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내용/기능 |
예 |
초점질문 |
구체적 사항을 묻는 것으로 클라이언트를 특정사항에 집중케 한다. |
“문제가 무엇입니까?” “문제가 생긴지 얼마나 오래되었습니까?” |
해결중심질문 |
해결에 초점을 두어 묻는 질문으로 클라이언트이 생각이 문제보다는 해결방안 쪽으로 가게 한다. |
“문제가 다소 좋아지는 때는 언제입니까?”“이러한 예외적인 일이 좀더 일어나기 위해 어르신께 필요한 것은 무엇입니까?” |
순환질문 |
클라이언트로 하여금 문제/문제해결과 관련된 부분들의 상호연관성을 파악하게 한다. |
“친구분이 그렇게 할 때, 어르신께서는 무얼하셨습니까”→“어르신께서 그렇게 할실 때 친구분은 어떤 행동이나 말씀을하셨습니까?”→“어르신께서는 어떻게 느끼셨습니까?” |
기적질문 |
일단 기적질문을 한 후에는 기적이 일어나면 달라질 점에 초점을 맞춰 클라이언트로 하여금 미래지향적 사고를 갖게 한다. |
“기적처럼 어르신의 문제가 해결되었다면, 무엇이 달라지겠습니까?” “어떻게 이러한 일이 좀 더 자주 생길 수 있겠습니까?” |
대처질문 |
고통스러운 상황에서 생존하기 위해 클라이런트가 하고 있는 일이 무엇인지에 초점을 맞추게 한다. |
“지금까지 도움이 된 것은 무엇입니까?” “상황이 나빠지지 않았는데, 그렇게 하기위해 어떻게 하셨습니까?” |
상담과정에서 클라이언트와 효과적으로 의사소통하기 위해서 사회복지사는 적극적으로 질문할 뿐만 아니라 클라이언트가 전달하고자 하는 메시지를 적극적으로 들어야 한다.
경청의 기술에는 지지적 언어반응, 언어의 재구성, 지지적 반응, 명료화, 비언어적 단서탐색, 도전, 자기노출 등이 있다(Kirst-Ashman & Hull, Jr.,1993). 지지적 반응이란“아, 예”, “알겠어요” 등과같은 단순한 말 한마디로 클라이언트의 말에 동의하거나 클라이언트의 말을 이해하고 있다는 것을 보여줌으로써 계속 이야기하도록 격려하는 것이다. 언어의 재구성이란 클라이언트가 말한 것을 다른 단어를 사용하여 재구성하는 기법이다. 명료화란 클라이언트의 말 중에서 모호한 점에 대해 좀더 자세히 설명해 달라고 요구하는 것으로 클라이언트에게 자신이 말한 것을 좀더 분명하게 인식시킴과 동시에 사회복지사 자신의 이해를 분명하게 하기 위한 목적으로 사용된다. 단서 탐색이란 비언어적인 단서의 의미에 대햬 묻는 것으로 “제가 보기에는...” 혹은 “제가 듣기에는,,,”와 같이 표현한다. 도전이란 클라이언트가 한 (1)말들간의 불일치, (2) 말과 행동간의 불일치, (3)언어적인 행동과 비언어적인 행동의 불일치, 그리고 (4)둘 이상의 사람들간의 불일치에 대해 직접적으로 지적하는 것이다(Whittaker & Tracy, 1989). 따라서 도전은 상대방에게 부정적이거나 적대적인 반응을 일으킬 수 있다. 하지만 도전을 통해 주요 문제와 클라이언트이 욕구 및 강점, 그리고 현재의 감정에 대해 탐색하고 명확히 할 수 있다. 자기노출이란, 사회복지사 자신의 개인적인 관찰, 경험, 생각을 클라이언트와 함께 이야기하는 것으로 클라이언트의 상황에 적합하고 짧고 간결해야 하며 클라이언트에게 도움이 되는 범위내에서 행해져야 한다.
IV. 노인상담의 과정
노인복지실천현장에서 이루어지는 상담은 대개 노인의 신체적, 심리적, 사회적 기능수행능력을 고려하여 노인의 강점과 문제를 분석하고, 해결책을 제안하며, 제안된 해결책을 행동으로 옮기는 문제해결과저을 따르게 된다. 일반적으로 문제해결 과정은 사정 및 개인과 종결단계로 구성된다.
