2009년10월 실손의료비 표준약관 변경 내용

[번뉘]

-입원실손의료비

구 분		2009년9월까지 가입자	2009년10월부터 가입자
보상금액 한도		하나의 사고 또는 질병당 1억원, 5천만원, 3천만원 한도	하나의 상해 또는 질병당 5천만원, 3천만원, 1천만원 한도
보장내용	입원실료 입원제비용 입원수술비	본인부담의료비의 100%	본인부담의료비의 90% 해당액  (단,10% 해당액이 연간200만원 초과시 초과금액 보상) ☞ 예시1 참조
	병실료차액	2인실 기준 병실료 차액의 50%	실제사용병실과 기준병실과의 차액의 50%를 공제한 후의 금액 (1일 평균금액 10만원 한도) ※1일 평균금액   :입원기간동안 병실료 차액의 50%공제금액 합계액을 총 입원일수로 나눈금액 ☞ 예시2 참조
보상기간한도	상해입원 실손의료비	하나의 사고당 사고일로부터 365일 한도	하나의 상해(질병)당 상해일(진단확정일) 로부터 365일 한도 (단, 동일한 상해(질병)으로 상해일(진단확정일)로부터 365일이 넘어 입원시 90 일간의 보상제외기간 후 다시 365일 한도로 보상) ☞ 예시3 참조
	질병입원 실손의료비	하나의 질병당 진단확정일로 부터 365일 한도 (퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원의 경우 다시 보상)
	종합입원 실손의료비
계속 입원중 보험기간 만료시 보상기준		만료전 사고일(진단확정일)로부터 365일 한도	보험기간 종료일로부터 180일까지 보상
해외진료비		40%보상 (국민건강 미적용시 해당)	보상하지 않음 (면책조항에 추가)
주요면책조항관련	상해입원 실손의료비	□ 치과질환 ⇒상해로인한 경우, 의치비용제외  보상 □ 한방치료 ⇒본인부담의 100%보상 (보신용 투약비용은 제외)	치과치료, 한방치료 비급여 의료비 즉, 급여부분의 본인부담은 90%보상
	질병입원 실손의료비	□ 치과질환 ⇒ 보상하지 않음 □ 한방치료 ⇒ 본인담의 100% 보상 (보신용 투약비용은 제외) □ 주로 성행위로 전파되는 감염 ⇒ 보상하지 않음 □ 직장 또는 항문관련 질환(치질포함) ⇒ 보상하지 않음	□ 치과치료, 한방치료 비급여 의료비 ⇒ 즉,급여부분의 본인부담은 90%보상 □ 성병(면책에서 제외) ⇒ 90%보상 (단,HIV 감염으로 인한 치료비는 면책) □ 직장 또는 항문관련 질환(치질포함)의 비급여 의료비 ⇒ 즉, 급여부분의 본인부담은 90%보상
	종합입원 실손의료비		□ 상해,질병 면책 조항 각각 적용

