[광주손해사정]"골절진단비, 수술진단비" 광주손해사정, 목포손해사정, 순천손해사정, 전주손해사정, 빛가람손해사정법인

<KBS 실속경제> 오늘은 보험약관의 주요 내용을 살펴본 후 보상관계에 대해 알아보겠습니다. 도움 말씀 주실 <빛가람손해사정법인> 양해일 대표 자리에 함께 했습니다. 안녕하십니까?   질문1. 오늘 소개해 주실 약관이 골절 진단비인데요. 보험약관 상의 골절은 어떻게 정의할 수 있습니까? - 학자들이 정의한대로 말씀을 드려보면 골절이란 신체의 뼈가 그 연속성이 완전 또는 불완전하게 소실된 상태를 말합니다. 한마디로 정의하면 뼈가 두 개 이상으로 부러졌다고 생각하시면 되겠습니다. 골절은 관절이 완전파열 등으로 서로 접촉해 있던 관절연골면의 접촉이 완전히 또는 부분적으로 소실된 탈구 또는 아탈구와는 구분이 되는 개념이구요. 이를 부르는 말이 매우 다양한데요. 완전골절, 사상골절, 감입골절, 압박골절, 분쇄골절, 개방성 골절, 폐쇄골절, 피로골절, 병적골절 등으로 구분해서 부르기도 합니다.   질문2.그럼, 보험보상을 받기 위해서는 어떤 조건을 갖춰야 합니까? - 현재 우리나라에서 판매되고 있는 생명보험과 손해보험회사의 보험약관을 살펴보면 현재의 기준으로 할 때 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에서 정하고 있는 상병명에 해당이 되어야 합니다. 물론 예전에 가입을 해 둔 보험약관은 해당되는 기준을 만족하면 됩니다,   질문3. 방금 언급하신 한국표준질병·사인분류! 좀 어려운데요.쉽게 설명을 좀 해 주시죠. - 한국표준질병사인분류는 우리나라에서 의무기록자료, 사망원인 통계조사 등 질병이환과 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 분류한 것으로 각 병원의 의사가 교부하는 진단서 및 의료비용 청구서, 병원 의무기록에 기재되는 병명의 분류와 보험회사에서는 질병 및 재해로 인한 수술비, 입원비, 사망보험금 지급의 기준으로 널리 사용되고 있습니다. 따라서 보험계약을 체결할 때에는 반드시 약관을 수령한 후 이러한 보상하는 질병명을 꼼꼼히 확인하고 가입하는 것이 무엇보다도 중요합니다. 왜냐하면 예를 들면 제6차 개정 당시에는 해당이 되었는데 제7차 개정에는 빠져 있는 경우가 생길 수 있기 때문입니다.   질문4.그럼, 한국표준질병·사인분류에서 정하고 있는 골절의 경우 보험약관에서 모두 보상합니까? - 그렇지는 않습니다. 먼저 가장 중요한 것은 보험기간 중에 발생한 골절이어야 보상을 받을 수 있습니다. 그리고 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 약관에서 정하고 있는 골절을 보장을 합니다. 그런데 대부분의 보험약관은 치아파절 즉, 치아골절은 보상에서 제외하고 있습니다. 골절 진단비는 매 사고마다 지급을 하는 것으로 정하고 있습니다. 그런데 만약에 동일한 상해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절 상태가 발생한 경우에는 골절 진단비는 한번만 보상을 해 줍니다.   질문5.예를 들어서 설명을 해주시죠. - 예를 들면 어제 산에 오르다가 그만 돌부리에 발이 걸려 넘어지면서 손을 짚으면서 다리와 손이 함께 골절되었습니다. 이런 경우에는 골절 진단비는 한번밖에 지급을 받을 수 없습니다. 다리와 손이 골절된 원인이 하나이기 때문입니다. 그런데 만약 산을 내려오면서 그만 다리를 헛딛어 넘어지면서 손이 골절된 후 응급조치를 하고 다시 내려오던 중에 중심을 잃고 넘어지면서 허리가 골절되었다고 한다면 골절진단비는 두 번 지급이 됩니다. 왜냐하면 그 사고의 원인은 각각 다르기 때문입니다.   질문6.다음으로 알아 볼 것이 골절 수술비인데요. 약관에서 정한 ‘수술’의 정의에 대해 살펴보죠. - 약관에서 정의하고 있는 것을 그대로 한번 읽도록 하겠습니다. 보험약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자에 의하여 골절로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 골절의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단 즉, 특정부위를 잘라내는 것, 절제, 즉 특정부위를 잘라 없애는 것 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 고 정의하고 있습니다.   질문7.이 규정을 만족한다 해도 수술에서 제외되는 부분이 있죠? -그렇습니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치3. 신경(神經) Block(신경의 차단)4. 미용성형 목적의 수술5. 피임(避妊) 목적의 수술6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 수술(체외 충격파 쇄석술 등) 등은 모두 제외하고 있습니다.이 외에도 면책으로 하는 것도 있는데요. 위생관리, 미모를 위한 성형수술도 안 됩니다. 다만, 사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 보상하구요. 선천적 기형 및 이에 연유한 병상도 보상하지 않습니다.   질문8.다음 5대 골절 진단비에 대해 알아보죠, 먼저이 5대골절이라는 게 다섯 종류의 골절을 말합니까?-반드시 그렇지 않습니다. 통상적으로 보험약관에서 7대 골절 이러면 일곱가지의 골절 종류로 보는 것도 큰 무리는 없습니다만 그러나 반드시 보험약관을 찾아 봐야 합니다.제가 지금 보고 설명 드리는 이 약관에서는 5대골절을 별표에 별도로 기재하여 표시해 두고 있습니다.이 약관에서는 이렇게 표기하고 있습니다. 1. 머리의 으깸손상 S07 2. 목의 골절 S123. 흉추의 골절 및 흉추의 다발골절 S22.0 - S22.14. 요추 및 골반의 골절 S325. 대퇴골의 골절 S72 이구요, 여기에다 출산으로 인한 골절 등을 보장하고 있는데요.6. 출산손상 으로 인한 두개골골절 P13.07. 두개골의 기타 출산손상 P13.18. 척추 및 척수의 출산손상 P11.59. 대퇴골의 출산손상 P13.2 입니다.