[특집] 회식은 없다, 파티가 있다......... www.cuckorea.com

[호주사랑]

[특집] 회식은 없다, 파티가 있다

본지는 클리블랜드 클리닉 신경외과에서 지난 2년간 임상 펠로우로 일한 이대규 선생의 수기를 4차례에 걸쳐 연재한다. 이 수기에는 USMLE를 준비하는 과정부터 미국에서 레지던트 또는 펠로우 과정을 밟는 것과 관련된 각종 정보들이 담겨 있어, 관심 있는 독자들에게 매우 유용한 정보를 제공할 것으로 기대한다. <편집자 주> 3-5. 개요 매주 수요일 아침에는 긴장감이 흐른다. Mortality-Morbidity(M & M) 컨퍼런스가 열리기 때문이다. 따로 복사된 프린트물 없이 수석 레지던트의 컴퓨터 안에 환자의 명단이 있다. 필자가 한국에서 수련 받을 때도 이런 컨퍼런스를 하였지만, 사실 유명무실한 것이었다. 매주 수요일 아침마다 있는 M & M 컨퍼런스의 모습. 서로 최선을 다해 공격하고 방어한다. 그러나, 여기에서는 M & M 컨퍼런스가 매주 열리며, 작은 합병증에서부터 환자가 사망한 경우까지, 모든 상황에 대해 토론한다. 날카로운 질문과 거기에 대한 응수가 이어지며, 마지막에는 미래에 이런 일이 다시 생기지 않도록 합리적인 방법이 제안된다. 그리고, 컨퍼런스가 끝나면 예전의 화기애애(?)한 모습으로 다시 돌아간다. 필자도 이런 컨퍼런스가 꼭 필요하다고 생각한다. 많은 것을 배우고 생각하게 되는 시간이기 때문이다. 신경외과의 모든 구성원이 M & M 컨퍼런스에 자기가 등장하지 않도록 최선을 다하게 된다. 미국의 스태프와 레지던트 및 임상 펠로우와의 관계는 외부에서 보이는 것과는 다른 부분이 많다. 미국의 스태프들 대부분은 그들의 국민성처럼 자기의 감정을 쉽게 드러내지 않는다. 레지던트가 잘못을 해도 화내거나 나무라는 경우는 드물다. 하지만, 그런 잘못이 쌓이든지 또는 그 레지던트의 ‘태도’ 에 문제가 있을 경우, 스태프 회의를 거쳐 문제의 사람을 해고할 수 있다. 또한, 여기 스태프들이 레지던트나 임상 펠로우를 컨트롤하는 중요한 수단 중에 하나가 바로 ‘추천서(reference letter)’이다. 이곳에서는 거의 모든 추천서가 밀봉된 상태로 쓰는 사람으로부터 받는 사람에게 직접 전달된다. 추천 받는 사람은 편지에 어떤 내용이 담겨 있는지 전혀 알 수가 없다. 그리고, 추천서를 쓰는 사람은 자기의 신용과 명예를 걸고, 좋은 내용은 물론 나쁜 내용까지 사실대로 추천서를 쓴다. 이러한 비밀스러운(?) 추천서는 미국 사회에 전 분야에 걸쳐 큰 영향력을 발휘한다. 추천서가 직업을 완전히 보장할 수는 없지만, 그 직업을 얻지 못하게 하는 결정적인 역할을 할 수 있다. 이러한 제도는 레지던트가 스태프들에게 복종(?)하게 되는 이유 중 하나다. 미국 레지던트들이 건방지다고 말하는 사람들도 있다. 하지만, 필자는 그런 생각이 선입견이라고 본다. 물론 그들의 태도는 그들의 국민성처럼 자유롭다. 자기의 의견을 자유롭게 말하고, 사석에서는 스태프들과 농담도 스스럼없이 한다. 그러나, 그들과 같이 생활하고 대화하다 보면, 대부분의 레지던트들은 스태 프의 명령(order)에 충실하며, 공석에서는 깍듯한 태도와 함께, “Yes, Sir!”라고 말하는 것을 매일 본다. 또, 스태프도 자기의 명령이 제대로 진행되는지 세세하게 관찰하고, 그것을 바탕으로 레지던트나 임상 펠로우를 평가한다. 