류마티스 질환에서 유용한 검사

[파란별]

류마티스 질환에서 유용한 검사

각종 임상검사는 류마티스 질환을 스크리닝하거나 확진할 때, 또는 예후, 질병 활성도를 측정하거나 치료에 대한 반응을 평가할 때 유용하다. 그러나 어떤 검사도 진단을 하는데 결정적이거나 예후 등을 예측할 수 있게 해주지는 못하므로 항상 임상양상과 같이 검사결과를 해석하여야 한다. 즉, 무조건 검사를 처방하는 것이 아니라 임상의가 어떤 점이 알고 싶은지를 확실하게 결정한 후 검사를 처방해야 검사의 유용성이 높아진다.

42세 여자가 최근 건강검진에서 류마티스인자가 양성으로 나왔다. 관절통이나 조조 강직과 같은 증세는 없었고 신체검사에서도 관절염 소견은 관찰되지 않았다. - 어떻게 해석하나?

	류마티스인자 (Rheumatoid factor)는 사람 IgG의 Fc 부위에 결합하는 자가항체로서, 류마티스관절염 환자 70~80%에서 양성으로 나타난다. 그러나 류마티스인자가 양성이라는 것은 류마티스관절염 진단과는 큰 차이가 있다. 왜냐하면 류마티스인자는 건강한 사람 5~10%에서도 양성으로 나오며 쇼그렌증후군, 루푸스와 같은 다른 류마티스 질환이나 만성 감염, 간염보균상태, 유육종증, 악성종양에서도 양성으로 나오기 때문이다. 따라서 증상이 없다면 류마티스인자가 양성이라 하더라도 류마티스관절염이라고 진단할 수 없다. 저자의 경우, 류마티스인자 양성이라면 위에 언급한 것과 같은 류마티스인자가 양성으로 나올 조건은 없는지를 먼저 확인한다. 정성검사만을 실시하여 ‘양성’으로 나왔다면 역가를 알기 위하여 정량검사를 실시한다. 정량검사를 실시하여 역가가 낮게 나오고 다른 증상이 없다면 큰 의미가 없을 가능성이 높으므로 환자를 안심을 시킨다. 류마티스인자가 고역가이며 증상이 없는 경우에는 ‘류마티스인자가 나오는 경우에는 그렇지 않은 경우에 비해 앞으로 류마티스관절염이 생길 가능성이 조금은 높지만 미리 예방하는 방법은 없으므로 일단은 두고 보자.’ 라고 설명한 뒤 류마티스관절염 증상에 대해서 알려주어 증상이 나타나면 곧 병원을 방문하도록 교육한다. 만일 환자가 너무 불안해하면 추가적으로 항-CCP 항체 검사를 실시한다.

항-CCP 항체 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)는 아르기닌이 변형되어 만들어지는 citrulline에 대한 자가항체이다. 일부 연구자들은 항-CCP 항체가 류마티스관절염 발병기전에 관여한다고 생각한다. 항-CCP 항체는 류마티스관절염을 진단하는데 류마티스인자와 유사한 예민도를 가지고 있으나 특이도는 훨씬 높다. 이러한 특성 때문에 류마티스관절염이 의심되나 류마티스인자가 음성인 경우, 류마티스인자는 양성이지만 다른 류마티스 질환이라고 의심되는 경우, 또는 C형 간염이나 류마티스인자 양성과 관련된 질환을 가지고 있는 환자에서 특히 유용하다. 항-CCP 항체는 초기 류마티스관절염에서도 관찰되고 일부 환자에서는 관절염이 나타나기 전부터 이 항체가 양성으로 나오는 수도 있다.

	류마티스인자가 양성으로 내원하는 중년 이후의 여자환자에서는 자세히 병력을 물어보면 구강 또는 눈의 건조 증상이 있는 쇼그렌증후군인 경우가 종종 있어 이에 대한 고려도 필요하다.

38세 류마티스 관절염 여자환자의 검사 결과가 hemoglobin 10.8 g/dL, hematocrit 32.9%, 백혈구 11,700 /uL, 혈소판 532 x 10³/ul, ESR 46 mm/hr, CRP 2.55 mg/dL, rheumatoid factor 320 U/ml, 항-CCP 항체 양성이었다. - 이 환자에서 각종 검사결과는 어떤 의미를 가지고 있을까?

류마티스인자와 항 CCP 항체

류마티스관절염에서 류마티스인자가 고역가로 나오면 심한 질환을 의미하지만 그렇다고 류마티스인자를 계속 측정하여 질병활성도를 보는 것은 의미가 없다. 항-CCP 항체는 류마티스인자보다 미란성 질환을 예측하는데 더 유용하지만 관절외 증상과는 관련이 없다. 항-CCP 항체가 양성이면서 IgM 류마티스인자가 강하게 양성이면 방사선학적으로 진행할 것을 강력히 시사한다. 항-CCP 항체 역시 연속적으로 측정하는 것은 질병활동도를 보는데 도움이 되지 않는다.

