현대 이상심리학 (2) - 기분장애,신체형 장애,

[솔롱고]

기분장애

기분장애mood disorder

지나치게 저조하거나 고양된 기분상태가 지속되어 현실생활의 적응에 심각한 어려움을 겪게 되는 경우

- 우울증

- 양극성 장애

 제 1절 우울증

- 직업적 부적응을 초래하는 가장 중요한 요인임 (Lopez & Murray, 1998)

- 젊은 세대가 그 전 세대보다 더 높은 우울증 빈도를 나타냄

- 우울증에 걸리는 연령도 점점 더 낮아지고 있음 (Burke & Regier, 1996)

1. 주요증상

 1) 우울한 기분이 주된 증상,

 2) 다양한 정서상태

  ① 좌절감, 죄책감, 고독감, 무가치감, 허무감, 절망감

  ② 슬픈감정이 커지면 자주 눈물을 흘리며 울기도 함

  ③ 심각해질 경우, 무표정하고 무감각해지기도 함

  ④ (아동, 청소년의 경우) 분노감정, 불안정하고 짜증스러운 감정을 보임

3) 일상활동에 대한 흥미저하, 어떤 일을 하겠단 의욕감소

4) 허무주의

  ① 미래에 대한 비관

  ② 자기 비하, 열등감이 증폭됨

5) 자학적 행동, 자살을 생각하거나 시도함

6) 인지적 기능의 저하   

  ① 주의집중의 어려움, 기억력의 저하

  ② 우유부단함

  ③ 이로인해 학업이나 직업활동에 어려움을 겪음

7) 일 시작의 어려움

  - 해야할 일을 미룸

8) 활력과 생기의 저하

  ① 아침기상이 어려움, 쉽게 피로함

  ② 사회적 활동을 회피

  ③ 행동이 느려짐, 처짐

9) 수면장애, 불면증

10) 신체, 생리적인 변화

  ① 식욕의 저하 또는 증가로 갑자기 체중이 줄거나 늘어남

  ② 성적인 욕구의 감소

  ③ 소화불량, 두통같은 신체적 증상

  ④ 감기, 면역력 약화

2. 진단기준

* 구분

 -  기준: 증상의 정도, 지속기간

 - DSM-Ⅳ에서는 우울증을

주요우울장애 (major depressive disorder), 기분부전장애 (dysthymic disorder), 미분류형 우울장애로 구분함.

1) 주요우울장애 (major depressive disorder)

- 가장 심한 증세를 나타내는 우울증의 유형으로서 진단기준은 다음과 같음. 

 - (1) ~ (5)

(1)  하단의 9가지의 증상 중 ①항과 ②항의 증상을 필수적으로 포함하여 5개 이상의 증상이 거의 매일 연속적으로 2주 이상

나타나야함.

  (핵심적 증상은  ①항의 지속적인 우울한 기분과  ②항에 제시된 흥미나 즐거움의 현저한 저하임. 이 밖에도 3개 이상의

증상을 동반할 경우 진단됨)

  - DSM-Ⅳ에서 제시된 우울증의 주요한 증상들

   ① 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적 보고나 객관적 관찰을 통해 나타난다.

   ② 거의 모든 일상활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일같이 뚜렷하게 저하되어 있다.

   ③ 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 현저한 체중감소나 체중증가가 나타난다. 또는 현저한 식욕감소나 증가가

        거의 매일 나타난다.

   ④ 거의 매일 불면이나 과다수면이 나타난다.

   ⑤ 거의 매일 정신운동성 초조나 지체를 나타낸다. 즉 좌불안석이나 처져 있는 느낌이 주관적 보고나 관찰을 통해 나타난다.

   ⑥ 거의 매일 피로감이나 활력상실을 나타낸다.

   ⑦ 거의 매일 무가치감이나 과도하고 부적절한 죄책감을 느낀다.

   ⑧ 거의 매일 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함이 주관적 호소나 관찰에서 나타난다.

   ⑨ 죽음에 대한 반복적인 생각이나 특정한 계획 없이 반복적으로 자살에 대한 생각이나 자살기도를 하거나

        자살하기 위한 구체적 계획을 세운다.

  (2) 이러한 우울증상으로 인해 사회적, 직업적, 기타의 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상이

       초래되어야 함.

  (3) 우울증상이 물질(남용하는 물질이나 치료약물)이나 일반적 의학상태(예: 갑상선 기능저하증)의 직접적인 생리적

        효과에 의한 것이 아니어야 함.

  (4) 우울증상이 사별에 의해 잘 설명되지 않아야 함. 사랑하는 사람의 상실 후 우울증상이 2개월 이상 지속 되거나

        현저한 기능장애, 무가치감에 대한 병적인 집착, 자살에 대한 생각, 정신증적 증상이나 정신성 운동 지체가 특징적으로

        나타날 경우에만 주요우울장애의 진단이 내려짐.

2) 기분부전장애 (dysthymic disorder)

- 주요우울장애보다 경미한 증상이 2년 이상 장기간 나타나는 경우를 말함.

  (1) 지속적인 우울한 기분을 비롯해 식욕부진이나 과식

  (2) 불면이나 과다수면

  (3) 활력의 저하나 피로감

  (4) 자존감의 저하

  (5) 집중력 감소나 결정의 곤란

  (6) 절망감 중 2가지 이상의 증상이 나타나면 기분부전장애로 진단될 수 있음.

3) 미분류형 우울장애

 - 주요우울장애와 기분부전장애의 진단기준에 미치지 못하는 가벼운 우울장애, 단기 우울장애, 월경전기의

  우울장애 등이 포함됨.

3. 우울증의 기준에 따른 분류

 1) 기준: 증상의 강도, 지속되는 기간, 증상의 양상이나 패턴, 원인적인 요인에 따라 다양한 하위유형으로 구분함

  (1) 양극성우울증 (bipolar depression)

   - 현재 우울증 상태를 나타내지만 과거에 조증상태를 나타낸 적이 있는 경우

  (2) 단극성우울증 (unipolar depression)

   - 과거에 전혀 조증 상태를 경험한 적이 없이 우울증상을 나타내는 경우

* 이러한 두 가지 유형의 우울증은 임상적 증상이 매우 유사하지만 그 원인, 증상패턴, 예후 등에서 차이가 있으므로

   구분되어야 함.