어쩌면 이런 사회가 더 무섭고 치밀할 수 있다고 생각한다. 겉으로는 자유롭고 개인의 권리만 중요해 보이지만, 안으로 들어가면 항상 질서가 있고 책임과 의무가 요구되는 사회가 미국의 병원 사회이다. 병원 안의 맥도널드. 많은 의사들과 직원들이 애용한다. 아침 일찍 시작되는 컨퍼런스에는 대개 간단한 도넛이나 베이글, 그리고 커피나 음료가 제공된다. 대부분의 사람들이 여기에서 간단히 아침을 해결한다. 또, 미국 병원에서는 스태프를 포함한 전 의료진에게 점심 시간이 별도로 주어지지 않는다. 그래서, 각자 알아서 카페테리아나 ‘맥도널드’나 ‘피자 헛’ 같은 데서 점심을 먹는다. 주로 ‘to go’ 해서 자기 일을 하면서 식사를 한다. 레지던트나 임상 펠로우들도 진료 중간 중간에 자기 책상에 앉아서, 수술과 수술 사이 틈날 때에 간단히 햄버거나 피자를 먹는다. 얼마 전 클리블랜드 클리닉 CEO가 15년만에 바뀌었는데, 이 사람은 흉부외과 의사로 담배와 정크 푸드(junk food)에 대해 부정적인(?) 생각을 갖고 있었다. 그래서, 맥도널드와 피자 헛을 없애고, 전 병원을 금연 구역으로 (건물 안은 물론 밖에서까지) 선포하려 하였다. 결국, 피자 헛은 없앴지만, 대부분의 반대로 맥도널드는 없애지 못해서, 아직까지 맥도널드는 많은 의사들에게 여전히 사랑 받고 있다. 미국 병원은 회식 문화가 없다. 더 나아가 사회 전체에 회식이라는 말이 없다. 필자는 한국에서 수련 받을 때, 수많은 회식 자리에 참석했다. 한국에서 회식이라는 자리는 술을 주고 받으며, 서로의 친분을 확인하고, 그 동안 할 수 없었던 이야기를 하는 자리였다. 필연적으로 술을 먹게 되는데, 필자와 같이 술을 잘 하지 못하는 사람도 거기에서 어쩔 수 없이 술을 상당히 많이 먹었다. 하지만, 여기 와서는 회식이라는 것을 해 본 적이 없다. 여기 사람들은 근무가 끝나기가 무섭게 집에 간다. 저녁 식사는 꼭 집에서 가족과 함께 먹으려 한다. 가족을 항상 우선시 하는 이들에게는 직장 때문에 가족을 등한시한다는 것은 상상할 수 없는 일이다. 필자가 미국의 이런 문화를 예찬하는 것은 아니다. 자칫 조직의 끈끈함이 없는 개인적인 분위기로 생각될 수 있다. 하지만, 너무 자주 회식을 하면서, 서로에게 억지로 술을 먹이고, 그 결과 가정을 소홀히 하게 되는 것은 바람직하지 않다고 본다. 회식 대신 이들에게는 파티가 있다. 과의 chairman급 정도의 스태프들은 일년에 적어도 한두 번씩 파티를 연다. 파티에는 가 족을 데리고 오는데, 주인이 집에서 바비큐를 하거나 음식을 준비하여 간단한 와인과 함께 먹는다. 필자가 여기 파티에 다니면서 느낀 점은 술은 맥주나 와인 1~2잔 정도로 가볍게 즐기면서 끊임없이 서로 이야기한다는 것이다. 여기에서도 영어의 중요성이 절실한데, 이들은 수준의 차는 있을지 몰라도 2~3명의 사람만 모이면 어디서든 이야기가 끝날 줄 모른다. 그러면서 서로의 친목을 다지고 안부를 확인하는 것이 이들의 문화이다. 3-6. 환자와의 관계 필자가 한국에서 수련 받을 때, 가장 힘들었던 것 중의 하나가 환자와 보호자에게 ‘수술동의서’를 받는 일이었다. 의학적인 지식이 없는 그들에게 환자의 질병과 치료 방법, 그리고 치료에 의해 생길 수 있는 합병증 들을 설명하는 것이다. 