신골절치료비(치아파절포함)보장 특별약관[치아의 파절 : S02.5]

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36. 신골절치료비(치아파절포함)보장 특별약관

상품명:무배당 알파Plus보장보험2204

판매개시일:2022-07-01

현재판매 중

메리츠화재 장기보험 약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험 기간 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로 【별표51(신골 절치료비(치아파절포함) 보험금 지급률표)】에 정한 신골절 로 진단 확정시 보험수익자에게 1사고당 보험가입금액에 【별표51(신골절치료비(치아파절포함) 보험금 지급률표)】의 각 호에 정한 비율을 곱한 금액을 신골절치료비보험금으로 지급합니다.

【별표51】 신골절치료비(치아파절포함) 보험금 지급률표

신골절치료비(치아파절포함)보장 특별약관

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용 어 풀 이

1. 동일 부위

(1) 신체의 동일부위라 함은「신골절치료비(치아파절포함) 보험금 지급률표」의 1.부터 10.까지(세부하위 항목 제 외)에서 정한 항목을 각각 동일부위라 한다. 다만, 좌우 의 팔, 다리와 손, 발은 다른 부위로 보아 합산하여 지급 합니다.

(2) 위 제1항에도 불구하고「신골절치료비(치아파절포함) 보험금 지급률표」11.「상세불명 부위의 골절(진단 또는 수술)」은 실제 골절치료부위에 따라「신골절치료비(치아 파절포함) 보험금 지급률표」1.부터 10.까지 각각의 항 목과 중복하여 지급하지 않습니다.

2. 머리의 손상 의료기관에서 영상검사(CT나 MRI 등) 등으로「머리의 손 상」(뇌진탕(S060)은 제외합니다) 진단을 받고 치료한 경우를 말합니다.

3. 특발성 골절 뼈의 질환 또는 자발적이거나 원인 불명에 의하여 일어나는 골절을 말합니다.

신골절(치아파절포함) 분류표

1. 약관에 규정하는 신골절(치아파절포함)로 분류되는 상병 은 제8차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175 호, 2021.1.1시행)중 다음에 적은 상병을 말하며, 이후 한국 표준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보상하는 대상상병 해당여부를 판단합니다.

보영소 | S02.5 치아의 파절 Fracture of tooth - Daum 카페

대상상병 분류표의 분류번호와 다르나 제8차 한국표준질병 사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상상병 분류에 포함합니다.

제9차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상상병 해당여부는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판 단합니다.

진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준 질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.

2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서 보 상하는 상병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병사인분류 개정으로 상병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보상하는 상병 해당여부를 다시 판단하지 않습니다

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 동일사고에 의해 2종류 이상의 보험금 지급사유가 발생 한 경우에는 그 각각에 대하여 제1조(보험금의 지급사유)에 서 정한 바에 따라 그 합계액을 지급하나, 신체 동일부위에 발생한 골절 등에 대해서는 그 중 가장 높은 지급률을 적용 합니다. 다만, 이 경우 회사가 지급하여야할 보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

2. 회사는 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 골다공증 (뼈 조직의 구성은 정상이나 그 뼈의 단위 체적당 뼈의 양 이 감소된 상태를 말합니다.)의 영향이 있는 골절 및 특발성 골절(피보험자가 가지고 있는 기초질환 때문에 뼈가 외부로 의 힘에 대한 저항력이 약하여 가벼운 외부의 힘에도 골절 이 일어나는 경우를 말합니다)에 대하여는 골절의 부위나 종류에 관계없이 1사고당【별표51(신골절치료비(치아파절포 함) 보험금 지급률표)】에 따라 해당 보험금을 지급합니다.

3. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접 적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특 정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애 는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합 니다.

3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

4. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)

② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거 나 약물을 주입하는 것) 등의 조치

③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)

④ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔 鏡檢査) 등)

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

【기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술(예시)】

- 체외 충격파 쇄석술

- 창상봉합술(단, 변연절제술을 포함한 창상봉합술은 보상)

- 절개 또는 배농술

- 도관삽입술

- 전기소작술 또는 냉동응고술, 고주파열응고술

- IPL(Intense Pulsed Light) : 아이피엘 레이저 시술

- 치수절제술 등, 치, 치은, 치근, 치조골의 처치

- 기타 이와 유사한 시술

제4조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금 을 지급합니다.

제5조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

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