 2) 기준: 우울증은 증상을 유발한 외부적 촉발사건의 여부

  (1) 외인성 우울증 (exogenous depression), 반응성 우울증 (reactive depression)

   - 가족과의 사별, 실연, 실직, 중요한 시험에서의 실패, 가족의 불화나 질병 등과 같이 비교적 분명한 환경적 스트레스가

계기가 되어 우울증상이 나타난 경우

  (2) 내인성 우울증 (endogenous depression)

   - 이러한 환경적 사건이 확인되지 않으며 흔히 유전적 요인, 호르몬 분비나 생리적 리듬 등과 같은 내부적인 생리적

요인에 의해서 우울증상이 나타나는 경우

 3) 우울증상의 심각성에 따라 

  (1) 신경증적 우울증 (neurotic depression)

   - 현실판단력에 현저한 손상이 없는 상태에서 다만 우울한 기분과 의욕상실을 나타냄

   - 자신에 대한 부정적 생각에 몰두하지만 이러한 생각이 망상수준에 도달하지는 않음.

   - 무기력하고 침울, but 현실 판단 능력의 장애는 보이지 않음

   - 최소한의 일상생활을 하는데는 지장이 없음.

  (2) 정신증적 우울증 (psychotic depression)

   - 매우 심각한 우울증상을 나타냄과 동시에 현실판단력이 손상되어 망상수준의 부정적 생각이나 죄의식을 지니게 됨

   - 사회적응이 불가능하고, 입원치료가 필요함.

 4) 그 외

  (1) 산후우울증 (postpartum)

   - 여성의 경우, 출산 후 4주 이내에 우울증상이 나타날 수 있음

  (2) 계절성 우울증 (seasonal depression)

   - 계절의 변화에 따라 주기적으로 특정한 계절에 우울증이 나타나는 경우

  (3) 위장된 우울증 (masked depression)

   - 내면적으로 우울한 상태에서 비행이나 신체적 문제로 위장되어 나타나는 경우

우울증 파트 DSM-IV에서 DSM-5로의 변화 내용 요약

DSM-IV	DSM-5
* Mood Disorders 1. Depressive Disorders 2. Bipolar Disorders	* Depressive Disorders 1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder 2. Major Depressive Disorder 3. Persistent Depressive Disorder (Dysthymia) 4. Premenstrual Dysphoric Disorder 5. Substance/Medication-Induced Depressive Disorder 6. Depressive Disorder Due to Another Medical Condition 7. Other Specified Depressive Disorder 8. Unspecified Depressive Disorder

DSM-IV에서는 우울장애를 기분장애(Mood Disorders)의 하위장애로 분류했지만 DSM-5에서는 우울장애를 독립적인

장애범주로 분류하였다.

1)파괴적 기분조절곤란 장애, 2)주요우울장애, 3)지속성 우울장애, 4)월경전기 불쾌장애,

5)물질/약물에 의해 발생된 우울장애, 6)다른 의학적 상태로 인한 우울장애, 7)지정된 다른 우울장애,

8)불특정 우울장애의 8가지 하위장애로 분류한다.

우울 장애는 기분 장애의 한 유형으로, 조증, 혼재성 또는 경조증 삽화의 과거력이 없다는 점에서 양극성 장애

(Bipolar Disorder)와 구별된다.

DSM-5 주요우울장애 Major Depressive Disorder; MDD

A. 다음 중 5가지 이상의 증상이 2주간 나타나며

1. 우울한 기분과 2. 흥미와 즐거움 상실 중 적어도 한 가지 증상이 나타나야 한다.

1) 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적 보고나 객관적 관찰을 통해 나타난 다.

2) 거의 모든 일상활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일같이 뚜렷하게 저하되어 있다.

3) 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 현저한 체중감소나 체중증가가 나타난다.

    또는 현저한 식욕감소 나 증가가 거의 매일 나타난다.

4) 거의 매일 불면이나 과다수면이 나타난다.

5) 거의 매일 정신운동성 초조나 지체를 나타낸다. 즉, 안절부절 못하거나 축 쳐져 있는 느낌이 주관적으로 경험될 뿐만

   아니라 다른 사람에 의해서도 관찰된다.

6) 거의 매일 피로감이나 활력상실을 나타낸다.

7) 거의 매일 무가치감이나 과도하고 부적절한 죄책감을 느낀다.

8) 거의 매일 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함이 주관적 호소나 관찰에서 나타난다.

9) 죽음에 대한 반복적인 생각이나 특정한 계획 없이 반복적으로 자살에 대한 생각이나 자살 기도를 하거나 자살하기

    위한 구체적 계획을 세운다.

B. 이 증상들은 임상적으로 심각한 고통을 주며 사회적, 직업적 기능에 장애를 초래한다.

C. 이 증상들은 약물이나 다른 질환의 생리적 현상으로 인한 것이 아니다.

D. 이 장애는 다른 장애로 더 잘 설명되지 않는다.

E. 조증이나 경도 조증이 발현된 적이 없어야 한다.

2. 우울증의 역학적 특징

- 가장 많은 사람들이 고통받는 정신장애임. 

major depressive disorder 의 경우 평생 유병률이 여자는 10 - 25%, 남자는 5 - 12%로 보고되고 있음. 

시점유병률은 여자의 경우 5-9%, 남자의 경우 2-3% 임.

- 기분부전장애의 경우 평생유병률이 약 6%이며 시점 유병률이 약 3%로 알려져 있음.

- 가장 유병률이 높은 장애이며, 한 시점에서 5-10%의 사람들이 우울증으로 고통받고 있으며,

일생동안 20-25%의 사람들이 한 번 이상 우울증을 경험한다고 함 (Kessler et al., 1994)

- 여성이 걸릴 확률이 더 높음.