우리 모두 알고 있듯이, 합병증이 없는 치료는 없다. 모든 약이나 수술에는 어느 정도의 위험이 내포되어 있다. 환자나 보호자들은 질병과 치료 방법은 대개 이해하나, 사망 가능성을 포함한 합병증은 이해하지 못하는 경우가 대부분이다. 설령 이해한다고 할지라도, 자기가 죽을 수도 있다는 가능성에 맞닥뜨리면, 이성적으로는 이해 하나 감정적으로는 도저히 이해하지 못하는 경우가 대부분이다. 인간이 이성의 동물이라고 어느 현자가 얘기했지만, 죽음 앞에서 어느 누가 초연할 수 있을까? 합병증에 대해서 잘 이해하지 못하기는 미국인들도 마찬가지이다. 그들도 자신의 질병과 미래에 대해 두려워한다. 이들은 결국 합병증이 적은 치료를 찾아 다닌다. 현대는 인터넷이라는 훌륭한 도구가 있다. 많은 환자들은 인터넷을 활용하여 질병과 치료에 대해 많은 것을 알아본 후, 외래로 방문한다. 또, 인터넷으로 그 병에 대한 가장 적절한 치료를 행한다고 알려진 의사를 찾아 다닌다. 여기를 방문한 많은 환자들은 한국과 마찬가지로 그 전에 다른 의사와 상담하고 온다. 이런 경우를 ‘이차 소견(second opinion)’이라고 한다. 필자는 그것을 당연한 환자의 권리라고 생각한다. 누구나 최고의 치료를 받을 권리는 있다. 그래서, 여기 스태프들은 외래에서 많은 시간을 투자하여 설명하고 또 설명한다. 어떤 경우에는 환자의 질문이 길어질 경우, 거의 두 시간을 설명하는 경우도 있다(이들의 의료현실에서는 가능하다). 그래서 하루에 볼 수 있는 환자의 수는 어느 정도 이상이 될 수 없다. 많아야 초진(new consu lt)이 4~5명, 재진(established patient)이 7~8명이다. 대부분의 환자가 이렇게 설명을 들은 후에도 한참 있다가 자신의 마음을 결정한다. 수술실 옆에 있는 회복실 모습. 여기 미국에는 ‘informed consent’라는 말이 있다. 환자에게 모든 정보를 제공하고 환자가 그것을 바탕으로 결정할 수 있게 도와 주어야 한다는 뜻이다. 다시 말해, 의사가 잘못된 정보를 주거나 정보를 숨길 때는 법적인 처벌을 받는다는 것이다. 한국에서는 종종 의사가 보호자에게 치료의 합병증을 설명하고 동의서를 받는다. 많은 경우 환자는 합병증을 설명하는 과정에서 제외된다. 하지만, 여기서는 의사들이 환자 본인에게 직접 모든 것을 다 이야기한다. 좀 심하다 싶을 정도로 자세히 합병증에 대해 설명한다. 또, 환자들도 자신에게 생길 수 있는 모든 나쁜 상황에 대해 알고 싶어한다. 필자는 이것이 환자의 권리라고 생각한다. 자기의 미래를 자기가 결정한다는 것이 더 합리적이지 않을까 생각한다. 환자가 ‘informed consent’를 받을 수 없을 경우에만, ‘power of attorney’라고 하는 법률적인 대리자가 대신 설명을 듣고 결정하게 된다. 그리고, 치료나 수술 후에도 환자와 보호자 에게 모든 사실을 숨김없이 말한다. 외과의 경우 수술 시 잘된 점과 잘못된 점을 모두 이야기한다. 필자의 보스의 경우, 수술실에서 일어난 모든 일을 다 설명한다. 심지어, 뇌수술 시 두개골의 일부를 절제하고 병변을 치료하고 다시 그 일부를 연결하는데, 절제된 두개골의 일부를 수술실 바닥에 떨어뜨린 일까지 보호자에게 말한다고 한다. 