	적혈구침강속도 (Erythrocyte sedimentation rate; ESR) 몸 안에 염증이 발생하면 이러한 스트레스는 간에서 각종 혈장단백을 생성하게 한다. 그 결과로 급성 염증기에는 피브리노겐, 면역글로불린 농도가 증가한다. 음전하를 띈 적혈구가 이러한 양전하 단백들과 합쳐지면 커다란 적혈구 덩어리를 만들게 되고 따라서 더 빠르게 침강하여 ESR이 증가한다. ESR 수치는 나이와 연령에 따라 변화하여 일반적으로 연령이 증가하거나 여성인 경우에 ESR이 증가한다. 따라서 정상 상한치를 예측하는 방법은 남성의 경우 나이/2, 여성의 경우 (나이+10)/2이다. ESR은 염증 유무를 알 수 있는 예민한 방법이지만 염증의 원인이 감염인지, 다른 염증성 질환인지, 또는 악성 종양에 의한 것인지는 구별하지 못한다. ESR이 정상이라면 염증성 질환을 배제할 수는 있지만 ESR이 약간만 증가한 경우에는 혼동스러울 수 있다. 또한 염증이 호전되어도 ESR이 정상으로 되기까지는 시간이 걸리므로 질병활성도를 판단하기에는 어려운 점이 있다.

C-반응 단백 (C-reactive protein; CRP)

CRP는 조직손상에 반응하여 생산되는 급성기 염증 단백이다. CRP 농도는 ESR에 비하여 빠르게 변화한다. 즉 충분한 자극이 있을 경우 4~6시간 내에 증가하고 염증이 소실되면 1주 이내에 정상화된다. 염증을 측정하기 위해서는 CRP와 ESR을 동시에 측정하는 경우가 많다. 일반적으로 ESR과 CRP는 서로 상관관계가 있지만 일부 환자에서는 어느 한가지 검사만이 염증을 반영하는 경우도 있다. CRP가 생산되기 위해서는 어느 정도 이상의 손상이 가해져야 하기 때문에 정상이나 약간 증가한 CRP도 염증을 완전히 배제하지는 못한다. 또한 심질환, 감염, 악성종양, 비만, 당뇨병, 흡연 등도 CRP를 증가시키므로 해석에 주의를 하여야 한다.

	그 외에 혈소판이 증가하는 것 역시 급성 염증 반응에 의한 소견이며 이 환자에서 동반된 빈혈은 ‘anemia of chronic disease’ 이거나 비스테로이드성 항염제 사용 등에 따른 위장관 출혈로 인한 철분결핍성 빈혈, 또는 두 가지가 같이 있을 경우이다.

24세 여자가 얼굴에 발진이 돋아 피부과를 방문하였다. 피부증상은 곧 호전되었으나 피부과에서 실시한 항핵항체 (ANA) 검사가 양성으로 나타나 루푸스가 의심되어 내원하였다. - 이 환자는 루푸스일까?

항핵항체 (Anti-nuclear antibodies: ANA)는 세포핵내 항원과 반응하는 다양한 자가항체군을 말한다. 항핵항체 검사는 거의 모든 루푸스 환자에서 양성으로 나타나지만 경피증이나 다른 류마티스 질환에서도 고역가로 나타난다. 또한 건강한 사람 ~ 30%에서도 항핵항체가 양성으로 나타날 수 있으며 이러한 현상은 여성이거나 연령이 증가함에 따라 더 잘 나타난다. 그러므로 항핵항체가 양성이라는 것은 루푸스와 같은 자가면역질환이 있다는 것을 의미하지는 않으며 특히 항핵항체가 일시적으로 양성으로 나오거나 역가가 낮은 경우에는 특히 그러하다. 그러므로 항핵항체 검사가 유용한 경우는 임상적으로 루푸스나 다른 자가면역질환이 의심되는 경우, 류마티스 질환 환자에서 질환을 더 세분할 때 등이다.

위 환자의 경우에는 류마티스 질환을 시사할 만한 다른 증상은 없는 지와 약물 복용력을 확인할 필요가 있다. 또한 ANA의 titer를 확인하여 고역가인지, 아니면 약하게 나와 별 의미가 없을 지 등을 고려하고 이러한 결과에 따라 추가 검사 유무를 결정한다.

만일 루푸스 또는 다른 자가면역질환이 의심되어 실시한 항핵항체가 양성으로 나오면 이 항체의 성격을 더 잘 알기 위하여 특이자가항체 검사를 실시한다.

종류	관련 질병
Anti-dsDNA antibody	루푸스에 특이적, 질병활성도와 심한 정도를 반영
Anti- Sm (Smith) antibody	루푸스에 특이적
Anti-RNP antibody	Mixed connective tissue disease과 연관
Anti-SSA (Ro) antibody	루푸스 (특히 subacute cutaneous lupus), 신생아 루푸스, 쇼그렌증후군
Anti-SSB (La) antibody	쇼그렌증후군, 루푸스, 신생아 루푸스
Anti-centromere antibody	Limited scleroderma, 폐동맥고혈압 가능성 증가
Anti-Scl 70 antibody	Diffuse scleroderma, 폐섬유화증 가능성 증가
Anti-Jo1 antibody	다발성/피부근염에서 간질성 폐질환, 레이노 현상, mechanics hand, 관절염이 잘 동반

(출처 : 성균관 의대 삼성서울병원 류마티스내과)

A. 56세 남자가 새 신발을 구입한 뒤 오래 걸으면 Rt. 1st MTP(Meta-Tarso-Phalangeal) 주변이 붉어지면서 아픈 증상이 있어 병원을 방문하였다. 그 곳에서 실시한 검사에서 요산이 높아 통풍이 의심된다고 하였다. - 이 경우 통풍이라고 진단할 수 있을까?