1. 사정단계
사정이란 노인이 처한 상황에서 노인의 강점과 취약점을 평가하여 적절한 서비스를 제공하는데 필요한 계획을 세우는 과정이다. 사정과정을 통해 사회복지사는 노인이 독립적이고 만족스러운 생활을 유지하는데 필요한 서비스가 무엇인가를 파악할 수 있을 뿐만 아니라 노인니아 가족엑 노인의 안녕을 위협하는 위험영역을 경고하는 교육적인 효과도 볼 수 있다(McInnis-Dittrich, 2002).
1) 사정단계에서 고려할 사항
사정단계에서 중요하게 고려되어야 할 사항들은 다음과 같다. 첫째, 사정단계의 문제 정의 과정에서 중요하게 고려되어야 할 사항은 노인의 문제가 무엇인기 충분히 파악된 다음에 문제를 정의하라는 것이다.
둘째, 사정과정에서 노인의 취약점과 강점을 균형있게 조사는 것이 중요하다. 문제가 있어 사회복지사에게 상담을 하러 온 경우 문제해결이 일차적인 관심사이기 때문에 사정과정에서 상황의 부정적인 측면에 초점을 맞추다보면 긍정적인 측면이 간과될 가능성이 크다.
2) 사정의 요소
사정과정에는 노인의 신체적, 심리적, 사회적 기능이 포괄적으로 고려되어야 한다. 노인의 신체적 기능을 사정할 때는 전반적인 건강상태와 일상생활수행능력에 초점을 두며, 심리적 기능사정에서는 노인의 성격과 인지 및 정서 기능에 초점을 둔다. 그리고 사회적 기능사정에서는 노인이 주고받는 사회적 지원과 노인의 재정상태 및 사회활동참여정도, 그리고 주거환경에 대해 사정한다.
또한 사정에는 이러한 요소들간의 상호연관성과한 기능의 저하가 다른 기능에 영향을 미칠 수 있는 가능성도 고려되어야 한다.
(1) 신체적 기능
사정과정에서 사회복지사는 서비스 욕구에 영향을 미치는 노인의 건강상채놔 일상생활능력을 평가하게 된다. 노인의 전반적이 건강상태에 대해서는 노인의 주관적인 생각을 평가해 보는 동시에<표 1-2>에서 볼 수 있는 노년기의 신체적 변화를 참고해 노화과정에서 나타나는 전반적인 기능저하에 대새서도 살펴보아야 한다. 그리고 신체적 기능사정과 관련하여일상생활능력(ADL)과 수단적 일상생활능력(IADL)을 체크하게 된다.
<표1-2> 노년기의 신체적 변화
계통 |
변화 |
초래되는 상황 |
변화시기 |
심장혈관 심장 동맥 혈관 모세혈관 |
. 심장근육이 약해진다 . 심장판막이 약해진다 .동맥의 유연성이 줄어든다 |
.펌프질의 효율성이 떨어져 혈액배출이 더 힘들어진다 .판막의 유연성이 떨어진다 .혈압이 높아진다. |
. 20대후반부터 지방층 쌓이기 시작 . 40-50대에 문제심각 |
중앙신경조직 청각 시각 미가 촉각,후각 |
.신경세포가 재생되지 않는다 .인쇄물/물체를 잘 보기 위해서 도움이 필요하다 .대체로 같은 시기에 후각과 미각이 감소한다 |
.나이가들수록 다섯가지 감각능 력 저하된다 . 나이 든 많은 사람들에게 안 경이 필요하다 . 음식을 즐기는 능력에 영향을 미친다. |
. 40대중반 .30대부터 저하되기 시작 .60대에 현저 .60대에 현저
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내분비 |
갑상선호르몬 생성이 감소한다 |
. 물질대사가 감소한다. |
. 35세 이상 |
위장 |
. 소화기계통의 근육활동이 느려지고 소화액이줄어든다 . 간 크기가 20%정도 줄어든다 |
. 소화되는 시간이 길어진다. . 간의 약물대사능력이 떨어지기 때문에 약 복용을 신중하게 해야 한다. |
. 50세 이상 |
신경 |
. 신경세포가 손상되거나 파괴 되어도 복원되지 않는다. . 총 뇌쇠포 수가 감소한다 . 노인은 새로운 자료를 학습 할 수 있다. |
. 영구적으로 손상된다. . 질환때문이 아니라면 뇌기능에 영향을 미치지 않는다 . 젊은 사람보다 학습속도가 느 리다(단기기억능력감소) |