그 이유를 물어봤더니, “변호사는 수술실에서 일어난 모든 일을 알아내고야 만다. 그럴 때, 거짓말을 하거나 사실을 감춘 경우, 더 큰 문제가 된다”는 대답이었다. 3-7. 문제점 미국이 의료 선진국임은 누구도 부인할 수 없는 현실이지만 이곳에도 나름대로의 고충이 있다. 여기 병원에서 생활하다 보면 ‘사람 사는 곳은 다 비슷하구나’ 하는 생각이 많이 든다. 환자들은 의료진에게 불만일 때가 많고, 의료진도 환자나 보호자를 이해하지 못할 때가 자주 있다. 의료진 사이에서도 마찰이 있고, 병원의 정책에 반대하는 경우도 많다. 그리고, 미국의 의료보험이나, 법률적인 문제는 물론, 다민족 국가답게 인종이나 문화의 차이에서 오는 편견과 오해들도 많다. 필자는 의료라는 개념 은 인간을 주체로 하는 만큼 단순히 질병의 치료가 아닌, 한 나라 문화와 경제의 모든 면을 내포하는, 다양하고 복잡한 분야라고 생각한다. 여기에서 의사로서 생활하면서 느낀 미국 의료의 부정적인 면을 살펴보겠다. 먼저 변호사이다. 미국은 변호사의 천국이라는 말처럼 수많은 변호사가 있다. 그 중, 가장 악랄(?)하기로 유명한 변호사들이 의료소송 전문 변호사와 이혼 전문 변호사들이다. 여기서는 의료소송 전문 변호사를 ‘ambulance chaser’라고 부른다. 앰뷸런스를 따라 다니며 의료진과 병원의 조그만 잘못이라도 잡아 소송을 건다고 해서 생긴 별명이다. 또, 그들은 환자에게 무료로 소송을 해 주겠다고 접근하여(얼마 전 의사와 변호사들이 주인공으로 등장했던 한국 드라마 ‘러브스토리 인 하버드’에서, 이런 장면이 연출되는 걸 보신 분들은 짐작하시겠지만), 만약 승소하면 소송 가액의 30%, 많으면 50%까지 자기 몫을 챙긴다. 미국의 소송 가액은 상상을 초월한다. 수백만 불은 보통이며, 많으면 수천만 불까지 된다. 얼마 전 뉴스에서 3,300만불 의료소송에서 원고인 환자 측이 승소했다는 소식을 보았다. 이런 경우, 변호사는 순식간에 거부가 되는 것이다. 이러 한 천문학적인 소송 가액은 미국 의료비 상승의 중요한 원인이다. 몇몇 사람들은 부자가 되지만, 그 비용은 고스란히 ‘mal-practice 보험료’가 되어 전체 국민이 떠맡는 것이다. 진료실의 내부 모습. 컴퓨터, 청진기 등 많은 진료 도구가 갖추어져 있다. 2004년 미국 대선에서 민주당 부통령 후보로 나섰던 사람이 존 에드워드다. 이 사람이 예전에 알아주는 ambulance chaser였다고 한다. 의료소송으로 1억 달러가 넘는 재산을 모았다고 한다. 그러나, 현 부시 대통령은 의료소송 배상액을 20만 달러로 제한하는 법을 공약으로 내세웠다. 여기 의사들 사이에서도 부시는 인기가 없다. 대부분 대통령의 어두웠던 과거나 현재의 신중하지 못한 언행을 잘 알고 있다. 하지만, ambulance chaser와 의료소송 배상액을 제한하려는 사람 중 어떤 사람에게 투표했겠는가? 당연히 거의 모든 의사와 그 가족들은 부시에게 표를 던졌을 것이다. 외래에서도 변호사가 환자로 오는 경우 의사들은 더욱더 경계하고 긴장하면서, 말 한마디 한마디를 더욱 조심한다. 그리고, 드러내 놓고 표현하지는 못하지만 가능하면 그 환자를 피하려고 노력하는 모습을 종종 본다. 필자도 의료소송의 현장에 가 본 적이 있다. 신경외과 스태프 중 한 명 이 수 년 전 뇌출혈 환자를 치료했는데, 당시 환자는 뇌출혈 자체의 합병증으로 불구가 되었다. 