- 남녀차이는 단극성 우울장애에서만, 양극성 우울장애는 성별차이가 없다.

- 우울증은 발달시기에 따라 그 발생빈도가 달라짐.  전 연령대에서 발병할 수 있으나, 평균 발병연령은 20대 중반임

- 12세 미만의 아동에서는 2%로 아주 낮은 유병률을 보이나, 청소년기에 들어서면서 급증하는 것으로 알려져 있음

(Lewinsohn et al., 1993)

- 국내에서 우울증은 정신과를 찾는 청소년 외래 환자 중에서 불안장애와 정신분열증과 함께 가장 빈도가 높은

장애의 하나로 보고되고 있음.

- 우울증을 한 번 경험한 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 우울증을 경험할 가능성이 높다.

(Simons, Murphy, Levine, & Wetzel, 1985).

- 우울증을 반복적으로 경험할수록 우울증에 걸리게 될 가능성이 점점 높아짐. 한 번 겪은 사람 중 50-60%는 두 번째

우울증을 경험함. 

두 번의 우울증을 경험한 사람이 세 번째 우울증을 경험할 가능성은 70%임. 

세 번째 우울증을 겪은 사람이 네 번째 우울증을 경험할 가능성은 90%에 이름.

- 가족중에 심각한 우울증을 경험한 사람이 있는 경우, 그렇지 않은 사람에 비해 1.5-3배 정도 발병가능성이 높음.

- 우울증의 발병률은 인종, 교육, 수입, 결혼상태와는 관련 없는 것으로 나타나고 있음

- 우울증이 심해지면 자살에 대한 생각이 증가하고 실제로 자살을 시도하는 경우가 있음.

우울증에 걸린 사람 100명 중 1명은 자살로 사망한다는 통계자료가 있음 (Williams, Friedman, & Secunda, 1970).

- 우리나라 청소년 사망률의 높은 비율을 자살이 차지 하고 있으며, 실제 조사에서도 20%가 자살을 생각해본적이 있고, 9%가 자살기도의 경험이 있다고 보고하였음.

3. 우울증의 원인

- 우울증은 상실과 실패를 의미하는 부정적인 생활사건에 의해 촉발됨 (Kessler et al., 1997; Mazure, 1998)

- 생활사건(life events)은 생활 속의 변화를 의미함.  스트레스를 주는 사건들을 뜻함. 

주요한 생활사건, 사소한 생활사건, 사회적 지지의 결여로 나누어 생각할 수 있음.

- 주요한 생활사건 (major life events) : 커다란 좌절감을 안겨주는 충격적인 사건을 뜻함.  사랑하는 가족의 사망이나, 심각한 질병, 가족불화, 실직이나 사업실패, 경제적 파탄이나 어려움 등이 포함됨.

- 미세한 생활사건 (minor life events) : 일상생활 속에서 자주 경험하게 되는 여러 가지 사소한 부정적인 생활사건

들이 오랜 기간 누적되면 우울증이 유발될 수 있음. 

이러한 사소한 생활스트레스를 일컬음. 

가족구성원이나 친구들과의 사소한 말다툼 등이 해당됨

- 사회적지지 (social support) : 주변의 사람들로부터의 심적, 물질적 지원 등을 통해 자존감과 안정감을 유지시켜

주는 사회적 지원을 말함.  이러한 지지로 인해 우울증을 유발하는 생활사건을 차단시켜 줄 뿐만 아니라 어려움이

닥쳐도 이겨낼 수 있다는 자신감을 주게됨.

- 우울증은 환경적 요인만으로 설명될 수 없으며, 개인의 심리적 요인이 고려되어야 함을 뜻함

(1) 정신분석적 이론

- Freud는 우울증을 분노가 무의식적으로 자기에게 향해진 현상이라고 봄. 

기본적으로 사랑하던 대상의 무의식적 상실에 대한 반응이라고 봄.

- 사랑하는 대상을 상실하는 경험을 하게 되면, 자신의 중요한 일부가 상실되었다는 슬픔뿐만 아니라 자신을 버려

두고 떠나간 대상에 대한 분노를 느끼게됨. 

그러나 대상은 사라진 상태이고, 분노감정이 무의식 속으로 잠복하게 되며 자기에게로 향하게 됨. 

그럼 자기 비난, 자기책망, 죄책감을 느끼게 되어 자기가치감의 손상과 자아기능이 약화됨. 

그 결과 우울증이 발병됨

- Stricker (1983)는 인생초기에 가장 중요한 존재인 어머니나 아버지를 실제로 또는 상상 속에서 상실하여 무력감을

느꼈던 외상적 경험 (traumatic experience)이 우울증을 유발하는 근본적 원인이라고 주장함.

어린시절의 상실경험을 지닌 사람이 이혼, 실직 등 상실이나 좌절 경험을 하게 되면, 어린 시절의 외상적 경험이

되살아나고 어린시절로 퇴행하게 됨. 

이러한 결과로 누기력감과 절망감에 사로잡혀 우울증으로 발전하게 됨. 

즉 우울증이란, 어린시절에 중요한 타인을 상실하여 무력감을 느꼈던 심리적 상처의 반영 또는 재발견이라고 할 수

있음

- Bibring (1953)은 손상된 자기존중감을 우울증의 가장 중요한 특징이라고 봄. 

우울해지기 쉬운 사람들은 자기도취적, 자기애적 소망을 지니고 있음. 자신 스스로에게 높은 자아이상을 부여함.  

그러나 이러한 이상은 현실적으로 충족되기 어려운 것으로서 이상과 현실의 지속적 괴리는 자기존중감을 손상시키고 그 결과 우울증을 유발한다는 것임.

