미국 국립 과학원 보고서

[산사랑]

https://www.nap.edu/read/25889/chapter/1#ix

An Assessment of Illness in U.S. Government Employees

and Their Families at Overseas Embassies

해외 대사관 에서 미국 공무원 및 그 가족 의 질병 평가

<2016년 쿠바주재 미국대사관 직원 40여명과 2018년 중국주재 미국대사관 직원 15명이 두통, 이명, 어지러움, 청력손실, 뇌진탕 등의 증상을 겪은후 미국 국무부 의뢰로 미국국립과학공학의학원에서는 19명의 전문가로 구성된 팀을 구성하고 "아바나 증후군"을 조사하여 결과를 발표하였다>

미국

공무원 및 해외 대사관 가족 에 대한 설명되지 않은 건강 영향에 대해 국무부 자문 상임위원회

편집자 David A. Relman 및 Julie A. Pavlin

보건 의료과

공학 및 물리 과학부

의 합의 연구 보고서

The NATIONAL ACADEMIES PRESS

워싱턴 DC

www.nap.edu

페이지 ii

추천 인용 : "Front Matter." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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NATIONAL ACADEMIES PRESS 500 Fifth Street, NW Washington, DC 20001

이 활동은 National Academy of Sciences와 국무부 간의 계약 19AQMM19C0090에 의해 지원되었습니다. 이 간행물에 표현 된 의견, 결과, 결론 또는 권장 사항은 반드시 프로젝트를 지원 한 조직이나 기관의 견해를 반영하는 것은 아닙니다.

국제 표준 도서 번호 -13 : 978-0-309-68137-7

국제 표준 도서 번호 -10 : 0-309-68137-5

디지털 개체 식별자 : https://doi.org/10.17226/25889

이 출판물의 추가 사본은 National Academies Press, 500 Fifth Street, NW, Keck 360, Washington, DC 20001에서 구할 수 있습니다. (800) 624-6242 또는 (202) 334-3313; http://www.nap.edu .

저작권 2020 by the National Academy of Sciences. 판권 소유.

미국에서 인쇄 됨

추천 인용 : 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가. 워싱턴 DC : The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/25889

iii 페이지

추천 인용 : "Front Matter." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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국립 과학 아카데미는 개인, 비정부 기관이 과학 기술과 관련된 문제에 국가를 조언으로, 링컨 대통령에 의해 서명 의회의 법에 의해 1863 년에 설립되었습니다. 회원들은 연구에 대한 뛰어난 공헌을 위해 동료들에 의해 선출됩니다. Marcia McNutt 박사는 사장입니다.

공학 한림원은 국가를 조언 엔지니어링의 관행을 가지고 국립 과학 아카데미의 헌장에 따라 1964 년에 설립되었습니다. 회원들은 공학에 대한 특별한 공헌을 위해 동료들에 의해 선출됩니다. Dr. John L. Anderson이 회장입니다.

의학 국립 아카데미 (의학의 이전 연구소) 의료 및 건강 문제에 대한 국가 조언을 국립 과학 아카데미의 헌장에 따라 1970 년에 설립되었습니다. 회원들은 의학과 건강에 대한 탁월한 공헌을 위해 동료들에 의해 선출됩니다. Victor J. Dzau 박사는 사장입니다.

세 개의 아카데미는 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미 로 협력하여 국가에 독립적이고 객관적인 분석 및 조언을 제공하고 복잡한 문제를 해결하고 공공 정책 결정을 알리는 기타 활동을 수행합니다. National Academies는 또한 교육과 연구를 장려하고 지식에 대한 뛰어난 공헌을 인정하며 과학, 공학 및 의학 문제에 대한 대중의 이해를 높입니다.

www.nationalacademies.org 에서 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미에 대해 자세히 알아보십시오 .

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국립 과학, 공학 및 의학 아카데미에서 발행 한 합의 연구 보고서 는 전문가 저작위원회의 연구 과제 성명에 대한 증거 기반 합의를 문서화합니다. 보고서에는 일반적으로위원회에서 수집 한 정보와위원회의 심의를 기반으로 한 결과, 결론 및 권장 사항이 포함됩니다. 각 보고서는 엄격하고 독립적 인 동료 검토 과정을 거쳤으며 작업 성명서에 대한 국립 아카데미의 입장을 나타냅니다.

National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine에서 발행 한 회보 는 국립 아카데미가 소집 한 워크샵, 심포지엄 또는 기타 이벤트에서 발표 및 토론을 기록합니다. 절차에 포함 된 진술과 의견은 참가자의 것이며 다른 참가자, 기획위원회 또는 국립 아카데미에서 승인하지 않습니다.

National Academies의 다른 제품 및 활동에 대한 정보는 www.nationalacademies.org/about/whatwedo 를 방문하십시오 .

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미국 정부 직원 및 해외 사업장의 가족에 대한 설명되지 않은 건강 영향에 대해 주정부에 자문을 제공하는 상임위원회

DAVID A. RELMAN ( 좌장 ), Thomas C. 및 Joan M. Merigan 교수, 미생물학 및 면역학과, 의학과; 스탠포드 대학교 프리먼 스포 글리 국제학 연구소 선임 연구원; Palo Alto Health Care System 재향 군인 전염병 책임자

1 DORIS-EVA BAMIOU, University College of London 신경 청각학 교수

LINDA BIRNBAUM , 국장 ( 퇴직 ), 국립 환경 보건 과학 연구소, 국립 보건원

MICHAEL BONINGER , 교수 겸 연구 부의장, 피츠버그 대학 의과 대학 물리 의학 및 재활학과

RONALD BROOKMEYER , 캘리포니아 대학교, 로스 앤젤레스, 공중 보건의 필딩 스쿨 생물 통계학 학장 겸 저명한 교수

CAROLINE BUCKEE , Harvard TH Chan 공중 보건 대학 역학 부교수

TIMOTHY J. BUCKLEY , 노출 방법 및 측정 부서, 미국 환경 보호국 국립 노출 연구소

JOSEPH J. FINS , E. William Davis, Jr., MD 의료 윤리 교수; 의료 윤리 부서장; Weill Cornell 의과 대학 의료 윤리 학부, 의과 대학 교수, 신경과 의학 윤리학 교수, 재활 의학 의학 윤리학 교수, 정신과 의학 교수, 보건 정책 연구과 교수

JOHN C. GORE , 이사 겸 Hertha Ramsey Cress University 방사선과 및 방사선 과학, 생물 의학 공학, 물리학 및 천문학, 분자 생리학 및 생물 물리학, 밴더빌트 대학 영상 과학 연구소 교수

WALTER KOROSHETZ , 국립 보건원 , 신경 질환 및 뇌졸중 연구소 소장

PAMELA LEIN , 신경 독성학 교수 및 데이비스 캘리포니아 대학교 수의과 대학 분자 생명 과학과 학과장

SAAFAN MALIK , 국방부 국방부, 국방부 보건국, J-9, 국방 및 재향 군인 뇌 손상 센터, 연구 및 대리 부국장

JEFFREY S. PALMER , 그룹 리더, 인간 건강 및 성능 시스템 그룹, 링컨 연구소, 매사추세츠 공과 대학

GREGORY B. SAATHOFF , 응급 의학 교수, 버지니아 대학교 의과 대학 공중 보건 과학 교수

CLIFFORD B. SAPER , James Jackson Putnam 교수 및 하버드 의과 대학 신경과 학과장

MARK J. SHELHAMER , Johns Hopkins University School of Medicine 이비인후과 교수

JEFFREY P. STAAB , 정신과 교수, 의과 대학 메이요 클리닉, 정신과 심리학과, 상담-연락 정신과 펠로우 십 디렉터; Mayo Clinic의 정신과, 심리학 및 이비인후과, 두경부 외과 컨설턴트

JONATHAN D. TROBE , 신경과, 안과 및 시각 과학 교수; 미시간 대학교 국제 안과를위한 Kellogg 안과 센터 공동 이사

DAVID WHELAN , University of California, San Diego 전기 공학 실무 교수

___________________

1 Doris-Eva Bamiou는 상임위원회 위원이지만이 보고서 작성에 직접 참여할 수 없었습니다.

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보건 의료과 프로젝트 스탭

LIZA HAMILTON , 프로그램 책임자

CLAIRE MOERDER , 연구 조교

MARGARET MCFARLAND , 시니어 프로그램 어시스턴트

JULIE PAVLIN , 글로벌 보건 이사회 선임 이사

공학 및 물리 과학과 직원

ALAN SHAW , 이사, 정보 커뮤니티 연구위원회

WILLIAM MILLONIG , 육군 연구 개발 이사회 이사

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검토 자

이 합의 연구 보고서는 다양한 관점과 기술 전문성을 위해 선택된 개인이 초안 형식으로 검토했습니다. 이 독립적 인 검토의 목적은 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미가 출판 된 각 보고서를 가능한 한 건전하게 만들고 품질, 객관성, 증거에 대한 제도적 표준을 충족하는지 확인하는 데 도움이 될 솔직하고 비판적인 의견을 제공하는 것입니다. , 그리고 연구 비용에 대한 반응. 검토 의견 및 원고 초안은 심의 과정의 무결성을 보호하기 위해 기밀로 유지됩니다.

이 보고서를 검토해 주신 다음 분들께 감사드립니다.

Ellen Wright Clayton , 생명 의학 윤리 및 사회 센터

Marion Ehrich , Virginia Polytechnic Institute & State University

Michael E. Goldberg , Columbia University College of Physicians and Surgeons

Joshua A. Gordon , 국립 정신 건강 연구소

Suzet McKinney , 일리노이 의료 지구

Aubrey K. Miller , 국립 환경 건강 과학 연구소

Xin Qi , Case Western Reserve University

David A. Savitz , Brown University

Susan L. Whitney , 피츠버그 대학교

로스 자 폰테 , 하버드 대학교

위에 나열된 검토 자들은 많은 건설적인 의견과 제안을 제공했지만이 보고서의 결론이나 권장 사항을 승인하도록 요청받지 않았으며 발표 전에 최종 초안을 보지 않았습니다. 이 보고서의 검토는 에 모리 대학의 Linda A. McCauley 와 Amherst의 매사추세츠 대학의 Robert F. Sproull 이 감독했습니다 . 그들은이 보고서에 대한 독립적 인 검토가 국립 아카데미의 기준에 따라 수행되었으며 모든 검토 의견이 신중하게 고려되었는지 확인할 책임이 있습니다. 최종 콘텐츠에 대한 책임은 전적으로 저작위원회와 국립 아카데미에 있습니다.

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내용

약어 및 약어

머리말

요약

섹션 1 소개 및위원회에 대한 책임

섹션 2 방법 및 데이터

섹션 3 임상 특징

섹션 4 가능한 메커니즘

섹션 5 급성 치료 및 재활

섹션 6 미래 전망 및 권장 사항

부록

위원회 약력

B 회의 의제

C 유도 무선 주파수 에너지에 대한 추가 설명

D 환경 화학 물질

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두문자어 및 약어

3-PBA

3- 페녹시 벤조산

3T

3 테슬라

약간

획득 한 뇌 손상 도구

아픔

아세틸 콜린 에스 테라 제

질병 통제 예방 센터

질병 통제 예방 센터

DoD

국방부

도스

국무부

DR2

재해 연구 대응

FDA

식품의 약국

FSO

외무 장관

GAO

정부 책임 사무소

GuLF 연구

걸프 장기 추적 연구

HHS

보건 복지부

HIPAA

건강 보험 이동성 및 책임법

IEEE

전기 전자 공학회

IPM

통합 해충 관리

IRB

기관 검토위원회

MED HART

국무부, 의료 서비스국 건강 경보 대응 팀

MPTP

1- 메틸 -4- 페닐 -1,2,3,6- 테트라 하이드로 피리딘

씨

자기 공명

MRI

자기 공명 영상

mTBI

경미한 외상성 뇌 손상

NHANES

국민 건강 영양 조사

NIH : 국립 보건원

국립 보건원

NTP

국가 독성학 프로그램

OCD

강박 장애

OGA

글로벌 사무국

OP / Ops

유기 인산염 / 유기 인산염

PPPD

지속적인 자세-지각 현기증

RF

무선 주파수

사스 코로나 바이러스 2

중증 급성 호흡기 증후군 코로나 바이러스 2

TMS

경 두개 자기 자극

소련

소비에트 사회주의 공화국 연방

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머리말

쿠바 주재 미국 대사관에 배정 된 한 개인은 2016 년 하바나의 집에서 어느 날 밤 심한 통증과 얼굴에 강렬한 압박감, 방향성 기능이있는 한쪽 귀에 큰 피어싱 소리, 급성 불균형과 메스꺼움으로 깨어났습니다. 전정 및인지 기능 장애의 증상이 계속되었습니다. 비슷한 기능을 가진 동료와 관련된 몇 가지 다른 사례가 그해에 시작되었고 다른 사례는 다음 해에 시작되었습니다. 2017 년 봄까지이 사례를 아는 사람은 거의 없었습니다. 또한 메커니즘과 기원은 신비스럽고, 이러한 이유와 다른 이유로 인해 설명 할 수없는 질병의 중요한 군집을 인식하는 데 지연이 있었고 조기에이를 조사하지 못했습니다. 조화 롭고, 조정되고, 엄격하고, 학제 간 방식.

어떤면에서 여기에 제시된 문제는 오래된 문제입니다. 즉, 복잡한 "시끄러운"배경에서 중요한 이상 또는 신호를 감지하고 인식하는 방법입니다. 공중 보건 시스템은 수세기 동안이 문제와 씨름 해 왔습니다. 1990 년대에 질병 통제 예방 센터 (CDC)는 미국의 4 개 지역에서 50 세 미만의 사람들을 대상으로 "설명되지 않은 사망 및 중병"에 대한 인구 기반 감시를 실시했습니다. , 그리고 놀랍게도 연간 100,000 건당 0.5 건의 발생률을 발견했습니다 ( Hajjeh et al., 2002 ). 가장 흔한 임상 증상은 신경 학적이었다. 알려진 감염 원인은 소수에서만 발견되었습니다. 케이스 간의 명백한 관계는 밝혀지지 않았습니다 ( Nikkari et al., 2002). 그러나 문제의 사례가 발생하는 오늘날 국가들이 직면하고있는 상황은 훨씬 더 복잡합니다. 정부는 빠르게 변화하는 세계에서 다양하게 진화하는 자연적 원인을 고려해야 할뿐만 아니라 우발적이든 의도적이든 의도적으로 인간이 기원 한 질병의 증가하는 위협도 고려해야합니다.

쿠바와 중국의 국무부 (DOS) 직원 사례는 많은 관심을 끌었습니다. 그 이유와 결과 중 임상 적 특징은 이례적이었다. 상황으로 인해 원인에 대한 추측이 만연해졌습니다. 수 많은 연구와 기소 된 정치적 환경이 국제 관계에 영향을 미쳤습니다.

위원회는 DOS로부터 사례, 임상 특징 및 관리, 역학 조사 및 가능한 원인을 뒷받침하는 과학적 증거를 검토하고 잠재적 인 향후 사례 조사를위한 접근 방식에 대해 조언하도록 요청했습니다. 위원회는 이러한 요청에 응답하는 과정에서 다양한 문제에 직면했습니다 ( 섹션 2 참조).). 특히 국가 안보상의 이유로 분류되거나 기타 사유 (예 : 내부 부서 심의, 보호 된 건강 정보 등)로 인해 제한되어 타인이 수행 한 많은 세부 사항과 조사의 대부분을 이용할 수 없었습니다. . 따라서위원회는 정보의 양과 종류가 제한적이었습니다. 이러한 도전에도 불구하고위원회는 사용 가능한 정보를주의 깊게 검토 한 후 많은 관찰과 권장 사항에 도달했습니다.

첫째,위원회는 방향성과 위치에 특화된 특징을 가진 급성 임상 징후와 증상의 별자리를 발견했습니다. 아는 한,이 임상 적 특징의 별자리는 신경학 또는 일반 의학 문헌의 어떤 장애와도 다릅니다. 신경 학적 관점에서 볼 때,이 특유의 급성, 청각-전정 증상 및 징후의 조합은 미로 또는 전정 와우 신경 또는 뇌간 연결에 대한 장애의 국소화를 시사합니다. 그러나 모든 DOS 사례가 이러한 독특하고 급성 징후와 증상을 공유하는 것은 아닙니다. 사실 케이스는 매우 이질적입니다. 일부 환자는 전정 처리 및 / 또는인지 장애와 전뇌 구조 및 기능의 확산 침범을 나타내는 일련의 비특이적, 만성 징후 및 증상만을 설명했습니다.

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둘째, 이용 가능한 정보와 일련의 가능한 메커니즘을 고려한 후위원회는 DOS 직원이보고 한 많은 독특하고 급성 징후, 증상 및 관찰이 지향성 펄스 무선 주파수 (RF)의 영향과 일치한다고 느꼈습니다. 에너지. 반세기 전에 공개 문헌에 발표 된 연구와 그 이후 수십 년 동안 서구 및 소비에트 출처에서 발표 된 연구는 이러한 가능한 메커니즘에 대한 상황 적 지원을 제공합니다. 다른 메커니즘은 지속적인 자세-지각 현기증, 기능적 전정 장애 및 심리적 상태와 같은 비특이적, 만성 징후 및 증상의 일부를 생성하는 강화 또는 추가 효과를 재생할 수 있습니다.