. 노화한 손실은 40대부터 . 환경적 요인에 의해서는 언제든지 가능 |
생식기 |
. 호르몬생성에 변화가 나타난다 |
. 성욕에는 손상이 없다 |
. 여자는 40대초부터 호르몬변화 . 남자는 20대부터 정자생산 감소 |
순환기 |
. 폐의 탄력과 무게가 감소한다. |
. 페활량이 감소한다. |
. 운동을 안하면 20대부터 감소해 85세까지 40%감소 |
피부, 뼈, 근육 |
. 머리카락 빠지는 정도는 거 의 전적으로 유전 때문이다. . 머리카락의 색소가 줄어든 다. . 포피세포의 재생이 느려진다 . 피부안쪽의 지방과 수분의 함유가 줄어든다 . 뼈의 칼슘과 인이 줄어든다 |
. 머리카락의 양이 줄고, 대머리 가 된다. . 회색이나 흰색이 된다 . 상처회복 속도가 느려진다 . 쳐지고 주름이 진다 . 뼈가 부서지거나 부러지기 쉽 다. |
. 연령에 상관없이 . 20세초부터 |
비뇨기 |
. 방광의 탄력이 줄어든다 |
. 소변을 자주 보게 된다. |
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자료: Bonavia. New York State Gerontology Curriculum Resouce Guide.
www. ithaca. edu/aging/guide/gerontologyㅡ guide.pdf
구체적으로 IADL에서는 전화사용, 걸어서 집밖으로 외출, 교통편을 이용한 외출, 쇼핑/장보기, 식사준비, 집안일, 약복용 등을 평가하게 된다. 그리고 IADL은 신체기능을 측정하는 척도이지만 이러한 활동은 노인이 사회활동을 하는데 필수적인 기능이기 때문에 노인이 사회적 안녕상태를 반영하는 지표가 되기도 한다(Wan etal., 1982). 또한 사정과정에서는 노인의 만성질환이나 장애여부 및 영양상태에 대해서도 파악해야 한다.
(2) 심리적 기능
심리적 기능과 관련하여서는 노인의 성격, 인지, 정서의 정상적인 측면과 비정상적인 측면을 사정하게 된다. 심리적 기능사정의 목적은 노인의 성격, 인지, 정서상의 장애를 진단하는데 있는 것이 아니라 이러한 장애에 대해 좀더 면밀히 검토하거나 다른 전문가들과 함께 필요한 서비스를 제공하는데 있다.
먼저 심리적 기능사정과정에서는 성격을 통해 노인이 세상을 보는 방식이나 스트레스 대처방식에 대해 파악할 수 있다. 융통성이 없고 부적응적인 특성 때문에 노인이 사회적 역할을 하거나 직업을 갖는데 심각한 어려움을 겪을 수 있는 성격장애는 MMPI(Minnesota Multiphasic Personality Inventory)나 DSM-IV(Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders)을 통해 파악할 수 있다. (Burlingame, 1995).
노인의 심리적 기능사정과정에서는 인지기능과 더불어 인지장애여부도 사정하게 된다.
(3) 사회적 기능
노인의 사회적 기능을 사정할 때 중요하게 고려되어야 할 요소 중의 하나는 사회적 지원이다. 사회적 지원을 제공하는사회적 지원체계는 가족, 친척, 친구, 이웃등과 같은 사적 체계와 정부기관이나 사회복지기관의 사회복지사와 같은 공적 체계로 구성된다. 노인이 이들과 어떠한 사회적 지원을 주고받는가를 사정하고 사회적 지원을 주고 받는 사람들과 어떠한 관계에 있는가를 평가는 것이 중요하다. 이러한 사회적 지원에 대한 정보는 사회적 관계망 지도나 사회적 관계망 표를 통해 수집될 수 있다.
2. 개입단계
초기단계에서 문제의 본질, 달성되어야 할 목적, 활용 가능한 자원등이 명확해졌다면 상담은 계획한 활동을 실제 행동으로 옮기는 개입단계로 접어들게 된다.
