frozen shoulder

동결견(frozen shoulder)은 어깨관절 관절낭의 염증반응과 유착으로 인해 어깨의 통증과 제한된 운동범위를 나타내는 모든 질병들을 총칭하는 증후군이다. 우리나라에서 일본에서 사용된 오십견이라는 용어를 사용하고 있으나 원어로 볼 때 동결견이 좋을 것 같다. 오십견이라 할 때 50대에 많이 발병한다고 붙여졌으나 현재에는 60-70대에 더 많이 발병하는 양상을 보인다. 또한 동결견을 호소하는 많은 환자들의 원인을 보면 유착성 낭염(adhesive capsulitis)인 경우가 많으며, 어깨관절(glenohumeral joint)의 관절낭이 단축으로 나타나는 어깨질환을 의미한다(Tomberlin 와 Saunders, 1995). 이 용어는 감수성 낭염(irritative capsulitis), 어깨의 관절주위염(periarthritis), 및 견갑상완 관절주위염(scapulohumeral periarthritis_으로 불리워진다. 이 질환은 50-70 대의 노인에게서 많이 발병하며, 남성보다 여성에게서 많이 발생한다. 동결견은 어깨관절낭에 염증반응과 반흔이 형성되었을 때를 의미한다. 이 때는 관절낭이 반흔과 단축으로 인해 주름지게 되어 제한된 움직임 범위와 어깨통증이 주요한 증상이다(McFarland 등, 1998) 분류 일차성 낭염(primary capsulitis)은 원인불명이고, 알려진 원인 없이 자발적으로 발생한다. 이차성 낭염(secondary adhesive capsulitis)은 명확한 병적 원인에 의해 발생될 때를 의미한다(Brotzman, 1996). 일차성 동결견은 일반적으로 한쪽에 발생하며, 드물게는 양쪽 어깨에 발생하기도 한다. 일차성 동결견은 3 단계로 나눌 수 있다. 1단계는 통증성 단계(painful or freezing phase)라 부르며, 2-9 개월이 걸릴 수 있다. 점차적 발병하며, 점차적으로 통증으로 인해 팔을 사용하지 않음으로써 어깨관절의 운동범위 감소가 발생하게 된다. 환자는 어깨관절의 굴곡과 외전운동을 할 때에 어깨관절 대신에 견갑흉곽관절의 움직임(scapulothoracic motion)을 많이 사용한다. 2 단계는 경직성 단계(stiffening or frozen phase)로 7-12개월이 걸릴 수 있다. 이 시기에 어깨관절의 움직임은 낭의 단축(capsular pattern)으로 인해 현저하게 감소하게 된다. 어깨의 capsular pattern은 특히 외회전, 내회전, 외전운동을 제한하게 된다. 3 단계는 해빙단계(thawing phase)로 점차적으로 어깨관절의 움직임이 회복되는 시기이다. 이 단계에는 어떠한 과정과 시간이 걸리는지 일정하지 않다. 이차 동결견은 일부 질환의 결과로 인해 발생한다. 잘 사용하는 쪽 어깨에 자주 발생하며, 일차 동결견보다 예후가 좋은 편이다(Brotzman, 1996). 어깨관절의 생체역학 인간에게 있어서 어깨관절은 보행을 위하여 체중부하를 하는 척추동물과는 달리 체중부하가 요구되지 않는다. 그러나 어깨관절은 체중부하 만큼의 큰 힘으로 무거운 물건을 들거나 옮길 수 있으면서도 큰 운동범위를 가지고 있다. 운동학적으로 볼 때 어깨관절은 인체에서 가장 큰 운동범위와 강한 힘을 가지고 있으면서도 안정된 관절이라고 할 수 있다. 1. 견갑흉곽관절(scapulothoracic joint) 견갑흉곽관절은 견갑골과 바로 아래 위치하는 흉곽(thorax) 사이의 관절이다. 두 관절면 사이에는 해부학적 관절에서 관절면 사이를 연결하는 섬유성 결합조직, 연골이나 윤활조직이 없기 때문에 기능적인 관절이라고 할 수 있다. 물론 이 두뼈 사이에 근육들이 있지만 움직임을 서술하기 위하여 흉곽에 대한 견갑골의 움직임으로 서술하는 것이 좋다. 이 관절이 움직일 때 불가피하게 견쇄관절과 흉쇄관절이 연결되어 함께 움직임이 일어나지만 견갑골만의 움직임으로 서술한다. 정상적으로 견갑골은 흉곽 뒤쪽에, 정중선으로부터 외측 2 인치에, 두번째와 일곱째 갈비뼈 사이에 위치한다. 이 위치로부터 견갑골이 위쪽으로 움직이면 거상(elevation), 아래쪽으로 움직이면 하강(depression), 외측으로 움직이면 외전(abduction), 내측으로 움직이면 내전(adduction), 하각(inferior angle)이 외측으로 돌면 상방회전(upward rotation), 내측으로 돌면 하방회전(downward roatation)이라고 한다. 