위원회는 많은 문제를 안고 있습니다. 첫째, 방향성 펄스 RF 에너지의 가능한 소스 및 추정 노출의 정확한 상황과 같이 이러한 DOS 사례가 어떻게 발생했는지 평가하거나 의견을 제시 할 수는 없었지만 그러한 시나리오를 고려하는 것만으로도 심각한 문제가 발생합니다. 미국 정부가 이미 자연적으로 발생하는 위협으로 가득 차 있지 않은 것처럼 악의적 인 행위자와 타인에게 해를 끼치는 새로운 도구가있는 세상에 대한 우려. 위원회가 악의적 인 행위자와 관련된 특정 시나리오를 평가할 수 없었기 때문에 한 가지 강력한 제안은이 주제에 대한 후속 연구가 미국 정부 외부에서 일하는 사람들을 포함하여 적절한 허가를받은 주제 전문가에 의해 수행되어야한다는 것입니다. 모든 관련 정보. 둘째, 위원회는 DOS 또는 해외에서 근무하는 다른 미국 공무원들 사이에서 이와 유사하거나 유사하지 않은 새로운 사건의 가능성과 이러한 사건을 조정되고 효과적인 방식으로 인식하고 대응하는 미국 정부의 능력에 대해 우려했습니다. 다음 사건은 시간과 장소에 훨씬 더 흩어져있을 수 있으며 빠르게 인식하기가 훨씬 더 어려울 수 있습니다. 이를 위해위원회는 임상 관리, 감시 및 향후 건강 이벤트를 예상하는 체계적인 대응을위한 여러 관찰, 모범 사례 및 권장 사항을 제공합니다. 이러한 관찰 및 권장 사항은 지금 검토하고 실행해야합니다. 미국은 잘 조율 된 다 학문을 통해 미래의 사례를 인식하고 신속하게 대응해야합니다. 과학 기반 조사 및 효과적인 개입. 마지막으로,위원회는 이미 영향을받은 사람들의 지속적인 치료를 관리하는 최선의 방법과 해외에서 국가에 봉사하는 사람들의 건강과 복지에 대한 국가의 약속을 강화하는 방법에 대해 우려하고 있습니다. 이 두 가지 우선 순위는 모두 추가적인주의와 자원이 필요하며 가치가 있습니다.

개인적으로 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미의 훌륭한위원회 및 직원과 함께 일하게 된 것은 영광과 특권이었습니다. 모든 사람이 독특하고 중요한 통찰력과 아이디어를 제공했습니다. 마지막으로, 해외에서 어렵고 도전적인 상황에서 DOS와 나머지 미국 정부에서 일하는 사람들의 헌신과 희생에 대해 알게 된 것은 겸손했습니다. 더 큰 지원을 제공 할 수있는 방법을 고려하는 것이 우리 모두에게 달려 있습니다.

David A. Relman, 국무부, 해외 대사관의 미국 공무원 및 그 가족에 대한 설명되지 않은 건강 영향에 대해 자문하는 의장

상임위원회

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추천 인용 : "Front Matter." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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참고 문헌

Hajjeh, RA, D. Relman, PR Cieslak, AN Sofair, D. Passaro, J. Flood, J. Johnson, JK Hacker, WJ Shieh, RM Hendry, S. Nikkari, S. Ladd-Wilson, J. Hadler, J Rainbow, JW Tappero, CW Woods, L. Conn, S. Reagan, S. Zaki 및 BA Perkins. 2002. 가능한 전염성 원인으로 인한 설명 할 수없는 사망 및 중병에 대한 감시, 미국, 1995-1998. 신흥 전염병 8 (2) : 145-153.

Nikkari, S., FA Lopez, PW Lepp, PR Cieslak, S. Ladd-Wilson, D. Passaro, R. Danila 및 DA Relman. 2002. 광범위한 세균 검출 및 설명 할 수없는 사망 및 중병 분석. 신흥 전염병 8 (2) : 188-194.

섹션3 임상 특징

https://www.nap.edu/read/25889/chapter/5

Read "An Assessment of Illness in U.S. Government Employees and Their Families at Overseas Embassies" at NAP.edu

Read chapter Section 3: Clinical Features: In late 2016, U.S. Embassy personnel in Havana, Cuba, began to report the development of an unusual set of symp...

www.nap.edu

임상 특징정보의 출처

임상 연구자들은 환자의 이력, 신체 검사 결과, 실험실 검사 및 신경 영상 촬영 결과의 집계 요약으로 데이터를위원회에 제출했습니다. 이 데이터는 잘 확립 된 임상 평가 방법 ( Friedman et al., 2019 ; Hoffer et al., 2019 ; Swanson et al., 2018 )과 자연에서 조사 (즉, 실험) 된 절차 ( Balaban et al., 2016 ; Verma et al., 2019 ). 실험 절차에는 잘 확립 된 절차에서 파생 된 결과에 대한 새로운 해석이 포함되었습니다 ( Friedman et al., 2019 ; Hoffer et al., 2019) 및 새로 개발되었지만 아직 표준화되지 않은 기술에서 얻은 결과 ( Balaban et al., 2016 ; Friedman et al., 2019 ; Verma et al., 2019). 개별 환자 수준의 데이터는위원회에 제공되지 않았습니다. DOS와 4 개의 임상 팀 (Miami, Penn, National Institutes of Health [NIH] 및 Dalhousie)은위원회와 공유 된 데이터를 집계 요약으로 만 제한하는 데있어 환자 개인 정보 보호 및 외교 및 기타 보안 문제를 적절하게 인용했습니다. NIH 팀은 평가 한 모든 환자에 대한 자세한 다 분야 임상 진단을 제공했지만이 정보도 요약 형식으로위원회에 제공되었습니다. 이로 인해 진단 목적을 위해 영향을받은 개인 내에서 그리고 그 사이에 특정 증상 별자리, 신체 검사 결과, 실험실 또는 영상 검사 결과를 연결할 수 없었습니다.

위원회는 미국 대사관 하바나 또는 미국 대사관 또는 중국 영사관과 관련된 8 명의 환자와 직접 대화 할 수있는 기회를 얻었습니다.

CDC 보고서는 Miami, Penn 및 NIH 요약 데이터에 포함 된 Havana 환자의 인구가 상당히 겹치는 것으로 나타났습니다. 사실,위원회는 일부 개별 환자가 두 번 이상보고되었을 수있는 정도와 인터뷰 한 환자가이 세 가지 임상 현장의 요약 데이터에 포함되었는지 여부를 결정하기가 어려웠습니다. 중요하게는, 요약 데이터에 포함 된 평가는 일반적으로 원래 케이스 이벤트와 상당한 기간 동안 서로 분리되었습니다. 따라서보고 된 징후와 증상의 차이가 발병 시점부터 다양한 평가 시점까지의 변화에 ​​기인 한 것인지 아니면 다른 부위에 적용되는 다른 평가 절차로 인한 것인지 알기가 어려웠습니다.

평가 및 결과하바나에서 시간을 보낸 사람의 임상 적 특징

위원회는 4 개의 임상 평가 사이트 (Miami, Penn, NIH, Dalhousie)가위원회 또는 간행물에서 제공 한 정보와 징후 및 징후를 기반으로 하바나에서 시간을 보낸 DOS 직원이보고 한 징후와 증상을 수집했습니다. 위원회에서 직접 인터뷰 한 영향을받은 직원의 증상. 위원회는 몇 가지 논평을 위해 여기에 중국과 캐나다 환자에 대한 희소하고 단편적인 정보를 포함했습니다.

페이지 11

Suggested Citation:"Section 3: Clinical Features." National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2020. An Assessment of Illness in U.S. Government Employees and Their Families at Overseas Embassies. Washington, DC: The National Academies Press. doi: 10.17226/25889.

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위원회는 이들 개인의 가장 독특하고 구체적인 임상 적 특징이 질병 발병 시점 또는 발병 직후에 급격하게 발생했음을 발견했습니다. 대조적으로, 초기 발병 후 몇 주, 몇 달 또는 몇 년 동안 지속 된 만성적 특징 (급성 특유 단계를보고 한 개인에서)은 이러한 DOS 담당자에게 덜 특이 적이었고 다양한 신경계 환자의 일반 집단에서 더 흔했습니다. 또는 전신 상태. 위원회는 더 심각하고 뚜렷한 임상 적 특징이 만성적이고 덜 구체적인 특징보다는 전반적인 질병의 가능한 원인에 대해 더 많은 정보를 제공 할 것이라고 추론했습니다.

하바나 직원의 질병의 초기 발병 및 급성기의 가장 일반적이고 특징적인 특징은 지각 된 시끄러운 소리의 갑작스런 시작이었습니다. 머리, 귀에 통증이 있거나 머리에 더 확산됩니다. 대부분의 사람들은 소리 또는 이러한 다른 감각이 특정 방향에서 비롯된 것 같거나 특정 물리적 위치에서만 감지되었다고보고했습니다. 위원회에서 인터뷰 한 개인들은 초기 위치에서 다른 위치 (예 : 자신이 위치한 건물의 다른 방)로 이동하여 증상 완화에 대해 설명했습니다. 마이애미의 데이터에 따르면 25 명 중 25 명이 큰 소리를 감지했으며 Penn의 데이터에 따르면 하바나 출신 35 명 중 28 명, 중국 출신 12 명 중 12 명이 큰 소리를 감지했습니다. Penn에서 평가 한 35 명의 Havana 개인 중 16 명은 머리의 압력 또는 진동 감각을보고했으며 18은 소리 또는 압력을 주변 환경에서 방향성 또는 공간적으로 제한된 것으로 설명했습니다. 다양한 수의 개인이 갑작스런 이명 발병 (마이애미에서 25 명 중 8 명, Penn에서 21 명 중 6 명), 귀 통증 (마이애미에서 25 명 중 7 명, 펜실에서 21 명 중 7 명), 청력 상실 (25 명 중 8 명)을보고했습니다. 마이애미와 펜실베니아에서 21 명 중 9 명), 현기증, 불안정한 보행 (펜실에서 21 명 중 4 명), 시각 장애 (펜실에서 21 명 중 14 명). 16은 머리의 압력이나 진동의 느낌을보고했고 18은 소리 나 압력을 방향성 또는 주변 환경에서 공간적으로 제한된 것으로 설명했습니다. 다양한 수의 개인이 갑작스런 이명 발병 (마이애미에서 25 명 중 8 명, Penn에서 21 명 중 6 명), 귀 통증 (마이애미에서 25 명 중 7 명, 펜실에서 21 명 중 7 명), 청력 상실 (25 명 중 8 명)을보고했습니다. 마이애미와 펜실베니아에서 21 명 중 9 명), 현기증, 불안정한 보행 (펜실에서 21 명 중 4 명), 시각 장애 (펜실에서 21 명 중 14 명). 16은 머리의 압력 또는 진동 감각을보고했으며 18은 소리 또는 압력을 방향성 또는 주변 환경에서 공간적으로 제한된 것으로 설명했습니다. 다양한 수의 개인이 갑작스런 이명 발병 (마이애미에서 25 명 중 8 명, Penn에서 21 명 중 6 명), 귀 통증 (마이애미에서 25 명 중 7 명, 펜실에서 21 명 중 7 명), 청력 상실 (25 명 중 8 명)을보고했습니다. 마이애미와 펜실베니아에서 21 명 중 9 명), 현기증, 불안정한 보행 (펜실에서 21 명 중 4 명), 시각 장애 (펜실에서 21 명 중 14 명).3 중요하게도위원회는 신경학 또는 일반 의학 문헌에보고 된 어떤 장애와는 달리 방향성 및 위치 별 특징이있는 이러한 급성 증상의 집합이 매우 이례적이고 지식이 풍부하다는 사실을 발견했습니다.

현기증 (마이애미에서 검사를 받았을 때 25 명 중 23 명, 펜실에서 21 명 중 13 명), 피로 (펜에서 21 명 중 10 명), 균형 장애를 포함한 일부 급성 징후 및 증상이 지속되거나 재발하여 만성화되었습니다. (숫자 없음), 두통 (마이애미에서 25 개 중 6 개, 펜실에서 21 개 중 16 개), 집중력 장애 (마이애미에서 8 개 중 5 개, 펜에서 21 개 중 8 개) 및 기억력 (마이애미에서 8 개 중 5 개, 펜에서 21 개 중 11 개) ), 우울증 (숫자 없음) 및 불면증 (Penn에서 21 개 중 18 개). 후자의 증상만으로는 특정 병인 진단에 영향을주지 않으며 바이러스 및 기타 염증성 상태, 지속적인 자세 지각 현기증, 만성 피로 증후군, 외상성 뇌 손상, 외상 후 스트레스 장애, 우울증 등 다양한 일반적인 장애로 인한 것일 수 있습니다. 다른 사람).

하바나의 캐나다 대사관 직원과 관련된 사건에 대한 요약 설명은 큰 소리, 강렬한 압력 또는 진동의 느낌 또는 귀 통증에 대한 인식을 언급하지 않았지만 균형 장애, 두통, 현기증, 이명 및 일부를 포함했습니다. 미국 대사관 직원과 동일한 만성 임상 특징을 보여줍니다. 위원회는 중국의 미국 대사관 직원에 대한 정보가 충분하지 않아 하바나 사례와의 전반적인 유사점 또는 차이점을 평가할 수 없었습니다.

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3 이 번호는위원회가 환자 임상 기록이나위원회가 환자를 직접 검사 한 것이 아니라 임상 조사자가 발표 한 출판물과 발표 자료에서 추출한 것입니다.

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Suggested Citation:"Section 3: Clinical Features." National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2020. An Assessment of Illness in U.S. Government Employees and Their Families at Overseas Embassies. Washington, DC: The National Academies Press. doi: 10.17226/25889.

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제시된 모든 데이터의 한 가지 문제는 적절한 통제 그룹이 없다는 것입니다 (즉, 질병의 급성 단계를보고 한 미국 대사관 직원과 동일한 환경에 있었지만 그 독특한 원인에 노출되지 않은 개인). 징후 및 증상). 캐나다 대사관 직원들이 미국 대사관 직원들과 많은 환경을 공유했지만 일반적으로 급성 징후와 증상이 없었습니다. 따라서 다른 노출 (바이러스 성 질병, 독성 화학 물질 등)이 미국과 캐나다 직원 모두가 공유하는 만성 징후와 증상을 유발했을 가능성이있는 반면, 미국 대사관 직원에게 제한된 급성 징후와 증상이 있었을 수 있습니다. 다른 원인.

위원회는 CDC 보고서에서 일련의 초기, 갑작스런 발병 증상 및 일련의 나중에, 더 만성적이며 덜 구체적인 증상이있는 이상 증상의 발병도 확인했다고 지적합니다. CDC 보고서는 각 세트의 구성 요소를 포함하는 "추정"사례를 정의했습니다. 4CDC가 검토 한 95 개 기록 중 15 개가 케이스 정의를 충족하고 31 개의 다른 "가능한"케이스를 발견했습니다. 15 명 중 6 명은 초기 증상 후 2 년이 지난 지금도 치료를 받고 있었으며 4 명은 일을 할 수 없었고 2 명은 일을하기 위해 수정이 필요했습니다. CDC와 달리위원회는 서로 다른 임상 부위와 시간의 이질적인 결과를 동일한 개인에게 연결할 수있는 능력이 없었습니다. 그러나 초기 징후와 증상으로 고통받은 개인 중 일부만이 후기 징후와 증상으로 고통 받았다는 것이위원회의 인상입니다. 반대로, 일반적으로 더 일반적인 징후와 증상의 후기 세트를 앓고 있다고보고 한 개인 중 일부만이 더 뚜렷한 초기 세트를 설명했으며 특히, 방향성 또는 위치 별 시끄러운 소음, 압력 또는 고통의 갑작스런 시작. 사례 이질성의 이러한 다양한 측면 때문에위원회는 모든 사례가 동일한 원인에 기인 한 것인지, 특히 만성 징후 및 증상 만있는 개인이 초기의 갑작스런 징후 및 증상을보고 한 사람들과 동일한 원인 및 병인 학적 메커니즘.

대사관 직원에 대해보고 된 실험실 테스트 결과 및 신체 검사 결과

DOS 직원은 질병이 진행되는 동안 다른 시간에 다른 연구 장소에서 신체 검사와 다른 테스트를 받았습니다. 위원회는 1 차 보고서 나 완전한 데이터에 접근 할 수 없었습니다. 그럼에도 불구하고, 사용 가능한 데이터가 적절한 관련 테스트 결과 및 검사 결과를 식별하고 요약하려고했습니다.

전정 및 균형 평가

환자를 평가하기 위해 환자 설문지, 신체 검사, 사무실 기반 균형 성능 테스트, 전정 및 안구 운동 검사가 사용되었습니다. Miami와 Penn의 임상 팀은 각 환자의 증상에 따라 테스트를 선택했습니다. 따라서 환자는 어느 부위에서도 일관된 진단 평가를받지 못했습니다. NIH의 임상의는보다 일관된 접근 방식과 일련의 테스트 절차를 사용하는 것으로 나타났습니다.

자체보고 설문지 (예 : 어지러움 핸디캡 인벤토리) 및 균형 성능 테스트 (예 : 동적 자세)는 장애 비율이 높고 성능이 좋지 않은 것으로 나타났습니다. 이러한 평가에 참여한 임상의는 이러한 데이터를 내이 또는 뇌 손상의 증거로 해석했습니다 ( Swanson et al., 2018 ). 그러나 자기보고 설문지 및 테스트

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4 추정 사례에 대한 CDC 사례 정의는 초기 단계 (머리 압력, 방향 감각 상실, 메스꺼움, 두통, 전정 장애, 청각 증상, 시력 변화)에서 다음 중 하나 이상이 필요하고 별도의 2 차 단계에서 다음 중 하나 이상이 필요합니다. (전정 장애,인지 장애).

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추천 인용 : "섹션 3 : 임상 특징." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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비정상적인 결과는 구조적, 기능적 또는 정신과 적 장애 단독 또는 조합에서 발생할 수 있기 때문에 균형 성능을 특정 진단에 적절하게 사용할 수 없습니다. 따라서 이러한 데이터는 테스트 당시 많은 환자에서 높은 수준의 손상을 나타내지 만 잠재적 인 원인 인자 나 특정 손상 메커니즘에 대한 정보는 제공하지 않습니다.

