Re: 통증치료 사례( 테이스 엘보, 골프 엘보 epicondylitis)

손을 많이 사용하는 사람에게는 누구나 나타날 수 있는 통증 "테이스 엘보, 골프 엘보"   급성통증기에 치료하면 아주 쉽게 치료되지만 오래되어 만성통증화, 유착, 근건약화까지 진행되면 참 괴로운 질환이다.   panic bird.   1 epicondylitis의 급성기 통증 치료   1) 원인 - 테니스, 골프, 목수일, 식당일 등에서 과사용, 오사용, 타박상 등으로 인한 근건접합부의 tendinopathy(염증이기도 하고 건의 약화이기도 하고 등등)   2) 그림으로 이해 <IMG height=272 alt="Tennis elbow illustration" src="https://img1.daumcdn.net/relay/cafe/original/?fname=http%3A%2F%2Fimages.medicinenet.com%2Fimages%2Fccf%2F43295_TennisElbow.jpg" width=280 border=0>   3) cozen't test 검사 - 근건접합부에 과부하를 주고 통증을 재현시키는 방법          <A href="http://www.youtube.com/watch?v=q3h113jKyKk">http://www.youtube.com/watch?v=q3h113jKyKk</A>   4) 치료(tendon의 tear는 거의 없으므로 단순 tendinopathy라 가정) - 통증(염증)제거와 관절강화(근지구력, 근력, 움직임회복, 기능회복 등)가 목적   첫째, 통증제거를 위해 1-3일 운동 중단하면서 아이스팩 30분이상. (만약 꼭 운동을 해야 할 경우라면 운동 1시간 전에 30분 아이스팩 -> 테이핑 -> 운동 직후 아이스팩 30분 이후 1시간에 한번씩 하루 5회 아이스팩) 둘째, 관절강화(기능회복)을 위해 통증이 감소되면 통증재활운동을 시행해야 하는데, 건염의 단계분류에 따라서 재활운동을 선택함   표 15-1. 건염의 분류와 치료 증상정도                  단계                    통증발생                                      활동제한정도 심각하지 않다.         1                       통증이 없다.                                    운동가능                                2        과도한 운동으로 통증, 운동중단시 통증 없음    운동가능 중간정도 심각           3       과도한 운동으로 통증, 이후 1-2시간 통증 지속  과도한 운동 삼가                                4        적당한 운동으로 통증, 이후 4-6시간 통증 지속  특정한 활동은 무리 심각한 상태              5        모든 활동에 통증 수반,                                    스포츠활동은 무리                                6        일상적인 활동에도 통증                                   일상적인 활동도 제한   - 503 페이지 그림 15-2. 건염의 치료단계와 재활 - 단계 1에서는 염증을 감소시키는 목적이다. 단계 2에서는 유연성운동과 낮은 저항의 지구력 운동으로 염증이 가라앉게 하는 목적이다. 환자의 상태가 호전되면 단계 3에서는 근력운동을 추가로 시행한다. 단계 4에서는 민첩성운동을 위한 운동으로 시작하고, 결국에는 자신의 경기종목에 완전한 복귀를 위한 기능적 운동인 단계 5로 진전된다.   - 건염 증상 5. 6 물리요법. - 건염증상 3. 4  물리요법, 유연성, 근지구력 - 건염증상 2. 3  물리요법, 유연성, 근지구력, 근력 - 건염 증상 2. 3 물리요법, 유연성, 근지구력, 근력, 민첩성 - 건염 증상 1. 2 물리요법, 유연성, 근지구력, 근력, 민첩성, 기능적 운동   - 여기서 물리요법의 핵심은 아이스팩, 통증 치료를 위해서 전침, TENS, ICT등 시행 - 심부열치료(초음파, 마이크로웨이브)는 관절유착시 보조적으로만 사용가능   5) 재활운동 - cross training의 시행(운동중단시기에 좌측 엘보통증이면 우측주관절 아령으로 근력강화운동, 우측엘보통증이면 좌측주관절 운동) - 초기에는 소근군운동(주관절 운동)을 시행하고, 나중에는 대근군운동(턱걸이, 푸쉬업, 딥 등)을 시행 - 각 운동에 맞는 functional한 치료적 운동   2. epicondylitis의 만성 통증 치료 1) 원인 - 급성기 통증치료에 실패하고 통증이 반복되는 경우 - 가장 큰 원인은 재활운동의 실패   2) 만성 통증 기전 두가지 : Joint stiffness(관절유착)과 Sensitization(통증의 감작) - 통증의 감작은 이전에 설명 - 관절유착은 급성염증 -> 통증 -> 사용중단 -> 근, 근막, 건, 인대, 캡슐, 뼈 등이 서로 유착 -> 재사용 -> 염증 -> 통증 -> 사용중단 -> 유착과 함께 근, 건, 인대 약화 -> 재사용 -> 통증 -> 사용중단 -> 관절유착   3) 치료 - 관절유착을 풀어주는 치료와 통증제거 그리고 기능회복이라는 복잡한 과정   - 통증제거와 관절유착을 풀어주기 위해 교차마찰마사지(cross-friction massage)를 20분 시행후 아이스팩 30분, 하루 5회 시행   참고) 교차-마찰법(Cross-friction) 마사지는 새롭게 형성된 콜라겐과 콜라겐 주위에 있는 구성성분들 사이의 유착된 상태를 완화시켜주는 역할을 한다. 이러한 유착증은 움직일때 조직들의 정상적인 움직임을 방해함으로써 지속적으로 불안정한 느낌을 주고 국부조직들을 부자연스럽게 한다. 또한 교차-마찰법 마사지는 활줄(bowstring)효과를 유발함으로써 건에 장력을 발휘할 수 있게 한다. 염증이 발생하는 단계에서는 수동적인 동작이 유용하게 이용되는데, 그 이유는 조직에 부하를 주기보다는 조직이 증식되기 시작하는 단계를 도와주기 때문이다. 건이 새롭게 재정립되는 단계에 있다면 운동은 반드시 시작해야 한다.   기능회복을 위한 치료 - 급성통증기 재활운동 참조.   참고) 결합조직에 대한 비활동성의 영향 - 고정은 모든 조직의 동작의 손실을 가져오는 변화를 일으킨다. 교차결합의 증가, 기질손실, 섬유증 모두 결합조직의 유연성을 떨어뜨린다.   # 연부조직의 일반적인 변화 - 148페이지 그림 5-1. 교차결합의 증가로 인한 가동성 감소. - 연부조직은 움직이지 않고 1주일만 지나면 변화가 일어나 부종, 외상, 순환계의 손상이 증가한다. 움직이지 않으면 기질이 손실되어 분리가 덜 일어나 교원섬유사이에 많은 교차결합이 형성된다. 섬유망의 수축으로 조직은 치밀하고 단단해져 유연하지 못하다. 정상관절을 4주만 움직이지 않으면 치밀 결합조직이 생겨 정상적인 움직임이 힘들어지게 된다.   - 움직이지 않고 2주가 지나면 손상된 관절은 결합조직으로 변하기 때문에 동작을 못하게 된다. 최종적으로 조직의 가동성이 떨어진다. 나이증가나 다른 기관의 약화로 순환기능이 손상될때 섬유증은 더욱 증가한다.   - 비활동성은 조직의 이동성을 잃을 뿐만 아니라 구조적 약화를 가져온다. 이 약화는 교원질량의 감소때문에 일어난다. 