B. 48세 남자가 3년 전부터 과음하거나 지나친 운동을 한 뒤에 Lt. 1st MTP 관절에 심한 통증과 열감을 동반하는 종창이 반복되어 나타났다. 마지막 발작이 왔을 때 병원을 방문하여 요산 검사를 하였으나 정상으로 나와 통풍은 아닌 것 같다는 이야기를 들었다. - 요산 수치가 정상이면 통풍이 아닌가?

요산은 통풍 발생의 주 원인이며 고뇨산혈증은 혈청요산농도가 7.0 mg/dL 이상인 경우를 말한다. 혈청요산농도는 연령과 성별에 따라 변화하는데 소아에서는 혈청요산농도가 3.0 ~ 4.0 mg/dL이며 남자에서는 사춘기부터 증가하나 여자에서는 폐경 이후에 증가된다.  우리나라에서 약 2,200명의 건강검진 환자를 대상으로 하여 조사한 결과, 평균 혈청요산치는 남자에서 5.9±1.3 mg/dL, 여자에서는 4.2±1.0 mg/dL 이었다. 고뇨산혈증의 정의를 남자에서 7.0 mg/dL, 여자에서 6.5 mg/dL으로 할 때 남자는 16.6%, 여자는 1.9%가 이에 해당되었다. 고뇨산혈증의 정도와 기간에 따라 통풍 발생 가능성은 증가하여 혈청요산농도가 높을수록 통풍으로 진행할 가능성이 높다. 혈청요산농도가 9.0 mg/dL 이상인 경우에는 통풍 발생 빈도가 4.9%인데 반하여 요산농도가 7.0 ~ 8.9 mg/dL인 경우에는 통풍 발생 빈도가 0.5%로 낮다.

그러나 고뇨산혈증이 통풍 진단에 반드시 필요한 요소는 아니고 또 관절이 아픈 환자에서 요산농도가 높다고 해서 통풍이라고 진단할 수는 없다. 발가락 관절이 아픈 경우는 통풍 외에도 bunion, 골관절염, 반응성 관절염 및 감염 등이 있을 수 있다.  A 환자의 경우 새 신발과 관련지어 보면 bunion이나 골관절염의 가능성이 더 높다고 생각된다. 반대로 전형적인 통풍 증상을 가진 환자 (B 환자)에서 혈중요산치가 정상으로 나오는 경우가 종종 있다. 높았던 요산치가 여러 가지 원인에 의하여 급격하게 감소하면서 오히려 통풍이 유발되기 때문이다. 멀쩡하던 통풍 환자들이 입원하면 통풍 발작이 생기는 것도 이러한 이유에서 이다. 이런 경우 시간이 지난 뒤에 다시 검사해보면 고뇨산혈증을 확인할 수 있다. 따라서 통풍 진단을 요산혈액검사에만 의존하는 것은 진단이 틀린 가능성이 높다는 것을 기억해야 한다.  

참고문헌

1. 유빈: 한국인 건강검진 내원자들에서의 혈청요산치와 관련 요인들에 관한 연구.  대한류마티스학회지 29(1):60-68, 1995
2. Morehead KH: Eval‎uation of the patient. B. Laboratory Assessment. In Primer on the rheumatic diseases, 13th ed. Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds.. Atlanta, Springer, 2008, pp.15 - 20

   류마티스 질환에서 유용한 검사
   	회원 응모 주제 특집		고은미		2009-01-14

   류마티스 질환에서 유용한 검사

   고은미 성균관의대 삼성서울병원 류마티스내과
   	참고문헌

   각종 임상검사는 류마티스 질환을 스크리닝하거나 확진할 때, 또는 예후, 질병 활성도를 측정하거나 치료에 대한 반응을 평가할 때 유용하다. 그러나 어떤 검사도 진단을 하는데 결정적이거나 예후 등을 예측할 수 있게 해주지는 못하므로 항상 임상양상과 같이 검사결과를 해석하여야 한다. 즉, 무조건 검사를 처방하는 것이 아니라 임상의가 어떤 점이 알고 싶은지를 확실하게 결정한 후 검사를 처방해야 검사의 유용성이 높아진다.

   42세 여자가 최근 건강검진에서 류마티스인자가 양성으로 나왔다. 관절통이나 조조 강직과 같은 증세는 없었고 신체검사에서도 관절염 소견은 관찰되지 않았다. - 어떻게 해석하나?

   	류마티스인자 (Rheumatoid factor)는 사람 IgG의 Fc 부위에 결합하는 자가항체로서, 류마티스관절염 환자 70~80%에서 양성으로 나타난다. 그러나 류마티스인자가 양성이라는 것은 류마티스관절염 진단과는 큰 차이가 있다. 왜냐하면 류마티스인자는 건강한 사람 5~10%에서도 양성으로 나오며 쇼그렌증후군, 루푸스와 같은 다른 류마티스 질환이나 만성 감염, 간염보균상태, 유육종증, 악성종양에서도 양성으로 나오기 때문이다. 따라서 증상이 없다면 류마티스인자가 양성이라 하더라도 류마티스관절염이라고 진단할 수 없다. 저자의 경우, 류마티스인자 양성이라면 위에 언급한 것과 같은 류마티스인자가 양성으로 나올 조건은 없는지를 먼저 확인한다. 정성검사만을 실시하여 ‘양성’으로 나왔다면 역가를 알기 위하여 정량검사를 실시한다. 정량검사를 실시하여 역가가 낮게 나오고 다른 증상이 없다면 큰 의미가 없을 가능성이 높으므로 환자를 안심을 시킨다. 류마티스인자가 고역가이며 증상이 없는 경우에는 ‘류마티스인자가 나오는 경우에는 그렇지 않은 경우에 비해 앞으로 류마티스관절염이 생길 가능성이 조금은 높지만 미리 예방하는 방법은 없으므로 일단은 두고 보자.’ 라고 설명한 뒤 류마티스관절염 증상에 대해서 알려주어 증상이 나타나면 곧 병원을 방문하도록 교육한다. 만일 환자가 너무 불안해하면 추가적으로 항-CCP 항체 검사를 실시한다.