그러나 이러한 움직임이 순수하게 일어나지 않는데, 그 이유는 견갑골이 흉쇄관절과 견쇄관절과 함께 되어 있기 때문이다. 예를 들면, 어깨 거상을 할 경우 외전운동과 상방회전이 함께 일어나게 된다. 하강할 경우에는 내전운동과 하방회전이 함께 일어날 것이다. 이같은 견갑골의 움직임에 의해 팔의 운동성은 크게 증가한다. 예를들어 견갑골이 고정되어 있는 경우보다 견갑골이 회전되는 경우에 이루어지는 팔의 외전을 생각해보라. 전거근(serratus anterior) 주변에 몇몇 지방층(활주면)이 있어 견갑골은 더 자유롭게 움직일 수 있다. 2. 흉쇄관절(sternoclavicular joint) 흉쇄관절은 쇄골의 흉골단과 흉골병이 관절을 이룬다. 쇄골의 내측 끝부분은 삼각형 모양으로 되어 있으며, 횡으로는 오목하고 종으로는 볼록하게 되어 있는(말안장 모양) 둥근 관절면을 가지고 있다. 흉골병에 있는 관절면은 쇄골의 흉골단과 반대되는 모양으로 관절을 이룬다. 양쪽 관절면은 적합한 결합을 이루지 못한다. 그러므로 관절강 내에 관절원반(joint disc)이 위치하는데, 이것의 기능은 관절면의 적합성을 증가시킴으로써 안정성을 증가시키고, 상지의 원위쪽으로부터 전달되어 오는 힘을 흡수한다. 안장관절(saddle joint)은 전퇴, 후퇴, 거상 및 하강 운동을 허용하지만, 쇄골의 회전운동은 매우 제한시킨다. 이 움직임들은 이차적으로 견갑골의 움직임을 유발한다. 관절가동범위는 거상운동 45도, 하강운동 15도, 전퇴운동(protraction) 15도, 후퇴운동(retraction) 15도, 쇄골 회전 30-45도가 일어난다. 3. 견쇄관절(acromioclavicular joint) 견봉의 관절면과 쇄골의 외측 끝부분의 관절면은 작은 계란모양으로 되어 있다. 이 관절은 때때로 반월모양의 섬유연골(meniscus)을 가지고 있다. 이 관절은 어느 정도 활주운동(gliding)을 허용하며, 이 관절을 통해 두 뼈의 움직임이 일어난다. 관절낭은 느슨하게 되어 있으며, 견봉쇄골인대(acromioclavicular ligament)를 형성하기 위해 위쪽 면이 두터워져 있다. 이 관절에 안정성을 주는 주요 지지물은 오구쇄골인대(coracoclavicular ligament)이다. 오구쇄골인대가 손상되면 쇄골회전이 일어나지 않게된다. 이 때문에 어깨 거상의 가동범위는 괘골 거상과 능동적인 상완와관절에 의존하게 된다. 견쇄관절은 관절자유도 3인 윤활관절 중 편평관절(plane joint)에 속한다. 어깨 거상을 하는 초기동안(0-30도) 쇄골과 견갑골의 관계를 유지시킨다. 이 때 쇄골은 위로 올라가고, 견갑골은 견갑극의 내측 부위를 축으로 외회전(upward rotation)을 한다. 어깨 거상을 하는 나중동안(135-180도) 견갑골의 외회전을 더 일으키는 관여한다. 이때 견쇄관절을 축으로 외회전이 일어난다. 4. 위상완관절(suprahumeral joint 또는 subacromial joint) 이 관절은 부리돌기(coracoid process), 어깨돌기(acromion) 그리고 이를 연결하는 부리어깨인대(coracoacromial lig.)에 의해 형성된 coracoacromial arch와 위팔뼈의 머리(humeral head) 사이의 공간을 뜻한다. 임상적으로 중요한 이유는 이들 단단한 구조들 사이의 공간에 위치하는 다양한 연부조직들(rotator cuff muscles 중 특히 supraspinatus tendon, biceps brachii tendon, 관절낭, 관절낭인대, subdeltoid and subacromial bursa)이 압박과 손상을 주로 받는다. 정상적으로. 위팔뼈(humerus)의 수직으로 올라가는 움직임은 어깨회전근들(rotator cuff m)의 수축에 의해 위팔뼈는 아래쪽으로 당겨짐으로서 이것을 막게된다. 어깨충돌손상(shoulder impingement injury)은 어깨관절을 거상 하려고 할 때 삼각근(deltoid m)의 수축에 의해 위로 당기게 되는데, 위팔뼈가 수직으로 올라가 어깨돌기와 충돌하게 된다. 충돌손상은 근육약화, 피로와 통제되지 않은 힘을 발생시킨다. 수영선수의 50-60%가 미세손상과 반복적인 스트레스 손상으로 인해 어깨충돌증후군이 있다(Reid 등, 1987). 