유권해석 내시경적 상부 소화관 점막절제술 인정여부

[sigma]

 

진료내역 및 상병(R/O advanced gastric cancer)참조 자765-나 내시경적 상부 소화관 점막절제술 인정여부

■ 청구내역(여/76세)

  O 상병명 : 위 악성 신생물의 중복병소, 출혈이 있는 급성위궤양, 부위가 명시되지 않은 요로감염, 식도염을 동반한 위-식도역류질환, 상세불명의 창자의 혈관성 장애

  O 주요 청구내역

    - 처치 및 수술료

        자765-나 내시경적 상부 소화관 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술 1x1

    - 검사료 : 나761 상부소화관내시경검사 1x1

    - CT : 복부, 골반 CT 1x1

■ 진료내역

  O P/I) 내원 10년 전부터 gait disturbance 있었으나 치료없이 지내다가 6/25 THRA시행 후 anorexia 있어 GFS시행함.

  0 Progress note

      7/30  GFS : at distal antrum about 2.5cm size lobulated YⅢ polyp and mid antrum 1.2cm size YⅢ polyp and at adjacent mucosa of polyp hyperemic nodular and superficial ulcer was noted

                  Dx) gastric polyp R/O malignant change, gastric ulcer and erosion

      7/31  ․biopsy상 adenocarcinoma, moderately differentiated, atypical glands

                       consistent with villotubular adenoma

            ․내과 consult) GFS Bx상 adeno Ca(B2) → Recommend transfer to IM

            ․GS consult) stomach에 발생한 polypoid mass를 Bx한 결과 adenocarcinoma로 확인되어 radical resection(subtotal gastrectomy) 권유함. → Recommend Transfer to GS

      8/5   OS에서 내과로 전과

             # 1. adeno ca of stomach

                  7/31 anorexia로 인해 GFS 시행

                        → mid-antrum 1.2cm size YⅢ polyp and adjacent mucosa nodular & superficial ulcer, adeno ca, villotubular adenoma

                           distal antrum 2.5cm size YⅢ polyp : atypical gland

                  8/6 abdomen CT : AGCa, serosa invasion(-)→operable

             # 2. IHD

                  6/2 TTE: ischemic insult of apex ￣c moderate LV(left ventricle) systolic dysfunction

                           global hypokinesia of LV, aknesia of apex mild wall thickening

                           EF = 42%(55-70%),  * TTE(transthoracic echocardiography)

      8/6   abdomen CT : lower body, antrum site로 wall thickening이 있음. serosal invasion없고, 일부는 3layer가 유지되어 있음. Rt. kidney hilum에 cyst가 있음. ascites, lymph node, distant meta의 evidence 없음.

                          Dx) c/w AGCa. operable(+)

      8/11  GS에서 AGCa.로 op하려 하였으나 IHD로 op risk 높아 안하기로 함

      8/20  GFS : at proximal antrum to prepylorus 1.5cm size Ⅱ polyp and 3.5cm size sessile polyp and irregular nodular mucosa between two polyp was noted. we was done EMR of proximal to prepylorus mucosa. but huge EMR was resected to segmented. the huge EMR site was do to clean ulcer. one point bleeding was taken with endoscopic clipping

                   Tx) two polyp was done polypectomy with EMR-P

                           endoscopic clipping was done

                           EVL(#1) was done

                   Dx) gastric cancer with two polyp R/O EGCa. R/O AGCa, gastric ulcer

      8/21  biopsy : adenocarcinoma arising in villotubular adenomas with clear deep resection margin

                     involvement of lateral resection margin

      8/23  GFS : at proximal to prepylorus huge ulcer and at angle nodular hyperemic mucosa was noted,   remark) angle에 nodular mucosa에 Ca가 남아있을 수 있음

                    Dx) gastric ca with EMR state, gastric ulcer

                        OP는 heart disease가 있어 못함

      8/25  biopsy상 stomach, angle adenocarcinoma, well differentiated

      8/27  F/U GFS 시행 → angle의 nodular mucosa에 Ca.가 남아있을 수 있음

            현재 regular diet 중임.

      8/29  R/O AGCa. > R/O EGCa.

      9/6   GFS : at antrum ulcer scar(previous EMR site), at angle to proximal margin of this ulcer nodular hypermeic mucosa(EMR was done - segmental resection)

                   Tx) EMR was done by segmental resection

                   Dx) gastric cancer, gastric ulcer

      9/8  biopsy : adenocarcinoma, poorly differentiated(with close approximately involvement of lateral resection margin)

■ 의사소견서

    상기 환자는 처음 정형외과에서 femoral head AVN으로 local anethesia로 수술할 때 VT(심실빈맥)있어 어렵게 수술을 마쳤으며 그후 심초음파상에도 관상동맥 three vessel의 협착증 의심소견(심실벽의 전체적 수축감소)등이 보였고 위내시경상 위전정부의 1/2부위에 차지하는 넓은 소견보여 수술을 권유하였으나 마취의 risk 높아 전신마취를 할 수 없는 상태로 수술을 할 수 없어 내시경적으로 EMR을 시행하였으며 범위가 넓어 1번에 EMR을 완료할 수 없었음. EMR 조직검사 상에서 EGCa로(점막과 점막하에 국한됨) 판명되었음. 이때 EMR 조직에서 depth margin은 clear하였음.

■ 참고사항

분류번호	분           류	점     수	금     액(원)
자-765	내시경적 상부 소화관 종양 수술    가. 종양절제      Removal or Ablation    나. 점막절제술 및 점막하종양절제술      Mucosal Resection and Submucosal Resection	1,863.00 1,863.00	103,210 103,210

  (1) 관련수가(2003년 1월 기준.....점수 당 단가55.4)

  (2) 참고문헌

     O 「김정룡 소화기계질환」, 2000: p230

     O 「소화기 치료내시경학」, 1992 : p214-215

     O 「김진복저, 위암」 1999 : p240-244

  (3) 관련논문 등.

    O The role of surgery in the current treatment of gastric carcinoma.

      * 출처 : Gastric Cancer. 2002;5 Suppl 1:13-6.

■ 심사기준

  ○ 식도암상병 등에 내시경하 레이저를 이용한 종양제거시 수기료 산정방법(고시제2000-73호,‘00.12.30)

     수술 불가능한 식도암이나 위의 종양 등에 내시경하에 레이저를 종양에 조사하여 종양을 제거할 경우 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술의 소정금액을 산정하며, 수회 나누어 시술하여도 1회만 산정함.

■ 심의내용

  - 진행성위암에 수술이 가능한 경우라면 수술적인 치료가 우선 시도되어야 하나, 수술이 불가능한 경우로서 distant meta나 L/N meta가 없을 시에는 EMR(endoscopic mucosal resection)을 고려할 수 있음.

  - 동 건은 CT상 advanced gastric cancer 확인 후 자765-나 내시경적 상부소화관 점막절제술을 시행한 건으로 L/N를 포함한 distant meta가 없음이 확인되며, 고령(76세)인 점과, 심초음파상 EF가 낮고 global hypokinesia가 있는 점 등을 고려하여 수술이 불가능하여 불가피하게 내시경적 상부소화관 점막절제술을 시행한 것으로 판단되므로 인정함.

    [2004.9.10 진료심사평가위원회]