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<P> 안녕하세요 변선생님 상담글은 처음 올리는거 같네요...</P>
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<P> 여쭙고자 하는건 우체국 보험의 치아파절에 관한 건데요...</P>
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<P> 저는 2003년도에 가입하였고 2005년도에 치아파절은 보장내용에서 제외되엇다고 하더라구요...(이 상품은 없어짐)</P>
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<P> 약관에는...</P>
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<P> (별표10) 골절 분류표 - 약관에 규정하는 골절은 제3차 개정 한국표준질병사인분류 (통계청 고시 제1993-3호 1995.1.1 시행)</P>
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<P> 중 다음에 적은것을 말합니다.</P>
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<P> 대상이 되는 골절 1. 두개골의 안면골의 골절 - 분류번호 SO2</P>
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<P> 라 변경전 약관엔 이리 기재되어 있었으며 ,</P>
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<P> (별표 11) 골절(치아의 파절 제외) 분류표 - 규정하는 골절 (치아의 파절 제외)은 제4차 개정 한국표준사인분류 (통계청 고시 제</P>
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<P> 2002-1호 2003. 1. 1시행)중 다음에 해당되는것을 말합니다.</P>
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<P> 대상이 되는 골절 1.머리뼈및 얼굴뼈의 골절 (치아의 파절 제외) - 분류번호 SO2(SO2.5는 제외)</P>
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<P> 라 변경후 약관에 이리 기재되어 있었습니다.</P>
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<P> 의사가 최초 발급한 소견서에는 치아우식증(KO2) 치아파절(SO2.5)가 한국질병분류번호로 기재되어 있었으며 치료내용엔</P>
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<P>"상기환자는 2009년 7월 16일 하악좌측견치의 동통및 치아정출로 인한 치아동요도가 있어 신경치료를 권유하였으나 환자가 발</P>
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<P>치를 원하셔서 발치를 실시하였습니다." 라 기재되어 있었습니다.</P>
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<P>1 . 바로 다음날 보험금 청구를 하였는데 우체국에서 조사를 해야 된다고 해서 동행조사를 하였습니다. 그런데 의사는 최초 소견</P>
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<P>서의 내용과는 달리 치아파절이 아닌 치아탈구다 수정번복하였으며 , 그 연유를 묻자 제가 진단서가 아닌 소견서를 말해서 진단</P>
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<P>서는 정확한 진단이 나온거고 소견서는 대략적인 내용을 쓰는거다 의사와 우체국 보험사 직원이 주장을 하더군요.</P>
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<P>소견서 역시 사문서 이긴 하지만 의사가 발행하는 증명서로 허위의 내용을 기재시 진단서의 양식에 준하는 공문서의 형식으로</P>
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<P>법적효력이 동등하며 의사의 처벌이 가능하다 알고 있습니다. 엑스레이까지 다 찍고 나온 치아파절 진단명을 (재해는 인정됨)</P>
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<P>탈구로 하루아침에 변경하여 보험금 지급 불가를 받앗는데 진단명 변경 철회및 보험금 지급 불가를 철회할 방도라면 어떤것이</P>
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<P>있는지요?</P>
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<P>2. 치아탈구는 치아가 흔들린거고 정출은 치아가 빠진거라 알고 있습니다. 소견서의 내용에 정출이 들어갓담 의사가 최초 소견서</P>
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<P>의 발급시에 파절이 인정되어 정출이라는 내용을 쓴거 같은데 흔들린거와 빠진거는 엄연히 틀린바 이 내용도 제가 주장할수 있으</P>
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<P>련지요?</P>
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<P>3. 의사나 보험사 직원 말로는 제가 소견서 발급시 제출처를 안 밝혔다는데 저는 보험사를 포함한 1곳에 제출한다고 2매를 </P>
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<P>받아 갔습니다. 의사나 보험사 말대로 병명과 재해코드 치료내용이 나온 소견서가 보험금 지급의 부적절 사유가 되는지요?</P>
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<P>의사를 상대로 진단명의 임의변경에 의한 손해배상(보험금 미 지급)도 할까 하는데요 가능할련지요?</P>
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<P>4.최초 진단시엔 제가 전액본인부담으로 진료를 받았습니다. (의료보호 선택진료 의뢰서 미 지참으로 인함) 병원이 공단에</P>
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<P>청구하기 난해한 과정에서의 수가를 올리기 위한 병원측의 고의성 있는 소견서 진단명 허위기재를 주장할수 잇을련지요?</P>
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<P>필요시 분쟁도 할까 하는데 제가 어떻게 하면 되는지 전체적인 방향제시도 부탁드리겠습니다...감사합니다...</P>
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<P>ps 약관은 동행조사한 보험사 직원이 해당되는 부분을 형광펜으로 체크해서 보여준 것입니다. 그리고 탈구는 보장되지 않는다</P>
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<P>라는 약관내용도 없는데 적용이 가능한지요?</P>
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첫댓글 우선 진단명을 치아파절에서 치아탈구로 변경한 것이 의사의 고의인지 과실인지 잘 모르겠습니다. 하지만 분명히 잘못된 것은 사실입니다.
님께서는 약관 개정 전인 2005년4월1일 이전에 보험계약을 체결하였으므로 개정 전 약관을 적용해야지 개정된 약관을 적용해서는 안 됩니다.
기타 자세한 것은 보험증권과 해당보험약관, 그리고 진단서와 진료기록부를 보아야 알 수 있습니다.
변선생님 소중한 답변감사합니다. 그런데 진단명 변경에 대한 의사의 고의및 과실을 입증하여 보험회사에 보험금 불 지급을 철회해달라고 하면 되는지요? 또 진단서는 최초에 발급된걸 말씀하시는지 아님 변경된걸 말씀하시는지요?