비디오 헤드 임펄스 테스트, 열량 테스트, 전정 유발 근생 전위, 회전 의자 테스트 및 안구 운동 검사와 같은 전정 실험실 테스트는 말초 (내이) 및 중앙 (뇌) 전정 및 안구 운동 경로의 구조적 무결성에 대한 정보를 제공 할 수 있습니다. 검사 절차는 실험실마다 다르며 여러 검사는 의미 있고 일관된 결과를 얻기 위해 환자 측의 협조와 자발적인 노력을 필요로합니다. 결과적으로 사용 된 테스트 절차에 대한 설명과 정상 결과 대 비정상 결과보고를위한 임계 값이없는 경우 한 센터의 결과는 다른 센터의 결과와 직접 비교할 수 없습니다. 게시 된 데이터 ( Balaban et al., 2020 ; Hoffer et al., 2019) 마이애미의 임상 팀이 제시 한 것은 소수의 기존 실험실 테스트와 해당 그룹에서 개발 한 새로운 평가 도구 (예 : 실험 테스트) 배터리에서 파생 된 것입니다 ( Balaban et al., 2016 ). Penn의 임상 팀이 발표하고 ( Swanson et al., 2018 ) 발표 한 데이터는 주로 사무실 기반 테스트에서 파생되었습니다. 환자의 일부만이 표준 전정 실험실 검사로 평가되었으며 그 결과의 일부만 발표되거나 발표되었습니다. Dalhousie 팀은 또한 소수의 확립 된 전정 검사를 사용했습니다 ( Friedman et al., 2019) 그러나 캐나다 환자 만 검사했습니다. NIH 팀은 광범위한 테스트 배터리를 사용했지만 평가는 일반적으로 환자의 질병 과정에서 수개월에서 1 년 이상 늦게 수행되었으므로 잠재적 인 조기 적자에 대한 정보가 부족했습니다. 일부 결과는 서로 다른 개인을 연구했기 때문에 부분적으로는 일관되지 않았습니다. 예를 들어, 마이애미 그룹은 결석 또는 진폭 감소 전정 유발 근생 전위의 높은 비율을보고 한 반면 ( Hoffer et al., 2019 ) Dalhousie 그룹은 이러한 테스트에서 정상 평균 진폭보다 더 높은 것으로보고했습니다 ( Friedman et al., 2019 ).

위원회는 초기 발병 후 몇 주, 몇 달 또는 몇 년 후에 수행 된 4 개의 임상 그룹이 제시 한 잘 확립 된 임상 실험실 진단 테스트의 하위 집합에서 파생 된 집계 데이터가 미로 또는 뇌에 대한 일반적인 구조적 손상 패턴을 식별하지 못했다고 결론지었습니다. 보고 된 전정 증상을 설명 할 수있는 환자. 환자 수준의 데이터가없는 상황에서위원회는보고 된 이상이 개별 환자에 대한 임상 기록의 주요 측면과 일치하는지 확실하게 결정할 수 없었습니다.

신경 심리학 및 심리 평가

환자들은 증상 발병 후 다양한 경우, 몇 주, 몇 달 또는 몇 년 동안 Penn과 NIH에서 신경 심리 검사를 받았습니다. Penn 팀은 비표준 방식으로 집계 결과를 제시했습니다 (즉, 그들이 관리 한 테스트 배터리의 각 하위 테스트에서 비정상 점수를받은 환자의 총 수). NIH 팀은 결과를 종합적이기는하지만보다 표준화 된 임상 방식으로 제시했습니다. 이러한 상황에서 신경 행동 및인지 평가는 매우 어렵습니다. 정상적인 임상 환경에서 사용되는 표준 가정 및 사실 발견 방법은 오해의 소지가있어 타당성 문제를 제기 할 수 있습니다 ( Lees-Haley, 1995). 위원회는 이러한 데이터에서 임상 적으로 진단 가능한인지 결함의 뚜렷한 패턴을 식별 할 수 없다고 결론지었습니다. 질병 초기에 전체 환자 그룹에 대한보다 포괄적이고 일관된 평가 접근 방식은 진단 및 치료 문제와 관련하여 더 나은 기회를 제공했을 수 있습니다.

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추천 인용 : "섹션 3 : 임상 특징." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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NIH 팀은 또한 심리 테스트의 집계 데이터를 제공했습니다. 결과는 다양한 만성 질환이나 신체 증상 장애를 앓고있는 환자에게서 볼 수있는 패턴으로 일부 환자에서 심리적 고통을 보여주었습니다. 이러한 결과는 만성 증상이있는 환자의 질병 부담이 증가했음을 나타내지 만 초기 원인에 대한 통찰력을 제공하지 못했습니다.

이미징 연구

위원회는 Penn과 Dalhousie의 방사선 연구를 검토했습니다. Penn 그룹은 초기 증상이 나타난 후 몇 개월에서 몇 년 후에 본질적으로 정상적인 기존의 구조 자기 공명 영상 (MRI) 결과를 발견했습니다. 이후에 그들은 48 명의 건강한 대조군과 비교 한 40 명의 하바나 환자들 사이에서 특정 엽의 평균 뇌 부피에 작은 그룹 차이가 있고, 중선 하 소뇌의 평균 확산도 감소, 청각 및 시공간 네트워크의 기능적 연결성 차이가 있다고보고했습니다. Verma et al., 2019). 결과 복제의 어려움은 신호 대 잡음비가 낮은 MR 측정을 사용하고 불완전하게 수행하는 것으로 알려진 여러 계산 단계 및 알고리즘을 포함하는 소규모 환자 그룹 연구에서 흔히 발생합니다 (빈번한 복제 실패를 기반으로 함) ( De Santis et al., 2014 ; Jonathan et al., 2007 ; Landman et al., 2007). 일반적으로 이러한 유형의 연구는 결과가 신뢰할 수 있는지 확인하기 위해 복제 코호트 (사용할 수 없었 음)가 필요합니다. 위원회는 영상 소견과 임상 소견을 연관시키려는 노력의 결과를 제공하지 않았으며, 조사 된 대부분의 피험자들은 평균적으로보고 된 영상 소견의 패턴을 보여주지 않아보고 된 소견의 임상 적 가치를 더욱 떨어 뜨 렸습니다. NIH의 수사관은 훨씬 더 늦은 날짜에 소수의 하바나 코호트에 대해 영상을 수행했습니다 (즉, 몇 년 동안 일부 경우에 정상 피험자와 차이를 발견하지 못했지만 연구가 진행 중입니다).

Dalhousie 그룹은 또한 정상적인 구조적 MRI 결과를보고하고 뇌량의 후방 부분과 포 닉스의 인접 부분에있는 백질 관의 확산 텐서 영상의 변화를보고했습니다 ( Friedman et al., 2019 ). 이러한 유형의 변화는 Penn 결과와 동일한주의 사항을 따릅니다 (두 연구간에 일치하지 않음이 언급 됨). 그러나 Dalhousie 환자는 위에서 언급 한 것처럼 DOS 직원과 동일한 임상 장애를 경험하지 않았을 수 있습니다.

요약하면,위원회는 지금까지 수행 된 영상 연구 중 어떤 것도 사례 정의 또는 개별 피험자의 관리를위한 근거로 충분하지 않다고 생각했습니다.

환자 평가에 대한 일반적인 의견

위원회는 신경 학적 증상이있는 경우에 대한 일상적이고 일반적인 접근 방식으로 환자 평가가 발병 후 가능한 한 빨리 수행되어야하며 완전한 신경 학적 검사를 포함해야하며 대조가 있거나없는 표준 전뇌 MR 스캔을 포함해야합니다. 미세 출혈을 감지하기 위해 확산 가중치 이미징 및 T2 * 민감성 시퀀스 (감수성 가중치 이미징이 선호 됨)로 3T에서 수행됩니다. 케이스에 청각 또는 전정 증상이 포함 된 경우 내이를 통해 미세한 상처를 추가 할 수 있습니다. 시각적 증상의 경우 궤도를 미세하게 자릅니다. 그리고 체성 감각 또는 운동 현상이있는 경우, 경추 및 흉부 척수를 통한 미세 절단. 기능적 MRI는 단일 과목 연구에 적합하지 않습니다. 비슷하게,

신경이 이학에서는 청각 또는 전정 증상에 대한 표준 테스트 배터리에 대한 합의가 없습니다. 유발 잠재력은 매우 간단하고 객관적인

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추천 인용 : "섹션 3 : 임상 특징." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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다양한 원인으로 인해 이러한 감각 시스템의 전도가 발생하지만 평가 기준으로 균일하게 수용되지는 않습니다.

임상 적으로 지시 된대로 추가 테스트를 수행해야합니다. 혈액은 증상이 시작된 후 가능한 한 빨리 수집해야하며, 혈장과 전혈을 모두 동결하여 향후 독성, 감염성 및 기타 적절한 평가를 위해 보관해야합니다. 이러한 모든 평가는 현대의 대형 병원에서 일상적으로 사용할 수 있지만 시작 후 가능한 한 빨리 Embassy 직원을 해당 시설로 안내하기위한 사전 계획이 필요할 수 있습니다.

요약

DOS Havana 직원이 설명하는 질병의 가장 독특한 임상 적 측면은 발병의 성격과 초기 특징입니다. 즉각 큰 소리가 갑작스럽게 시작되고 머리에 강렬한 압력이나 진동이 가해지는 느낌, 귀 또는 통증이 있습니다. 머리에 더 확산됩니다. 대부분의 사람들은 소리 또는 이러한 다른 감각이 특정 방향에서 비롯된 것으로 보이며 개인이 특정 물리적 위치에있을 때만 감지되었다고보고했습니다. 다른 수의 개인들도 갑작스런 이명 발병, 청력 상실, 현기증, 불안정한 걸음 걸이 및 시각 장애를보고했습니다.

신경 학적 관점에서 볼 때,이 독특한 급성 청각-전정 증상의 조합은 미로 또는 VIII 뇌신경 또는 뇌간 연결에 국한된 효과를 시사합니다. 위원회는 방향성 및 위치 별 특징을 가진이 급성 증상의 집합이 신경학 또는 일반 의학 문헌에보고 된 모든 장애와 관련된 것과는 달리위원회가 아는 한 매우 이례적인 것으로 나타났습니다. 위치 변경에 따른 갑작스런 발병 및 즉각적인 개선은 감염성 또는 독성 원인의 가능성을 줄입니다. 증상이 창문 근처의 특정 물리적 위치에서만 또는 특정 방향에서 발생하거나 발산하는 것으로 반복되는 증언은 벽이 아닌 창문을 관통 할 수있는 물리적 힘 때문일 가능성을 높였습니다. 따라서 우리는 이러한 급성 증상이 유도 된 RF 에너지뿐만 아니라 독성, 전염성 및 심리적 과정에 의해 발생할 가능성을 자세히 고려했습니다.

하바나 직원이 겪는 더 만성 ​​(후기 단계) 문제는 주로 전정 처리 및인지 문제, 불면증 및 두통을 포함합니다. 신경 학적 관점에서 이러한인지 증상 및 불면증은 대뇌 피질 또는 변연 구조와 같은 전뇌 구조 및 기능의 확산 된 관여와 더 일치합니다. 이러한 만성 증상은 일반적인 불만이지만, 극적인 초기 단계 청각 및 전정 증상을 가진 사람에서 이러한 후속적이고 더 지속적인 증상은 동일한 초기 모욕의 후유증으로 인해 발생했거나 조절 반응으로 이차적으로 발생했을 가능성이 높습니다. . 급성 초기 단계에 대한보고가없는 직원의 경우 이러한 만성 증상은 노출을 시사하거나 초기 단계의 사람들과 구별되는 원인이 될 수 있습니다.

위원회 평가의 핵심 문제는 첫 번째 사례가 시작될 때부터 영향을받은 모든 개인과 통제 개인으로부터 체계적으로 수집 된 정보가 부족하다는 것입니다. 미국 상업 의료 시스템 내에서 이들 개인의 일상적인 임상 평가 및 관리에 의존함으로써 지연, 보험 적용 범위의 차이 및 각 사례의 임상 작업의 결과적 차이 및 표준화 된 접근 방식의 부족으로 인해 중요한 정보가 손실되었습니다. 정보는 또한 HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability) 규정에 따라 별개의 사일로에서 방화벽으로 보호되어 거의

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추천 인용 : "섹션 3 : 임상 특징." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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일관된 그림을 만드는 것은 불가능합니다. CDC는 현재 이러한 방화벽을 통과 할 수있는 유일한 조직이지만 Miami, Penn 및 NIH의 1 차 조사 이후 수개월이 지나야 개입했습니다. 이 문제를 해결하는 계획은 DOS와 그 직원들에게 큰 도움이 될 것입니다. 각 개인의 기준 시각, 청각 및 전정 데이터도 도움이되었을 것입니다. 이러한 시스템의 결함은 종종 노화와 함께 발생할 수 있기 때문입니다.

참고 문헌

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Friedman, A., C. Calkin 및 C. Bowen. 2019. 하바나 증후군 : 원인 불명의로 인한 후천성 뇌 손상의 신경 해부학 및 신경 기능 평가 . https://www.scribd.com/document/426438895/Etude-du-Centre-de-traitement-des-lesions-cerebrales-de-l-Universite-de-Dalhousie#download(2020 년 7 월 7 일 액세스).

Hoffer, ME, BE Levin, H. Snapp, J. Buskirk 및 C. Balaban. 2019. 후천성 신경 감각 기능 장애의 급성 소견. 후두경 조사 이비인후과 4 (1) : 124-131.

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Verma, R., RL Swanson, D. Parker, AA Ould Ismail, RT Shinohara, JA Alappatt, J. Doshi, C. Davatzikos, M. Gallaway, D. Duda, HI Chen, JJ Kim, RC Gur, RL Wolf, MS Grady, S. Hampton, R. Diaz-Arrastia 및 DH Smith. 2019. 쿠바 하바나에서 방향성 현상에 노출 될 가능성이있는 미국 정부 직원의 신경 영상 발견. JAMA 322 (4) : 336.

섹션4 타당한 메커니즘

https://www.nap.edu/read/25889/chapter/6

Read "An Assessment of Illness in U.S. Government Employees and Their Families at Overseas Embassies" at NAP.edu

Read chapter Section 4: Plausible Mechanisms: In late 2016, U.S. Embassy personnel in Havana, Cuba, began to report the development of an unusual set of s...

www.nap.edu

섹션 4

타당한 메커니즘

여러 종류의 메커니즘이 국무부 (DOS) 직원에서 관찰 된 현상에 기여할 수 있습니다. 위원회는 이전에 발작 증상이 유사한 발발 증상이 나타 났는지, 유사한 국소 설정에서의 존재 여부, 다른 조사자들로부터 입수 할 수있는 정보, 그리고 가장 주목할만한 의학적 효과의 별자리 (급성 발병의 신경 학적 발견을 중심으로)를 바탕으로 조사를 4 개로 좁혔습니다. ). 섹션 3 에서 논의한대로, 방향 의존성이있는 급성 증상은 매우 드물며, 알려진 감염성, 염증성 또는 독성 메커니즘을 포함하는 신경학 또는 일반 의학 문헌에보고 된 장애와는 달리 매우 드뭅니다. 위원회는 이러한 급성 증상이 지향성 무선 주파수 (RF) 에너지 공격과 더 일치한다고 생각하고 가능한 관련 메커니즘을 조사했습니다. 동시에,보고 된 만성 증상은 화학적 노출, 전염성 질환 또는 적대적인 환경에서의 스트레스의 결과로 두부 외상 후 환자에게 종종 나타납니다. 일반적인 형태의 외상성 손상에 대한 증거는 없었지만위원회는 만성 증상에 대해 가능한 화학적 및 전염성 원인과 심리 사회적 원인을 평가했습니다.

지향성 라디오 주파수 에너지정보의 출처

위원회는 12 월과 2 월 회의에서 직접 공유 한 임상의, 연구자 및 영향을받은 DOS 직원의 직접 보고서뿐만 아니라 출판 된 문헌의 오픈 소스 데이터에 의존하여 급성 질환의 원인 인 직접 RF 에너지 노출의 타당성을 평가했습니다. 섹션 3 (임상 소견) 에서 논의 된 만성 임상 징후 및 증상 . 위원회는 전자기 에너지 (예 : 의료 방사선 요법)의 잠재적 인 치료 및 완화 응용에 관한 중요한 과학 문헌을 검토했지만 ( Citrin, 2017 ; Mohan et al., 2019 ; Saitz et al., 2019 ; Suh et al. , 2020 ; Tsao 외., 2018) 및 마이크로파 방사선의 건강 위험 (예 : 휴대폰 방출) ( FDA, 2020 ; NTP, 2018a , b ),이 하위 섹션은 주로 임상 및 개인 (DOS 환자에 의한)과 일치하는 RF 생물학적 효과에 초점을 제한합니다. 관찰.

임상의 (증상 및 경험에 대한 요약 발표 포함)와 DOS 직원의 관찰은 다양한 RF 노출 (300MHz-300GHz의 마이크로파 방사를 포함하여 30KHz-300GHz로 정의 됨)의 알려진 생물학적 효과와 관련하여 고려되었습니다. 위원회는 이러한 개인 및 임상의 관찰을 사용하여 DOS 직원의 징후 및 증상을 설명 할 때 고려 대상에서 포함하거나 제외해야하는 알려진 RF 생물학적 영향을 식별했습니다.

평가 및 결과

낮은 수준의 RF 노출은 일반적으로 상당한 가열 ( "비열"효과라고 함)에 대한 임계 값 아래로 에너지를 축적하는 반면, 높은 수준의 RF 노출은 상당한 가열 ( "열"효과) 또는 화상 및 자극을위한 충분한 에너지를 제공 할 수 있습니다. 신경 및 근육 조직 ( "충격"효과) ( IEEE, 2019 ). 일반 대중의 많은 토론이

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RF 생물학적 효과는 암에 초점을 맞추고 있으며, 열 가열과 관련된 것 외에도 다양한 비암 효과를 보여주는 데이터가 증가하고 있습니다.