목발보행을 하는 소아마비, 손으로 의자차를 밀거나 침상목발(mat crutch)을 이용하여 몸을 들어올리는 동작을 하는 척수손상환자들은 이 관절 공간을 좁히거나 압박하는 힘에 의해 염증, 반흔, 뼈의 돌출(bone stupor)이 발생하여 어깨통증과 어깨회전근 파열을 유발할 수 있다(Smith, 1990). 5. 상완와관절(glenohumeral joint) 이 관절은 어깨의 주요 관절이다. 상완골두는 관절구(sphere)의 약 2/5에 해당한다. 이 관절은 거의 내측을 지향하고 있지만, 약간은 뒤쪽-위쪽을 향하고 있다. 골두의 관절면은 관절와강의 관절면보다 2-3배 더 크다. 그리고 관절와강(glenoid cavity)은 매우 얕다. 그러므로 두 관절면 사이는 잘 들어맞지 않는다. 고관절과 비교해서 견관절은 대단히 운동성이 좋지만 안정성은 많이 희생되었다. 관절와강은 바깥쪽을 지향하고 있으나, 약간은 앞-위쪽으로 향하고 있다. 관절순(glenoid labrum)이라고 하는 섬유연골 테두리(fibrocartilaginous ring)는 이 관절의 안정성을 증가시키는 지지대와 같은 기능을 한다. 상완와관절(glenohumeral joint)의 관절낭은 관절와강의 바깥쪽 테두리 위에 부착된다. 관절낭의 섬유들은 오구돌기(coracoid process)를 향하고 있으며, 이두박근 장두(long head)의 기시부를 둘러싸고 있다. 관절낭은 상완골의 해부학적 골경(anatomical neck)에 붙는다. 관절낭은 이주 느슨하며 많은 주름이 있다. 관절낭의 위쪽은 느슨하지 않으나 아래쪽으로는 매우 약하다. 관절낭을 강화시켜주는 가장 강한 인대는 상오구상완인대(superior coracohumeral ligament)인데, 이는 오구돌기(coracoid process)에서부터 대결절(greater tubercle)까지 연결되어 있다. 앞쪽으로는 관절와강의 경계에서부터 상완골의 소결절(lesser tubercle)과 해부학적 골경까지 이어져 있는 세 개의 상완관절인대(glenohumeral ligament)가 있다. 아래쪽 관절낭이 약하고 인대나 근육들에 의해 보호되지 않으므로 하방 탈구가 잘일어난다. 관절낭은 또한 회전갑개(rotator cuff) 근육들의 힘줄과 합쳐지면서 강화되고 있다. 관절낭의 앞-아래방향은 이러한 근육들과 인대의 지지를 받지 못하기 때문에 가장 약하다. 상완와관절(glenohumeral joint)의 탈구는 앞-내측 방향으로 잘 일어난다. 이 관절의 휴식자세(인대가 최대로 이완되는 자세)는 팔이 약간 굴곡, 외전 및 내회전된 자세이다. 활액낭으로는 견봉 아래에 위치하기 때문에 견봉하낭(subacromial bursae)이라고 하기도 하고 삼각근 아래에 위치하기 때문에 삼각하낭(subdeltoid bursae)이라고 한다. 견봉하낭 위에 위치하는 구조로는 견봉, 오구견봉인대 및 삼각근이 있고, 아래에 위치하는 구조로는 상극근(supraspinatus)의 힘줄과 상완골 골두가 있다. 이 낭의 기능은 어깨의 거상과 하강 시에 위쪽과 아래쪽에 있는 구조들이 마찰없이 부드럽게 활주운동(gliding movement)이 일어나도록 한다. 만약 다양한 문제로 인해 활주운동이 되면 어깨 통증과 관절가동범위의 제한이 일어나게 된다. 이 관절만으로 일어날 수 있는 어깨 가동범위는 굴곡과 신전이 100-150도, 회전이 100-120도가 일어난다. 외전운동의 경우는 회전운동 상태에 달려 있는데, 상완골의 내회전 상태에서는 외전이 60도, 외회전 상태에서는 100-120로 크다. 그러므로 어깨 손상이 있는 환자를 외전시킬 때에는 외회전 상태에서 일으키는 것이 더 많은 가동범위를 갖게된다. 6. 견갑상완리듬(scapulohumeral rhythm) 팔을 위로 올리는 어깨 거상(shoulder elevation)은 정상적으로 상완와관절(glenohumeral joint)과 견갑흉곽관절(scapulothoracic articulation)의 조화로운 움직임에 의해 일어나는데, 이를 견갑상완리듬(scapulohumeral rhythm)이라고 한다. 초기 연구자인 Inman(1944)은 어깨 외전운동 초기동안은 개인마다 다양하다고 하였다. 그러나, 외전운동 30도서부터 170도까지는 상완와관절(glenohumeral joint)이 2도 움직일 때 견갑흉곽관절(scapulothoracic articulation)은 1도 움직이는 2:1 비로 일어난다. 