(2) 행동주의적 이론

- 우울증이 사회환경으로부터 긍정적 강화가 약화되어 나타난 현상이라고 봄

- 주로 Skinner의 조작적 조건형성이론에 기초해 우울증을 설명하고 있음

- 실패경험이 지속되다 보면 긍정적 강화의 결핍상태가 지속되고, 개인이 다른 사람으로부터 강화를 얻을 수 있는

  사회적 기술이 부족하거나 불쾌한 상황에 대처하는 기술이 부족하면, 그 결과 우울증상이 나타남

- 슬픔, 무기력, 사회적 고립과 같은 우울증상이 때로는 다른 사람으로부터 강화를 얻어 내는 기능을 할 수 도 있고,

  이러한 강화가 일시적으로 우울증을 완화시킬 수는 있으나, 우울증상을 지속시키는 역효과를 나타낼 수도 있음. 

- 우울증이 지속되면 다른 사람들에게 혐오감을 줄 수 있기 때문에 결국, 우울한 사람을 피하게 되고 긍정적 강화가

   사라지게 되어 우울증이 악화되는 결과를 초래함

- Lewinsohn은 우울한 사람들의 몇 가지 특징을 발견함

a. 생활 속에서 더 많은 부정적 사건을 경험

b. 부정적 사건을 더 부정적인 것으로 평가함

c. 혐오자극에 대해 더 민감한 반응을 보이고, 긍정적 강화를 덜 받음

- Lewinsohn은 긍정적 강화가 감소되고 혐오적 불쾌경험이 증가하는 3가지 원인적 유형을 제시함

a. 환경자체에 문제가 있는 경우.  실직, 이혼, 사별 등과 같은 부정적 사건들이 지속적으로 발생할 시

b. 적절한 사회적 기술과 대처능력이 부족한 경우. 다른 사람으로부터 긍정적 강화를 유도하는 사회적 기술이 미숙

   하거나 불쾌한 혐오적 자극상황에 대처하는 기술이 부족한 경우.

c. 긍정적 경험을 즐기는 능력은 부족한 반면 부정적 경험에 대한 민감성이 높은 경우. 

우울증에 취약한 사람의 경우, 긍정적 강화는 덜 긍정적인 것으로 받아들이며 부정적 처벌은 더 부정적으로 받아

들이는 경향이 있음.

- 우울증을 설명하는 주요한 이론 중 하나가 '학습된 무기력이론'(learned helplessness theory). 

1975년 Seligman에 의해 처음 제기 되었으며 귀인이론으로 개정과정을 거친 후 현재는 절망감이론으로 발전하였음.

- 이는 개를 대상으로 조건형성 실험을 하는 과정에서 우연히 발견된 사실로부터 발전되었음. 

이 실험의 1단계에서는 개가 도망가지 못하도록 묶어놓은 상태에서 하루 동안 전기충격을 주었음. 

2단계에서는 개를 자유롭게 풀어놓아 옆방으로 도망갈 수 있는 상태에서 전기충격을 주었음. 

이 때 개는 도망갈 수 있음에도 불구하고 마치 포기한 듯 움직이지 않은 채 전기충격을 그대로 다 받음. 

반면 1단계 실험을 거치지 않은 다른 개는 2단계 실험에서 전기충격이 주어지면 곧바로 옆방으로 도망쳐서 전기

충격을 피했음. 

- 즉, 개는 전기충격을 회피할 수 없다는 무력감을 학습하게 되어 전기충격을 피할 수 있는 새로운 상황에서도

무기력하게 행동하며 전기충격을 받는다는 것이 학습된 무기력이론의 골자임

- 사람도 이와 마찬가지로, 좌절경험을 많이 한 사람일수록 자신이 어떻게 행동해도 좌절하게 되는 결과가 돌아올

것이라는 무력감이 학습되어 상황을 변화시키기 위한 아무런 노력을 하지 않게됨.

- 이 이론의 한계 :

a. 사람의 경우, 그러한 상황에서 무기력해지는 이유는 동물실험에서처럼 조건형성에 의해 수동적으로 학습된 것이

라기 보다는 상황을 잘 통제하지 못할 것이라는 '미래에 대한 부정적 기대'때문이라는 반론이 제기됨.

b. 어떠한 부정적인 결과가 자신과 무관하게 통제불능상황에 의해 생겨난 것이라면, 왜 사람들은 실패에 대해서 자기

자신을 책망하는 것인가?

c. 우울증이 발생하는 과정에 대해서는 설명하고 있지만 우울증상의 강도나 만성화정도가 어떻게 결정되는지에

대해서는 설명하기 어려움

- 우울증의 귀인이론 (attributional theory of depression) : 학습된 무기력이론이 지닌 문제점을 해결하기 위해서,

1978년 Abramson과 그의 동료들이 사회심리학의 '귀인이론'을 적용하여 발전시킨 이론.

Seligman, Teasdale (1978)은 사람을 피험자로하여 소음이나 풀 수 없는 문제를 주어 실패하게 하였을 때, 동물과는

다르게 '왜?'라는 원인에 대한 질문을 하게 된다는 것을 발견함.

이러한 통제불능한 상태가 무엇에 기인한 것인지를 자문하는데 이는 사회심리학에서 어떤 결과에 대한 원인을

추정하는 귀인현상과 유사함.

사람들은 통제불능한 상황의 원인을 어떻게 귀인하느냐에 따라 우울양상이 달라지며, 이러한 귀인 방식은 사람마다

차이가 있음.

우울증에 취약한 사람들은 독특한 인지적 특성을 지니며 이러한 인지적 특성은 어떤 결과에 대한 원인을 설명하는

귀인양식에 반영된다는 것임.

Abramson의 주장에 따르면, 우울증에 취약한 사람들은 실패경험에 대해서 내부적, 안정적, 전반적 귀인을 하는

경향이 있음.

a. 실패경험의 내부적-외부적 귀인 : 내부적 귀인(internal attribution)은 행위자의 내부적 요인 (예: 성격, 능력, 동기)에 그 원인을 돌리는 것, 외부적 귀인(external attribution)은 행위자의 밖에 있는 요소, 즉 환경, 상황, 타인, 우연, 운 등의 탓으로 돌리게 되는 경우를 말함.  이는 자존감 손상과 우울증의 발생에 영향을 미침.

b. 안정적-불안정적 귀인 : 안정적 귀인 (stable attribution)은 그 원인이 내부적인 것이든 외부적인 것이든 시간이나

상황에 상관없이 비교적 변함이 없는 원인에 돌리는 경우를 의미함. 