이러한 정보 출처를 검토 한 결과,위원회는 DOS 직원이보고 한 많은 급성, 초기 단계 증상 및 관찰이 귀를가 렸을 때도 머리에서 찰칵 소리가 나는 것을 포함하여 RF 효과와 일치 함을 발견했습니다. 머리와 얼굴의 힘 / 압력 감각, 지각 된 현상 및 기타 큰 소리의 지각 된 공간적 위치 및 방향성, 청력 손실, 이명, 보행 장애 및 균형 상실, 열 감각 부재 및 관찰 부재 즉각적인 환경에서 전자 장치의 중단. 또한, 많은 만성 비특이적 증상은 현기증, 두통, 피로, 메스꺼움, 불안,인지 장애 및 기억 상실과 같은 알려진 RF 효과와 일치합니다.

관찰 된 특정 현상이 없으면 잠재적 인 RF 소스 특성을 제한하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 열감이나 내부 열 손상에 대한보고가 없으면 특정 유형의 높은 수준의 RF 에너지가 제외 될 수 있습니다.

세포 자멸사 및 세포 산화 스트레스를 포함하여 비열 RF 생물학적 효과에 대한 여러 가능한 메커니즘이 있습니다 ( Barnes and Greenebaum, 2018 ; Ilhan et al., 2004 ; Salford et al., 2003 ; Steiner and Ulrich, 1989 ; Zhao et al. , 2007 ). RF 유도, 비열 세포막 기능 장애 ( Ramundo-Orlando, 2010 )는 전기 천공, 대사 변화, 압력 변동 및 전압 게이트 칼슘 채널을 포함한 다양한 효과로 인해 1GHz 이상의 일관된 여기 ( Fröhlich, 1988 ) 에서 발생할 수 있습니다. 붕괴 ( Pall, 2013 , 2016). 그러나 DOS 직원에서 관찰 된인지, 전정 및 청각 효과의 대부분은 변조 된 또는 펄스 형 RF 생물학적 효과와 가장 일치합니다.

동일한 시간 평균 강도에서 펄스 및 CW RF 에너지에 대한 반응이 실질적으로 다른 결과를 산출했기 때문에 연속파 (CW) RF 노출보다는 펄스 형 RF 노출의 영향에 대한 러시아 / 소련에서 상당한 연구가있었습니다 ( Pakhomov and Murphy, 2000 ). Pakhomov와 Murphy에 따르면, 러시아어 연구는 "펄싱이 저 강도 RF 방출의 생물학적 영향을 결정하는 중요한 (또는 가장 중요한) 요소 일 수 있음을 나타냅니다"( Pakhomov and Murphy, 2000), p. 2). 비열 마이크로파 방사선에 노출 된 군인 (유라시아 공산주의 국가)은 두통, 피로, 현기증, 과민성, 불면증, 우울증, 불안, 건망증, 집중력 부족, 그리고 내부 주파수에 대한 내부 소리 인식을 경험했다고합니다. 2.05-2.50GHz ( Adams and Williams, 1976 ). Pakhomov와 Murphy의 검토에 따르면 구소련의 많은 연구는 한 가지 이상의 방식으로 결함이 있지만 일부는 잘 수행되고 복제되었으며 신뢰할 수 있습니다.

신경계에 대한 펄스 RF 효과에는인지 ( D' Andrea, 1999 ; Lai, 1994 ; Tan et al., 2017 ), 행동 ( D' Andrea and Cobb, 1987 ), 전정 ( Lebovitz, 1973 ), EEG의 변화가 포함될 수 있습니다 . 수면 중 ( Lustenberger et al., 2013 ) 및 동물과 인간의 청각 ( Elder and Chou, 2003 ) 기능은 많은 RF 노출 특성 (캐리어 주파수, 펄스 반복 주파수, 방향, 전력 밀도, 노출 기간)이 직접적으로 복잡합니다. 다른 실험의 비교 ( D' Andrea et al., 2003). 그러나 일부 동물 연구는 동일한 노출 시스템을 사용하더라도 상충되는 결과를 보여주었습니다. 예를 들어, 최대 전력 RF 에너지가 높지만 SAR (전자파 흡수율) 값이 낮은 TEMPO (Transformer Energized Megavolt Pulsed Output) 마이크로파 펄스 장치를 사용하는 연구자들은 쥐의인지 기능에 부정적인 영향을 미치는 것을 관찰했습니다 (시간 인식 및 식별 작업) ( Raslear et al., 1993 ), 그러나 다른 연구자들은 붉은 털 원숭이에서 관찰 가능한 행동 변화를 발견하지 못했습니다 ( D' Andrea et al., 1989 ; Ziriax et al., 1999 ). 낮은 SAR은

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두 동물 모델의 값은 행동 수행을 방해하는 것으로 알려진 전신 SAR 임계 값보다 낮았습니다 ( D' Andrea, 1991 ; D' Andrea 및 de Lorge, 1990 ; de Lorge, 1984 ).

1961 년에 Alan Frey는 "Frey 효과"( Frey 효과 , 1961 ) ( 부록 C 참조) 로 알려진 정상 및 청각 장애인 모두에서 새로운 RF 유발 청각 현상을 확인했습니다 . 귀 근처 영역은 이러한 RF 노출에 가장 민감했습니다. RF 에너지를 조절하면 "머리의 버핑"또는 현기증이나 메스꺼움이없는 얼굴 / 머리에 대한 압력, "핀과 바늘 감각"및 "윙윙 거리는 소리, 딸깍 소리"로 설명되는 소리 등 다양한 효과를 생성 할 수 있습니다. 펄스 폭, PRF (Pulse-Repetition Frequency) 및 피크 전력 밀도에 따라 0.4-3GHz 사이의 RF 주파수에 대해 헤드 내에서, 히스 또는 노킹 "이라는 메시지가 표시됩니다 ( Frey, 1962). 이러한보고 된 증상은위원회에 제공된 일부 1 인칭 계정과 일치합니다. 프라이 244 Hz의 PRF와 (피질 조직으로 최대 흡수 깊이를 제공) 1.3 기가 헤르쯔에서 RF 소스 송신 이러한 증상을보고, 6 μs의 피크 267 mW의 / ㎠의 전력 밀도, 폭 펄스 (2) , 그리고 평균 전력 밀도 0.4 mW / cm 2 ( Frey, 1962 ). 다른 사람들은 일반적인 재료와 상호 작용하는 GHz 범위, 펄스 RF 에너지 (~ 14µs 펄스 폭)가 주변 사람이들을 수있는 외부 사운드를 생성 할 수 있음을 입증했습니다 ( Sharp et al., 1974). 이것은 또한 RF 에너지에서 잠재적 인 스마트 폰 마이크 여기가 휴대폰에서 외부의 찰칵 소리를 낼 수있는 것과 일치합니다. 펄스 RF 소스가 내부 및 외부 청각 자극을 동시에 생성하는 기능은 게시 된 보고서와 개인 보고서와 일치합니다. 중요한 것은 Frey 효과가 신경 또는 미로 조직에 식별 가능한 구조적 손상을 일으키지 않고 유도 될 수 있다는 것입니다.

RF 소스가 열 탄성 압력 파를 통해 전정 말단 기관을 자극 할 가능성 ( 부록 C 참조)) 또는 Frey 효과와 유사한 형질 도입을 통해 중추 신경계 경로를 자극하는 것은 알려져 있지 않습니다. 그러나 이러한 효과가 존재하는 경우, 중앙 전정 경로가 말단 기관 자극의 비 생리적 패턴을 해결하기 위해 최선을 다하기 때문에 이러한 비정상적인 형태의 전정 자극은 매우 혼란스러운 지각으로 이어질 수 있으며, 결과적으로 물리적으로 불가능한 움직임, 예상치 못한 반사적 자세 반응을 인식하게됩니다. 그들에게, 그리고 그들을 일으키는 외부 힘에 대한 잘못된 추론. 영향을받은 개인은 동일한 외부 자극에 대한 반응으로 다른 감각을보고 할 수 있습니다. 따라서 영향을받은 개인의 인식에 대한 초기 단계보고가 개인마다 다르며 개인이 설명하기 어려울 수 있다는 것은이 시나리오와 일치합니다. 전정 및 균형 시스템과 관련하여Staab et al. 2017 ). NIH 팀은 평가 한 환자의 1/4에서 PPPD를 진단했습니다. PPPD 환자는 일반적으로 불안정, 어지러움 및 움직임 자극에 대한 민감성의 핵심 증상 외에도인지 및 피로 문제를보고합니다 ( Stone, 2016 ).

Frey와 같은 효과가 공간 및 움직임 정보 처리를 담당하는 중추 신경계 조직에 유도 될 수 있다면 유사하게 특이한 반응을 유도 할 가능성이 높습니다. 전자기 자극으로 인한보다 일반적인 신경 정신 학적 효과는 잘 알려져 있으며 정신적 및 신경 학적 장애를 치료하는 데 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 2008 년 미국 식품의 약국 (FDA)은 항우울제에 반응하지 않는 성인의 주요 우울증을 치료하기 위해 경 두개 자기 자극 (TMS)을 승인했습니다 ( Cook, 2018 ). 10 년 후 FDA는 강박 장애 (OCD) 치료제로 사무실 기반 TMS ( FDA, 2018 )와 편두통 치료를위한 휴대용 TMS ( Jeffrey, 2013 )를 승인했습니다 .

치료 적 신경 조절에 대한 의도적 인 단기 노출에서 파생 된 이점은 설명 된 부정적인 신경 학적 및 신경 정신 학적 증상과 대조됩니다.

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Stein과 Udasin (2020)에 의해 요약 된 바와 같이 장기간에 걸쳐 전자기장 (예 : 고압 전기 전송 케이블)에 노출 된 개인 ( Pall, 2016 ) .

요약

위원회는 DOS 직원이보고 한 많은 급성, 갑작스런 발병, 초기 단계 징후, 증상 및 관찰이 RF 효과와 일치 함을 발견했습니다. 또한, 많은 만성 비특이적 증상은 현기증, 두통, 피로, 메스꺼움, 불안,인지 장애 및 기억 상실과 같은 알려진 RF 효과와 일치합니다. RF 에너지 원이 증상을 유발하기 위해 전체적인 구조적 손상을 일으킬 필요는 없습니다. 오히려 Frey 효과 또는 잠재적 인 열 탄성 압력 파와 마찬가지로 RF 소스는 일시적으로 뇌 기능의 변화를 유도하여 증상을 유발할 수 있습니다.

도움이 될 수있는 여러 유형의 데이터가 있으며 결과와 그 확실성 수준을 향상시킬 수 있습니다. 연속파 및 펄스 RF 소스의 건강 영향에 대한 여러 연구가 있지만, DOS 시나리오에서 가능한 잠재적 RF 노출 / 용량 특성 및 생물학적 영향에 대한 공개 문헌에는 데이터가 충분하지 않습니다. 생물학적 영향을 정량화하려면 RF 노출 및 선량 특성 (주파수, 펄스 반복 빈도, 펄스 폭, 잠재적 소스와 피험자 사이의 입사각, 노출 기간, ​​반복 노출 횟수 등)에 대한 특정 실험이 필요합니다. 정당화하기가 윤리적으로 어렵습니다. 그러한 데이터가 없으면 DOS 직원이보고 한 특정 의학적 증상과 개인의 특정 경험 및 일정의 변동성을 설명 할 수있는 잠재적 인 RF 노출 체제 내에서 특정 생물 물리학 적 효과를 조정하는 것은 어렵습니다. 환자의 임상 적 이질성은 노출 용량 조건의 가변성, 비 생리적 전정 자극 해석의 차이, 개인 노출 및 / 또는 반응에 영향을 미칠 수있는 해부학 적 차이로 인한 것일 수 있습니다.

화학정보의 출처

DOS는위원회에 유기 인산염 (OP) 또는 피레스 로이드 살충제 노출의 타당성을 아바나에있는 미국 대사관 직원에게서 관찰 된 임상 징후 / 증상의 원인으로 고려하도록 요청했습니다. 이 가능한 원인은 영향을받은 미국 대사관 직원과 같은 기간 동안 하바나에 있었던 일부 캐나다 대사관 직원 및 캐나다 관광객으로부터 수집 한 혈액 샘플에서 콜린 에스 테라 제 활성, 테메 포스 (OP) 및 피레스 로이드 대사 산물의 감소를보고 한 캐나다 조사관에 의해 제기되었습니다. 또한 미국 대사관 직원의 일부 사례 발생시기는 2016 년 쿠바에서 모기에 의한 지카 바이러스 확산을 완화하기 위해 OP 및 피레스 로이드 살충제를 널리 살포하는 것과 일치했습니다.

OP / pyrethroid 살충제 가설의 타당성을 해결하기 위해위원회는 5 가지 정보 출처를 조사했습니다. (1) 연구 보고서, "하바나 증후군 : 원인 불명으로 인한 후천성 뇌 손상의 신경 해부학 및 신경 기능 평가"( Friedman et al., 2019 년); (2) Claire Huson (DOS 안전, 보건 및 환경 관리 사무소), Cynthia Calkin 및 Alon Friedman (Dalhousie University 의과 대학), Marion Ehrich (버지니아-메릴랜드 수의과 대학)가위원회에 공식 발표했습니다. Nick Buckley (시드니 대학교); (3) DOS Bureau of Medical Services 직원과의 질의 응답 세션 동안 제공된 피드백; (4) 국가 독성 프로그램 간행물, "유기 인 신경 작용제 사린에 대한 급성 노출 후 장기적인 신경 학적 효과에 대한 체계적인 검토"( NTP, 2019 ); 및 (5) 동료 심사를 거친 과학 문헌.

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위원회는 세 가지 일반적인 문제를 고려했습니다. (1) 영향을받은 개인이 OP 또는 피레스 로이드 살충제에 노출되었다는 증거의 강도는 무엇입니까?; (2) 독성 효과를 유발할 것으로 예상되는 수준에서 노출 되었습니까?; 그리고 (3) OP 또는 pyrethroid 살충제에 대한 급성, 아 급성 또는 만성 노출의 징후와 증상이 독특한 급성 징후 및 증상과 하바나 사례와 관련된 덜 특이적인 만성 징후 및 증상과 얼마나 유사합니까?

평가 및 결과

노출 문제와 관련하여 Claire Huson이 DOS 통합 해충 관리 (IPM) 프로그램에 대해 제시 한 정보는 피레스 로이드 (람다 사이 할로 트린, 사이 플루트 린, 퍼메트린 및 사이 퍼메트린)가 하바나의 미국 대사관 사무실 및 거주지에서 사용되었음을 나타냅니다. 따라서 미국 대사관 직원이 이러한 살충제에 노출 될 가능성이 상당히 높았습니다. OP는 IPM 프로그램에 포함되지 않았으며 외부 계약자가 미국 대사관 사무실이나 거주지에 살충제를 살포하는 것을 허용하지 않는 것이 DOS IPM 정책입니다. 이 정보와 일치하여위원회는 DOS 의료진과의 질의 응답 세션에서 설명 할 수없는 질병 발생 몇 달 후 미국 대사관 직원의 거주지에서 수집 한 환경 샘플에서 OP가 발견되지 않았다는 소식을 들었습니다. 하나, 이 정보는 OP가 환경에서 상대적으로 수명이 짧기 때문에 미국 대사관 직원이 증상이 시작되기 직전에 거주지에서 OP에 노출되었을 가능성을 배제하지 않습니다 (야외 환경에서는 수일의 반감기, 몇 주에서 수개월). 먼지 수준, 빛 및 습도에 따라 실내 환경에서). 또한 Dalhousie University의 발표자가 제공 한 정보는 모기에 의한 Zika 바이러스의 확산을 방지하기 위해 쿠바 전역에 OP (OP chlorpyrifos 포함) 및 pyrethroids가 광범위하게 퍼져 있음을 나타냅니다. 위원회의 공식 프리젠 테이션에 나타난 살충제 살포 이미지가 하바나의 실제 상황을 반영했다면 미국 대사관 직원은 공공 장소에있을 때 또는 공공 장소에서 미국 대사관 사무실 및 거주지로 이동하는 오버 스프레이를 통해 OP에 노출되었습니다. 한편, 두 명의 여성이 OP 신경제를 피부에 바른 뒤 사망 한 북한 지도자 김정은의 이복형 인 김정남의 암살에서 알 수 있듯이 OP에 대한 개인의 표적 노출도 가능합니다. 2017 년 2 월 13 일 쿠알라 룸푸르 공항에서, 그리고 2018 년 영국에서 전 러시아 스파이와 그의 딸의 암살 시도에 의해. 그러나 이들 개인들은 OP 노출과 관련된 콜린성 중독의 급성 증상을 보였습니다.

OP 살충제가 AChE를 억제하기 때문에 OP 노출은 혈액 샘플에서 AChE 활성을 측정하여 모니터링됩니다. AChE 활동은 미국 대사관 직원의 혈액에서 측정되지 않았습니다. Dalhousie University 연구팀은 영향을받은 미국 대사관 직원과 동시에 하바나에 있었던 캐나다 대사관 직원과 캐나다 관광객 중 최소 하위 집합에서 AChE 활동이 현저히 감소했다고 생각하는 데이터를 제시했습니다. 이러한 데이터와 개인 하위 집합의 혈액에서 OP temephos 및 pyrethroid 대사 산물 3-PBA를 확인한 혈청 샘플에서 OP 및 pyrethroid 대사 산물의 표적 분석을 기반으로합니다 (AChE 억제를 가진 개인과 검출 가능한 OP / pyrethroids 간의 겹침은 그렇지 않지만 맑은), Dalhousie University 그룹은 신경 학적 영향이 만성 저수준 콜린 에스 테라 제 억제제 독성으로 인한 것이라는 작업 가설을 개발했습니다. 그러나 이러한 데이터는이 가설을 뒷받침하는 것으로 간주 될 수 없습니다. 위원회에 제출 된 정보를 기반으로 한 한 가지 이유는 Dalhousie 그룹이 혈청 / 혈장 샘플에서 AChE 활성을 측정했기 때문입니다. 그러나 AChE는 혈액에서 적혈구에서만 발견되는 막 결합 분자입니다. 따라서 정확한 검사를 위해서는 혈청이나 혈장이 아닌 전혈 샘플이 필요합니다.