어깨 외전운동이 일어나는 처음과 나중동안은 상완와관절에서 더 많이 일어나고, 외전운동 80-140도 동안은 견갑흉곽관절에서 더 많이 일어난다. 대부분의 학자들이 이것에 동의한다(Bagg와 Forrest, 1988). Poppen과 Walker(1976)는 평균 1.25:1의 비로 일어난다고 하였는데, 이들은 견갑골이 위치하는 견갑면(scapular plane)에서, Inman은 전두면(frontal plane)에서 연구하였기 때문이다. 상지가 외전할 때 견갑골의 외회전(upward rotation)은 생체역학적인 면에서 다음 세 가지의 매우 중요한 기능을 한다. 첫째, 상완골의 외전에 따른 견갑골의 외회전(upward rotation)은 관절와를 위로 향하게 하여 상완골두(humeral head)의 밑받침이 되어줌으로 어깨관절의 안정성에 큰 도움이 된다. 둘째, 상완골이 외전되어도 삼각근(deltoid)의 기저부가 동시에 움직여 삼각근의 휴식시 근육 길이(resting length)에 큰 변화가 없음으로 외전운동의 어떠한 범위에서도 길이-장력 관계(length-tension relationship)에서 볼 때 최대의 힘을 생성할 수 있도록 한다. 셋째, 상지의 전체 관절가동범위를 증가시키는데 큰 도움을 준다. 뇌손상 환자들의 경우, 오랫동안 침상안정 기간을 거치기 때문에 견갑골 내전근들이 단축될 수 있다. 수동운동을 하는 경우 견갑골의 움직임을 고려하지 않고 해부적인 관절운동범위를 확보하는 수동운동을 실시하면, 어깨관절의 손상을 일으킬 수 있다. 동결견(frozen shoulder) 환자의 경우, 상완와관절(glenohumeral joint)을 싸고 있는 아래쪽 관절낭의 단축이 와서 어깨 거상시의 운동범위를 감소시킬 수 있다. 과도한 수동운동을 실시할 때에는 견갑골 내전근육들이 정상 근육 길이보다 더 늘어나 견갑상완리듬에 장애를 줄 수 있다. 어깨충돌증후군이 있는 환자의 어깨관절을 외전운동을 시키려할 때 어떻게 해야 하는가? ? 먼저 어깨 외전운동을 전두면에서 하는 것보다 견갑면에서 시행하는 것이 좋다. 견갑면은 견갑골의 위치가 전두면에서 앞쪽으로 30-40도 비스듬히 놓여 있다. 이 면에서 어깨를 외전하면, 관절낭이 loose packed position에 놓이게 되고, 이것에 의해 오구견봉궁(coracoacromial arch)과 충돌을 막을 수 있다. 또한 전두면에서 보다 견갑면에서 어깨 외회전들의 힘을 더 낼 수 있어서 도움이 된다. ? 어깨 외전운동을 할 때에는 외회전 상태에서 시키는 것이 좋다. 상완골을 내회전 한 상태에서 외전하면 60도에서 더 이상 안 된다. 오구견봉궁(coracoacromial arch)과 상완골의 대조면(greater tuberosity)이 충돌을 한다. 그러므로, 이 충돌을 피하려면 외회전시켜야 한다. 7. 근육 회전근육들(rotator cuff muscles)은 매우 중요하며, 견갑하근(subscapularis)이 가장 크고 긴장성근육이다. 승모근의 긴장도(trapezius tone)는 어깨 주위대(shoulder girdle)를 척추에 매다는 역할을 한다. 또한 견갑골의 상방회전운동을 할 때 힘쌍으로 관여한다. 삼각근은 뭇깃모양근으로 큰 힘을 발생하면서도 피로에 강한 특성이 있다. 삼각근이 손상되는 경우는 흔히치 않으며, 견갑상완 근육들(scapulohumeral muscle mass)의 41%의 크기를 가진다. 방별율 동결견은 여성에게서 50-70대의 노인 연령에서 많이 발생한다. 동결견을 발생시키는 발병인자들은 다양하다. 어깨 외상, 흉곽수술, 경추추간판탈출증, 심근경색, 두개내 병변, 폐 감염, 갑상선 기능항진증 및 당뇨병이 영향을 미친다. 당뇨병이 있는 경우는 다른 사람에 비해 동결견이 5배나 발병율이 높다(Grubbs, 1993). 위의 질환들이 동결견의 위험인자 일 수 있으나 많은 경우에는 알려지지 않은 원인으로 발병된다(Wadsworth, 1986). 진단 동결견의 진단은 특정 진단장비나 검사가 없음으로 인해 매우 어려움을 겪고 있다(Tomberlin and Saunders, 1995). 임상가들은 환자의 증상과 징후에 의해 의존하고 있다. 동결견 증후군이 있는 환자들은 특징적인 임상증상을 나타낸다. 환자들은 몸이 약간 구부정하고(stooped posture), 둥근 어깨(rounded shoulders)를 하고 있으며, 아픈쪽 어깨는 거상되어 있다(Grubbs, 1993). 