그것은 어쩔 수 없는 합병증으로 그 환자와 같은 뇌출혈의 경우 종종 나타날 수 있는 일이었다. 그런데 어느 순간 의료소송 변호사들이 나타나, 병원에 상당한 액수의 금액을 요구하였다고 한다. 병원에서도 병원 소속 변호사들로 팀을 구성하여 대응하였다. 신경외과적으로 볼 때, 말이 안 되는 소송이었다. 하지만, 환자 측 변호사들은 오래된 논문을 들고 나와 병원에게 잘못이 있다는 식으로 공격하였다. 미국의 사법제도 중 특이한 것은 유죄와 무죄의 판결은 ‘배심원(jury)’으로 선출된 대개 12명 정도의 일반 시민들이 한다는 것이다. 변호사들은 이 배심원들 앞에서 심하게 말하면 배우같이 연기를 하는 것이다. 3주 정도의 불꽃 튀는 공격과 대응이 있었다. 결국, 소송은 병원의 승소로 결말지어졌다. 필자는 이틀간 소송을 참관하였는데, 아주 특이한 경험이었다고 생각된다. 또 하나의 문제점은 차별이다. 병원에서의 차별은 사회의 차별과는 다르다. 미국 사회에서 볼 수 있는 일반적인 인종차별은 병원에서는 거의 볼 수 없다. 이런 인종차별은 미국 사회의 고질 적인 문제로 미국 동부나 서부 연안의 대도시에서는 많이 사라졌지만, 중부나 남부의 보수적 성향이 강한 중소 도시(이곳 클리블랜드 역시 흑인이 사는 곳과 중산층 이상의 백인이 사는 곳이 구분되어 있다)에는 아직까지 남아 있다. 병원 같이 전문화되고 고급 인력들이 많은 곳에서는 인종 차별은 없다고 본다. 하지만, 병원에서의 차별은 두 가지로 나타난다. 이 두 가지는 사실 엄밀히 말하면 차별이라고 보기도 애매하다. 첫 번째는 ‘영어 차별’이다. 영어를 못하면 당하는 서러움 같은 것인데, 누구도 말을 걸어오지 않는 식이 된다. 당하는 사람은 심한 차별로 느낄 수 있다. 하지만, 영어가 어느 정도 된다면 곧 극복할 수 있다. 다른 하나는 앞에서 말한 것처럼, 외국 의대 졸업생에 대한 차별이다. 이것은 아주 은밀한 차별인데, 외국 의대 졸업생이 아무리 뛰어나도 올라갈 수 있는 것에는 한계가 있다. 외국 의대를 졸업하고 ‘chairman’이 된 경우는 거의 보지 못했다. 하지만, 이것은 자리의 문제이지, 자기 실력을 펼치거나 개업을 하는 데에는 하등의 지장은 없다. 이것도 사실 큰 차별이라고 볼 수는 없다. 4. 결론 < /FONT> 지금까지 필자가 USMLE를 보게 된 이유 및 시험 과정, 여기 클리블랜드 클리닉에 오게 된 이유, 여기에서의 실제 생활과 문제점 등을 이야기하였다. 글의 바탕은 대부분 필자의 주관적인 경험이지만, 이를 통해 앞으로 미국에 오려는 젊은 의대생이나 의사들에게 객관적인 정보를 주고자 노력하였다. 그냥 막연하게 미국에 오고 싶다는 생각보다는 뭔가 구체적인 목표를 세우고, 거기에 맞추어 노력하기를 권하고 싶다. 필자도 미국에 레지던트나 임상 펠로우로 오는 것이 쉽지 않다는 것은 잘 알고 있다. 하지만, 목표를 갖고 차근차근 준비하면, 우수하고 근면한 한국의 젊은 의사들에게는 불가능한 것만은 아닐 것이다. 마지막으로, 갈수록 힘들어지는 의료현실에 대해 실망만 할 것이 아니라, 앞으로 우리에게 펼쳐질 새로운 의료와 생명 공학의 시대를 준비하는 데 있어 미국 등의 의료 선진국에서의 임상 경험을 하나의 수단으로 활용해 볼 것을 적극 권유하고 싶다. ■