   항-CCP 항체 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)는 아르기닌이 변형되어 만들어지는 citrulline에 대한 자가항체이다. 일부 연구자들은 항-CCP 항체가 류마티스관절염 발병기전에 관여한다고 생각한다. 항-CCP 항체는 류마티스관절염을 진단하는데 류마티스인자와 유사한 예민도를 가지고 있으나 특이도는 훨씬 높다. 이러한 특성 때문에 류마티스관절염이 의심되나 류마티스인자가 음성인 경우, 류마티스인자는 양성이지만 다른 류마티스 질환이라고 의심되는 경우, 또는 C형 간염이나 류마티스인자 양성과 관련된 질환을 가지고 있는 환자에서 특히 유용하다. 항-CCP 항체는 초기 류마티스관절염에서도 관찰되고 일부 환자에서는 관절염이 나타나기 전부터 이 항체가 양성으로 나오는 수도 있다.

   	류마티스인자가 양성으로 내원하는 중년 이후의 여자환자에서는 자세히 병력을 물어보면 구강 또는 눈의 건조 증상이 있는 쇼그렌증후군인 경우가 종종 있어 이에 대한 고려도 필요하다.

   38세 류마티스 관절염 여자환자의 검사 결과가 hemoglobin 10.8 g/dL, hematocrit 32.9%, 백혈구 11,700 /uL, 혈소판 532 x 10³/ul, ESR 46 mm/hr, CRP 2.55 mg/dL, rheumatoid factor 320 U/ml, 항-CCP 항체 양성이었다. - 이 환자에서 각종 검사결과는 어떤 의미를 가지고 있을까?

   류마티스인자와 항 CCP 항체
   

   류마티스관절염에서 류마티스인자가 고역가로 나오면 심한 질환을 의미하지만 그렇다고 류마티스인자를 계속 측정하여 질병활성도를 보는 것은 의미가 없다. 항-CCP 항체는 류마티스인자보다 미란성 질환을 예측하는데 더 유용하지만 관절외 증상과는 관련이 없다. 항-CCP 항체가 양성이면서 IgM 류마티스인자가 강하게 양성이면 방사선학적으로 진행할 것을 강력히 시사한다. 항-CCP 항체 역시 연속적으로 측정하는 것은 질병활동도를 보는데 도움이 되지 않는다.

   	적혈구침강속도 (Erythrocyte sedimentation rate; ESR) 몸 안에 염증이 발생하면 이러한 스트레스는 간에서 각종 혈장단백을 생성하게 한다. 그 결과로 급성 염증기에는 피브리노겐, 면역글로불린 농도가 증가한다. 음전하를 띈 적혈구가 이러한 양전하 단백들과 합쳐지면 커다란 적혈구 덩어리를 만들게 되고 따라서 더 빠르게 침강하여 ESR이 증가한다. ESR 수치는 나이와 연령에 따라 변화하여 일반적으로 연령이 증가하거나 여성인 경우에 ESR이 증가한다. 따라서 정상 상한치를 예측하는 방법은 남성의 경우 나이/2, 여성의 경우 (나이+10)/2이다. ESR은 염증 유무를 알 수 있는 예민한 방법이지만 염증의 원인이 감염인지, 다른 염증성 질환인지, 또는 악성 종양에 의한 것인지는 구별하지 못한다. ESR이 정상이라면 염증성 질환을 배제할 수는 있지만 ESR이 약간만 증가한 경우에는 혼동스러울 수 있다. 또한 염증이 호전되어도 ESR이 정상으로 되기까지는 시간이 걸리므로 질병활성도를 판단하기에는 어려운 점이 있다.

   C-반응 단백 (C-reactive protein; CRP)
   

   CRP는 조직손상에 반응하여 생산되는 급성기 염증 단백이다. CRP 농도는 ESR에 비하여 빠르게 변화한다. 즉 충분한 자극이 있을 경우 4~6시간 내에 증가하고 염증이 소실되면 1주 이내에 정상화된다. 염증을 측정하기 위해서는 CRP와 ESR을 동시에 측정하는 경우가 많다. 일반적으로 ESR과 CRP는 서로 상관관계가 있지만 일부 환자에서는 어느 한가지 검사만이 염증을 반영하는 경우도 있다. CRP가 생산되기 위해서는 어느 정도 이상의 손상이 가해져야 하기 때문에 정상이나 약간 증가한 CRP도 염증을 완전히 배제하지는 못한다. 또한 심질환, 감염, 악성종양, 비만, 당뇨병, 흡연 등도 CRP를 증가시키므로 해석에 주의를 하여야 한다.

   	그 외에 혈소판이 증가하는 것 역시 급성 염증 반응에 의한 소견이며 이 환자에서 동반된 빈혈은 ‘anemia of chronic disease’ 이거나 비스테로이드성 항염제 사용 등에 따른 위장관 출혈로 인한 철분결핍성 빈혈, 또는 두 가지가 같이 있을 경우이다.