불안정적 귀인 (unstable attribution)은 자주 변화될 수 있는 원인에 돌리는 경우임. 

(예: 성격이나 지적능력은 비교적 안정된 요인이나, 노력의 정도나 동기는 변화되기 쉬운 것임) 실패경험을 능력부족이나 성격적 결함과 같은 안정적 요인에 귀인하게 되면, 무기력과 우울감이 강화될 수 있음.

c. 전반적-특수적 귀인 (global-specific attribution) : 귀인요인이 얼마나 구체적으로 한정되어 있는지의 정도를 의미함.  (예: 애인과 이별상태에서 그의 성격전반에 대해 탓할 수도, 성격 중 성급함에 대해서만 탓할 수도 있음) 실패경험을

전반적인 요인에 귀인하게 되면, 우울증이 전반적인 상황으로 일반화될 수 있음.

우울한 사람들은 실패경험에 대해서는 지나치게 내부적, 안정적, 전반적 귀인을 하는 반면, 성공경험에 대해서는

지나치게 외부적, 불안정적, 특수적 귀인을 하는 경향이 있음.

이러한 귀인방식을 우울유발적 귀인 (depressogenic attribution) 이라고 함. 

이러한 귀인방식을 비현실적으로 왜곡되어 있다는 점에서 일종의 귀인오류 (attributional error)라고 할 수 있음.

- 지나치게 양심적이고 책임감이 강한 사람들이 우울해지기 쉬움.  그러나 이러한 우울유발적 귀인을 계속하게 되면

즐거움은 적고 괴로움만 많은 삶이 되어 우울증으로 발전할 수 있음.

이는 좋은 일이든 나쁜 일이든 각자의 몫만큼 책임을 지는 공정한 귀인이 바람직함을 보여줌.

- 이론의 한계 : 

a. 귀인양식으로만 우울증을 설명하기엔 한계가 있음

b. 귀인양식이 적용될 수 있는 부정적인 생활스트레스가 우울증 유발의 중요한 요인으로 포함되어야 한다는 주장이

제기됨.

c. 따라서 1988년에 Abramson과 그의 동료들에 의하여 '스트레스-취약성 모델'을 수용하여 절망감 이론

(hopelessness theory)으로 발전됨.

- 절망감 이론 (helpelessness theory) : 이 이론에서는 절망감(hopelessness)을 '높은 가치를 부여하는 결과의 발생에 대

한 부정적인 기대와 이러한 결과의 발생에 대한 무력감'이라고 정의하며 우울증을 유발하는 가장 중요한 요인으로

봄 (Abramson, Alloy, & Metalsky, 1988). 

이러한 절망감은 구체적인 부정적 생활사건에 대한 내부적, 안정적, 전반적 귀인에 의해 생겨남.

즉, 절망감이론은 우울유발적 귀인양식을 우울해지기 쉬운 취약성으로 간주하며 부정적 생활사건이 발생하여

이러한 귀인양식이 적용되었을 때 절망감이 생겨난다는 것임.

절망감이 생겨나기 위해서는 부정적 생활사건 (스트레스)과 우울유발적 귀인양식 (취약성)이 있어야 한다는 스트레스-취약성 모델에 근거한다고 볼 수 있음.

(3) 인지적 요인

- 우울증을 가장 잘 설명하는 대표적인 심리학적 이론은 Beck에 의해 제시된 인지이론임.

- 정신분석석 가정에 흥미가 있었던 Beck은 분노에 대한 내용보다는 좌절, 실패, 자기부정, 절망 등과 같은 주제의

부정적인 사고가 중심을 이루고 있음. 이후 우울증 환자의 사고방식을 면밀히 연구하였고, 우울증에 대한 인지이론

(cognitive theory of depression)을 개발함.

- 우울증 환자의 경우, 부정적이고 비관적인 생각이 만연되어 있음.  이러한 사고과정도 계속 거치다보면, 습관화

되어 의식적 자각 없이 자동적으로 진행되어 흘러가게 됨. 

이러한 사고과정을 자동적 사고 (automatic thoughts) 라고 칭함.

- 인지삼제 (cognitive triad) : 우울한 사람들이 지니는 부정적인 자동적 사고를 분석해 보면 그 내용이 크게 세 가지

주제로 나뉨. 

자기 자신, 자신의 미래, 주변 환경을 부정적으로 평가하는 독특한 사고방식을 지니고 있음.

이러한 세 가지 주제에 대한 독특한 사고패턴을 가르킴.

a. 자기자신에 대한 부정적인 생각 : ‘나는 열등하다.’. ‘나는 무능하다.’, ‘나는 무가치하다.’, ‘나는 사랑받지 못할 사람

이 다.’, ‘나는 다른 사람들로부터 버림을 받았다.’ 등의 부정적인 생각

b. 자신의 미래에 대한 부정적인 생각 : ‘나의 미래는 비관적이고 암담하다.’, ‘내가 어떤 노력을 하더라도 이 어려운

상황은 개선될 수 있다.’, ‘앞으로 상황은 점점 더 악화되고 나의 심리적 고통은 점점 커질 것이다.’ 등의 생각

c. 주변 환경에 대한 부정적인 생각 : ‘내가 처한 상황은 너무 열악하다.’, ‘이 세상은 살아가기에 너무 힘들다.’, ‘주변

사람들은 너무 이기적이고 경쟁적이며 적대적이다.’, ‘나를 이해하고 도와줄 사람이 없다.’, '다들 나에게 무관심하거나

나를 무시하고 비난할 것이다.‘ 등의 생각을 하게 됨.