동결견의 초기 증상으로는 대흉근(pectoralis major)과 견갑 주위근육들에 근경축(muscle spasm)이 있고, 오랫동안 앓았던 환자에게서는 삼각근(deltoid)과 극상근(supraspinatus)에서 근위축을 나타내는 경우가 많다(Grubbs, 1993). 초기증상으로 어깨통증은 유일하고 중요한 증세이다. 환자들은 종종 급작스럽게 통증을 경험하고 시간이 지남에 따라 점차 통증의 강도는 증가한다. 통증이 심해지면 활동을 하거나 쉬는 동안 모두에 발생하는 데 이때는 염증반응이 심해지는 시기이기 때문이다. 대부분의 환자들은 밤에 통증이 더 심하다고 호소하며, 아픈 쪽으로는 눕지조차 못한다. 회복되어져 감에 따라 통증은 감소하기 시작하거나 많이 감소하였을 때에도 제한된 운동범위의 감소는 지속된다(Wadsworth, 1986). 운동범위의 제한은 수동과 능동운동범위 모두에서 감소되는데, 그 이유는 capsular pattern 때문이다. 운동범위의 제한은 통증을 경험한 후 2-3주가 지나면 발생하기 시작한다. 능동과 수동운동범위의 평가는 매우 어렵고 통증과 근보호(muscle guarding)로 인해 empty end feel를 보일 것이다. 질병 진행과정 동결견의 질병과정은 문헌마다 다양하게 소개하고 있다. 동결견이라고 진단된 이후 적게는 6개월 많게는 10년동안 고생했다고 하는 환자들이 있다. 그러나 동결견은 적절한 치료에 의해 기간을 매우 단축할 수 있다. Neviaser는 질병의 진행과정을 4단계로 나누어서 설명하였다. 1 단계(유착전 단계; preadhesive stage)는 약간의 불편한 증상을 느낄지라도 잠행성 기간이며 진단되지 않는 단계이다. 2 단계(유착단계; adhesive stage)에는 통증이 매우 심하게 나타나며, 인식할만한 운동범위의 감소가 나타난다. 3 단계(성숙단계; maturation stage)는 관절낭의 윤활막에 유착이 발생하나 통증 감소가 나타나기 시작한다. 4 단계는 통증과 윤활막염이 매우 감소하나 운동범위의 제한 매우 심하다. 1 단계와 2 단계의 가동범위의 감소는 통증 때문에 일어날 수 있고, 나머지 단계에서의 운동범위의 감소는 관절낭 변화들에 의해 나타날 것이다. 운동범위의 제한은 외전운동과 외회전운동이 가장 심하고 굴곡운동과 내회전운동이 어느 정도 제한이 일어난다. 평가 1. Diagnosis 2. Past history 3. Previous treatment 4. Physical examination         1) ROM testing                 (1) Active Motion:                 - check willingness to perform motion (splinting?)                 - criteria: ROM limited? normal? excessive?                 - painful arc: mid-range? end range?                 (2) Passive Motion:                 - state of NON-CONTRACTILE tissues ; pain yes? no? where? when?                                                 motion - normal, limited excessive?                 - end-feels                 (3) Resisted Movement: state of CONTRACTILE TISSUES with joint. in                                         mid-range                 - Strong (m. contraction) and Painful - contractile structure is                                      involved. Tendinitis is the most common problem.                 - Weak and Painless - a) muscle rupture or b) nerve lesion                 - Weak and Painful - serious pathology eg.) fracture or severe                                          tendinitis                 - All painful - possibly hysterical or severe pathology -test for                                 most painful joint.                 - Strong and Painless - NORMAL status                 - Painful after repetition: test before and after performing                    activity eg) swimmer who reports symptom after many repetitions         2) Muscle testing (MMT)         3) Appley's Scratch test         4) Pain area and tenderness         5) Scapular position (scapulohumeral rhythm)         6) Muscle atrophy around the involved shoulder and scapula         7) Shoulder eval‎uation: Using Selective Tension (Cyriax approach)         8) Inspection                 - Observe 1. posture 2. gait 3. color of part 4. swelling                 - Palpation 1. heat 2. fluid 3. crepitation 4. tenderness (pain on                            pressure), but no pain without pressure CYRIAX PRINCIPLES 1. All pain has a source 2. All treatment must reach the source 2. All treatment used must help/cause positive change in the lesion. SHOULDER EXAMINATION 1. Active elevation 2. Passive elevation 3. Painful arc. This can only be tested when 90 degree of abduction is present actively or passively. Abduction is defined as the amount of movement between the scapula and humerus, with 90 degree being normal. The patient actively elevates the extremity and notes if there is a painful point in the range bordered on either side by nonpainful motion. The same arc of pain can be felt as the arm is brought down from the elevated position or if elevation is performed passively. A positive finding indicates that a structure is being pinched during the movement (no pain - pain - no pain). 4. Passive scapulohumeral abduction. The scapula is stabilized at its inferior angle as the therapist passively elevates the extremity, noting when the inferior angle begins to move; 90 degree (60) is the normal range before the scapula moves. 5. Passive lateral rotation. 6. Passive medial rotation. Types?         