1)개입방법 선택시의 지침
Burlingame(1995)에 의하면 개입방법을 선택하는데 고려해야 할 지침은 다음과 같다. 첫째, 노인의 능력보다 가정이나 이웃 등관 같은 환경의 사회적, 물리적 요구가 다소 높도록 한다. 둘째, 개입을 최소한도록 한다. 셋째, 개입방법을 선택할 때 노인의 가치를 고려해야 한다. 노인의 도덕, 종교, 문화, 계층규범, 전반적인 태도 등에 기초한 개입방법을 선택해야 한다는 것이다. 넷째, 노인의 상황에 따라 방어기제를 다룬다. 다섯째 체계적 관점(순환적, 전체적, 상호작용적 접근)에서 노인과 그 가족에게 개입한다.
2) 개입기술
다음에는 노인이 경험하는 다양한 문제들 중에서 인지적인 능력에 손상이 없는 노인의 정서적인 문제에 도움이 되는 인지행동치료(Cognitive-Behavioral Therapy)와 인지장애가 있는 치매노인들에게 적합한 인정요법(Validation Therapy), 그리고 과거를 돌이켜보는 과정을 통해 노인에게 긍정적인 사건과 감정을 다시 떠올리게 하는 회상(Reminiscence)에 대해 살펴보기로 한다.
(1) 인지행동치료
노인의 문제나 관심사에 따라 상담과정에서 정서적인 지지나 이해만으로도 상담의 목적이 달성되는 경우가 있다. 하지만 문제해결을 위해 노인의 바람직하지 않는 사고나 감정 혹은 행동을 수정해야 한다면 인지행동치료를 활용할 수 있다.
인지행동치료의 종류는 합리적 정서치료(Rational Emotive Behavior Therapy), 합리적 행동치료(Rational Behavior Therapy), 인지치료(Cognitive Therapy)등 다양하지만, 미국인지행동치료자협회에 따르면 대개 공통적으로 다음과 같은 특성을 갖는다.
첫째, 인지행동치료는 정서반응에 대해 인지모델에 기초한다.
둘째, 인지행동치료는 다른 심리치료에 비해 짧고 시간 제한적이다.
셋째, 효과적인 치료를 위해서는 건전한 치료관계형성이 필수적이지만 그것에 초점을 두는 것은 아니다. 즉 인지행동치료자들도 치료자와 클라이언트가 신뢰관계를 형성하는 것은 중요하다고 믿지만 그것만으로 충분하다고는 생각하지 않는다.
넷째, 인지행동치료는 치료자와 클라이언트의 공동 노력으로 이루어진다.
다섯째, 인지행동치료는 냉철한 금욕주의 철학에 기초한다. 인지행동치료에서는 사람들에게 어떻게 느끼라고 말하지 않는다. 대신에 바람직하지 않는 상황에 부딪쳤을 때 마음을 가라앉히는 것의 이점을 교육하고 바람직하지 않은 상황에 혼란스러워하든 그렇지 않든 간에 바람직하지 않은 상황에 처해 있다는 사실을 강조한다.
여섯째, 인지행동치료는 소크라테스식 문답교수법을 사용한다.
일곱째, 인지행동치료는 구조적이고 교육적이다. 이지행동치료치료에서는 매 회기마다 해야할 일들을 정하고, 특정 기술이나 개점을 교육한다.
여덟째, 인지행동치료는 교육적인 모델에 기초한다. 인지행동치료는 대부분의 정서, 행동상의 반응은 학습할 수 있다는 가정에 입각한다.
아홉째, 인지행동치료의 이론과 기술은 귀납법에 기초하여, 우리가 생각한 것과 상황이 다른 경우에는 생각을 하나의 가설로 받아들여 검토해 보고, 실제 상황에 맞는 생각을 하도록 돕는다.
끝으로, 인지행동치료에서는 일주일에 한 번 정도 이루어지는 치료 회기를 통해서 목적을 성취하려면 시간이 오래 걸리기 때문에 과제부여를 강조한다.
(2) 인정요법
인지행동치료가 인지능력이 높은 노인에게 적합한 방법이라면 인정요법은 치매 노인과 같이 인지능력이 저하된 노인에게 효과적인 개입방법이다.
