제3대구치(사랑니)에 대한 치아치료(보험금을 지급하지 않는 사유)

[채채파더]

1-15. [추가가입용] 치아보존 치료지원금(상해) (유치·영구치)(크라운 무제한)특별약관
해당 특별약관은 당사 기존 계약의 치아보존 치료지원금(질병)(유치·영구치) 특별약관 가입자 에 한하여 가입 가능한 특별약관입니다.
상품명:무배당 삼성화재 치아보험 덴탈파트너(2304.9)(자동갱신형)
판매개시일:2023.04.24
삼성화재 치아보험 약관자료
ZPB211090_0_20230424_file1.pdf (samsungfire.com)


제1조 (치아관련 용어의 정의)
이 특별약관에서 사용되는 치아관련 용어의 정의는, 이 특별약관의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 자연치: 타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물 및 치아보철물을 제외한 부분에 한합니다.
2. 영구치 : 유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연 치아를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형 치아(왜소치 등 모양 이상 치아)는 제외합니다.
3. 유치 : 젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아를 말합니다.
4. 아말감(Amalgam): 치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 구리, 주석, 은 등 의 합금과 수은의 혼합체를 말합니다.
5. 글래스아이노머(Glass ionomer: G.I): 치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 주로 산 부식처리가 필요 없는 화학 접착으로 처리된 치과재료를 말합니다.
6. 복합레진(Composite Regin): 구강 충전 혹은 수복재료로 사용되는 치과용 플라스 -89- 틱 레진(수지)을 말합니다.
7. 인레이(Inlay) 또는 온레이(Onlay): 제거된 치아부위의 본을 떠서 치과용 합금을 이 용하여 장착하는 방식으로 치아의 일부를 회복하는 치료방법을 말합니다.
8. 크라운(Crown): 치관장착 치료를 말하며 치아에 손상이 생겨 삭제량이 많은 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것이 예상되는 경우에 치아의 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료방법을 말합니다.








제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 직접적인 원인으로 치과의사의 면허를 가진 자(이하「치과의사」 라 합니다)에 의하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 치과병원, 치과의원, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기 관에서 해당 치아(유치 또는 영구치)에「보존치료」를 받은 경우에는 치아 1개당 아래 에서 정한 금액을 치아보존 치료지원금으로 보험수익자에게 지급합니다.

② 피보험자가 동일한 상해사고로 1개의 치아에 2회 이상의 보존치료를 받은 경우 하나의 치료로 보아 1회에 한하여 해당 보험금을 지급합니다.


③ 이미 보존치료를 받은 유치 또는 영구치에 대하여 새로운 상해를 직접적인 원인으로 새로이 보존치료를 한 경우에도 제1항에 따라 해당 보험금을 지급합니다.


④ 제1항의 경우 동일한 상해사고로 하나의 치아에 대해 복합형태의 치료를 받은 경우 치아당 해당 보험금 중 가장 높은 한 가지의 보험금만을 지급합니다.


<예시안내>
피보험자가 상해로 인하여 상악 어금니(영구치) 1개에 복합레진 보존치료를 진단받고 복합레진 보 존치료가 종료되기 이전에 치과의사의 진단에 의하여 동일한 치아에 크라운 치료를 진단받은 경 우, 해당 보존치료 종료시 크라운 치료 보험금만 지급합니다.






제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.


② 피보험자가 보험기간 중에 제2조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 보존치료가 필 요하다는 진단을 받았으나 치과의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 진 단과 관련된 직접적인 치료를 하는 경우, 보험기간 종료일로부터 180일 이내의 보존 치료에 한하여 보험금을 지급합니다.








제4조 (보존치료의 정의)
이 특별약관에서「보존치료」라 함은 치과의사에 의하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규 정한 국내의 치과병원·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 유치 또는 영구치에 손상이 생기는 경우에 손상된 부위를 원상 회복시켜 형태학적, 기능적 복 구를 도모하는 치료로서, 아말감(Amalgam), 글래스아이노머(Glass ionomer), 복합레진 (Composite Resin), 금(Gold) 또는 세라믹(Ceramic) 등의 치과재료를 이용하여 해당 치 아의 손상된 부분을 인레이, 온레이 또는 크라운 등의 보존치료 방법으로 보강하는 치료 를 받는 경우를 말합니다. 다만, 상기 치과재료와 유사하거나 동등하다고 회사가 인정하 는 치료재료 및 방법이 있을 경우에는 그 치료방법도 보상하는 것으로 합니다.








제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 제3대구치(사랑니)에 대한 치아치료
7. 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환), 치아 교모증, 치경부 마모증, 치열교정 준비 등 상해 이외의 원인으로 치과치료를 받은 경우
8. 치아수복물을 수리, 복구, 대체하는 경우 
9. 다른 치과치료를 위하여 임시 치과치료를 한 경우
10. 라미네이트 등 미용상의 치료


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제2조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안








제6조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류 중 해당 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다
1. 청구서(회사양식)
2. 치과치료관련 증명서
가. 치과진료기록 사본
나. 아래 내용이 포함된 치과치료 진단서 및 치과치료 확인서(회사양식)
(ㄱ) 치료한 치아의 위치 또는 치아번호
(ㄴ) 해당 치아의 내원 당시의 치아상태
(ㄷ) 직접적인 치아의 치료원인
(ㄹ) 치료받은 치과치료의 종류(충전치료재료 포함)
(ㅁ) 치과치료 진단확정일, 치료시작일 및 치료종료(예정)일
다. 회사가 상기 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하여 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독 자료
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류(단, 단체취급 특별약 관을 부가하는 경우, 사망보험금을 지급할 때 피보험자의 법정상속인이 아닌 자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서 등)


② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 치과치료 확인서(또는 치과치료관련 증명서)를 발 급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3호(의료기관)에서 규정한 국내의 치과병 원, 치과의원, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인 정하는 의료기관이어야 합니다.








제7조 (특별약관의 소멸)
피보험자의 유치 또는 영구치가 모두 상실되어 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험 금의 지급사유가 더 이상 발생할 수 없거나, 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우 에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당사유 발생 당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별 약관은 더 이상 효력이 없습니다.








제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 무배당 삼성화재 치아보험 덴탈파트너(2304.9)(자동 갱신형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다)을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환 급금의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.