1) Pain felt by patient BEFORE therapist feels end-range resistance (severe)         2) Pain felt by patient at same time therapist feels tissue resistance          (moderate)         3) Therapist feels tissue resistance long before patient reports pain           (slight)         4) Constant, unvarying pain - possible neoplastic disease, inflammatory         arthritis or psychogenic patient. 7. Resisted adduction. 8. Resisted abduction. 9. Resisted lateral rotation. 10. Resisted medial rotation. 11. Resisted elbow extension. 12. Resisted elbow flexion. Passive horizontal adduction test? - The indications for this test are:         Sprain of the acromioclavicular joint         Subcoracoid bursitis         Subscapularis tendinitis In summary, because frozen shoulder is a capsular lesion, active elevation and all passive testing is limited and painful. In addition, limitation of passive movement is in a capsular proportion, with most limitation in external rotation, followed by abduction, then internal rotation. 물리치료 가장 공통적인 치료방법으로는 운동치료, 정형물리치료 기술(mobilization), 초음파(ultrasound), 경피신경전기자극(TENS), 그리고 마취 후 매니풀레션(manipulation under anesthesia), 주사요법(corticoid injection) 및 수술이 포함된다. 운동치료는 동결견 환자의 치료에서 가장 일반적으로 사용되는 방법이며, 통증완화와 운동범위의 증진이 목표이다(Grubbs, 1993). 운동치료는 수동과 능동관절가동범위운동, 신전운동, 그리고 근력강화운동을 포함한다. 관절가동범위운동은 코드만의 pendulum exercises로부터 시작한다. 신전운동과 근력강화운동에서는 굴곡운동과 외회전 운동이 강조되어야 한다. 그 후에 내회전운동과 외전운동을 시킨다. Holmes 등은 다음과 같은 운동 프로그램을 추천하였다. 1) Codman 운동을 시계방향으로, 그리고 시계반대방향으로 움직이며, 한번할 때 열번하고 하루에 3-5회 하는 것이 좋다. 그리고 움직임이 수월하게 일어나기 위해서 약간 무게가 나가는 것을 이용하면 관절 견인 효과(joint traction)가 있어 관절 주위근육의 이완과 더 많은 운동범위를 획득할 수 있다. 2) 양쪽 어깨 후퇴운동(bilateral shoulder retraction exercises)을 앉은 자세에서 하루에 3-5회 실시한다. 3) theraband를 이용하여 내회전과 외회전운동을 시행한다. 코드만 운동은 통증과 기능장애가 있는 동안에도 이용할 수 있다. 어깨 회전운동과 후퇴운동(retraction)은 일상생활 가운데 지속적으로 하도록 자극한다. Codman's pendulum exercise 환측 팔의 힘을 빼고 손목에 무게를 달거나 손으로 잡고, 또는 무게없이 실시하기도 한다. 무게는 0.5～1.0 kg을 사용하며 환자 상태에 따라 선택한다. 실시 방법은 다음과 같다. ① 환측 팔을 앞, 뒤로 힘을 빼고 흔든다. ② 환측 팔의 힘을 빼고 어깨관절을 수평외전과 수평내전한다. ③ 시계방향과 시계 반대방향으로 환측 팔을 원회전한다. ※ 주의사항: 운동시 요통이 유발되지 않도록 양쪽 무릎을 신전시킨 상태에서 몸통은 굴곡하지 않게 하며, 환측 어깨가 정상쪽 어깨보다 더 내려오도록 한다. Broom stick or wand exercise ① 양손으로 막대기를 잡고, 머리위로 올리고 왼쪽으로 기울게 하고, 오른쪽으로 기울게 한다. ② 양손을 어깨 뒤로해서 대각선으로 기울게 잡고 올렸다, 내렸다 한다. ③ 턱 가까이에서 양손으로 막대를 수평으로 잡고 위로 올렸다, 목 뒤로 내렸다 한다. 