- 인지적 오류 (cognitive error) : 우울한 사람들이 생활사건의 의미를 해석하는 과정에서 흔히 범하게 되는 논리적

잘못. 

대표적인 것으로 흑백논리, 이분법적 오류, 과잉일반화의 오류, 의미확대 및 의미축소의 오류, 감정적 추리의 오류,

개인화의 오류 등이 있음

이러한 인지적 오류로 인해 현실을 실제보다 부정적으로 왜곡.  우울한 사람들은 편향된 인지도식을 갖고 있음. 

이러한 인지도식은 어린시절의 경험에 의해 형성되며 부정적인 생활사건에 직면하면 활성화되어 그 사건의 의미를

부정적으로 왜곡함으로써 우울증상을 유발한다는 것이 인지이론의 골자임.

- 역기능적 신념 (dysfunctional belief) : 우울한 사람들은 자신과 세상에 대해 완벽주의 적이고 당위적이며 융통성이

없는 경직된 신념을 지니고 있음. 

이러한 신념은 ‘...해야한다.’ 또는 ‘...해서는 안 된다.’ 라는 당위적 명제의 형태를 지님. 

현실적인 삶 속에서 실현되기 어려운 것으로서 흔히 좌절과 실패를 초래하기 때문에 역기능적 신념이라고 불리움. 

우울증을 유발하는 역기능적 신념 두 가지 :

a. 사회적 의존성 (sociotropy) : 타인의 인정과 애정에 과도하게 집착하는 경향성을 의미함.  ‘나는 주변의 모든 중요한 사람들로부터 사랑과 인정을 받아야 한다.’, ‘다른 사람의 사랑과 인정 없이 나는 행복해 질 수 없다.’,

‘다른 사람으로부터 결코 미움을 받아서는 안 된다’ 등이 있음

b. 자율성 (autonomy) : rodlsdml 독립성과 과도하게 집착하는 경향성을 의미함. 

 ‘다른 사람에게 종속되거나 지배당해서는 안된다’, ‘모든 일을 완벽하게 해야 한다. 절대로 실수해서는 안 된다.’,

‘다른 사람보다 우월해야 한다.’, ‘인간의 가치는 그 사람의 성취에 의해 결정된다.’ 등이 있음.

사람마다 위의 각각의 역기능적 신념에 집착하는 종류나 강도가 다름.

- 특수상호작용모델 (specific interaction model) : Beck에 의한 우울증이 발생하는 과정을 좀 더 구체적으로 설명

하는 모델.

a. 사회적 의존성이 높은 사람 : 대인관계와 관련된 부정적사건에 의해 우울증이 유발할 수 있음

(예: 사랑하는 사람의 죽음, 이혼, 별거, 실연 등)

b. 자율성이 높은 사람 : 독립성과 성취지향적 행동이 위협받는 생활사건 (

예: 실직, 신체적 질병, 업적부진, 치명적 실수 등)

우울증의 인지이론은 기본적으로 취약성-스트레스 모형에 기초하고 있음. 

인지적 오류를 통해 부정적 사건의 의미를 과장하거나 왜곡함으로써 부정적인 자동적사고가 발생하게 되고 그 결과

우울증상으로 발전하게 된다는 것이 Beck이 주장한 인지이론의 골자임.

                 <우울증에 대한 인지이론 (Kwon, 1992; Kwon & Oei, 1992, 1994)>

생활사건	->
		(인지적 왜곡)	->	자동적 사고	->	우울증상
역기능적 신념	->

(4) 생물학적 이론

- 생물학적 입장에서는 유전적 요인, 신경전달물질, 뇌구조의 기능, 내분비계통의 이상이 우울증과 관련된 것으로

주장하고 있음

- 가계연구에 따르면 단극성 우울증 환자의 직계가족에서 우울증이 발생할 확률은 일반인의 1.5-3배 정도 높음

- 입양아가 단극성 우울증을 나타냈을 경우, 친부모와 양부모의 우울증 유병률을 조사해 비교한 결과 차이가 없었음

- 양극성 우울증을 보인 입양아의 경우, 친부모의 우울증 유병률이 31%에 비해 양부모는 12%의 유병률을 나타냈음

- 단극성 우울증의 경우, 이란성 쌍둥이의 평균적 일치율이 11%이고, 일란성 쌍둥이는 40%인 반면, 양극성 우울증의

경우 이란성 쌍둥이의 평균적 일치율이 14%이며 일란성 쌍둥이는 72%였음. 

이를 토대로 단극성 우울증보다 양극성 우울증이 유전적 영향을 많이 받는다는 것을 보여줌.

- Catecholamine 가설 (Schildkraut, 1965) : 우울증을 뇌의 신경화학적 요인으로 설명하려는 대표적인 이론. 

Catecholamine은 신경전달물질인 Norepinephrine, Epinephrine, Dopamine을 포함하는 호르몬을 말함.

이러한 Catecholamine이 결핍되면 우울증이 생기고, 반대로 Catecholamine이 과다하면 조증이 생긴다는 것이

가설의 요지임. 

a. 특히 Norepinephrine이 기분장애에서 중요한 역할을 하고 있다는 것이 연구를 통해 시사됨.

b. 쥐에게 Norepinephrine의 수치를 낮추었을 때, 쥐는 우울증 환자처럼 위축되고 무반응적 행동을 나타냈음.

c. 혈압강하제로 사용되는 약물인 resepine 복용환자들은 흔히 부작용으로 우울증상을 호소하는데,

이는 Catecholamine 계열의 신경전달물질을 감소시키는 효과가 있음.

d. 우울증 치료제인 삼환계 항우울제와 MAO억제제는 Norepinephrine의 활동수준을 증가시키는 것으로 알려져있음.

e. Norepinephrine이 우울증에 영향을 미치는 기제는 아직 충분히 밝혀지지 않았음

- 우울증이 시상하부(hypothalamus)의 기능장애로 생긴다는 주장도 제기됨.  우울증 환자들이 뇌하수체 호르몬이나

부신선 또는 갑상선 기능장애를 보이는데 이런 호르몬은 모두 시상하부의 영향을 받고 있음.