출처>> 청년의사 닷컴

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“침술, 메디칼 안된다”

- 미국 한의사(=침구사)는 더욱 기반확보에 큰 어려움을 겪을 듯!

가주 예산삭감 정책에 밀려

* 캘리포니아 주지사가 침치료를 보험지급에서 제외한다고 한 조치는 새삼스러운 것이 아니다. 본래 캘리포니아 주에서 한의사로 자칭하는 침구사란 면허증은, 의료보조인의 지위이다. 하지만 캘리포니아 침구사 면허증은  민간자격증인 NCCAOM 보다는 훨씬 권위가 높은 주정부 면허증 이다. 때문에 의사에게만 지급하는 의료보험을, 침치료를 전담하는 침구사(의료보조인)에게는 지급되지 않는 것은 당연한 법규정이라고 보는 시각이 많아졌다.

아직도 한국에서 미국 침구사 캘리포니아 면허증을 한의사로 잘못 인식하여, 정식 의사로 분류될 것이라는 혼돈을 하고 침구사 면허 시험을 준비하는 분들이 가끔 보이고 있다.  미국으로 건너가 낭패당하는 사태를 미연에 방지하기 위하여,  적극적인 미국 동양의학 제도의 실상을 계도하는 조치가 절실하다.  

또한 미국, 캐나다에서는 역시 자연의학 NMD 의사가 대체의학의 대표적인 의료인 직업으로 자리잡고 있다는 사실을 알려 보다 많은 한국 개업 한의사가 아메리카에서 의료인으로 대접받는 기반을 확보할 수 있도록 홍보를 해야 할 필요가 있다.

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지난달 아놀드 슈워제네거 캘리포니아 주지사가 서명한 2009~2010년 예산안에 정부보조 의료보험 메디칼(Medi-Cal)에서 침 치료 혜택을 제외하는 내용이 포함된 것으로 밝혀졌다.

캘리포니아 주정부는 400억달러가 넘는 재정적자를 해결하기 위해 전 부서에 걸쳐 총 150억달러에 이르는 긴축재정과 예산삭감 정책을 발표했고, 침 치료를 메디칼 대상에서 제외하는 내용이 포함됐다.

침 치료의 메디칼 폐지는 오는 7월1일부터 실시되며 침 치료 외에도 카이로프랙틱 치료와 심리상담, 검안, 치과 치료 등도 메디칼 대상에서 제외됐다.

가주한의사협회(회장 김갑봉)는 “침 치료는 지난 80년대부터 메디칼 대상으로 포함돼 저렴한 진료비와 우수한 치료효과로 환자와 보험사 모두에게 이득을 주었다”며 “어렵게 명맥을 유지해 오던 메디칼 침 치료 커버리지가 중단됨에 따라 한의사들은 물론 환자들도 피해를 입게 됐다”고 밝혔다.

메디칼은 침 치료를 선택 수혜사항으로 분류해 환자 1인당 최고 30달러까지 진료비 수가를 지급해 왔다. 가주한의사협회 남형각 사무국장은 “주정부가 메디칼 침 치료에 대해 지급하는 진료비가 1회에 5.75달러에 불과하다”며 “메디칼 침치료 폐지는 경제적인 문제보다는 정부 의료보험인 메디칼이 침 치료를 제외하면서 일반 의료보험에도 영향을 미치는 것이 더 중대한 문제”라고 지적했다.