지원대상자
(장애인) |
성 명 |
정근만 |
생년월일 |
1984년 3월 19일 |
주 소 |
인천시 남구 인주대로 185번길 14-4(용현동) |
전화번호 |
집 : 핸드폰 :010-4373-9050 |
장애등급 |
지체장애 1 급 |
보호구분 |
☑ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 일반 □ 기타( )
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사용보장구 |
보장구종류 : ☑수동휠체어 전동휠체어
회사명 : 모델명 : |
수혜경험 |
☑ 없음 있음
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신 청
요구사항
(추가기재
가능) |
연번 |
신청내용(보장구보완 및 수리품목 사항)
※ 상세정보를 모를때는 제품사진자료 첨부※ |
1 |
기본휠체어 구입의사, 미키휠체어 원함, 처방전 문제없음. |
2 |
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개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서
샘솟는공동체에서는 사업의 원활한 수행을 위해 귀하의 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의(√표시)하시고 서명해 주시기 바랍니다.
○필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소
신청자 구별 및 의정부 시민 확인을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까? |
☑동의함
| |
○고유식별정보 : 장애유형 및 등급 등 복지카드 사본에 기록된 내용
장애여부 확인을 위한 복지카드 사본에 기록된 내용의 수집에 동의하십니까? |
☑동의함
| |
○샘솟는공동체는 수집한 개인정보를 사업 진행을 위해서만 활용합니다. |
※ 본 사업은 샘솟는공동체 지원사업으로서 회원 여러분의 기부금으로 지원됩니다.
위와 같이 장애인 보장구 수리 지원을 신청합니다.
2016년 5월 27일
신청인 :정근만 (서명 정근만 또는 인)
샘 솟 는 공 동 체 귀하
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구비서류 |
1. 장애인증명서(장애인복지카드사본) 1부
2. 국민기초생활수급자 증명서(해당자) 1부 |
첫댓글 기본휠체어 구입의사, 미키휠체어 원함, 처방전 문제없음.
감사해요 대표님.
감사해요