|
•. |
“Chronic back and/or leg pain after spinal surgery” |
•. |
“Unresolved symptoms or new onset of symptoms Following surgery” |
•. |
“Patients who have not had a successful result with spinal surgery” |
Prevalence of FBSS
FBSS의 유병률은 논쟁이 많은데 척추유합(spinal fusion)의 경우 많은 연구에서 그 성공률이 90 – 95% 에 이르지만 엄밀한 관점에서 보자면 영상의학적으로 안정적인 척추 유합이 된 것을 성공했다고 평가하는 것이다. 그에 반면, 환자의 수술 전 장해를 개선한 정도로서 수술 성적을 매긴다면 그 결과는 위의 성적에 미치지 못한다.
요추 수술 후에도 지속되는 통증을 호소하는 환자는 크게 두가지로 분류된다. 첫째는 수술의 적응증이 아니었거나 수술이 소기의 결과를 성취하지 못하는 방법인 경우이고 둘째는 수술 적응증이지만 기술적 과정상의 문제로 야기된 경우이다. 앞선 그룹의 경우 방사통을 주되게 호소하는 그룹이 요통을 주로 호소하는 그룹에 비해 예후가 좋은 편이라고 알려져 있다.
두번째 그룹의 한 예로서, 척추관 협착증은 설사 디스크를 절제한다고 해도 이미 진행된 협착을 개선하는데 큰 기여를 하지 못하기 때문에 대개 수술결과가 좋지 않다. 종종 절제해야하는 디스크의 레벨을 잘못 선택하는 경우도 있는데 기존의 병소에 접근하지 못함은 물론 다른 문제를 병발하게 되는 상황이다
1992년 , Turner 등은 척추관협착증에 대한 디스크감압을 시행한 추시결과를 74개의 저널을 조사하여 발표했다. Good to excellent의 결과는 64%에 해당하였지만 논문마다 결과의 편차가 심했다.
퇴행성 척추전방전위증에 대한 수술 후 추시 연구는 비교적 만족도가 비교적 높았다. Mardjekto 등에 의해 유사한 디자인으로 진행된 연구에 따르면 concomitant spinal arthrodesis (fusion)가 상대적으로 높은 성공률을 보였다. Herron and Trippi 등은 24명의 퇴행성 spondylolisthesis 환자를 대상으로 laminectomy 만 시행하였는데 추시 상 (varying between 18 to 71 months after surgery,) 20명 (83%) 은 양호한 결과를 보고했다. Epstein이 25년간 290명의 환자를 치료 후 추시한 결과에서 [13] Excellent results 그룹은 69% , good results는 13%.에 해당했다. 그러나 이러한 긍정적인 연구결과는 성공적인 업무복귀( "return to competitive employment")율과 일치하지 않으며 이러한 측면에서의 결과는 상당히 비관적이다. 더 솔직히 말하자면 대부분의 연구에서 직장 또는 업무 복귀율에 대한 조사가 잘 이루어지지 않았다.
• 매년 미국의 FBSS의 유병률은 80 000 건 이상이다.3
• lumbar discectomy에 의한 지속적인 통증은 10 –- 40%에 이른다.
• 요추 추간판 탈출증의 성공률은 75 –- 80%로 알려져 있다.
• X-stop for stenosis(극돌기간삽입술 interspinous spacer): 31.1%에서 양호한 결과를 얻었다. (남은 69%는 실패율인가?)6
• stenosis를 위한 감압: 수술 후 10년 추시결과에 따르면 53%의 환자가 수술에 만족하였다. (남은 47%는 지속적인 요통을 앓고 있는가?)7
• Spinal fusion: 70% functional improvement (30% not).
Oaklander와 North는 Failed Back Syndrome을 1회 이상의 척추 수술 후 지속되는 만성적인 통증으로 정의했다. 그들은 환자와 의사의 관계를 다음과 같이 묘사했다.