- 이 밖에도 내분비 계통의 질병이 종종 우울증과 관련되어 있다는 주장이 있음. 

우울증과 관련되어 주목받고 있는 내분비 호르몬이 Cortisol임. 

많은 우울증 환자들은 현장의 Cortisol 수준이 높음.  이 수준의 상승은 스트레스에 대한 정상적인 반응이나 우울증에서는 다른 스트레스성 증상은 수반되지 않으며 Cortisol수준만 높음.

덱사메사쏜 은 코티졸과 비슷한 약물로 정상인에게는 24시간동안 Cortisol분비를 억제함. 

그러나 우울증 환자의 30-70%는 덱사메싸손 억제검사 (DST)에서 Cortisol 억제를 보이지는 않았음. 

이러한 결과는 Cortisol의 과잉분비가 우울증과 관련되어 있다는 것을 뒷받침함. 

4. 우울증의 치료

- 우울증은 시간과 상황이 변함에 따라 자발적으로 회복되는 경우가 많음.

- 가장 효과적인 치료방법은 인지치료와 약물치료로 알려져 있음.

- 인지치료 : 우울한 내담자의 사고내용을 정밀하게 탐색하여 인지적 왜곡을 찾아내어 교정함으로써 보다 더 현실적이고 긍정적인 사고와 신념을 지니도록 유도함. 

내담자로 하여금 자신의 내면적 사고를 관찰하고 조절하는 능력을 향상시킴. 

자신을 우울하게 만드는 현실왜곡적인 부정적 사고를 자각해 보다 합리적인 사고로 대체함으로써 현실에 효과적으로 적응하는 능력을 키우게 됨. 

아울러 자신과 세상에 대한 잘못된 믿음과 비현실적인 기대로 구성되어 있는 역기능적 신념을 깨닫게 되고 이를

보다 현실적인 신념으로 대체하게 됨. 

근본적으로 내담자가 자신의 삶에 대해서 보다 더 현실적이고 유연한 태도를 갖도록 유도하고, 이를 통해 인생의 좌절을 유연하게 극복하고 현실에 효과적으로 적응할 수 있는 지혜롭고 현명한 사람이 되도록 돕는 것을 목표로 하고 있음.

- 인지치료의 구체적 기법들 : 내담자를 우울하게 만드는 부정적인 자동적 사고와 역기능적 신념을 찾아내고 변화시키기 위해 다양한 구체적 기법을 갖춤

(예: A-B-C 기법, 소크라테스식 대화법, 일일기록표 방법, 설문지 검사기법, 일기쓰기, 행동실험법, 하향화살표법 등)

- 우울증의 경우 적용되는 행동치료법 : 자기생활 관찰표 작성하기, 시간계획표를 만들어 생활하기, 점진적인 과제

수행표를 만들어 실행하기, 긍정적 경험을 체험하고 평가하기, 대처기술 훈련하기, 사회적 기술 훈련하기, 의사소통

기술 훈련하기, 문제해결법 훈련하기, 자기주장훈련하기 등이 있음.

- 인지치료의 효과성은 우수하다고 검증됨.  대표적 물리적 치료법인 약물치료와 비교했을 때 인지치료는 반응성

우울증의 경우 치료효과가 동등하거나 더 우수하다는 것이 여러 연구에서 입증됨. 

인지치료는 특히 약물치료와 달리 부작용이 없으며 치료효과가 지속적이어서 재발률이 낮다는 장점을 지니고 있음.

- 정신역동적 치료 : 내담자의 무의식적 갈등을 잘 파악하여 내담자에게 적절한 방법으로 직면시키고 해석해 줌. 

내담자는 자신의 무의식적 좌절과 대인관계방식을 이해하게 할 뿐만 아니라 중요한 타인에 대해 억압하고 있었던

분노감정을 자각하게 함. 

치료자는 이러한 분노감정을 공감적으로 잘 수용하여 해소하도록 도와주어야 함. 

아울러 내담자가 비현실적인 이상적 소망을 현실적인 것으로 변화시키고 이러한 소망을 성취하기 위한 새로운 생활

방식과 대인관계방식을 찾도록 도와주게 됨.

- 장점 : 내담자의 우울증상을 삶의 전반적 맥락에서 이해하고 우울증에 대해서 심층적이고 포괄적인 치료적

접근을 함. 

- 단점 : 정신역동적 치료의 효과는 대부분 임상적 치료사례를 통해 보고되었을 뿐이며 객관적이고 체계적인 실험적

연구를 통해 검증되지 못함. 

이는 치료가 장기화되는 경향이 있어 내담자에게 경제적으로나 시간적으로 많은 부담을 주는 문제점이 있음. 

최근에는 이러한 한계를 극복하기 위해 치료기간을 단기화 하려는 노력이 이루어지고 있음.

- 약물치료 : 우울증에 대한 가장 대표적인 물리적 치료법임.  대표적인 치료약물은 삼환계 항우울제, MAO억제제,

세로토닌 재흡수 억제제가 있음.

- 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressants)는 주요우울장애에 치료적 효과가 있는 것으로 보고됨. 

양극성 우울증과 단극성 우울증 환자의 일부는 이 약물에 대한 반응으로 조증 삽화를 보이기도 함.

- MAO억제제 (monoamine oxidase inhibitor) : 비전형적인 양상을 보이는 단극성우울증에 치료적 효과를 보이는

것으로 알려져 있음. 

이 약물 사용 시 엄격한 식이요법을 해야 하므로 다른 항우울제의 치료효과가 없을 경우 사용됨

- 세로토닌 재흡수 억제제 : 치료효과가 빨리 나타나고  부작용이 적음. 