   24세 여자가 얼굴에 발진이 돋아 피부과를 방문하였다. 피부증상은 곧 호전되었으나 피부과에서 실시한 항핵항체 (ANA) 검사가 양성으로 나타나 루푸스가 의심되어 내원하였다. - 이 환자는 루푸스일까?

   항핵항체 (Anti-nuclear antibodies: ANA)는 세포핵내 항원과 반응하는 다양한 자가항체군을 말한다. 항핵항체 검사는 거의 모든 루푸스 환자에서 양성으로 나타나지만 경피증이나 다른 류마티스 질환에서도 고역가로 나타난다. 또한 건강한 사람 ~ 30%에서도 항핵항체가 양성으로 나타날 수 있으며 이러한 현상은 여성이거나 연령이 증가함에 따라 더 잘 나타난다. 그러므로 항핵항체가 양성이라는 것은 루푸스와 같은 자가면역질환이 있다는 것을 의미하지는 않으며 특히 항핵항체가 일시적으로 양성으로 나오거나 역가가 낮은 경우에는 특히 그러하다. 그러므로 항핵항체 검사가 유용한 경우는 임상적으로 루푸스나 다른 자가면역질환이 의심되는 경우, 류마티스 질환 환자에서 질환을 더 세분할 때 등이다.

   위 환자의 경우에는 류마티스 질환을 시사할 만한 다른 증상은 없는 지와 약물 복용력을 확인할 필요가 있다. 또한 ANA의 titer를 확인하여 고역가인지, 아니면 약하게 나와 별 의미가 없을 지 등을 고려하고 이러한 결과에 따라 추가 검사 유무를 결정한다.

   

   만일 루푸스 또는 다른 자가면역질환이 의심되어 실시한 항핵항체가 양성으로 나오면 이 항체의 성격을 더 잘 알기 위하여 특이자가항체 검사를 실시한다.

   종류	관련 질병
   Anti-dsDNA antibody	루푸스에 특이적, 질병활성도와 심한 정도를 반영
   Anti- Sm (Smith) antibody	루푸스에 특이적
   Anti-RNP antibody	Mixed connective tissue disease과 연관
   Anti-SSA (Ro) antibody	루푸스 (특히 subacute cutaneous lupus), 신생아 루푸스, 쇼그렌증후군
   Anti-SSB (La) antibody	쇼그렌증후군, 루푸스, 신생아 루푸스
   Anti-centromere antibody	Limited scleroderma, 폐동맥고혈압 가능성 증가
   Anti-Scl 70 antibody	Diffuse scleroderma, 폐섬유화증 가능성 증가
   Anti-Jo1 antibody	다발성/피부근염에서 간질성 폐질환, 레이노 현상, mechanics hand, 관절염이 잘 동반

   (출처 : 성균관 의대 삼성서울병원 류마티스내과)

   

   A. 56세 남자가 새 신발을 구입한 뒤 오래 걸으면 Rt. 1st MTP(Meta-Tarso-Phalangeal) 주변이 붉어지면서 아픈 증상이 있어 병원을 방문하였다. 그 곳에서 실시한 검사에서 요산이 높아 통풍이 의심된다고 하였다. - 이 경우 통풍이라고 진단할 수 있을까?

   B. 48세 남자가 3년 전부터 과음하거나 지나친 운동을 한 뒤에 Lt. 1st MTP 관절에 심한 통증과 열감을 동반하는 종창이 반복되어 나타났다. 마지막 발작이 왔을 때 병원을 방문하여 요산 검사를 하였으나 정상으로 나와 통풍은 아닌 것 같다는 이야기를 들었다. - 요산 수치가 정상이면 통풍이 아닌가?

   요산은 통풍 발생의 주 원인이며 고뇨산혈증은 혈청요산농도가 7.0 mg/dL 이상인 경우를 말한다. 혈청요산농도는 연령과 성별에 따라 변화하는데 소아에서는 혈청요산농도가 3.0 ~ 4.0 mg/dL이며 남자에서는 사춘기부터 증가하나 여자에서는 폐경 이후에 증가된다.  우리나라에서 약 2,200명의 건강검진 환자를 대상으로 하여 조사한 결과, 평균 혈청요산치는 남자에서 5.9±1.3 mg/dL, 여자에서는 4.2±1.0 mg/dL 이었다. 고뇨산혈증의 정의를 남자에서 7.0 mg/dL, 여자에서 6.5 mg/dL으로 할 때 남자는 16.6%, 여자는 1.9%가 이에 해당되었다. 고뇨산혈증의 정도와 기간에 따라 통풍 발생 가능성은 증가하여 혈청요산농도가 높을수록 통풍으로 진행할 가능성이 높다. 혈청요산농도가 9.0 mg/dL 이상인 경우에는 통풍 발생 빈도가 4.9%인데 반하여 요산농도가 7.0 ~ 8.9 mg/dL인 경우에는 통풍 발생 빈도가 0.5%로 낮다.

