약물-영양소간 상호작용 이해 필요 B형간염과 영양 ＜4

약물-영양소간 상호작용 이해 필요B형간염과 영양 <4> <지난호에 이어서> 항바이러스 치료 중 영양 관리 B형간염 환자의 장기 치료에서 항바이러스제의 복용 순응도와 영양 상태는 중요한 부분이다. 항바이러스제 복용 중 신기능·골대사·미량영양소 상태 등 영양 관련 부작용이 나타날 수 있고, 약물 치료가 장기간 지속되는 만큼, 체중·영양 상태 변화, 약물과 영양소 간의 상호작용, 동반질환 및 영양보충제 사용에 대한 이해가 필요하다. B형간염의 치료는 바이러스 억제를 통한 간 손상 완화와 간암 발생 예방에 중점을 둔다. 만성 B형간염 환자의 1차 치료 약제로는 유전자 장벽이 높은 엔테카비르(entecavir), 테노포비르 디소프록실 푸마르산염(tenofovir disoproxil fumarate, TDF), 테노포비르 알라페나미드(tenofovir alafenamide, TAF), 베시포비르(besifovir) 가 권고되고 있다. 비대상성 간경변증에서는 현재 엔테카비르, 테노포비르만 급여 인정되며 신기능 감소나 골대사질환이 있는 경우 초치료 경구용 항바이러스제를 결정할 때 테노포비르 DF 보다 엔테카비르, 테노포비르 AF, 베시포비르가 우선 추천된다. 항바이러스제의 대사적 영향 및 영양학적 고려 (1) 테노포비르 디소프록실푸마르산염(TDF) TDF는 Adefovir의 methyl유도체이며, 기전은 adefovir와 비슷하지만 항바이러스 효능은 훨씬 강력하다. Adefovir에 비해 신독성이 적지만 신장으로 70%가 배설되므로, 신기능 저하를 동반한 신독성(Fanconi-like syndrome)이 발생할 수 있어 신기능이 저하된 환자가 복용하는 경우 주의가 필요하다. 골밀도 감소 및 근위세뇨관증에 따른 이차적인 저칼륨혈증, 저인산혈증과 골연화증 위험이 보고되어 있고, 이러한 변화는 환자가 느끼는 피로감·근력 저하·뼈 통증과 직접적으로 연결될 수 있으므로 치료 초기에는 신기능(BUN, Cr, eGFR)과 함께 칼슘·인·비타민D 농도를 주기적으로 평가해야하며, 칼슘 및 비타민D보조제가 도움이 될 수 있다. TDF는 음식물의 섭취와 상관없이 복용할 수 있다. △관리포인트 - 혈청 인산염 및 25(OH)D 농도 주기적 모니터링 - 비타민D 및 칼슘 보충 시 다약제 복용 고령자에서 과량 및 중복주의 - TAF로 전환 시 골대사 및 신장 부작용이 완화됨 - 골연화증 위험군에서는 골밀도 검사 고려 - 충분한 단백질 섭취 + 저강도 근력운동 권고 (2) 테노포비르 알라페나미드(TAF) TAF는 TDF보다 혈장에서 더 안정적으로, 반감기가 길어 TDF(300mg/일)보다 더 적은 용량(25mg/일)으로도 유사한 항바이러스 효과를 나타내면서 전신 노출을 더 감소시켜, 신장과 골 대사에 대한 독성이 감소한다. 하지만 TAF는 LDL상승 및 체중 증가, 내장지방 증가 등이 꾸준히 관찰되고 있다.  따라서 총열량 과잉 섭취를 피하고, 불포화지방·식이섬유 위주의 식단을 유지해야 한다. 특히 TAF 복용 후 체중이 증가하는 경우 탄수화물 과잉 섭취보다는 단백질 중심 식사로 균형을 잡는 것이 좋다. △관리 포인트 - 체중·허리둘레·체성분(BIA) 주기적 모니터링 - 단순당·포화지방 줄이고, 식이섬유·불포화지방 비율 증가 - 지질 수치 상승 시 의사와 상담하여 약물 병용 여부 결정 - 체중조절 필요시 식사와 운동 계획 동시 조정 (3) 엔테카비르(Entecavir) 엔테카비르는 비교적 부작용이 적고 내약성이 우수한 약물이지만, 음식, 특히 고지방 식사와 복용 시 Cmax의 감소(44~46%), AUC의 감소(18~20%)를 보이므로, 공복 상태(식전 2시간 또는 식후 2시간)에서 복용하도록 복약지도가 중요하다. 또한 신배설되는 약물이므로 신장애 시 용량 감량에 주의한다.  △실무 상담 포인트 - 식사 시간이 불규칙한 환자에서는 복약 시간대를 조율 - 야식, 간헐적 단식(IF) 등 생활습관에 따라 공복 기준을 명확히 안내 - 식사량이 적거나 위배출이 느린 환자에서는 충분한 간격 확보  (4) 베시포비어(Besifovir) 국내에서 개발된 베시포비어는, 신기능이나 혈중 인산치에 미치는 영향이 엔테카비어와 유사한 정도로 적고 골밀도 감소의 영향도 적으므로 신기능 이상 또는 골대사 질환 및 위험요인이 있는 환자에게 TAF, 엔테카비어와 함께 추천된다(비대상성 간경변증 환자에 급여인정되지 않음). 혈중 L-카르니틴 감소가 일관되게 보고되며, 피로감, 근육 약화, 운동 시 지구력 저하와 연관되므로 L-카르니틴 660mg/day 보충이 필요하다. (5) 라미부딘(Lamivudine)·텔비부딘(Telbivudine) 과거 B형간염 치료에서 1차 약제로 사용되었으나, 내성률이 높고 장기치료에서 효과가 제한적이어서 현재는 1차 치료제로 권장되지 않는다. 다만 면역억제 요법 전 예방적 투여 등 제한적 상황에서 예외적으로 사용될 수 있다. 과거 복용력이 있는 환자가 많다는 점에서, 이 약제들의 특징을 알고 있어야 한다. 라미부딘은 영양·대사적 부작용이 거의 없지만, 텔비부딘은 CK 상승과 근병증 위험이 있어 근육통을 호소하는 환자에서 반드시 복약력을 확인해야 한다.  참고로 텔비부딘(세비보®)는 의약품안전나라에 2025년 10월 30일 공급중단 보고가 되어 있는 상태다. (6) 페그인터페론 알파 2a(peginterferon alfa-2a, Peg-IFN) peginterferon alfa-2a는 과거 강력한 면역조절 치료제였고, 식욕저하·체중감소·피로·우울감 등 영양불량과 직결되는 부작용이 많았다. 현재 국내에서는 공급이 중단되어 치료 옵션으로 사용되지 않고 있다. 약사는 항바이러스 치료에서 환자가 놓치기 쉬운 영양·생활습관 정보의 중심 축이다. 항바이러스제의 특성과 환자의 영양·대사 변화를 통합적으로 이해함으로써 B형간염 환자의 장기치료의 안전성과 지속성을 높이는 데 큰 역할을 할 수 있다.