보험가입 후 달라진 '암 기준'에 분쟁...어떻게 적용되나

[메리츠 성태환]

보험가입 후 달라진 '암 기준'에 분쟁...어떻게 적용되나

출처 : 머니투데이 금융 ㅣ 2020-04-05 12:41

보험사-소비자 분쟁에...금감원 "계약체결 시점에 근거해 보험금 지급 정당"
보험연구원 "진단 시점 기준으로 변경된 종양 분류 적용이 합리적"

# 암 보험에 가입한 A 씨는 ‘경계형 악성의 유두상 장액성 낭선종 ’ 진단을 받았다 . 해당 질병은 보험계약 체결 시점에는 악성 종양으로 분류됐다 . 하지만 그 사이 암보험 약관이 개정되면서 악성과 양성의 중간인 '경계성 종양 '으로 구분이 변경됐다 . 이에 보험사는 A 씨의 초기 보험계약 시점에 따라 암 보험금 6,000 만원을 지급할 지 , 실제 진단 시점에 적용되는 경계성 종양 보험금 600 만원을 지급해야 할 지를 두고 문제를 제기했다 .

이에 금융감독원 분쟁조정위원회는 위의 분쟁 사례에 대해 보험사가 보험계약 체결 시점의 기준 , 즉 과거 암 보험 약관을 적용해 경계성 종양 보험금이 아닌 암 보험금 6,000 만원을 지급해야 한다고 최종 판단했다 .

종양은 악성과 양성으로 구분된다 . 악성의 경우 명확한 암으로 진단된다 . 이 중간을 뜻하는 경계성 종양은 암은 아니지만 향후 암으로의 전이 가능성 등을 고려해 일종의 ‘유사암 ’으로 취급된다 . 일반암 보험금의 10~30% 수준으로 보험금을 지급하는 것이 일반적이다 .

암 보험 약관상 암을 정의하는 한국표준질병 ·사인분류 (KCD)가 여러 차례 개정됨에 따라 보험계약을 체결한 시점과 진단을 받은 시점 사이에 특정 종양의 분류가 악성 종양에서 경계성 종양으로 변경되는 경우가 발생하기도 한다 .

이와 관련 , 보험연구원은 5 일 '암 분류 기준의 변경 관련 분쟁사례 ' 이슈 분석을 통해 보험계약 체결 시점과 진단 시점 사이에 암 분류 기준에 변경이 생긴 경우 , 어느 시점의 기준에 따라 암 해당 여부를 판단해야 하는지가 쟁점이 될 수 있다고 지적했다 .

이어 향후 진단 시점의 약관 기준에 따라 암 해당 여부를 판단한다는 내용을 약관에 명시하는 방안을 고려할 필요가 있다고 주장했다 . 암보험은 암 진단이 확정됐을 때 보험금을 지급하는 것인 만큼 , 암 해당 여부를 진단 당시의 기준에 따라 판단하는 것이 합리적일 수 있다는 설명이다 .

또한 , 보험연구원은 "반대로 개정된 암 보험 약관상 새롭게 악성 종양으로 분류되는 경우에는 해당 질병도 포함한다는 내용이 약관에 명기돼 있기 때문에 이 경우에는 진단 시점을 기준으로 적용돼 암 보험금 지급 대상에 해당돼 지급 범위가 확대됐다 "고 말했다 .

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