   그러나 고뇨산혈증이 통풍 진단에 반드시 필요한 요소는 아니고 또 관절이 아픈 환자에서 요산농도가 높다고 해서 통풍이라고 진단할 수는 없다. 발가락 관절이 아픈 경우는 통풍 외에도 bunion, 골관절염, 반응성 관절염 및 감염 등이 있을 수 있다.  A 환자의 경우 새 신발과 관련지어 보면 bunion이나 골관절염의 가능성이 더 높다고 생각된다. 반대로 전형적인 통풍 증상을 가진 환자 (B 환자)에서 혈중요산치가 정상으로 나오는 경우가 종종 있다. 높았던 요산치가 여러 가지 원인에 의하여 급격하게 감소하면서 오히려 통풍이 유발되기 때문이다. 멀쩡하던 통풍 환자들이 입원하면 통풍 발작이 생기는 것도 이러한 이유에서 이다. 이런 경우 시간이 지난 뒤에 다시 검사해보면 고뇨산혈증을 확인할 수 있다. 따라서 통풍 진단을 요산혈액검사에만 의존하는 것은 진단이 틀린 가능성이 높다는 것을 기억해야 한다.  

   참고문헌

   유빈: 한국인 건강검진 내원자들에서의 혈청요산치와 관련 요인들에 관한 연구.  대한류마티스학회지 29(1):60-68, 1995 Morehead KH: Eval‎uation of the patient. B. Laboratory Assessment. In Primer on the rheumatic diseases, 13th ed. Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds.. Atlanta, Springer, 2008, pp.15 - 20 Wortmann RL: Gout and other disorders of purine metabolism. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed, Fauci AS et al(eds). New York, McGraw-Hill, 1998, pp.2158-2165 Harris ED, Budd RC, Firestein GS, eds.: Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. p1336 - 1395, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005

   류마티스 질환에서 유용한 검사
   	회원 응모 주제 특집		고은미		2009-01-14

   류마티스 질환에서 유용한 검사

   고은미 성균관의대 삼성서울병원 류마티스내과
   	참고문헌

   각종 임상검사는 류마티스 질환을 스크리닝하거나 확진할 때, 또는 예후, 질병 활성도를 측정하거나 치료에 대한 반응을 평가할 때 유용하다. 그러나 어떤 검사도 진단을 하는데 결정적이거나 예후 등을 예측할 수 있게 해주지는 못하므로 항상 임상양상과 같이 검사결과를 해석하여야 한다. 즉, 무조건 검사를 처방하는 것이 아니라 임상의가 어떤 점이 알고 싶은지를 확실하게 결정한 후 검사를 처방해야 검사의 유용성이 높아진다.

   42세 여자가 최근 건강검진에서 류마티스인자가 양성으로 나왔다. 관절통이나 조조 강직과 같은 증세는 없었고 신체검사에서도 관절염 소견은 관찰되지 않았다. - 어떻게 해석하나?

   	류마티스인자 (Rheumatoid factor)는 사람 IgG의 Fc 부위에 결합하는 자가항체로서, 류마티스관절염 환자 70~80%에서 양성으로 나타난다. 그러나 류마티스인자가 양성이라는 것은 류마티스관절염 진단과는 큰 차이가 있다. 왜냐하면 류마티스인자는 건강한 사람 5~10%에서도 양성으로 나오며 쇼그렌증후군, 루푸스와 같은 다른 류마티스 질환이나 만성 감염, 간염보균상태, 유육종증, 악성종양에서도 양성으로 나오기 때문이다. 따라서 증상이 없다면 류마티스인자가 양성이라 하더라도 류마티스관절염이라고 진단할 수 없다. 저자의 경우, 류마티스인자 양성이라면 위에 언급한 것과 같은 류마티스인자가 양성으로 나올 조건은 없는지를 먼저 확인한다. 정성검사만을 실시하여 ‘양성’으로 나왔다면 역가를 알기 위하여 정량검사를 실시한다. 정량검사를 실시하여 역가가 낮게 나오고 다른 증상이 없다면 큰 의미가 없을 가능성이 높으므로 환자를 안심을 시킨다. 류마티스인자가 고역가이며 증상이 없는 경우에는 ‘류마티스인자가 나오는 경우에는 그렇지 않은 경우에 비해 앞으로 류마티스관절염이 생길 가능성이 조금은 높지만 미리 예방하는 방법은 없으므로 일단은 두고 보자.’ 라고 설명한 뒤 류마티스관절염 증상에 대해서 알려주어 증상이 나타나면 곧 병원을 방문하도록 교육한다. 만일 환자가 너무 불안해하면 추가적으로 항-CCP 항체 검사를 실시한다.

   항-CCP 항체 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)는 아르기닌이 변형되어 만들어지는 citrulline에 대한 자가항체이다. 일부 연구자들은 항-CCP 항체가 류마티스관절염 발병기전에 관여한다고 생각한다. 항-CCP 항체는 류마티스관절염을 진단하는데 류마티스인자와 유사한 예민도를 가지고 있으나 특이도는 훨씬 높다. 이러한 특성 때문에 류마티스관절염이 의심되나 류마티스인자가 음성인 경우, 류마티스인자는 양성이지만 다른 류마티스 질환이라고 의심되는 경우, 또는 C형 간염이나 류마티스인자 양성과 관련된 질환을 가지고 있는 환자에서 특히 유용하다. 항-CCP 항체는 초기 류마티스관절염에서도 관찰되고 일부 환자에서는 관절염이 나타나기 전부터 이 항체가 양성으로 나오는 수도 있다.

   	류마티스인자가 양성으로 내원하는 중년 이후의 여자환자에서는 자세히 병력을 물어보면 구강 또는 눈의 건조 증상이 있는 쇼그렌증후군인 경우가 종종 있어 이에 대한 고려도 필요하다.