교원질섬유는 결합조직의 방상 섬유사이에서 형성되며 한 구조에서 다른 구조로 근조직은 근막에 의해 제한되고, 건은 피하조직에 대해 자유롭게 움직이는 능력을 잃고, 인대는 관절낭에 들러붙게 된다.   # 근조직에 영향 - 신체활동이 적으면 근조직의 변화는 근섬유 크기, 근육내의 근원세사의 수, 산화능력의 감소를 가져온다. 이러한 변화가 일어남에 따라 근육내의 섬유증과 지방조직이 늘어나고 근육안에서 모세혈관 밀도가 감소한다. 근육이 보다 작아지고 약해지는 변화들은 2주동안 움직이지 않으면 나타난다. 인대내의 변화와 함께 이러한 병인들은 고유수용기를 손상시킨다.   - 움직임이 없는 근육내의 조직학적 변화들은 ATP, ADP, CP, 크레아틴 그리고 글리코겐의 수준을 감소시킨다. 움직이지 않던 근육이 운동을 하면 정상수준이상으로 젖산이 생성된다. 이런 변화들은 미토콘드리아 생성 및 크기의 감소와 함께 근육의 산화능력이 떨어지고 근육이 빨리 그리고 쉽게 피로하게 된다. 가장 분명한 변화는 근육의 크기가 작아진다는 것이다. 또 강도높은 수축이 불가능하게 되고 자극에 대한 반응시간도 지연된다.   - 근섬유 크기감소와 미토콘드리아 생성의 감소는 움직이지 않고  5일이면 나타나기 시작한다. 근 위축율은 각 근육마다 다르다. 예를들면 대퇴를 움직이지 않으면 대퇴사두근은 햄스트링보다 빨리 약해진다.   # 관절연골에 미치는 영향 - 관절연골은 비활동성으로 인하여 "연골이 얇아지고 콜라겐아세포(proteoglycan)의 농도와 기질화, 치밀구조가 감소"한다.  움직이지 않으면 관절내에 있는 반흔조직이 되는 섬유지방조직의 양이 증가한다.   - Buckwalter(1996) 역시 오래 움직이지 않으면 관절표면은 회복할 수 없는 손상을 입는다고 하였다. 이러한 변화들은 관절의 구축을 일으키는데 이것은 조밀한 섬유조직이 관절주위와 관절을 가로지르는 근육안에 형성되기 때문이다.   # 관절주위에 있는 결합조직에 미치는 영향 - 관절주위의 결합조직은 인대, 관절낭, 근막, 건, 윤활막과 같은 관절을 둘러싸고 있는 연부조직이다. 이러한 조직들은 비활동에 의해 문제가 발생한다. 특히 기질은 교원질 섬유를 분리시키고 그곳을 윤활시켜 섬유들이 자연스럽게 미끄러지도록 한다.   - 교원질 형성이 7일 이후에 된다는 점을 상기하라. 그 손상은 염증에서 증식으로 바뀌어 재형성 국면으로 들어가기 시작한다. 3주가 지나면 재형성국면은 왕성하여 영구조직이 생긴다. 예외가 있지만 원만한 ROM활동들은 7일 정도 지나면 가능하여 손상을 입거나 수술하고 3주가 지나면 확실하게 시작할 수 있다.   결합조직에 대한 재가동의 영향 - 고정을 풀고 관절을 움직이기 시작하면 비정상적인 콜라겐의 교차결합 형성을 저지하며, 결합조직의 세포외 간질에 있는 체액을 증가시킨다.   # 근섬유에 미치는 영향 - 손상된 근육은 적극적으로 움직여줌으로써 단기간의 비활동에 대하여 빠르게 적응한다. 움직임은 혈종(Hmatoma)의 보다 빠른 흡수를 일으켜 인장력(tensil strength)의 증가, 근섬유의 재생능력 개선 등 빠른 회복을 가져온다. 근막의 비활동으로 인한 근육의 유착은 근의 유연성을 감소시켜 ROM에 나쁜 영향을 미친다.   # 관절연골에 미치는 영향 - 관절연골의 변성은 관절을 움직이고 체중지지가 잘되면 덜 생긴다.   # 관절주위 결합조직에 미치는 영향 - 관절주의 결합조직을 다시 움직여주면 비정상적인 교차결합형성을 예방하고 세포외액 기질의 체액량을 유지시켜 섬유길이를 적절하게 유지할 수 있게 한다. 지방조직은 관절주위에 쌓여 움직임을 방해하기 때문에 스트레칭과 관절을 움직여 제거해야 한다.