스크랩 패혈증 sepsis 및 패혈성쇽 septic shock

[겨울사랑]

패혈증(sepsis) 및 패혈성쇽(septic shock)   1.용어의 정의 ◆ 균혈증(bacteremia)   →혈액내 균의 존재가 혈액배양으로 증명된 경우 ◆ septicemia   →혈액내 균 혹은 균독소가 증명된 경우 ◆ 전신염증반응증후군(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) ◆ 다음 중 2 가지 이상을 충족시키는 경우  1.발열 혹은 저체온  2.빈호흡(빠른 호흡): >24회/분  3.빈맥: >90/분  4.백혈구증가(>12,000/mcL) 혹은 백혈구감소(<4,000/mcL) 혹은 band form이 10%    이상인 경우 ◆ 패혈증(sepsis)   →세균 감염에 의하여 발생한 전신염증반응증후군 ◆ 중증패혈증(severe sepsis)   →패혈증증후군과 유사한 의미이며 하나 이상의 장기기능부전(대사성 산증, 급성뇌증,      핍뇨증, 저산소증, 파종성 혈관내 응고병증)이 동반된 경우 ◆ 패혈성쇽(septic shock)   →혈압저하(수축기 혈압이 90mmHg이하 혹은 평소혈압에서 40mmHg이상 떨어진 경우)가      동반된 패혈증으로 수액투여에도 혈압상승이 없으면서 장기기능부전이 동반된 경우 ◆ 불응성 패혈성쇽   →수액 및 승압제 투여에도 1시간 이상 혈압상승이 보이지 않는 패혈성쇽 ◆ 다장기기능부전(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)   →하나 이상의 장기에 기능부전이 동반된 상태로 인체의 기능을 유지하기 위하여 중재적      시술이 필요한 경우.  ☞ 다발성 장기부전(대한의사협회지 2002-02 월호) 2.원 인 (1)어떤 종류의 미생물에 의해서도 발생할 수 있다. (2)미생물이 반드시 혈류내로 침투해야 하는 것은 아니다. (3)미생물의 신호전달물질이나 독소의 국소적 혹은 전신적 확산만으로도 패혈증을 유발할    수 있다. (4)혈액배양 양성률   →중증 패혈증: 20-40%   →패혈성쇽: 40-70% (5)혈액배양에서 확인된 균종의 분포   →70%: 그람양성균과 그람음성균   →나머지: 진균 혹은 두 가지 이상의 중복감염 (6)환자의 특성에 따른 원인균의 종류 그람음성균   →당뇨   →림프증식성 질환   →간경화   →화상   →침습성 시술자   →호중구감소를 유발하는 약제를 복용하는 환자 그람양성균   →혈관카테터   →인공삽입물   →화상   →약물복용자 진균   →호중구 감소가 동반된 면역기능저하 환자   →광범위 항생제치료를 받는 환자 기타   →폐, 복부, 뇌수막에서 감염이 시작된 균혈증 환자는 중증 패혈증으로의 이환이 쉽다.   →혈관카테터나 요로에서 시작된 균혈증은 중증 패혈증으로의 이환가능성이 낮다. 3.발생기전  (1)패혈증은 인체의 면역이 침입한 미생물을 감당할 수 없을 때 발생한다. 대부분의 패혈증     은 정상인에서는 전신질환을 유발하지 않는다. 숙주의 적응성이 떨어져 있을 때 패혈증은     전신질환으로 진행하며 이러한 적응성 저하의 가장 중요한 숙주인자가 면역기능이다. (2)때로는 초항원으로 작용할 수 있는 미생물의 외독소에 의해서도 패혈증이 발생할 수 있     다.   →독성쇽증후군 독소(toxic shock syndrome toxin) (3)개요 4.세균의 침입 A.Lipopolysaccharides(LPS, 내독소)가 감지됨 -> 혈장단백(LPS binding protein, LBP)    에 의하여 단핵구, 대식세포, 호중구의 표면구조물인 CD-14에 전달 -> 종양괴사인자 등의    물질이 분비됨 -> LPS의 증폭 및 다른 세포로의 LPS신호 전달 B.혈장단백 C.CD-14 D.종양괴사인자(tumor necrosis factor) E.다음 물질들도 LPS와 유사한 반응을 유발할 수 있다.   →그람양성균의 peptidoglycan과 lipoteichoic acid   →일부 다당류   →세포외 효소   →독소 F.형질막(plasma membrane)의 특이성   →toll-like 수용체 G.선천면역(innate immunity)의 역할   →보체   →mannose결합단백 C반응단백(C-reactive protein) 5.숙주의 반응 A.사이토카인(cytokines) B.인지질(phospholipid)대사물 C.응고인자 D.혈관내피세포의 활성화 E.패혈성 쇽 F.균형의 조절(control mechanism) From systemic inflammatory response syndrome(SIRS) to bacterial sepsis with shock 6.진 단 (1)중증 퍠혈증(severe sepsis)의 선별검사 A.감염증상의 유무   →폐렴/폐농양   →수막염   →상처감염   →요로계감염   →피부/연부조직 감염   →카테터/의료기구 감염   →급성 복부 감염   →뼈/관절 감염   →심내막염 B.아래 소견 중 두 가지 이상이 있는가   →고열 > 38.3 도   →저체온 < 36 도   →오한 (chills with rigors)   →빈맥 > 90 회/분   →빈호흡 > 20 회/분   →수축기혈압 < 90 혹은 평균동맥압(MAP) < 65   →경부강직을 동반한 두통 C.위 Ⅰ,Ⅱ 질문에 하나라도 Yes 이면  감염이 있는 것으로 판단:   ■현재 시간을 기록     →24시간제로 기록(00:00)   ■기본검사     →혈액 락트산     →혈액배양      →감별계수를 포함한 일반혈액검사 (CBC with differential)     →혈액화학검사 (basic chemistry labs)     →빌리루빈(bilirubin)   ■추가검사: 의사의 재량     →소변검사     →가슴방사선영상     →아밀라제     →리파제     →동맥혈기체검사     →컴퓨터단층좔영(CT scan)  D.감염부위와 연관이 없는 다른 장기의 이상이 관찰되는가   →급성 의식변화   →수축기혈압 < 90 혹은 평균동맥압 < 65 mmHg   →대기 호흡 혹은 산소공급 상태에서 맥박산소계측기의 산소포화도 < 90 %   →크레아티닌 > 2.0 mg/dl, 혹은 소변량이 2 시간이 지나도록 0.5 ml/kg/시간 이하인 경우   →빌리루빈 > 2 mg/dl   →혈소판 < 10 만   →락트산 2 mmol/L (18.0 mg/dl) 감염 소견이 있으면서 다른 장기의 이상이 보이는 경우 중증패혈증으로 진단할 수 있으며 즉시 중증 패혈증 묶음 처치 (severe sepsis bundle pathway)를 시행