   38세 류마티스 관절염 여자환자의 검사 결과가 hemoglobin 10.8 g/dL, hematocrit 32.9%, 백혈구 11,700 /uL, 혈소판 532 x 10³/ul, ESR 46 mm/hr, CRP 2.55 mg/dL, rheumatoid factor 320 U/ml, 항-CCP 항체 양성이었다. - 이 환자에서 각종 검사결과는 어떤 의미를 가지고 있을까?

   류마티스인자와 항 CCP 항체
   

   류마티스관절염에서 류마티스인자가 고역가로 나오면 심한 질환을 의미하지만 그렇다고 류마티스인자를 계속 측정하여 질병활성도를 보는 것은 의미가 없다. 항-CCP 항체는 류마티스인자보다 미란성 질환을 예측하는데 더 유용하지만 관절외 증상과는 관련이 없다. 항-CCP 항체가 양성이면서 IgM 류마티스인자가 강하게 양성이면 방사선학적으로 진행할 것을 강력히 시사한다. 항-CCP 항체 역시 연속적으로 측정하는 것은 질병활동도를 보는데 도움이 되지 않는다.

   	적혈구침강속도 (Erythrocyte sedimentation rate; ESR) 몸 안에 염증이 발생하면 이러한 스트레스는 간에서 각종 혈장단백을 생성하게 한다. 그 결과로 급성 염증기에는 피브리노겐, 면역글로불린 농도가 증가한다. 음전하를 띈 적혈구가 이러한 양전하 단백들과 합쳐지면 커다란 적혈구 덩어리를 만들게 되고 따라서 더 빠르게 침강하여 ESR이 증가한다. ESR 수치는 나이와 연령에 따라 변화하여 일반적으로 연령이 증가하거나 여성인 경우에 ESR이 증가한다. 따라서 정상 상한치를 예측하는 방법은 남성의 경우 나이/2, 여성의 경우 (나이+10)/2이다. ESR은 염증 유무를 알 수 있는 예민한 방법이지만 염증의 원인이 감염인지, 다른 염증성 질환인지, 또는 악성 종양에 의한 것인지는 구별하지 못한다. ESR이 정상이라면 염증성 질환을 배제할 수는 있지만 ESR이 약간만 증가한 경우에는 혼동스러울 수 있다. 또한 염증이 호전되어도 ESR이 정상으로 되기까지는 시간이 걸리므로 질병활성도를 판단하기에는 어려운 점이 있다.

   C-반응 단백 (C-reactive protein; CRP)
   

   CRP는 조직손상에 반응하여 생산되는 급성기 염증 단백이다. CRP 농도는 ESR에 비하여 빠르게 변화한다. 즉 충분한 자극이 있을 경우 4~6시간 내에 증가하고 염증이 소실되면 1주 이내에 정상화된다. 염증을 측정하기 위해서는 CRP와 ESR을 동시에 측정하는 경우가 많다. 일반적으로 ESR과 CRP는 서로 상관관계가 있지만 일부 환자에서는 어느 한가지 검사만이 염증을 반영하는 경우도 있다. CRP가 생산되기 위해서는 어느 정도 이상의 손상이 가해져야 하기 때문에 정상이나 약간 증가한 CRP도 염증을 완전히 배제하지는 못한다. 또한 심질환, 감염, 악성종양, 비만, 당뇨병, 흡연 등도 CRP를 증가시키므로 해석에 주의를 하여야 한다.

   	그 외에 혈소판이 증가하는 것 역시 급성 염증 반응에 의한 소견이며 이 환자에서 동반된 빈혈은 ‘anemia of chronic disease’ 이거나 비스테로이드성 항염제 사용 등에 따른 위장관 출혈로 인한 철분결핍성 빈혈, 또는 두 가지가 같이 있을 경우이다.

   24세 여자가 얼굴에 발진이 돋아 피부과를 방문하였다. 피부증상은 곧 호전되었으나 피부과에서 실시한 항핵항체 (ANA) 검사가 양성으로 나타나 루푸스가 의심되어 내원하였다. - 이 환자는 루푸스일까?

   항핵항체 (Anti-nuclear antibodies: ANA)는 세포핵내 항원과 반응하는 다양한 자가항체군을 말한다. 항핵항체 검사는 거의 모든 루푸스 환자에서 양성으로 나타나지만 경피증이나 다른 류마티스 질환에서도 고역가로 나타난다. 또한 건강한 사람 ~ 30%에서도 항핵항체가 양성으로 나타날 수 있으며 이러한 현상은 여성이거나 연령이 증가함에 따라 더 잘 나타난다. 그러므로 항핵항체가 양성이라는 것은 루푸스와 같은 자가면역질환이 있다는 것을 의미하지는 않으며 특히 항핵항체가 일시적으로 양성으로 나오거나 역가가 낮은 경우에는 특히 그러하다. 그러므로 항핵항체 검사가 유용한 경우는 임상적으로 루푸스나 다른 자가면역질환이 의심되는 경우, 류마티스 질환 환자에서 질환을 더 세분할 때 등이다.

   위 환자의 경우에는 류마티스 질환을 시사할 만한 다른 증상은 없는 지와 약물 복용력을 확인할 필요가 있다. 또한 ANA의 titer를 확인하여 고역가인지, 아니면 약하게 나와 별 의미가 없을 지 등을 고려하고 이러한 결과에 따라 추가 검사 유무를 결정한다.