(1) 환자는 의사에게 통증을 줄여달라는 요구를 지속적으로 늘려가고 의사는 수술이 성공하지 못했다는 자책감에 환자의 요구에 부응하려 애쓴다.
(2) 분노만 늘어나는 환자는 결국 소송을 제기하기도 한다.
(3) 진통마취 제제의 투여량이 늘어나며 중독이나 내성이 생긴다.
(4) 치료비용 부담으로 환자는 치료의지를 상실하고 의사는 다른 수술을 권유하지만 그 역시 성공을 확신하지 못한다.
(5) 시간이 지날 수록 성공적인 업무 가능성은 낮아진다.
FBSS에 관여하는 병태 - North American Spine Society Meeting 1998: Alexis Waguespack M.D., James Reynolds M.D
• Foraminal stenosis (29%)
• Painful disc (16.9%)
• Pseudoarthrosis (14.8%)
• Neuropathic pain (9.3%)
• Recurrent HNP (6%)
• Iatrogenic instability (4.9%)
• Painful disc + stenosis (4.4%)
• Painful disc within fusion (2.7%)
• Psychological (2.7%)
• Infection (1.6%)
• Recurrent HNP + stenosis (1.6%)
• Arachnoiditis (1.1%)
수술 후에도 지속적인 통증을 호소하지만 명백한 합병증도 병리적 상황도 존재하지 않는 환자들에게 통증치료 의료인은 해부학적 구조 등으로 "pain generator"를 설명하려 한다. 분명히 집도의는 옳은 해부학적 병소를 절제했지만 그것이 통증의 원천인지는 알 수 없다. 만성적인 통증을 호소하는 환자들은 대개 다분절의 디스크 팽륜이 있고 이학적 검진과 영상의학적 자료만으로는 주병소를 지적할 수 없기 때문이다. 게다가 척추 유합술 자체가 인접 척추분절의 퇴행을 촉진하기도 한다.
최근 그 중요성이 부각되고 있는 “chemical radiculitis” 도 주된 고려사항이다. 수술의 최우선 목표는 신경에 대한 물리적 감압이다. 그러나 요통은 단순한 물리적 압박만으로 유발되는 것이 아니며 신경근의 화학적 염증이 관여하고 있다는 현상이 중요한 사실로 차츰 밝혀지고 있다. inflammatory molecule인 tumor necrosis factor-alpha (TNF)는 탈출된 디스크 외에도 disc tear (annular tear), facet joints, Spinal Stenosis 등에서 빈번히 관찰된다. 염증과 통증을 유발하는 외에도 TNF는 disc degeneration에 관여한다.
Six distinct pathologic conditions were identified:
많은 연구자들이 보고하는 FBSS의 가장 흔한 원인은 디스크를 절제한 후 재차 동일 분절이나 타분절에서 디스크가 탈출한 경우이다.디스크를 최대한 절제한다 해도 30-40% 가량의 disc가 잔류하며 수술 후 재탈출할 여지를 남긴다. 이차 수술이 빨리 이루어질 수록 결과는 양호하다.
Diagnostic signs- straight leg raising test 등은 위음성 반응을 보이기도 한다. positive myelogram은 새로 발생한 디스크 탈출을 진단하는데 유용하지만 수술 후 반흔과 디스크 탈출을 감별하는데 어려움이 있다. MRI는 비교적 명백하게 이러한 진단이 가능하지만 수술 후 반흔이 있을 경우 진단이 어려운 경우도 있다.
+ 실질적으로 laminetomy/discectomy 과정에서 복강내 구조물이나 후복막 공간에도 일정한 손상이 발생한다. 가장 빈번한 손상은 디스크 전방에 근접해 지나가는 left internal iliac vein 이다.
척추관 협착증은 laminectomy의 장기적 합병증이다. Maine Study; 8~10년 간 척추관 협착증 환자를 대상으로 한 추시에서 수술군과 보존적 치료 군간에 요통의 경과 및 그에 관한 만족도는 비슷한 결과를 보였지만 하지통과 요추운동을 평가한 결과에서는 수술군의 결과가 더 양호했다.