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혈액 내 AChE 활성 측정. Dalhousie 측정의 또 다른 관심사는 실험실 기준 값이 다음과 같기 때문에 AChE 수준이 특정 및 제한된 실험 대조군의 값이 아니라 측정이 수행되는 임상 실험실의 설정된 기준 값과 항상 비교되어야한다는 것입니다. 일반적으로 더 많은 샘플을 기반으로하며보다 현실적인 범위의 정상적인 활동을 반영합니다. Dalhousie 연구는 대신 실험 대조군에 의존했습니다. 두 번째 이유는 감지 가능한 수준의 temephos 또는 3-PBA를 가진 캐나다인의 수가 증상이있는 개인의 수보다 훨씬 적기 때문입니다. 세 번째 이유는 캐나다 직원이 초기 징후 및 증상 시점에 샘플링되지 않았기 때문입니다.

증상이 시작되기 직전에 수집 된 관련 환경 샘플 또는 초기 징후 및 증상 시점에 영향을받은 미국 대사관 직원의 샘플에서 OP 또는 pyrethroids의 농도에 관한 데이터가없는 경우 노출이 가능성있는 수준인지 여부를 확인할 수 없습니다. 특히 취약한 개인에게 합리적으로 독성 영향을 유발합니다. 이 문제는 OP의 신경 독성 효과 중 적어도 일부가 AChE 억제 이외의 또는 그에 추가하여 메커니즘에 의해 매개된다는 증거가 증가하고 있다는 사실로 인해 복잡해집니다 ( Anger et al., 2020 ; Costa, 2006 ; Naughton 및 Terry, 2018 ; Pope, 1999 ).

화학 물질 노출과 하바나 사례 사이의 증상 중복과 관련하여, 역학 및 임상 연구는 직업 또는 환경 화학 물질 (OP 및 피레스 로이드 살충제 포함) 노출을 특유의 초기 단계 증상의 하위 집합과 연관 시켰으며 많은 비특이적 만성 문제를 겪었습니다. 일부 미국 대사관 하바나 사례 ( 부록 D 참조 ).

급성 OP 중독은 콜린성 위기로 알려진 임상 독성 증후군으로 나타납니다. 여기에는 부교감 증상 증상 (발기, 눈물, 콧물, 타액 분비, 배뇨, 설사, 기관지 분비 증가 및 기관지 수축 및 서맥), 근육 매혹 후 이완 마비, 소실이 포함됩니다. 의식과 발작 ( Eddleston et al., 2008 ; Hulse et al., 2014). 상당한 AChE 억제를 유발하지 않는 용량을 포함하는 아 급성 및 만성 OP 노출은 콜린성 징후를 일으키지 않지만 직업적 노출을 가진 개인뿐만 아니라 일반 대중에서도 신경 독성 영향과 관련 될 수 있습니다. 영향을받은 개인의 AChE 억제와 연관되거나 연관되지 않을 수있는 OP 관련 신경 독성 효과에는 청력 손실, 이명, 현기증, 두통, 피로, 운동 장애, 메스꺼움, 불면증, 불안, 기억력 결핍 및 집중력 저하가 포함됩니다 ( Anger et al., 2020 ; Ashok Murthy 및 Visweswara Reddy, 2014 ; Choochouy et al., 2019 ; Crawford et al., 2008 ; Dassanayake et al., 2007 , 2008 , 2009; Dundar et al., 2016 ; Edwards와 Tchounwou, 2005 ; London et al., 1998 ; Richter 등, 1992 ; Roldan-Tapia et al., 2006 ; Ross et al., 2013 ; Teixeira et al., 2002 ). 이러한 영향 중 일부는 하바나에 주둔 한 영향을받은 DOS 직원들 사이에서보고되었습니다.

피레스 로이드의 신경 독성 효과와 관련하여 OP보다 훨씬 적은 역학 및 임상 데이터가 있지만 발표 된 연구에 따르면 급성, 아 급성 및 만성 피레스 로이드 노출과 청력 손실, 시각 장애, 이명, 현기증, 두통, 메스꺼움, 직업 코호트와 일반 대중의 피로, 기억력 및 집중력 결핍 ( Campos et al., 2016 ; Chen et al., 1991 ; Lessenger, 1992 ; Müller-Mohnssen, 1999 ; Richardson et al., 2019 ; Teixeira et al. al., 2002 ; Xu et al., 2020 ; Zeigelboim et al., 2019). 고용량 급성 피레스 로이드 노출은 또한 떨림 및 발작과 관련이 있습니다 ( Bal-Price et al., 2015 ).

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요약

요약하면,위원회는 OP 및 / 또는 피레스 로이드에 대한 급성 고수준 노출이 하바나 사례에서 관찰 된 설명 할 수없는 질병에 기여했을 가능성이 없다고 결론 지는데, 이는 급성 고수준 노출에 대한 설득력있는 증거가 없기 때문입니다. 영향을받은 미국 대사관 직원은 급성 OP 중독과 일치하지 않습니다. 또한 아 급성 또는 만성 OP 또는 피레스 로이드 노출이 하바나 사례와 관련된 독특한 급성 증상의 발병을 촉발 시켰을 가능성도 낮습니다. 그러나 농약 (특히 OP)과 심리 사회적 또는 신체적 스트레스 요인 (소음 및 비 이온화 방사선 포함) 간의 상호 작용이 위험 및 / 또는 부작용의 심각성을 증가시킬 수 있음을 나타내는 실험 데이터를 고려할 때위원회는 가능성을 배제 할 수 없었습니다. 미미하지만 살충제, 특히 OP에 대한 노출은 대사관 직원 사건을 유발 한 유발 요인에 대한 민감성을 증가 시켰습니다. 대안으로, OP 및 pyrethroid 노출은 이러한 급성 증상의 하위 집합과 관련이 있기 때문에 영향을받은 개인 간의 살충제에 대한 차등 노출은 하바나 사례에서 언급 된 급성 증상의 임상 적 이질성에 기여했을 수 있습니다 (참조 :부록 D ). 위원회는 또한 아 급성 또는 만성 OP 및 / 또는 피레스 로이드 노출이 영향을받은 미국 대사관 직원에게서 관찰 된 비특이적 만성 증상의 원인이되었을 가능성이 있음을 발견했습니다.

감염성 물질정보의 출처

위원회는 PubMed에서 전염병, 쿠바 및 신경 학적 특징을 검색 한 결과를 포함하여 출판 된 의학 및 공중 보건 문헌을 검토했습니다.

평가 및 결과

위원회는 2016-2018 년에 쿠바에 존재하는 것으로 알려진 풍토병 및 전염병을 고려하고 알려진 신경 학적 증상이있는 질병에 초점을 맞추 었습니다. 이러한 질병 중 일부는 광견병이나 캄 필로 박테리아 증의 감염 후 합병증으로서의 길랭-바레 증후군과 같이 하바나 주재 미국 대사관 직원이보고 한 징후 및 증상과 관련된 다른 임상 적 특징에 따라 제외 될 수 있습니다. 몇몇 모기 매개 감염은 드물기는하지만 관련성있는 임상 적 특징과의 유병률 및 연관성 때문에 더 많은 관심을 받았습니다. 여기에는 뎅기열, 치쿤 구냐 및 지카 바이러스 감염이 포함되었습니다. 세 가지 모두 뇌염, Guillain-Barré 증후군, 횡단 척수염 및 신경 안구 질환과 관련이 있습니다 ( Mehta et al., 2018). 이러한 모든 합병증은 드뭅니다. 예를 들어, 모든 chikungunya 감염의 약 0.1 %가 신경계 질환을 일으키는 것으로 추정되었습니다 ( Economopoulou et al., 2009 ). 위험 요소에는 근본적인 동반 질환과 극한 연령이 포함됩니다. 그러나 신경 학적 합병증이있는 거의 모든 치쿤 구냐 사례는 전형적인 급성 전신 증상 (즉, 발열, 발진, 관절통 및 결막염)을 나타냅니다. 뎅기열은 쿠바에서 가장 흔하게보고 된 아르보 바이러스 감염 이었지만 ( Guanche Garcell et al., 2020 ), 쿠바에서 Zika의 역학 및 발생률은 특히 DOS 직원 건강 사건의시기와 관련이 있습니다.

여행 감시 및 게놈 역학은 쿠바에서 대규모의,보고되지 않은, 지연된 Zika 발병을 밝혀 냈으며 , 이는 카리브 지역의 다른 지역에서 약 1 년까지 Zika 발병 이후에 발생했습니다 ( Grubaugh et al., 2019 ). 지 카병은 2016 년 하반기에 쿠바에서 시작되어 2017 년 가을에 최고조에 달했습니다. 게놈 감시는 2014 년과 2015 년에 쿠바에서 뎅기열 질병을 확인했고 2014 년에 치쿤 구냐 발병을 확인했지만 2016 년과 2017 년에이 두 질병 중 거의 또는 전혀 발생하지 않았습니다. 살충제 사용을 기반으로 한 집중적 인 모기 방제 프로그램의 시행을 믿었습니다.

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추천 인용 : "섹션 4 : 타당한 메커니즘." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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2016 년 2 월부터 쿠바에서 지카 바이러스 및 후속 질병의 확립이 2016-2017 년까지 지연되었을 수 있습니다. (위원회는 DOS 인력 질병에서 유기 인산염 및 피레스 로이드 살충제 노출의 가능한 역할을 고려했습니다 . 섹션 4 , 화학 물질 참조 ) 따라서 쿠바에서 Zika의시기와 상대적 유병률은 DOS의 가능한 원인으로이 감염에 대한 추가 의견을 정당화합니다. 인사 사례.

2016 년 프랑스 서인도 제도의 지카 감염에 대한 인구 기반 관찰 연구는이 질병의 신경 학적 합병증에 대한 귀중한 설명을 제공하고 ( Lannuzel et al., 2019 ) DOS 직원이보고 한 임상 특징에 대한 참고 자료를 제공합니다 (참조 : 섹션 3)를 비교할 수 있습니다. 2016 년 과들루프와 마르티니크의 66,600 명이 지카 감염 증상으로 치료를 받았습니다. 이 중 87 개는 신경 학적 증상으로 두 섬의 주요 의뢰 센터에 제출되었습니다. 87 명 중 54 명 (62 %)이 말초 신경계 (PNS) 관련이 있었으며 54, 40 명이 Guillain-Barré 증후군 진단을 받았습니다. PNS 질환이있는 다른 14 명 중 8 명은 뇌신경 마비가있었습니다. 8 명 모두 안면 신경이 관여하였고, 4 명은 전정 와우 신경이 관여 하였다. 87 명 중 19 명은 중추 신경계 (CNS) 관련이 있었고 뇌염이 가장 흔한 진단이었습니다. 87 명 중 14 명은 PNS와 CNS 질환을 모두 가지고있었습니다. 후속 조치가 가능한 76 명의 환자 중 19 명은 발표 후 평균 14 개월에 잔류 질환이있었습니다.

따라서 프랑스 서인도 제도의이 유행 연도 동안 주요 임상 의뢰 센터에서 발견 된 Zika 신경 학적 합병증의 전체 비율은 알려진 Zika 감염 환자의 약 0.1-0.2 %였습니다 ( Lannuzel et al., 2019). 이것은 2005-2006 년 Reunion Island의 chikungunya 비율과 유사합니다. 지카 신경계 합병증이있는이 작은 하위 집단의 약 5 %는 DOS 쿠바 환자 코호트에서보고 된 질병 (즉, 전정 질환, 현기증, 안진 증 및 / 또는 현기증으로 나타남)과 특징을 공유했습니다. 더 적은 수는 청력 상실, 기억 장애 및 시각 상실을 경험했습니다. 따라서 Zika 바이러스는 DOS Cuba 환자 코호트에서보고 된 몇 가지 급성 및 만성 임상 특징을 유발할 수 있지만, 이러한 특징은 Zika에서 매우 드물며 Zika를 가진 1,000 명 미만의 인구에서 전혀 발생하지 않을 것으로 예상됩니다. . DOS Cuba 코호트의 어떤 환자도 발진, 발열, 관절통, 근육통 및 결막염과 같은 훨씬 더 일반적인 Zika 증상을 겪은 적이 없다고합니다.

요약

요약하면,위원회는 DOS 직원들에게보고 된 임상 적 특징을 설명 할 수있는 가능한 전염성 원인을 고려하고 쿠바에서 널리 퍼져 있고 신경 학적 증상을 유발할 수있는 것으로 알려진 감염원에 초점을 맞추 었습니다. 이 중 지카 감염은 2016-2017 년 쿠바에서 유행했고 관련 신경 학적 결과를 산출 할 수있는 것으로 알려져 있기 때문에위원회로부터 주목을 받았습니다. 그러나 의료 및 공중 보건 문헌을 검토 한 후위원회는 두 가지 주요 이유로 지 카가 DOS 직원 사이에보고 된 징후 및 증상, 특히 급성, 갑작스런 발병, 초기 단계 임상 특징의 원인이 아닐 가능성이 매우 낮음을 발견했습니다. . 먼저, 지카는 특히 발진, 발열, 관절통, 근육통 및 결막염이없는 경우 DOS 직원 질병의 초기 단계에서보고 된 결과를 수집하여 갑작스러운 발병 질병이나 질병을 유발하는 것으로 알려져 있지 않습니다. 둘째, 지카의 관련 신경 학적 특징은 매우 드물고 통계적으로 하바나의 어떤 DOS 직원 에게서도 발생하지 않을 것으로 예상되며 확실히 한 명 이상이 아닙니다.

위원회는 일부 직원이 지카에 감염되었을 가능성을 배제 할 수 없었으며, 만성 질환의 다른 원인 요인과 함께 어떤 방식 으로든 기여했습니다.

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특히 2017 년 동안의 임상 결과.위원회는 DOS Embassy Havana 영향을받은 직원들 사이에서 Zika 또는 다른 감염원에 대한 혈청 학적 검사를 알지 못합니다.

심리적 및 사회적 요인정보의 출처

섹션 3 에서 언급 한 바와 같이 , 임상 연구자들은 환자의 이력, 신체 검사 결과 및 신경 심리학 적 평가를 포함한 실험실 테스트 결과의 집계 요약으로 데이터를위원회에 제출했습니다. 개별 환자 수준의 데이터는위원회가 소수의 영향을받는 DOS 직원과의 직접 인터뷰를 통해 배운 것 외에는 제공되지 않았습니다.

평가 및 결과급성 증상

위원회는 DOS 직원이 경험 한 이환율에서 심리적 및 사회적 요인에 대해 세 가지 가능한 역할을 신중하게 고려했습니다. (1) 증상의 주요 원인으로서의 정신 장애; (2) 다른 질병 원인의 이차적 후유증으로서의 정신 장애; (3) 다른 질병 원인과 공존하는 심리적, 사회적 요인. 위원회가 검토 한 다른 모든 잠재적 원인 및 메커니즘과 마찬가지로 심리적, 사회적 요인과 환자의 증상 사이의 특정 연관성에 대한 증거를 모색했습니다. 위원회는 심리적, 사회적 요인을 수수께끼의 증상에 대한 기본 설명으로 간주하지 않고 질병에 대한 잠재적 인 기여를 긍정적으로 식별하기 위해 노력했습니다. 이러한 노력은 Miami, Penn, Dalhousie 및 NIH의 임상 팀이 수집하고 제시 한 데이터의 한계로 인해 제한되었으며, 이는 공간과 시간에 걸친 급성 및 만성 증상의 범위, 특히 코스에 대한 불완전한 그림을 제공했습니다. 개별 환자의 질병. 그럼에도 불구하고 급성 및 만성 증상의 이상 분포가 나타났다 (참조 :섹션 2 )는 임상 팀과 환자 자신이보고 한 신경 정신병 적 증상의 패턴에 일관성을 제공했습니다.

일반적으로 심리적 요인은 정서적 증상 (슬픔, 좌절, 과민성, 불안, 무감각), 식물성 증상 (수면, 에너지 및 식욕 변화) 및인지 증상 (주의력, 집중력 및 기억력 문제)을 유발하거나 기여할 수 있습니다. 뿐만 아니라 수수께끼 같은 신체 증상. 스펙트럼의 더 경미한 끝에서 이들은 완전히 진단 가능한 정신 장애 (즉, 삶의 상황에 대한 일시적이고 자기 제한적인 반응)에 미치지 못하거나 적응 장애 (즉, 다른 질병을 포함하여 스트레스 요인에 대한 잘못된 적응 기간)를 나타낼 수 있습니다. 더 심각하거나 지속적인 증상은 일차적, 이차적 또는 공존하는 질병으로 주요 우울 또는 불안 장애를 구성 할 수 있습니다. 개인이 생명이나 사지에 대한 잠재적 인 위협에 노출 된 경우, 급성 및 외상 후 스트레스 장애가 발생하여 촉발 사건에 대한 재 경험, 회피, 과민성 및 부정적인 기분과 인식의 증상으로 나타날 수 있습니다. 급성 및 외상 후 스트레스 장애의 발달은 영향을받은 개인의 위협에 대한 인식에 달려 있습니다. 따라서 노출 된 사람에 따라 반응이 상당히 다를 수 있습니다.