   

   만일 루푸스 또는 다른 자가면역질환이 의심되어 실시한 항핵항체가 양성으로 나오면 이 항체의 성격을 더 잘 알기 위하여 특이자가항체 검사를 실시한다.

   종류	관련 질병
   Anti-dsDNA antibody	루푸스에 특이적, 질병활성도와 심한 정도를 반영
   Anti- Sm (Smith) antibody	루푸스에 특이적
   Anti-RNP antibody	Mixed connective tissue disease과 연관
   Anti-SSA (Ro) antibody	루푸스 (특히 subacute cutaneous lupus), 신생아 루푸스, 쇼그렌증후군
   Anti-SSB (La) antibody	쇼그렌증후군, 루푸스, 신생아 루푸스
   Anti-centromere antibody	Limited scleroderma, 폐동맥고혈압 가능성 증가
   Anti-Scl 70 antibody	Diffuse scleroderma, 폐섬유화증 가능성 증가
   Anti-Jo1 antibody	다발성/피부근염에서 간질성 폐질환, 레이노 현상, mechanics hand, 관절염이 잘 동반

   (출처 : 성균관 의대 삼성서울병원 류마티스내과)

   

   A. 56세 남자가 새 신발을 구입한 뒤 오래 걸으면 Rt. 1st MTP(Meta-Tarso-Phalangeal) 주변이 붉어지면서 아픈 증상이 있어 병원을 방문하였다. 그 곳에서 실시한 검사에서 요산이 높아 통풍이 의심된다고 하였다. - 이 경우 통풍이라고 진단할 수 있을까?

   B. 48세 남자가 3년 전부터 과음하거나 지나친 운동을 한 뒤에 Lt. 1st MTP 관절에 심한 통증과 열감을 동반하는 종창이 반복되어 나타났다. 마지막 발작이 왔을 때 병원을 방문하여 요산 검사를 하였으나 정상으로 나와 통풍은 아닌 것 같다는 이야기를 들었다. - 요산 수치가 정상이면 통풍이 아닌가?

   요산은 통풍 발생의 주 원인이며 고뇨산혈증은 혈청요산농도가 7.0 mg/dL 이상인 경우를 말한다. 혈청요산농도는 연령과 성별에 따라 변화하는데 소아에서는 혈청요산농도가 3.0 ~ 4.0 mg/dL이며 남자에서는 사춘기부터 증가하나 여자에서는 폐경 이후에 증가된다.  우리나라에서 약 2,200명의 건강검진 환자를 대상으로 하여 조사한 결과, 평균 혈청요산치는 남자에서 5.9±1.3 mg/dL, 여자에서는 4.2±1.0 mg/dL 이었다. 고뇨산혈증의 정의를 남자에서 7.0 mg/dL, 여자에서 6.5 mg/dL으로 할 때 남자는 16.6%, 여자는 1.9%가 이에 해당되었다. 고뇨산혈증의 정도와 기간에 따라 통풍 발생 가능성은 증가하여 혈청요산농도가 높을수록 통풍으로 진행할 가능성이 높다. 혈청요산농도가 9.0 mg/dL 이상인 경우에는 통풍 발생 빈도가 4.9%인데 반하여 요산농도가 7.0 ~ 8.9 mg/dL인 경우에는 통풍 발생 빈도가 0.5%로 낮다.

   그러나 고뇨산혈증이 통풍 진단에 반드시 필요한 요소는 아니고 또 관절이 아픈 환자에서 요산농도가 높다고 해서 통풍이라고 진단할 수는 없다. 발가락 관절이 아픈 경우는 통풍 외에도 bunion, 골관절염, 반응성 관절염 및 감염 등이 있을 수 있다.  A 환자의 경우 새 신발과 관련지어 보면 bunion이나 골관절염의 가능성이 더 높다고 생각된다. 반대로 전형적인 통풍 증상을 가진 환자 (B 환자)에서 혈중요산치가 정상으로 나오는 경우가 종종 있다. 높았던 요산치가 여러 가지 원인에 의하여 급격하게 감소하면서 오히려 통풍이 유발되기 때문이다. 멀쩡하던 통풍 환자들이 입원하면 통풍 발작이 생기는 것도 이러한 이유에서 이다. 이런 경우 시간이 지난 뒤에 다시 검사해보면 고뇨산혈증을 확인할 수 있다. 따라서 통풍 진단을 요산혈액검사에만 의존하는 것은 진단이 틀린 가능성이 높다는 것을 기억해야 한다.  

   참고문헌

   유빈: 한국인 건강검진 내원자들에서의 혈청요산치와 관련 요인들에 관한 연구.  대한류마티스학회지 29(1):60-68, 1995 Morehead KH: Eval‎uation of the patient. B. Laboratory Assessment. In Primer on the rheumatic diseases, 13th ed. Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds.. Atlanta, Springer, 2008, pp.15 - 20 Wortmann RL: Gout and other disorders of purine metabolism. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed, Fauci AS et al(eds). New York, McGraw-Hill, 1998, pp.2158-2165 Harris ED, Budd RC, Firestein GS, eds.: Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. p1336 - 1395, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005

3. Wortmann RL: Gout and other disorders of purine metabolism. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed, Fauci AS et al(eds). New York, McGraw-Hill, 1998, pp.2158-2165
4. Harris ED, Budd RC, Firestein GS, eds.: Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. p1336 - 1395, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005