무지개센터-수동 휠체어 신청서

<div>장애인보장구 수리 신청서 <table style="border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; border-collapse: collapse;"> <tbody> <tr> <td valign="middle" style="border-width: 1.7pt 0.28pt 0.28pt 1.7pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 67.75pt; height: 96.44pt;" rowspan="4"> 지원대상자 (장애인)</td> <td valign="middle" style="border-width: 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 72.36pt; height: 24.11pt;" colspan="2"> 성 명</td> <td valign="middle" style="border-width: 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 96.59pt; height: 24.11pt;"> 신세현 </td> <td valign="middle" style="border-width: 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 72.79pt; height: 24.11pt;"> 생년월일</td> <td valign="middle" style="border-width: 1.7pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 139.88pt; height: 24.11pt;"> 1984년 2월 8일</td></tr> <tr> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 72.36pt; height: 24.11pt;" colspan="2"> 주 소</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 309.26pt; height: 24.11pt;" colspan="3"> 인천시 부평구 부평동 665번지 263호 15통 3반 미림빌라 201호 </td></tr> <tr> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 72.36pt; height: 24.11pt;" colspan="2"> 전화번호</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 309.26pt; height: 24.11pt;" colspan="3"> 집 : 핸드폰 :010-4233-7324</td></tr> <tr> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 72.36pt; height: 24.11pt;" colspan="2"> 장애등급</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 309.26pt; height: 24.11pt;" colspan="3"> 지체장애  1급 </td></tr> <tr> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 0.28pt 0.28pt 1.7pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 67.75pt; height: 26.52pt;"> 보호구분</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 381.62pt; height: 26.52pt;" colspan="5"> □ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 ☑ 일반 □ 기타( )</td></tr> <tr> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 0.28pt 0.28pt 1.7pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 67.75pt; height: 34.02pt;"> 사용보장구</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 381.62pt; height: 34.02pt;" colspan="5"> 보장구종류 : ☑ 수동휠체어 □ 전동휠체어 회사명 :휠로피아  모델명 : KP-45.5 럭셔리 </td></tr> <tr> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 0.28pt 0.28pt 1.7pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 67.75pt; height: 25.76pt;"> 수혜경험</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 381.62pt; height: 25.76pt;" colspan="5"> 없음   ☑있음( 년 월 일 : 지원기관명: ) </td></tr> <tr> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 0.28pt 0.28pt 1.7pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 67.75pt; height: 80.86pt;" rowspan="3"> 신 청 요구사항 (추가기재 가능)</td> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 35.28pt; height: 28.22pt;"> 연번</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 346.34pt; height: 28.22pt;" colspan="4"> 신청내용(보장구보완 및 수리품목 사항) ※ 상세정보를 모를때는 제품사진자료 첨부※</td></tr> <tr> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 35.28pt; height: 26.32pt;"> 1</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 346.34pt; height: 26.32pt;" colspan="4"> 10여년 전에 전동휠체어 무상으로 받음, 전동 다시 신청하고 싶음, 인지 능력 저하 상태, 전동과 수동 동시에 받고 싶다. </td></tr> <tr> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 35.28pt; height: 26.32pt;"> 2</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 0.28pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 346.34pt; height: 26.32pt;" colspan="4"> </td></tr> <tr> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 449.37pt; height: 340.44pt;" colspan="6"> <table style="border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; border-collapse: collapse;"> <tbody> <tr> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt 5.1pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 440.89pt; height: 209.69pt;"> 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서 샘솟는공동체에서는 사업의 원활한 수행을 위해 귀하의 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의(√표시)하시고 서명해 주시기 바랍니다. <table style="border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; border-collapse: collapse;"> <tbody> <tr> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt 5.1pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 447.88pt; height: 2.82pt;"> ○필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소 <table style="border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; border-collapse: collapse;"> <tbody> <tr> <td valign="middle" style="background: rgb(214, 214, 214); padding: 1.41pt 5.1pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 371.13pt; height: 18.48pt;"> 신청자 구별 및 의정부 시민 확인을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?</td> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt 5.1pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 59.83pt; height: 18.48pt;"> ☑동의함</td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table> <table style="border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; border-collapse: collapse;"> <tbody> <tr> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt 5.1pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 447.88pt; height: 2.82pt;"> ○고유식별정보 : 장애유형 및 등급 등 복지카드 사본에 기록된 내용 <table style="border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; border-collapse: collapse;"> <tbody> <tr> <td valign="middle" style="background: rgb(214, 214, 214); padding: 1.41pt 5.1pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 371.13pt; height: 23.16pt;"> 장애여부 확인을 위한 복지카드 사본에 기록된 내용의 수집에 동의하십니까?</td> <td valign="middle" style="padding: 1.41pt 5.1pt; border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; width: 62.66pt; height: 23.16pt;"> ☑동의함</td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table> ○샘솟는공동체는 수집한 개인정보를 사업 진행을 위해서만 활용합니다.</td></tr></tbody></table> ※ 본 사업은 샘솟는공동체 지원사업으로서 회원 여러분의 기부금으로 지원됩니다. 위와 같이 장애인 보장구 수리 지원을 신청합니다. 2016년        5월         27일 신청인 :신세현 (서명 신세현   또는      인) 샘 솟 는 공 동 체 귀하 </td></tr> <tr> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 0.28pt 1.7pt 1.7pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 67.75pt; height: 30.74pt;"> 구비서류</td> <td valign="middle" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 1.7pt 0.28pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 381.62pt; height: 30.74pt;" colspan="5"> 1. 장애인증명서(장애인복지카드사본) 1부 2. 국민기초생활수급자 증명서(해당자) 1부</td></tr></tbody></table> </div>