인간의 원인으로 인한 잠재적 위협은 자연적 원인으로 인한 위협보다 트라우마 적 스트레스 증상을 유발할 가능성이 더 높습니다. 특히 위협이 개인의 고립 된 행동 (예 : 전쟁)이 아닌 적대적 집단 (예 : 전쟁)의 공동 노력으로 인해 발생한다고 생각 될 때 특히 그렇습니다. , 도발되지 않은 공격) ( Bromet et al., 2017 ; Staab et al., 1999 ). 잠재적 위협에 대한 불완전하거나 일관성이 없거나 오류가있는 정보를 포함하는 환경은

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추천 인용 : "섹션 4 : 타당한 메커니즘." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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증상을 악화시키고 영속시킵니다. 이러한 장애의 특성을 검토 한 후위원회는 이러한 반응이 섹션 3 또는 CDC에 설명 된 초기 갑작스럽고 특이한 청각-전정 증상 및 징후를 유발할 수 없지만 심리적 또는 정신적 장애가 일부 원인에 기여할 수 있다고 결론지었습니다. 일부 환자에서 다른 급성 및 만성 증상의.

그런 다음위원회는 DOS 환자가 설명하는 급성 청각 및 전정 증상이 환각 또는 망상 일 가능성을 고려했습니다. 정신병은 모든 감각 양상과 관련된 환각을 유발할 수 있습니다. 청각 환각은 흔하지 만 전정 환각과 균형 환각은 흔하지 않습니다. 그러나 일차 정신병 적 장애로 인한 청각 적 환각은 일반적으로 사람의 목소리 또는 기타 사람의 소리의 형태를 띠며 다른 자연적 또는 기계적 소리는 드물게 나타납니다. 중요한 것은,위원회는 환자가 일차적, 이차적 또는 공존하는 정신 분열증 스펙트럼 장애, 단기 반응성 정신병, 정신병이있는 기분 장애, 남용 물질과 관련된 정신병 또는 주요인지 장애와 관련된 정신병을 나타내는 정신과 적 증상이 있다는 증거를받지 못했습니다. 따라서,

망상 장애가있는 환자는 사실적 원인이 아닌 그럴듯한 (즉, 기괴하지 않은) 다양한 감각 경험을 설명 할 수 있습니다. 가장 흔한 망상은 본질적으로 편집증입니다. 영향을받는 개인은 그렇지 않으면 정신과 적 관점에서 정상입니다. 망상 장애는 다른 정서적, 식물성 또는인지 적 증상을 유발하지 않습니다. 드물게 지수 사례에 가까운 소수의 개인이 망상을 공유 할 수 있습니다. 위원회는 개별 환자의 정신적 또는 심리적 상태에 대한 정보를받지 못했습니다. 따라서 감염된 사람의 뚜렷한 급성 증상의 원인으로 망상 장애의 유무를 결정할 수 없었습니다. 하나,

의학 문헌 ( Bartholomew and Baloh, 2020 ) 및 대중 매체 보고서 ( Borger and Jaekl, 2017 , Hurley, 2019))는 집단 심인성 질환 (대량 히스테리 또는 전염병 히스테리라고도 함)이 환자 증상의 원인이라고 주장했습니다. 이 보고서는 쿠바와 중국의 외교 공관을 둘러싼 도전적인 정치 및 안보 상황, 가정에서 DOS 직원이 겪는 빈번한 괴롭힘, 환자의 증상에 대한 명확한 외부 원인에 대한 증거 부족, 명확한 패턴 부재 등을 언급했습니다. 이 결론을 뒷받침하는 의료 검사의 구조적 결함. 위원회는 환자의 증상에 대한 설명으로 대량 심인성 질환의 가능성을 충분한 증거로부터 확립해야한다는 점을 염두에두고 이러한 가능성을 고려했습니다. 다른 인과 메커니즘의 부재 또는 결정적인 구조적 손상의 부재만으로 추론 할 수 없습니다.

대량 심인성 질환에 대한 연구에 따르면 이러한 사건을 유발하는 데 사회적 및 환경 적 변수가 중요합니다. 그 후, 직접 또는 소셜 미디어를 포함하여 입소문이나 미디어를 통해 발생하는 사례에 대한 사회적 연결 또는 노출이이를 유지하는 데 필요합니다 ( Bartholomew et al., 2012 ; Boss, 1997 ; Cole et al., 1990 ; Knight et al., 1965 ). 그러나 불리한 사회적 상황은 필수 전제 조건이 아닙니다. 사건이 시작될 때 식별 할 수있는 외부 스트레스 나 내부 부담이없는 그룹에서 잘 문서화 된 대량 심인성 질환 사례가 발생했습니다 ( Bartholomew et al., 2012). 대량 심인성 질환에 걸린 대부분의 개인은 기존 정신 질환이 없습니다. 오히려 대부분의 사건에서 지표 사례는 특이한 대인 관계 상황에 대한 반응으로 또는인지되거나 실제적이지만 양성에 노출 된 후 초기 증상을 나타냅니다.

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추천 인용 : "섹션 4 : 타당한 메커니즘." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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환경 자극 ( Bartholomew et al., 2012 ; Boss, 1997 ; Cole et al., 1990 ; Knight et al., 1965 ). 그러나 대규모 심인성 질환은 심각한 의학적 상태를 앓고 있거나 유해한 환경 인자에 노출 된 지표 사례를 따를 수 있음을 인식하는 것이 중요합니다. 특히 지표 사례에 영향을 미치는 잠재적 인 질병 원인이 불분명하거나 실제적이든인지 적이든 영향을 미칠 수있는 에이전트에게 잘못 귀속되는 경우 더 큰 그룹 ( Bartholomew et al., 2012). "대량"이라는 용어는 이러한 이벤트에 단기간에 많은 수의 개인이 참여해야 함을 의미하는 것으로 오해 할 수 있습니다. 그러나 의학 문헌에 따르면 1970 년대 이후 사건의 3 분의 1이 30 명 미만의 개인과 관련되었으며 약 20 %의 사건이 30 일 이상 지속되었습니다 ( Cole et al., 1990 ). 만성 스트레스를받는 지역 사회의 경우 해결하는 데 수개월이 걸릴 수 있습니다 ( Bartholomew et al., 2012 ). 비특이적 현기증, 현기증 및 피로는 일반적으로 집단 심인성 질환에서 설명되었지만, 쿠바의 영향을받은 개인이보고 한 방향성 청각-전정 증상과 유사한 불만은 그렇지 않습니다 ( Bartholomew et al., 2012 ; Cole et al., 1990). 집단 심인성 질환의 사건은 영향을받지 않은 개인을 전염원에서 분리하여 사회적 전염 가능성이 감소하고 (반드시 제거되지는 않음) 영향을받지 않았거나 이전에 영향을받은 개인의 대다수가 유발 사건이 육체적으로 양성이거나 그렇지 않다는 결론에 도달 할 때 종료됩니다. 더 이상 위험을 초래합니다 ( Bartholomew et al., 2012 ).

이러한 대량 심인성 질환의 주요 특징은 감염성 질환의 발생과 매우 유사하며 , 지표 사례 및 이후에 영향을받은 개인, 접촉 추적에 대한 자세한 검사를 포함 하여 1960 년대 이후 유사한 엄격한 역학 방법을 사용하여 성공적으로 조사되었습니다 ( Knight et al., 1965 ) . , 그리고 사건이 발생한 환경에 대한주의 깊은 조사 ( Bartholomew et al., 2012 ; Boss, 1997 ; Cole et al., 1990 ; Knight et al., 1965 ). 섹션 3에 설명 된대로,위원회는 징후와 증상의 두 가지 별자리, 그중 하나는 더 뚜렷하고 비정상적인 특징을 가진 일부 사례가 시작될 때 발생하는 급성이고 다른 하나는 이러한 사례의 과정에서 나중에 발생하거나 다른 경우에는 아 급성 발병으로 발생합니다. . 그러나 환자 수준의 데이터가 없으면위원회는 지수와 후속 사례를 식별 할 수 없었습니다. 더욱이위원회는 사회적 전염 가능성에 대한 결정을 내릴 수있는 사회적 접촉 패턴에 대한 역학적 증거를받지 못했습니다. 이러한 데이터에 접근 할 수없는 경우 대량 심인성 질환의 후 향적 진단은 기껏해야 추측 성이며 필요한 비판을받는 것으로 간주됩니다 ( Jacobsen and Ebbehøj, 2016 , 2017 ; Jansen et al., 2016). 따라서위원회는 쿠바 나 다른 곳에서 발생한 사건의 가능한 원인으로 대량 심인성 질환에 대한 결론에 도달하지 못했습니다.

만성 증상

광범위한 임상 평가에도 불구하고 만성 증상의 결정적인 원인은 지속적인 이환율을 가진 대부분의 DOS 직원에서 확인되지 않았습니다. 그러나 NIH의 임상 팀이 검사 한 환자의 약 1/4이 지속적인 자세-지각 현기증 (PPPD) 진단을 받았으며 적어도 한 명의 환자가 다른 곳에서 수행 된 일련의 임상 검사 후 해당 진단을 받았습니다. PPPD는 전정, 신경계, 기타 의학적 및 심리적 조건에 의해 유발 될 수있는 기능적 (정신과 적 아님) 전정 장애입니다 ( Staab et al., 2017). 따라서 그 존재는 환자 증상의 초기 인과 관계에 대한 정보를 제공하지 않습니다. 반면, 전정 (시각적) 습관화 운동,인지 행동 치료, 세로토닌 성 항우울제 (선택적 세로토닌 재 흡수 억제제 및 세로토닌-노르 에피네프린 재 흡수 억제제)이 상태를 치료하기위한 것입니다 ( Popkirov et al., 2018 ; Staab, 2020 ). 증상

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PPPD는인지 증상 및 심리적 고통과 같은 추가 이환율 설정에서 발생하며, 전문가 의견 및 임상 경험은인지 재활 및 3 차 심리 치료 (예 : 마음 챙김, 수용 및 헌신 요법)를 포함한 광범위한 치료가 도움이 될 수 있음을 시사합니다. .

요약

앞서 언급했듯이위원회는 심리적, 사회적 요인이 DOS 직원이보고 한 증상을 유발하거나 기여했을 수 있다는 긍정적 인 증거를 찾았습니다. 영향을받는 일부 DOS 직원에게 설명 된 급성 초기, 갑작스런 발병, 뚜렷하고 비정상적인 증상 및 징후 ( 섹션 3 참조)및 CDC 보고서)는 환자 수준의 데이터가 없으면 심리적 및 사회적 요인에 기인 할 수 없습니다. DOS 직원에게 영향을 미치는 질병의 유의 한 변동성과 임상 적 이질성은 개별 사례와 인구 모두에 대해 시간과 장소에 따라 여러 원인 요인의 가능성을 열어줍니다. 위원회에서 검토 한 다른 메커니즘과 마찬가지로 심리적 및 사회적 요인은 다른 형태의 병리를 악화시킬 수 있으며 일부 경우, 특히 만성 증상이있는 개인의 경우 이환율의 원인으로 간주되어야합니다.

일부 DOS 담당자가 경험하는 만성 전정 증상은 지속적인 자세-지각 현기증과 일치합니다. 이 기능적 전정 장애는 전정, 신경 학적, 기타 의학적 및 심리적 조건에 의해 유발 될 수 있으며 재활 개입을위한 잠재적 인 방법을 제공합니다.

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섹션 5 급성 치료 및 재활

https://www.nap.edu/read/25889/chapter/7

급성 치료 및 재활정보의 출처

위원회의 과제 성명서는 "치료 옵션 평가"를 요청했습니다. 그러나 위에서 논의한 바와 같이 치료 및 임상 결과에 대한 개인별 데이터는위원회에서 쉽게 이용할 수 없었습니다. 일부 개인의 치료에 대한 일화적인 정보가 있었지만이 정보는 표준화되거나 체계적이지 않았습니다. 초기 치료 및 재활에 대한 접근 방식은 원격 위치 및 전문 치료에 대한 어려운 접근, 영향을받은 직원의 다양한 임상 프레젠테이션, 다양한 시간에 대한 다양한보고 계획 등 여러 요인으로 인해 복잡해졌습니다. 개인의 특정 치료 효과를 평가하는 것은이 보고서의 범위를 벗어납니다. 대부분의 뇌 또는 전 정계 부상에서 제대로 이해되지 않은 회복 또는 보상 메커니즘은 시간이 지남에 따라 기능 향상으로 이어집니다. 환자의 결핍을 겨냥한 비 약물 요법은 기능 개선 과정을 향상 시키거나 가속화합니다.

급성 치료

영향을받는 직원의 직접적인 증언, 문헌의 요약 보고서 또는 임상 조사자가 제공 한 정보에서 파생 된 국무부 (DOS) 직원의 급성 치료에 대해위원회에서 사용할 수있는 정보. 일반적으로 인원은 초기 징후 및 증상과 관련된 상황을 피하기 위해 휴식과 지침으로 급격한 치료를 받았습니다. 회복이 이루어지지 않았고 걱정이 많지 않은 상황에서 일부 인원은 추가 평가가 수행 된 마이애미로 이송되었습니다. 그 당시 발생한 치료에 대한 매우 제한된 정보가위원회에 제공되었습니다.

만성 치료

만성 치료위원회에서 사용할 수있는 데이터는 영향을받은 여러 직원의 직접적인 증언, 문헌 보고서, 영향을받은 DOS 직원 및 그 가족의 치료에 관여하는 Penn 임상의의 프레젠테이션에서 파생되었습니다. 일반적으로 데이터는 특정 세부 사항없이 요약 형식으로 표시되었습니다. 예를 들어, 세부 사항의 세분성은 일반적인인지, 신경 검안, 전정 및 직업 재활 개입 수준이었습니다. 좀 더 구체적인 정보는 Swanson et al. 의 간행물 1130 페이지에 나와 있습니다. (2018). 위원회는 환자 별 치료 접근법과 대응에 대한 구체적인 정보가 부족하여 잠재적 인 대안에 대한 권장 사항을 생성하는 데 도움이되었을 것입니다. 그러나위원회에 제공된 정보는 영향을받은 개인이 전정 또는인지 치료를 의뢰 한 후 개선되었음을 제안했습니다.

이러한 제한을 감안할 때,위원회는 검토 대신에 노력을 집중 현재 상태 -의 - 일반 지침 (이 섹션)과 권장 사항을 제공하는 것을 목표로, 신경 전정 및 신경 심리 재활 예술 (참조 6 절을 위한) 미래에 설명 할 수없는 신경 학적 또는 다른 의학적 증상이있는 환자의 치료.

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추천 인용 : "섹션 5 : 급성 치료 및 재활." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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평가 및 결과

위원회는 급성 증후군 치료와 관련된 관찰을 하바나에있는 대사관 직원과 관련된 만성 증후군의 장기 치료 관찰과 구별합니다.

급성 치료

중추 신경계 손상으로 인한 것으로 생각되는 급성 증상의 경우에는 발병 후 가능한 빨리 전문 임상의가 평가를 실시하는 것이 중요합니다. 여기에는 현장 의료진의 즉각적인 치료가 포함될 수 있지만 그러한 직원이 신경 손상 평가에 전문가가 될 가능성은 낮습니다. 또한 원격 진료를 통해 일정 수준의 치료를 제공 할 수 있고 제공해야하지만 신경 학적 검사의 일부와 필요한 조기 검사의 상당 부분이 현장에서 가능하지 않을 가능성이 매우 높습니다. 따라서 추가 부상을 방지하고 전문가의 치료에 가장 신속하게 접근 할 수 있도록 각 대사관에서이 평가가 수행 될 수있는 보호 된 장소로 영향을받는 개인을 제거 할 계획을 마련해야합니다. 실제 지시 된 치료는받은 부상 유형에 따라 다릅니다. 평가를 위해 인력을 제거해야하는 경우이 평가를 가능한 한 빨리 완료 한 다음 가장 지원이되는 환경으로 복귀해야합니다. 재활은 또한 신경계의 특정 부분에 대한 손상의 증거로 안내됩니다.

만성 치료

영향을받은 DOS 직원의 증상 및 징후의 알려진 원인이 없기 때문에 초기 치료와 조기 재활이 어느 정도 복잡해집니다. 그러나 환자가 경미한 외상성 뇌 손상, 급성 말초 전정 병증, 심혈관 또는 뇌 혈관 사건, 암 치료 및 복잡한 수술 절차와 같은 급성 의학적 사건 후에 만성 비특이적 증상 (예 : 피로, 현기증)이 발생하는 것은 드문 일이 아닙니다. 동일한 노출에도 불구하고 개인마다 다릅니다 ( Donnell et al., 2012 ; Gunstad and Suhr, 2001 ; Julien et al., 2017 ; Pavawalla et al., 2013 ; Polusny et al., 2011 ; Voormolen et al., 2019 ) 부상의 메커니즘 (Collins et al., 2016 ; Gardner et al., 2019 ; Nelson 등, 2019 ; Si et al., 2018 ). 따라서 확인 된 침전물의 설정에서도 급성 사건과 만성 증상이 직접적으로 관련되어 있다는 것이 항상 분명하지는 않습니다. 그럼에도 불구하고 알려진 원인이나 메커니즘이 없다고해서 관리 지침의 가치 나 관련성이 줄어들지는 않습니다. 따라서위원회는 DOS Embassy 직원과 유사한 임상 프레젠테이션을 통해 환자의 향후 관리에 대한 일반적인 지침을 제공합니다. 예를 들어 경미한 외상성 뇌 손상으로 고통받는 개인에서 흔히 볼 수있는 것처럼 ( Bomyea et al., 2019 ; Chen et al., 2019 ; Iverson et al., 2015 ;Kontos et al., 2018 , 2019 , 2020 ; Sweeney et al., 2020 ; Yue et al., 2019 ).

조기 평가와 치료가 필수적입니다. 중요한 문헌은 평가가 일찍 수행되고 치료가 시작 될수록 결과가 더 좋다는 것을 보여줍니다 ( Belanger et al., 2015 ; Lacour 및 Bernard-Demanze, 2014 ; Lacour et al., 1976 , 2020 ; Mittenberg et al. , 1996 ; Ponsford et al., 2002 ). 일반적으로 조기 치료는 만성 신경 질환의 발달을 예방할 수 있습니다 ( GilJardine et al., 2018 ; Mittenberg et al., 1996 ; Ponsford et al., 2002 ; Seabury et al., 2018 ; Snell et al., 2009 ;Twamley et al., 2015 ; Wade et al., 1998 ), 이는 치료하기 훨씬 더 어렵습니다 ( Hiploylee et al., 2017 ; Perry et al., 2016 ; Snell et al., 2009 , 2019).