- 통원실손의료비

구 분		2009년9월까지 가입자	2009년10월부터 가입자
보상금액 한도		1일당 30/20/10만원 한도 (약제비 포함)	1회/건당 외래/약제 합계 30만원 한도 (단, 외래한도 ≥ 약제한도) 외래한도 : 5, 10, 15, 20, 25만원 약제한도 : 5, 10, 15만원
공제금액		1일당 5천원/1만원 공제 (약제비 포함)	□ 외래 : 1회당 (의원:1만원, 병원:1.5만원, 종합전문요양기관:2만원)공제 □ 약제 : 처방전 1건당 8천원 공제
보상 기간 한도	상해통원 실손의료비	하나의 사고당 사고일로부터 365일이내 통산 통원일수 30일 한도	매년 계약해당일로부터 1년간 □ 외래 : 방문 180회 한도 □ 약제 : 처방전 180건 한도 ☞ 예시4 참조 ※ 하나의 상해(또는 질병)으로 하루2회 이상 통원 또는 2회이상 처방시 :1회의 방문 또는 1회의 처방으로 간주
	질병통원 실손의료비	하나의 질병당 진단확정일로부터 365일이내, 통산 통원일수 30일한도 (최종통원일부터 180일이 경과하여 개시한 통원의 경우 다시 보상)
	종합통원 실손의료비
통원치료중 보험기간 만료시 보상한도		만료전 사고일(진단확정일)로부터 365일 이내 통산 통원일수 30일 한도	보험기간 만료일로부터 180일 이내 □ 외래 : 방문 90회 한도 □ 약제 : 처방전 90건 한도
해외진료비		40%보상 (국민건강 미적용시 해당)	보상하지 않음 (면책조항에 추가)
주요 면책조항관련	상해입원 실손의료비	□ 치과치료, 한방치료 :한방병원, 한의원, 치과병원, 치과 의원은 보상하는 손해에서 제외	치과치료, 한방치료 비급여 의료비 즉, 급여부분의 본인부담은 보상
	질병입원 실손의료비	□ 치과치료, 한방치료 :한방병원, 한의원, 치과병원, 치과  의원은 보상하는 손해에서 제외 □ 주로 성행위로 전파되는 감염 ⇒ 보상하지 않음 □ 직장 또는 항문관련 질환(치질포함) ⇒ 보상하지 않음	□ 치과치료, 한방치료 비급여 의료비 ⇒ 즉,급여부분의 본인부담은 보상 □ 성병(면책에서 제외) ⇒ 보상 (단,HIV 감염으로 인한 치료비는 면책) □ 직장 또는 항문관련 질환(치질포함)의 비급여 의료비 ⇒ 즉, 급여부분의 본인부담은 보상
	종합입원 실손의료비		□ 상해,질병 면책 조항 각각 적용

※    2009년 8월과 9월에 가입자는 3년부터 2009년 10월 가입자와 동일보장으로 변경

※ 자세한 사항은 약관 참조하시기 바랍니다.

[예시1] 본인부담의료비

♦ 보험계약일 : 2010.01.01

♦ 공제금액 : 본인부담의료비의 10%, 보험계약일 기준 매년 연간 200만원 한도

♦ 의료비 발생 내역 (5,000만원 한도 기준)

①     2010.4.0~4.10 : 급성심근경색증으로 입원 1,000만원

②     2010.7.1~7.30 : 위암으로 입원 5,000만원

③     2010.11.1~11.10 : 뇌졸중으로 입원 500만원

④     2011.2.1~2.10 : 감암으로 입원 1,000만원

[예시2] 병실료 차액

♦ 특실 3일간(1일당 31만원), 1인실 7일간(1일당 15만원) 총 10일간 입원시

< 기준병실 1일당 1만원 가정시>

구분	1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일	8일	9일	10일
상급 병실	특실 (3일간)			1인실 (7일간)

○    상급병실료 차액(병실료 차액의 50%를 공제한 후의 금액) 해당액의 합계액

= (31-1)만원의 50% * 3일 + (15-1)만원의 50% * 7일

= 15만원 * 3일 + 7만원 * 7일 = 45만원 + 49만원 = 94만원

○    총입원일수 = 10일

○    1일 평균금액 = 94만원 / 10일 = 9.4만원

⇒ 병실료 차액보상금액 : 1일 평균금액 10만원 한도로 보상

     ⇒  병실료 차액 : 총 94만원 지급

[예시3] 입원실손의료비 보상기간

♦ 하나의 상해 또는 질병 당 보상기간 한도

구분	2009년9월 까지 가입자	2009년10월 부터 가입자
상해입원실손의료비	하나의 사고당 365일간 보상	하나의 상해(질병)당 365일간 보상, 90일간의 보상제외기간 이후 다시 보상
질병입원실손의료비	하나의 질병당 365일간 보상 (단, 180일 경과하여 입원시 보상)

[예시4] 통원실손의료비 보상한도