90명의 환자를 대상으로 수술 후 척추관 협착증의 진행을 CT scans한 결과 65%에서 stenosis가 관찰되었고 23명의 중등도의 병소로 진단되었다. 그러나 협착의 진행정도와 환자의 주관적인 장애정도는 일치하지 않았다. 다른 연구에서 MRI 상의 협착 평가와 환자의 주관적 만족도를 추시한 결과에서도 유사한 결과를 얻었다.
1차 수술은 2차 수술의 만족도를 현저히 떨어뜨리는 요인이며 특히 preoperative myelography에서 total block을 시행한 경우 더욱 예후가 나빴다. 요컨대 수술 후 진행된 척추관 협착증은 영상의학적 관찰 상 매우 흔하나 clinical outcome과 직접적인 관련이 떨어진다.
Post operative infection
수술 후 감염은 비교적 드물게(0% to almost 12%) 발생하지만 경과와 예후가 상당히 나쁘다. 금속 implants (instrumentation)를 삼입하는 술식에서 감염위험이 높고 diabetes mellitus, obesity, malnutrition, smoking, previous infection, rheumatoid arthritis, and immunodeficiency 등을 가진 환자에서 발생율이 높았다.
[edit] Epidural post-operative fibrosis수술 후 Epidural scarring은 재발된 좌골신경통이나 신경근증에 따른 재수술 과정에서 흔히 관찰된다. scarring이 디스크 탈출이나 협착증에 흔히 병존하며 (60% 이상) L5 and S1 nerve roots에서 가장 잘 관찰된다. [116][117][118]
Fibrous scarring은 subarachnoid space 내에서도 관찰된다. 경막을 열지 않는 한 지주막의 유착을 진단하는 것은 상당한 어렵우며 MRI가 최선의 검진도구이다. 디스크탈출이나 척추관 협착이 만성화되는 과정에서도 유발될 수 있다. epidural scarring과 arachnoiditis는 흔히 병존한다. 엄밀히 말해 FBSS에서 나타나는 지주막염의 가장 주된 원인은 감염이나 종양이 아닌 수술이나 그에 따른 병리적 상태에 의해 야기된 비특이적 scarring이다.
NERVE ROOT INJURY
수술 과정에서 소작이나 견인이 nerve root의 laceration을 만들어 chronic pain을 유발하기도 하지만 그와같이 추정하기란 어렵다. 디스크, 골극, scarring 등에 의한 만성적인 신경근 압박도 비가역적인 손상을 만들 수 있다. 이론적으로는 모든 failed back 환자들은 일정 정도의 신경 손상을 겪고 있으며 이것이 보통의 회복기간을 넘어서 지속되는 통증을 만들 것이라고 여겨진다.
FBSS의 TREATMENT OPTION
spinal cord stimulators (SCS).
SCS의 기전은 통증의 관문조절설이다. painful tissue (fusion level, facet, disc, adjacent level, etc.)은 척수의 dorsal horn을 통해 대뇌로 impulses를 전달한다.
척수상위레벨(대뇌)에서 SCS의 기전을 밝히는 최근 연구에 따르면 Functional MRI상 SCS의 사용에 의한 nociceptive input의 변화는 대뇌 활성에 영향을 미쳤다.
Figure 7: The fMRI during spinal cord and painful heat stimulation. Red = activation during spinal cord
stimulation; cyan = deactivation during spinal cord stimulation; green = heat pain activation; yellow = activations during simultaneous spinal cord and heat pain stimulations. L = left (ipsilateral relative to the side of SCS), R = right. From: Stancak A, Kozak J, Vrba I, Tintera J, Vrana J, Polacek H, Stancak M. Functional magnetic resonance imaging of cerebral activation during spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome patients. Eur J Pain. 2008;12:137-148
• somatosensory cortex (sensory input)의 활성 증가20
• motor cortex (movement)의 활성 감소20
• 다방면의 대뇌활동성 감소 (quieting down the brain)17
|