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지원 환경에서 인력을 제거하지 마십시오. 지지 환경은 위에 나열된 것과 같은 뇌 손상 또는 기타 급성 의학적 사건 이후에 발생하는 만성 증상의 재활에서 치료 성공에 기여합니다 ( Polich et al., 2020 ; Vanderploeg et al., 2018 ). 가족이나 가까운 동료와 같은 사회적 지원을 제공하지 않고 만성 재활을 위해 영향을받는 사람을 만성 재활 장소로 옮기면 사회적 고립을 초래하고 불안을 악화시킬 수 있습니다. 위원회는 그러한 이야기를 들었습니다.

초기 치료는 조기 평가, 교육 및 활동 복귀를 강조해야합니다. 예방 적 치료 개입, 수면 위생 및 운동은 간단하지만 유용한 조치입니다.

만성 신경 증후군은 다 학문적 접근이 필요합니다. 만성 증후군의 치료에는 더 집중적 인 치료가 필요할 수 있습니다. 회복 기간은 수개월이 될 수 있으며 일부 잔류 증상이 지속될 수 있습니다. 지속적인 자세 지각 현기증 (PPPD) 경험은 유용한 교훈을 제공합니다.

일부 하바나 사례에서 PPPD 진단은 예후를 알려줍니다 ( Popkirov et al., 2018 ; Staab, 2020). 3 ~ 6 개월 동안 제공되는 물리 및 심리 치료와 약물의 잘 통합 된 다 분야 치료 계획을 통해 대부분의 PPPD 환자는 증상이 손상되지 않은 수준으로 감소 할 수 있습니다. 집 안팎에서 일상적인 활동을 수행합니다. 개선에도 불구하고 광범위한 신체 활동이나 움직임이 많은 환경과 같은 도발적인 자극에 노출 될 때 일시적 (몇 시간에서 며칠)의 증상 악화에 취약 할 수 있습니다. 4 년 이상 PPPD를 앓은 일반 인구의 약 10-20 %는 현재 이용 가능한 치료법에 대한 최대 반응을 달성 한 후에도 증상으로 인해 일할 수없는 상태로 남아 있습니다 ( Schaaf and Hesse, 2015 ;Trinidade 및 Goebel, 2018 ).

앞서 설명한 바와 같이, 심리적 장애는 원인에 관계없이 급성 질환의 2 차 합병증으로 발전 할 수 있습니다. NIH (National Institutes of Health) 팀이 제공 한 데이터에 따르면 진행중인 신체 증상이있는 상당수의 환자가 임상 적으로 심각한 심리적 고통을 겪고있을 수 있습니다. 이러한 증상의 가장 가능성이 높은 원인은 2 차 우울증, 불안, 외상성 스트레스 또는 신체 증상 장애입니다. 위원회에는 지속적인 증상이있는 환자들 사이에서 이러한 상태의 존재에 대한 결론에 도달 할 수있는 개별 환자 수준 데이터가 없었습니다. 하지만이 모든 것은 치료할 수있는 질환입니다.

표현형 이해하기. 개인적 특성과 상황 및 생물학적 차이는 모두 치료에 대한 접근 방식과 반응에 영향을 미칠 수 있습니다. 일반적으로 신경 학적 재활에 대한보다 성공적인 반응을 예측하는 표현형에는 높은 수준의 교육, 다른 환경에서의 탄력성 및 직업 만족도가 포함됩니다. 부정적인 예후 기능에는 스트레스가 많은 직업 및 생활 상황, 이전 우울증 병력 및 불안이 포함됩니다. 신경 학적 재활에 대한 반응성에 영향을 미칠 수있는 유전 적 요인과 기타 요인을 확인하기위한 상당한 노력이 진행 중입니다. 부상 메커니즘을 임상 증상 (표현형)과 연결하기위한 추가 노력

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추천 인용 : "섹션 5 : 급성 치료 및 재활." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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다양한 치료 방식의 선택과 반응이 중요합니다. 위원회 는 영향을받는 DOS 직원이 직면 한 상황과 같은 상황에서 현지에서 이용 가능한 임상의를 돕기 위해 모인 원격 의료 팀 ( 섹션 6 참조 )이이 진화하는 문헌을 이해하고 사용 가능한 최신 개입에 대한 접근 방식을 조정할 것으로 예상합니다.

검증되지 않은 테스트 및 치료는 연구 목적으로 만 사용해야합니다. 위원회는 DOS 요원의 뇌 손상 후 전정 증상에 대한 뇌 손상 및 시각 재활을 확인하기 위해 확산 텐서 영상을 사용하는 것에 대해 논평하도록 요청 받았습니다. 섹션 3 에서 언급했듯이 확산 텐서 이미징을 사용한 결과는 향후 이벤트에서 연구 방법으로 가치가있을 수 있지만 진단 방법으로서이 접근 방식의 타당성을위원회에 확신시키지 못했습니다. 시각 훈련 요법은 전정 증상이있는 환자에게 널리 시행되지만 이러한 유형의 치료에 대한 증거 기반은 여전히 ​​논란의 여지가 있습니다 ( Barton and Ranalli, 2020). 따라서 외상성 뇌 손상 (TBI) 또는 TBI와 유사한 증상을 앓고있는 환자의 일상적인 치료를 위해 그러한 치료법을 권장 할 충분한 증거가 없지만위원회는 판단에 근거한 임상의가 개별 환자에게 제공하고자하는 경우 다음과 같이 결론을 내 렸습니다. 환자는 치료가 적절한 증거로 뒷받침되지 않지만 일부 환자에게 도움이된다는보고가 있었다는 사실을 알려야합니다.

학제 간 상담 . 위원회는 DOS 환자가받은 의학적 평가 및 치료의 잠재적 인 단점이 임상 의학의 한 영역에 초점을 맞춘 팀 (예 : 마이애미의 이과, Penn의 뇌 손상)에 의해 제공된다는 점이라고 관찰했습니다. DOS 환자가 경험하는 것만 큼 증상이 수수께끼 일 때, 역학 및 환경 노출 전문가 (예 : 독성 학자, 무선 주파수 엔지니어 및 상황에 따라 결정되는 다른 사람)와 짝을 이루는 광범위한 임상 전문가 그룹의 조기 참여는 인과 관계에 대한 초기 단서를 놓치거나 잠재적 진단에 대한 조기 결론을 도출 할 가능성이 있습니다. 이러한 추가 전문가는 직접 또는 가상으로 기여할 수 있습니다.

요약

위원회는 환자 별 치료 접근법과 반응에 대한 정보가 부족하여 잠재적 인 대안에 대한 권장 사항을 생성하는 데 도움이되었을 것입니다. 신경 학적 재활의 모범 사례를 검토하면서위원회는 조기 평가와 치료가 최적의 결과를 위해 필수적이며 지원 환경이 중요하며 적절하고 조기 교육 및 현실적인 기대와 마찬가지로 만성 신경 학적 상태의 재활을위한 학제 ​​간 접근이 가장 좋다는 것을 발견했습니다. -환경.

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섹션6 미래 전망 및 권장 사항

https://www.nap.edu/read/25889/chapter/8

Read "An Assessment of Illness in U.S. Government Employees and Their Families at Overseas Embassies" at NAP.edu

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미래 전망 및 권장 사항

위원회는 국무부 (DOS) 직원이 국가에 중요한 역할을하고 있으며 광범위한 잠재적 위협에 취약하다는 것을 인식합니다. 그들의 건강과 웰빙은 국가적 의무입니다. 위원회는 DOS가 배치 된 직원의 복지를 보호해야하는 3 자 윤리적 의무가 있다고 믿습니다. 이는 위협의 즉각적인 식별, 신속한 진단 및 치료, 서비스 관련 부상에 대한 재활 및 장기 치료 제공을 수반합니다. 위원회는 이것이 군 복무를 수행하는 동안 부상이나 장애를 겪은 다른 사람들에게 부여되는 것과 매우 유사한 DOS의 지속적인 신탁 책임이라고 믿습니다.

2016 년에 쿠바에서 DOS 직원에게 영향을 미치기 시작한 질병의 성격과 이후 중국에서 발생하는 원인에 대한 명확한 메커니즘은 아직 밝혀지지 않았습니다. 분명한 것은 질병이 시작될 때 일부 개인에게서 갑작스런 특이한 임상 증상이 발생했으며, 질병이 일부 개인에게는 만성적이고 쇠약 해졌지만 모든 개인에게는 그렇지 않다는 것입니다. 영향을받는 많은 직원들 사이에 상당한 이질성이 있다는 것도 분명합니다. 일부는 발병시 뚜렷한 일련의 발현을 경험하지 않았고, 일부는 비특이적 공통 발현만을 경험했습니다. 이 이질성은 시간이 지남에 따라 질병의 진화, 개인 내부 및 개인간에 작용하는 여러 메커니즘을 반영 할 수 있습니다.

위원회가 고려한 그럴듯한 메커니즘 중, 특히 뚜렷한 초기 증상을 가진 사람들에서 지향성 무선 주파수 (RF) 에너지는 2 차 강화 메커니즘 및 첨가제로서의 지속적인 자세 지각 현기증 (PPPD)과 함께 가장 밀접하게 보입니다. 심리적 상태의 영향. 위원회는 다른 가능한 메커니즘 ( 섹션 4 참조)을 배제 할 수 없으며 , 여러 요인이 일부 사례와 다른 사례 간의 차이점을 설명 할 가능성이 높다고 생각합니다. 이러한 질병의 초기에 적절한 신경 학적 재활 방법을 시작하는 것은 진단 없이도 도움이되었을 것입니다.

위원회는 질병 초기에 영향을받은 개인을 검사하고, 가능한 메커니즘에 대한 증거를 수집하고, 치료를 시작하기 위해 시간을 거슬러 올라갈 수 없음을 인식합니다. 위원회와 다른 사람들은 오늘날 이러한 사건에 대해 함께 모을 수있는 것에 제한이 있습니다. 그러나위원회는 향후 사건을 예상하여 지금 취해야 할 조치가 유용하고 심지어 필수적이라고 생각합니다. 이러한 미래의 사례는 2016-2018 년에 쿠바와 중국에서 시작된 사례와 비슷할 수 있지만 비슷할 필요는 없습니다. 미래의 "사건"초기에는 사건을 그 자체로 식별 할 수 없으며주의 할 가치가있는 사건의 존재가 처음에는 분명하지 않을 수 있습니다. 계획은 이러한 모든 가능성을 수용해야합니다.

위원회의 목적은 쿠바와 중국에서 경험 한 미국 공무원의 요구에 대응하고 그들의 복지에 대한 미래의 위협을 예측하는 것입니다. 위원회는 재발에 대응하기 위해 이러한 사건을 분명히 이해할 필요가 있지만, 더 큰 문제는 해외에서 근무하는 미국 외교관의 건강과 안전을 손상시킬 수있는 새롭고 알려지지 않은 위협에 대한 준비입니다. 과거를 대비하여 DOS를 준비하는 계획을 설계하는 것만으로는 충분하지 않습니다. 새로운 병원체 SARS-CoV-2의 출현은

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추천 인용 : "섹션 6 : 미래 전망 및 권장 사항." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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DOS는 자연스럽고 인간이 만든 미래의 위협을 예상 할 때 사려 깊고 창의적이어야하며 그에 대한 대응은 민첩해야합니다. 이를 위해위원회는 향후 대응을 강화하기 위해 여러 가지 권장 사항을 제안합니다.

권고 사항 1. 국무부는 해외 임무 이전과 도중에 모든 직원으로부터 기준선 및 종단 데이터 및 생물학적 표본 수집을 확대해야합니다.

쿠바 또는 중국에 배정 된 DOS 직원 간의 연관성 또는 인과 적 건강 영향을 설정하는 데있어 주요 제한은 사전 노출 또는 기준선 건강 상태의 부족이었습니다. 위협이 발생할 경우 기준선에서 대사관 직원의 건강 변화를 식별하는 것이 중요합니다. 이러한 결정을 내리려면 사고 당시 필요한 정보를 수집하는 의료진은 영향을받는 개인의 기본 정보에 액세스 할 수 있어야합니다. 따라서 감시를 위해위원회는 전혈, 혈장 및 소변 수집은 물론 일반 의료 및 신경 학적 검사를 포함하여 외국 업무를 맡은 모든 DOS 직원에 대한 일상적인 데이터 수집이 있어야한다고 생각합니다. 하바나 직원의 증상의 특성을 고려할 때 기준 시각 및 청각 검사가 유용 할 것입니다. 최소한 비슷한 종류의 이벤트가 발생할 수있는 장소에 배정 된 직원의 경우. 기준은 정기적으로, 그리고 중대한 의학적 또는 환경 적 사건이 발생할 때마다 업데이트되어야합니다. 영향을받는 DOS 직원 코호트에 대해 DOS는 사후 노출로 인한 늦게 발병 한 증상이나 질병을 식별하기 위해 지속적인 레지스트리를 구축해야합니다.

Acquired Brain Injury Tool (ABIT)은 쿠바와 중국의 DOS 직원에서 확인 된 것과 동일한 신경, 전정 및 청각 증상을 목록 화하기 위해 DOS 배포 전 및 배포 후 현재 사용되는 임상 평가 도구입니다. 그러나위원회가 향후 사건의 성격을 알지 못한다는 점을 감안할 때이를 수정하고 쿠바와 중국에서 발생하는 것 이상의 증상을 포함하는 것이 현명 할 것입니다. 배포 전 기준을 설정하는 것이 중요합니다.

또한,위원회는 최대한의 가치를 제공하기 위해 ABIT 및 기타 평가 도구를 수정하여 잠재적 인 위협 소스를 식별하기 위해 증상 발생시 물리적 위치 및 지역 환경 매개 변수와 같은 관련 역학 데이터를 얻을 것을 제안합니다. 해외 직원 평가의 민감도와 특이성을 보장하기 위해위원회는 현재와 미래에 대해 평가 도구를 앞쪽으로 향하게 할 수있는 의사 및 과학자로 구성된 전문가 패널이 ABIT를 정기적으로 검토 할 것을 권장합니다. 위협. 위원회는이 패널에 일반 내과, 신경학, 전염병, 생리학, 열대 의학, 약리학, 독성학, 생물 통계학, 역학, 환경 건강, 생물 테러, 정신 의학 전문가가 포함되어 있다고 제안합니다. 대사관 직원에게 영향을 미칠 수있는 자연적 위협과 인간이 만든 위협에 대한 정보를 수집하기 위해 위원회는 진화하는 역학 패턴 또는 잠재적 인 악성 위협에 대한 지식을 기반으로 개정 할 것을 권장합니다. 현재 수집 된 데이터 외에도위원회는 이전 뇌 손상에 대한 데이터를 수집하고 새로운 위협으로 인한 1 차 또는 2 차 후유증 일 수있는 이전 및 진행중인 정신 증상에 대한 추가 평가를 강력히 권장합니다.

권고 2. 미 국무부는 미국 정부의 지원을 받아 지금 계획과 프로토콜을 수립하여

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추천 인용 : "섹션 6 : 미래 전망 및 권장 사항." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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포괄적이고 신속한 공중 보건 및 연구 조사는 새로운 사례의 클러스터가 조사를 필요로하는 경우입니다.

향후 DOS 사례에 대한 대응 필요성을 고려할 때 개인 의료 (비공개 상태로 유지해야 함), 연구 (자발적으로 유지해야 함) 및 개인 정보를 평가할 수있는 방식으로 공중 보건 필요성을 구별하는 것이 중요합니다. 공중 보건 위협이있을 경우 다른 대사관 직원의 건강이나 미래의 안녕을 보호하기 위해 개인 정보를 침해합니다. 질병 통제 예방 센터 (CDC)는 하바나에서 발생한 사례와 관련하여 이러한 공중 보건 역할을 맡은 것으로 보이지만 첫 번째 사례가 발견 된 지 1 년 만에 시작하여 얻을 수있는 혜택이 훨씬 적었습니다. 행위. 위원회는 다음 잠재적 인 사례에 앞서 유사한 대응을 준비하고 승인 할 것을 권장합니다. 미국 대사관 직원의 적절한 공중 보건 조사에 필요한 정보 수집이 적시에 수행되고 즉시 제공 될 수 있도록합니다. 이러한 프로토콜은 신뢰를 구축하고 유지하기 위해 FSO (Foreign Service Officer) 커뮤니티와 함께 ​​개방적이고 투명한 방식으로 개발하는 것이 중요합니다. 앞서 언급 한 감시를 지원하기 위해 DOS는 직원에 대한 예상치 못한 새로운 위협에보다 신속하고 신속하게 대응할 수 있도록 MED HART (DOS 의료 서비스국 건강 경보 대응 위협)에 대한 자원을 늘려야합니다. 위원회는 MED HART가 운영 의료 지원을 제공하기위한 것이었지만, 실시간으로 새로운 사례 클러스터를 식별하기 위해 반드시 역학 감시 및 분석을 수행하도록 설계된 것은 아니라는 점에 주목합니다.NASEM, 2018 ). DOS는 또한 조사를 시작해야하는 경우 정보에 즉시 액세스 할 수있는 산업 보건 감시 시스템을 만들 수있는 리소스를 제공해야합니다. 위원회는 DOS가 전문가 패널을 활용하여 일상적인 의료 데이터 수집에 대한 조언을 제공 할 것을 제안합니다.