Fell(1993)은 인정요법의 주요 기술로 문제중심(centering), 반복(rephrasing), 따라하기(mirroring)등을 들고 있다
(3) 회상
회상이란 과거의 사건이나 경험을 기여해내는 과정으로 과거를 돌아보고 지나온 생을 정리하는 특성을 가진 노인들에게 적합한 상담방법이다.
회상은 개별노인이나 노인집단 모두를 대상으로 행해질 수 있지만 대개 집단과정을 통해 이루어진다. 개별노인데 대한 회상보다 비용이 적게 들고, 기억공유과정을 통해 소속감이 증진되면, 다른 노인들의 경험과 자신의 경험을 비교함으로써 개인적 정체성과 인간적인 가치감이 강화되고, 외로움과 소외감을 줄일 수 있기 때문이다.
3. 종결단계
종결단계에서 중요한 활동은 평가와 종결이다. 평가란 개입과정동안에 이루어진 활동의 결과를 연구하고 측정하는 것으로 이러한 활동의 핵심은 특정지표를 이용하여 목적성취정도를 분석하는 것이다. 종결이란 사회복지사와 클라이언트간의 상답관계가 끝나는 것을 의미하여, 이 단계에서는 종결의 이유를 명확히 하고 종결에 대한 계획을 세우며 진전상황을 평가하게 된다(McMahon, 1996)
상담관계를 종결하는 과정에서는 종결시기, 이별의 슬픔, 의뢰, 종결 후의 방문, 추후지도의 문제 등에 대해 생각해 보아야 한다.
첫째 종결의 시기와 관련하여 유용한 지침은 클라이언트와 사회복지사가 상호합의된 상태에서 관계를 종결하기로 결정했더라도 클라이언트에게 추가 회기를 갖도록 권유하는 것이 필요하다는 것이다.
둘째, 사회복지사는 클라이언트의 상담종결과 관련된 슬픔을 다루기 위해 클라이언트의 분노, 슬픔, 죄의식, 버러졌다는 두려움, 새로운 과정을 시작하는데서 오는 흥분 등의 감정을 탐색해 볼 필요가 있다.
셋째, 클라이언트를 다른 기관이나 전문가에게 의뢰해야 할 경우가 있는데, 이 때 사회복지사는 의뢰가 성공적으로 이루어지기 위해 다음과 같은 활동을 해야한다.(Weissman, 1976): (1)필요한 기관/서비스에 대한 정보를 글로 써서 클라이언트에게 전달하고, (2)의뢰할 기관에 클라이언트의 욕구에 대해 개괄적으로 정리한 글을 보내고, (3)클라이언트가 떠나기 전에 의뢰기관에 연락하여 클라이언트와 만날 약속시간을 정하고, (4)클라리언트가 의뢰기관에 가길 꺼리거나 스트레스 상황에 있거나 혹은 거동이 불편한 경우에는 의뢰기관에 동행하고, (5)의뢰기관에 대해 객관적인 정보를 제공하여 비현실적인 기대를 갖지 않도록 한다.
넷째, 상담이 효과적으로 진행되고 적절하게 종결되었다면 새로운 문제가 발생해도 클라이언트는 문제를 다룰 자원과 자신감을 가질 수 있다. 하지만 클라이언트가 여전히 사회복지사나 기관이 자신을 지지해주기 바란다면, 향후 상담할 일이있을 때 방문하도록 권유한다.
다섯째, 추후지도를 실시하는 것이 중요하다. 추후지도란 클라이언트와 종결한 후 어느 정도 시간이 흐른 뒤 클라이언트가 얼마나 잘 지내고 있는가를 알아보기 위해 접촉하는 것이다.
참고문헌
김경애. 하양숙(1998). 치매노인에대한 인정요법의 효과, 정신간호학회지, 7(2).
엄명용(2000), 뇌졸중 노인을 위한 회상 그룹 운영과 평가: 노인복지관을 중심으로, 한국노년학, 29(1)
이장호(1996). 상담심리학(3판). 서울: 박영사
전시자(1989), 회상에 대한 개념 분석, 대한간호학회지
한국재가노인복지협회 역(2000) 가정본사원 핸드북.