이 때 목은 움직이지 않는다. ④ 양손을 뒤로해서 막대를 잡고 팔꿈치를 굴곡시켰다가 신전시킨다. ⑤ 뒤에서 막대를 잡고, 뒤쪽으로 민다. Cyriax는 운동 단계를 염증반응의 시기를 고려하여 급성기, 아급성기 및 회복기로 나누고 각 단계를 지각하는 평가방법과 치료방법을 제시하였다. 급성기(3 단계)는 끝범위의 느낌(end-feel)에 도달하기 이전에 통증을 환자가 호소하는 시기이다. 이 시기에는 모든 능동적인 치료가 금기증이 되며, 이 시기의 치료목적은 통증완화에 있다. 이 때는 적절한 휴식, 냉치료 및 경피신경전기자극이 추천된다. 경피신경전기자극은 통증치료에 매우 효과적이라고 생각되며, 운동 후에 발생되는 통증조절을 위해 사용된다. 아급성기(2 단계)는 치료사가 수동운동을 시행할 때 끝범위에서만 환자가 통증을 호소하는 시기이다. 능동운동과 수동운동은 조심스럽게 시작할 수 있다. 그어나 운동을 시행할 때와 한 후에 환자의 반응을 지속적으로 살피는 것이 중요하다. 초기에 코드만 운동이 도움이 된다. 운동을 한후 2시간이 지나도 지속적으로 통증을 호소하는 경우에는 너무 운동강도가 큰 것이라고 생각하고 줄여야만 한다. 이 시기에는 많은 시간동안 운동을 피하고 매 2시간마다 3-5분동안의 짧은 운동을 시행하고 많은 시간동안 휴식을 취하게 하는 프로그램이 적합하다. 이 시기에는 습열과 같은 열치료를 시행할 수 있으며, 초음파의 경우는 1.0 w/cm2 이하의 저강도로 맥동파형을 이용함으로써 집중적인 심부열 증가를 막는 것이 좋다. 회복기(1 단계)는 제한된 가동범위의 끝범위에서도 통증이나 어떠한 문제점도 없는 시기이다. 능동운동과 수동운동이 사용되며, 안전하면서도 적극적인 신전운동을 시행하는 시기이다. 유능한 물리치료사는 언제 운동을 시작해야하고 언제 중단해야하는지를, 어느 정도의 강도로 시행하는지를 잘 판단하는 치료사이다. 1) 끝범위(end-range)에 도달하기 전에 환자가 통증을 호소하는 경우는 급성기로 모든 능동운동(active exercise)은 금기증이다. 2) 끝범위에 도달했을 때 환자가 통증을 호소하는 경우는 아급성기, 운동은 조심스럽게 시작을 한다. 운동시 통증이 악화되면 운동은 중단되고, 운동의 강도와 시간을 줄이던지, 어느 정도 시일이 지난 다음에 운동을 시작해야 한다. 3) 제한된 운동범위에 도달하여도 통증이 유발되지 않는 경우는 만성기로 신전운동과 더불어 joint play를 정상화하는 manipulation을 시행할 수 있다. 4) 동결견으로 진단되어 회복되는 과정은 매우 느리므로 치료사는 너무 빠른 회복에 대한 조바심을 가져서는 안 된다. 그러므로 환자에게 질병특성을 시킴으로써 회복에 대한 좌절감을 맛보게 해서는 안 된다. 동결견 환자에게서 발생되는 목과 어깨의 통증은 어깨관절의 운동범위의 상실로 인해 보상적인 움직임인 견갑골 상승(scapular elevation)으로 인한 위쪽 승모근(upper trapezius)과 견갑올림근(levator scapulae)의 과다사용(overuse syndrome)으로 인해 발생되는 경우가 흔하다. 증상은 위쪽 승모근과 견갑올림근의 단축이 발생되어 어깨가 위로 올라가 보인다. 그러므로 이 두 근육의 정상적인 휴식시 길이로 늘려 줌으로써 정상적인 기능과 통증을 감소를 가져올 것이다. 치료로는 열치료, 마사지, 연부조직 모빌라이제이션 및 신전운동이 사용된다. 그리고 over-head pulley를 이용할 수도 있다. 그러나 이 기구를 사용할 경우 여러 가지 어려움이 생길 수 있다. 어개관절의 운동범위를 증진하기 위해 실시한다. 그러나 실질적으로 어깨관절의 관절낭 단축인해 발생한 가동범위의 증진이 이 부위의 선택적인 신전보다는 과도한 견갑골의 외전과 상방회전(upward rotation)으로 인해 겹갑상완 리듬의 기능장애가 발생할 수 있다. 근육재교육운동(muscle reeducation)과 근력강화운동은 어깨와 경추 주변의 근육의 힘의 균형을 이루기 위해서 반드시 실시되어야만 한다. 　 References Andrew JK et al. 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