대사관 직원과 관련된 공중 보건 비상 사태에 대응하기 위해 필요한 정보 외에도 연구 조사가 필요할 수 있습니다. 이러한 유형의 조사에 Embassy 직원의 참여는 모든 인간 피험자 연구에 적용되는 동일한 인간 피험자 보호 규칙을 따라야합니다. Gulf Long-term Follow-up Study (GuLF STUDY) ( Resnik et al., 2015 ) 에서 Deepwater Horizon 기름 유출 이후 환경 연구의 윤리적 수행에 대해 배운 교훈을 고려할 때),위원회는 DOS에게 예상치 못한 건강 위험과 관련 될 수있는 인간 피험자 연구 수행에 대해 미리 준비 할 것을 촉구합니다. GuLF STUDY 조사관은 조사관이 기관 검토위원회 (IRB)를 확인하고 필요할 때 연구에 참여할 준비를 할 것을 권장했습니다. 이를 위해 여기에 설명 된 전문가 패널은 배포 할 수있는 연구 팀의 교육에 정보를 제공 할 수 있으며 연구 수행에 신뢰가 필요한 광범위한 DOS 커뮤니티의 참여를 촉진 할 수 있습니다. 프로토콜 및 동의 양식은 사전에 개발 될 수 있으며 특정 긴급 상황에 관련된 특정 인구, 위협 및 긴급 상황을 고려하여 수정 및 수정할 수 있습니다. 이러한 접근 방식은 비상시 신속한 대응과 위협의 출현과 동시에 일반적인 연구 승인을 시작해야하는 경우 사용할 수없는 데이터 수집을 용이하게합니다. 프로토콜은 대상이 시간이 지남에 따라 추적되고 임상 결과를 포착 할 수 있도록 종단 설계를 규정해야합니다. GuLF STUDY 조사관은이 사전 예방 적

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추천 인용 : "섹션 6 : 미래 전망 및 권장 사항." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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“공중 보건 비상 사태에 대한 신속한 대응을 위태롭게하지 않으면 서 IRB 및 기타 복잡한 윤리 문제 그룹에 의한 적절한 검토를 보장”하는 접근 방식 ( Resnik et al., 2015 , p. A230). 위원회는 예측 적 거버넌스에 대한 이러한 관심이 새로운 위협을 해명하는 데 필요한 데이터를 신속하고 체계적으로 수집하는 동시에 인간 피험자 보호를 보장 할 것이라고 믿습니다.

권고 사항 3. 가능한 새로운 사례 군을 파악한 후 국무부는 효과적인 조사를 위해 중요한 데이터 수집을 보장해야합니다.

개별 외교관과 관련된 데이터 수집 외에도 개인의 건강 프레젠테이션을위한 시간적 및 지리적 맥락을 제공하기 위해 추가 공중 보건 및 역학 감시 데이터를 확보하는 것이 중요합니다. 이러한 방식으로, 질병에 걸린 개인의 집단을 식별하고 가능한 원인을 알려주는 패턴이 나타날 수 있습니다. 이것은 위협의 조기 식별을 용이하게하고, 호기심 많은 증상을 보이는 개인에게 신뢰를 줄 것입니다. 여러 환자가 동시에 출석하고 이러한 연관성을 신속하게 만들 수있는 경우 이전에는 회의적인 태도를 보였을 수 있지만 각 환자의 프레젠테이션에 대한 신뢰성을 제공합니다. 이는 조기 위협 식별 및 질병 클러스터 인식의 중요한 측면입니다. DOS는 관련 징후 및 증상에 대한 직원의 실시간 자체보고 메커니즘을 고려할 수 있습니다. 의료 및 과학 전문가로 구성된 다 분야 패널이 이러한 보고서를 지속적으로 모니터링하면 건강 정보 수집을위한 다른 접근 방식을 보완 할 수 있습니다.

의료 감시는 잠재적 인 건강 위협의 하나 (즉, 의료) 차원을 밝히는 전략을 제공합니다. 다른 중요하고 보완적인 전략에는 잠재적 인 환경 요인에 대한 감시가 포함됩니다. 일상적인 환경 감시에는 악영향이 발생하기 전에 위협을 조기에 탐지 할 수있는 잠재적 이점이 추가됩니다. 화학적, 생물학적 또는 물리적 인자의 ​​존재를 평가하기 위해 신호 나 물질 또는 둘 다를 캡처하는 고정식, 개인용 또는 웨어러블 장치를위한 수단을 제공하는 센서 기술에서 엄청난 발전이 이루어지고 있습니다. 이러한 센서는 무작위로 그리고 일상적으로 배치되거나 우려가있는 상황에서 대응할 수 있습니다. 의료 및 환경 감시를 효과적으로 통합 할 수있는 한 가지 방법은 이벤트 발생 후 수집 된 샘플과 비교할 수있는 기준 생물학적 및 환경 표본을 수집하고 보관하는 것입니다. 원인은 하나 이상의 생물학적 물질 (혈액, 혈청, 소변, 모발, 손톱) 또는 환경 시료 내에 병인 (대사 산물 또는 생물학적 효과의 마커)이 존재할 수 있습니다. 예를 들어, 하바나에서 가능한 병인에 대해 캐나다인이 제시 한 가설을 처리 할 때, 유기 인산염 살충제 또는 이의 명확한 생물학적 효과 (콜린 에스 테라 제 억제)는 적절한 증상 발병 및 / 또는 노출이 의심되는 기간 내에 수집 된 적절한 생물 표본에서 분명해질 것입니다. 적절한 양육권 절차를 사용하여

권장 사항 3-A. 연구 또는 평가가 일부 직원이 경험하는 질병의 원인으로 무선 주파수 (RF) 에너지의 가능성을 뒷받침하는 경우 국무부는 직원에게 다음과 같은 교육 및 장비를 제공해야합니다.

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추천 인용 : "섹션 6 : 미래 전망 및 권장 사항." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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미래에 필요할 경우 실시간으로 RF 에너지에 대한 노출을 측정하고 특성화하는 기능.

의심되는 노출 메커니즘의 일시적인 특성을 고려할 때 원인과 결과를 설정하려면 의심되는 노출 이벤트를 실시간으로 캡처하는 것이 중요합니다. 입사 RF 에너지 전력 레벨, 주파수 대역, 펄스 폭, 펄스 반복률 및 도달 각도를 측정하는 것은 최신 RF 전자 공학 기술 내에 있습니다. 또한 시스템은 직원 주변의 다른 전자 제품에 대한 2 차 효과와 상황을 특성화하기 위해 자신의 행동에 대한 메모를 기록 할 수 있습니다. 콤팩트하고 사용자 친화적 인 최신 전자 측정 장치는 개발 및 배포에 약간의 투자 만 필요합니다. 운영상, 대사관 직원은 체계적인 일련의 RF 에너지 특성 측정을 수행하여 특정 위치에서 발생한 공간 에너지 사고를 매핑 할 수 있습니다.

노출 특성을 특성화하는 잠재적 트리거 및 / 또는 모니터링 센서 외에도 RF 노출 체제와 DOS 직원이 관찰하거나 경험 한 생물학적 기능 장애 사이의 인과 관계를 입증하기 위해 추가 실험이 필요합니다. 이것은 동시에 노출 특성을 측정하고 개인의 잠재적 인 선량 수준을 추정하기위한 RF 노출 진단 키트를 가능하게합니다. 두 데이터 세트 (노출 특성 및 생물학적 손상)를 모두 캡처하면 직접적인 원인과 결과가 설정되고 연구원이 미래의 노출 사건에 대응하고 노출에 따라 즉각적이고 적절한 의료 서비스를 제공하는 완화 기술을 개발하는 데 도움이됩니다.

권장 사항 3-B. 국무부는 독성 학적 진단을위한 체계적인 접근 방식과이 접근 방식을 지원하는 프로토콜을 개발해야합니다.

이러한 접근 방식의 부재로 인해 Havana의 DOS 직원의 질병 원인이 될 수있는 독성 물질에 대한위원회의 평가가 어려워졌습니다. 이러한 직원에 대한 누락 된 데이터와 관련하여 이러한 프로토콜에는 살충제 및 기타 잠재적 인 화학 물질 사용에 대한보다 자세한 기록이 포함될 수 있습니다 (예 : OP 및 피레스 로이드에 대한보다 광범위한 환경 샘플링, 특히 영향을받는 개인의 증상 발생에 가장 근접한 시간 및 공간 ) 및 이러한 질병의 원인이 될 것으로 의심되는 환경 화학 물질의 후속 표적 테스트를 위해 초기 증상 시점에 영향을받은 개인으로부터 수집 한 생물학적 샘플을 보관합니다.5 이 프로그램은 많은 동일한 목표에 의해 동기가 부여되었으며위원회가 향후 DOS 용으로 계획 한 시스템과 동일한 많은 요구 사항을 성공적으로 해결했습니다.

권고 사항 4. 미 국무부는 미국 정부의 지원을 받아 공중 보건 비상 상황을 식별하고 필요한 대응을 활성화 할 적절한 인력을 제공해야합니다.

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5 http://dr2.nlm.nih.gov (2020 년 7 월 24 일 액세스)를참조 하십시오 .

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Suggested Citation:"Section 6: Looking to the Future and Recommendations." National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2020. An Assessment of Illness in U.S. Government Employees and Their Families at Overseas Embassies. Washington, DC: The National Academies Press. doi: 10.17226/25889.

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Embassy 직원에 대한 건강 위협의 조기 식별을 용이하게하기 위해위원회는 보건 담당관의 역할 확대를 제안합니다. 건강 관련 문제에 대한 전문 지식을 갖춘 외교관은 미국의 국익을 증진하기 위해 글로벌 보건 외교에 참여하고, 국내 상대방과 연락하며 대사관 직원 및 지역 이해 관계자에게 기술 지원을 제공합니다. 보건 담당관은 외교, 국제법 및 기타 영역과 공중 보건 분야에서 교차 교육을받습니다. 모든 대사관에있는 것은 아니며 실제로 전 세계에 드물게 게시됩니다. 대부분은 보건 복지부, CDC, 식품의 약국, NIH 또는 보건 복지부 장관실의 OGA (Office of Global Affairs)에서 대출을 받고 있습니다. 다른 사람들은 국방부와 미국 국제 개발기구에서 환영을 받았습니다. 2014 년 현재, 그들의 작업은 DOS의 Office of Global Health Diplomacy (Brown et al., 2014 ). 위원회는 보건 담당관이 국내 및 기관 간 출처에서 적시에 제공되는 중요한 정보의 핵심 역할을 할 수 있다고 믿습니다. 따라서 위협을 신속하게 식별 및 대응하고, 조언을 제공하고, 정보에 입각 한 대응에 필요한 관련 데이터를 수집 할 수있는 좋은 위치에 있습니다. 위원회는 미국 대사관에 게시 된 의료 관계관에 대한 예산 지원을 늘릴 것을 촉구합니다. 최적의 방식으로 학제 간 기술을 활용하기 위해인지 된 필요 및 / 또는 위협을 기반으로 배포 우선 순위를 제안합니다.

위협 환경에 대한 대응을 유지하기 위해 DOS는 정기적 인 조치 검토 또는 감시 사건의 근본 원인 분석에 참여하여 의료 기관 인증에 관한 공동위원회 ( Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1998) 에서 프로세스를 차용해야합니다.), 새로운 위협의 식별 또는 워싱턴 DC에 대한 게시물의 통신에서 지연을 최소화하기 위해. DOS는 새로운 건강 위협에 대한 조사의 강도가 필요에 따라 실시간으로 빠르게 증가하도록 시스템을 구축해야합니다. 조건의 특성에 따라 특정 의료 및 환경 전문 전문 지식을 신속하게 통합 할 수있는 제도적 지식을 갖춘 확립 된 팀이 그러한 조사에 가장 적합합니다. 관련 자문위원회는 비정상적인 의학적 발견에 대한 해석을위한 컨텍스트를 제공하기 위해 관련 정치, 환경 및 기타 문제에 대한 전문 지식을 추가 할 수 있습니다. 위원회에서 이미 언급했듯이 DOS는 다음을 배제하지 않는 방식으로 영향을받은 개인에 대한 체계적인 의료 조사를 가능하게하는 정책의 변경을 고려해야합니다. 그러나 개인 의료와는 별개입니다. 이러한 의료 조사는 여러 DOS 직원이 건강 공격의 대상이 될 우려가있는 사전 지정된 상황을 위해 예약 될 수 있습니다. 위원회는 게시물과 워싱턴 (Washington)간에 적절한 정보 흐름이 발생하도록 2018 년 7 월 정부 책임 사무소 보고서의 결과에 대한 응답의 추가 특이성을 촉구합니다.GAO, 2018 ).

부록 C

유도 무선 주파수 에너지에 대한 추가 설명

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Read "An Assessment of Illness in U.S. Government Employees and Their Families at Overseas Embassies" at NAP.edu

Read chapter Appendix C: Additional Comments on Directed Radio Frequency Energy: In late 2016, U.S. Embassy personnel in Havana, Cuba, began to report the...

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유도 무선 주파수 에너지에 대한 추가 설명

청각 및 머리 내 압력 감각의 프레이 효과를 생성하기 위해 무선 주파수 (RF)에서 음향 양식으로의 에너지 변환을 포함하는 4 가지 단계가 있습니다. 첫째, RF 에너지는 915MHz ~ 2.45GHz의 주파수에 대해 2-4cm의 침투로 조직에서 임피던스 매칭 및 흡수의 기능으로 두개골을 관통하고 신경 조직에 결합합니다 ( Brace, 2010). 이 결합은 온도 변화의 급속한 진동을 생성하여 국소 조직의 급속한 체적 열 팽창 및 수축을 유발합니다 (즉, 열 에너지의 증가는 원자의 운동 에너지를 증가시켜 인접 원자를 밀어 내 모든 방향으로 팽창 또는 부종). 진동하는 조직 확장 및 수축은 열 탄성 압력 파를 발생시킵니다 ( Lin and Wang, 2007 ; Yitzhak et al., 2009 ). 올바른 맥박 반복 주파수에서 작동하면 열 탄성 압력 파가 두개골의 공명 주파수에서 달팽이관 및 전정 기관으로 전파되고 여기 될 수 있습니다 ( Lenhardt, 2003 ; Yitzhak et al., 2014). Intracranial focusing은 들어오는 RF 방사선의 입사각에 따라 가능합니다. RF 소스 및 안테나를 신중하게 설계하여 비선형 비트 파 효과를 통해 실내의 위치 파악 및 강도 효과를 얻을 수 있습니다. 그러나 즉각적인 가정 / 사무실 환경 내에서 다른 전자 장치의 전자기 방해가 없다는 것은 RF 에너지의 상한선을 암시하며 잠재적 인 RF 시스템 설계에 영향을줍니다. 이러한 효과 중 일부 (예 : Frey 효과 청력)와 관련된 평균 전력 밀도는 너무 낮아서 고출력 마이크로파 (HPM)와 유사한 방식으로 주변 전자 장치를 방해하지 않습니다 ( Hoad, 2007 ; Jinshi et al., 2008).). 지각 적 가열의 부족은 군중 제어를 위해 개발 된 다른 치명적이지 않은 HPM 시스템 (예 : 피부를 인치당 1/64까지만 관통하지만 피부를 불편한 수준까지 가열하는 국방부의 95GHz Active Denial System)을 배제합니다. ( D' Andrea et al., 2008 ; DoD, 2020 ; Nelson et al., 2000 ).

공간 및 운동 정보 처리와 관련된 뇌의 전정 말단 기관 및 영역은 회전 또는 선형 가속 이외의 에너지 원에 의해 여기 될 수 있다는 것은 잘 알려져 있습니다. 외부 음파, 갈바닉 및 자기 자극은 전정 유발 근성 전위 생성 (음파), 전정 반응 역치 조사 (갈바닉) 및 만성 치료에 대한 새로운 치료와 같은 신경이 이학 및 전정 연구에서 진단, 실험 및 치료 목적으로 사용됩니다. 현기증 (경 두개 자기 및 전기 자극) ( Cha et al., 2013). 임상 관찰은 또한 전정 장애 (예 : 메니 에르 병)가있는 특정 환자가 빠르게 움직이는 기상 전선 또는 항공 또는 육로 여행 중 고도의 변화로 발생하는 대기압의 급격한 변화에 반응하여 증상 악화에 민감 할 수 있음을 시사 합니다 ( Gürkov 외, 2016). 그러나 RF 소스가 열 탄성 압력 파를 통해 전정 말단 기관을 자극하거나 Frey 효과와 유사한 전달을 통해 중추 신경계 경로를 자극 할 가능성은 알려져 있지 않습니다. 이러한 효과가 존재하는 경우 잠재적 징후에 대해 몇 가지 관찰이 이루어질 수 있습니다. 열 탄성 압력 파는 전 방향성이므로 비 생리적 방식으로 전정 말단 기관을 자극합니다. 이 특이한 형태의 전정 자극은 중앙 전정 경로가 말단 기관 자극의 비 생리 학적 패턴을 해결하기 위해 최선을 다하여 물리적으로 불가능한 움직임의 감각, 예상치 못한 반사 자세 반응 및 외부에 대한 잘못된 추론을 초래하기 때문에 매우 혼란스러운 지각으로 이어질 수 있습니다.

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추천 인용 : "부록 C : 지향성 무선 주파수 에너지에 대한 추가 의견." 국립 과학, 공학 및 의학 아카데미. 2020. 해외 대사관에서 미국 공무원 및 그 가족의 질병 평가 . 워싱턴 DC : The National Academies Press. 도이 : 10.17226 / 25889.

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그들을 일으키는 힘. 영향을받은 개인은 동일한 외부 자극에 대한 반응으로 다른 감각을보고 할 수 있습니다. 따라서 영향을받은 개인에 대한 즉각적인보고는 사실적이지 않을 수 있으며 감각은 개인마다 다를 수 있습니다. Frey와 같은 효과가 공간 및 움직임 정보 처리를 담당하는 중추 신경계 조직에 유도 될 수 있다면 유사하게 특이한 반응을 유도 할 가능성이 높습니다.