semin Oncol. 2002 Apr;29(2):192-5.)

     Ultrasound-guided percutaneous alcohol injection (PAI) is used in the treatment of hepatocellular carcinoma for lesions less than 3 to 5 cm in diameter.  등

■ 심의내용

   간암에 실시하는 경피적에탄올주입법(PEIT)은 종양의 크기가 3cm～5cm이하이면서 종양의 개수가 3개 이하이고, 종양이 초음파상 발견되며 대량의 복수가 없고 출혈성 경향이 없는 경우일 때 치료효과를 기대할 수 있음. 또한 종양의 크기가 커질수록 효과는 감소하며, 시술간격이나 횟수는 종양의 크기 및 환자상태에 따라 달라질 수 있음.

   따라서, 각 사례들은 다음과 같이 결정함.

- 다     음 -

   사례 1, 2 - 종양의 크기가 크고(5cm 이상), 여러 segment에 involve되어 있는 경우로 portion만 달리하여 수회 실시한 PEIT는 치료효과를 기대할 수 없는 무리한 시술이며, 오히려 수회에 걸친 시술로 합병증이 유발될 수 있으므로 인정하지 아니함.

   사례 3  - 2003년 10월 간암 진단받고 TACE 시술 후 multiple HCC(5개)가 detect 되어 1차 입원하여 (‘03.12) PEIT 5회 실시 하였으며, F/U CT에서 잔류암이 존재하여 2차 입원(’04.2)하여 PEIT 4회 시행한 동 건은 local treatment로 종양이 커지지 않으며 marginal ablation이 적절하게 이루어지고 있으므로 부위별로 2-3회 시술된 PEIT는 인정함.

   [2004.7.20 진료심사평가위원회]