특히 Bupropion 과 Fluoxetine 같은 약물은 우울한 상태에 있는 양극성 환자들이 나타내는 심리적 신체적 기능이

느려지는 정신운동 지체에 효과적이며 아울러 조증 증상의 촉발 가능성이 적은 것으로 알려지고 있음. 

prozac 또한 이 계열의 약물.

- 한계 : 우울증을 겪고 있는 사람 중에 약물치료를 거부하는 사람들이 많음. 

대부분의 약물은 여러 가지 부작용을 지니고 있음

(예: 삼환계항우울제의 경우, 장기간 많이 복용할 경우 심근경색 발생가능성 있음). 

일반적으로 약물치료가 효과적이긴 하지만 항우울제에 치료효과 나타나지 않는 사람들도 있음. 

항우울제는 우울증의 증상을 완화시키는 효과를 지닐 뿐 우울증의 근본적 원인에 대한 치료방법이라고 할 수는 없음. 단독적으로가 아닌 심리치료와 함께 병행하는 경우가 많으며, 이 경우 우울증의 재발률을 유의미하게 감소시킬 수

있었음.

- 그 밖의 치료들 :

a. 전기충격치료 : 머리에 일정한 전압의 전류를 연결해 의도적인 경련을 일으키는 방법.

특정한 종류의 우울증에 효과적임.

한계 : 기억상실증과 같은 심리적 부작용.  부정맥, 고혈압 등의 신체적 부작용을 초래함.  환자들의 두려움 존재. 

현재는 항우울제의 약물치료가 효과를 나타내지 않거나 망상이 있는 우울증일 경우에 한해 전기충격치료가 사용됨.

b. 계절성 우울증 : 눈에 아주 적은 양의 자외선을 포함한 빛에 노출시키는 광선치료 사용함.

5. 자살

- 우울증과 관련해 주목해야 할 문제는 자살

- 전세계적으로 10대 사망원인 중 하나임

- 자살자의 약 70%는 남자로 여자보다 2-3배 많음.  자살기도자는 여자가 남자보다 4배 많음. 

자살로 인한 남자의 사망률이 높은 이유는 남자가 더 치명적인 방법으로 자살을 시도하기 때문임.

- 한국의 경우 남자는 30, 60대에 자살률이 높으며 여자는 55-65세 때 높음.

- 자살하는 사람의 90%는 정신장애를 지니고 있으며 이들 중 약 80%가 우울증을 지니고 있으며,

나머지는 정신분열이나 알코올 의존의 문제를 지니고 있음.

- 자살의 원인 :

a. 심리적 고통이나 압력으로부터 벗어나기 위한 수단.  가장 큰 심리적 요인은 절망감 (앞으로 상황은 더 악화될

것이고, 고통스러운 상황이 해결될 수 없다고 느끼는 것)임.

b. 자살은 대부분 부정적인 생활사건에 의해 촉발 (예: 사업실패, 이혼, 실연, 사회적 명예의 실추 등)

c. 자살에 대한 취약성을 지닌 사람이 부정적인 생활사건에 직면할 시

(자살에 대한 위험요인 : 시도력, 충동성과 같은 성격요인, 이혼상태, 실업상태, 우울증 등 )

d. 고통스러운 상황에 직면하더라도 자살하지 않는 경우있음

(자살억제요인 : 인지적 융통성, 강력한 사회적 지지, 자녀의 유무, 안정된 경제적 능력이나 직장 등 )

<하단, 자살에 관한 심리학적 모델>

	자살의 위험요인
	↓
생활사건	―→	절망감	―→	자살기도
	↑
	자살의 억제요인

- 우울증,양극성 장애를 지닌 사람들은 자살의 위험성이 가장 높은 집단

- 자살의 예방을 위해

a. 자살의 위험성을 정확하게 평가함.  자살에 대한 의도와 그 강도, 자살에 대한 구체적인 계획의 여부, 주변 사람

들에 대한 자살의 암시 등을 다각적으로 살펴보아야 함

자살경향성 측정 수단:  자살사고척도 (Scale for Suicide Ideation: 신민섭 등, 1990; Beck at al., 1974), 절망감 척도

(Hopelessness Scale: 신민섭 등)

b. 자살위험성이 심각한 사람은 시급하게 입원시켜 집중적 감시를 통해 자살을 방지해야 함. 

c. 방문치료를 할 경우, 치료자는 신뢰관계의 바탕 위에서 자살하지 않겠다는 굳은 약속을 받아내고 자살충동이 일어

날 경우 항상 치료자와 연락할 수 있는 방법을 강구해야 함.

d. 절망적이라고 생각하는 고통스러운 상황을 개선할 수 있는 방법을 강구하는 동시에, 가족, 친구 등의 심리적 지지를 통해 고통을 덜어주어야 함.

e. 자살이 아닌 다른 방법으로 고통스러운 상황에 대처할 수 있는 방법을 제시해 줄 필요가 있음

[자살하는 사람은 인지적 융통성이 저하되어 동굴시야 (tunnel vision)을 지니게 되어 자살을 유일한 해결책으로 보는

경향이 있음 ]

f. 항우울제 처방과 집중적인 심리치료를 통한 치유노력이 필요함.

제 2절 양극성장애

1. 진단기준과 임상적 특징

- 양극성 기분장애 (bipolar diorder) :

a. 우울한 기분상태와 고양된 기분상태가 교차되어 나타나는 경우를 뜻함.

b. 말이 빨라지고, 행동이 부산해지며, 과대망상적 사고를 나타냄, 잠도 잘 자지 않고 활동적으로 일하지만 실제로

이루어지는 일은 없음. 현실적응에 심각한 부적응적 결과를 나타냄

c. DSM-Ⅳ 에서는 양극성 장애를 제 1형 양극성 장애, 제 2형 양극성 장애, 제 3형 양극성 장애로 구분함

- 제1형 양극성 장애 (bipolar 1 disorder) : 기분이 비정상적으로 고양되는 조증상태

a. 진단기준 :

첫째, 비정상적으로 의기양양하거나 지나치게 기분이 고양된 조증상태 (manic episode)가 적어도 1주간 분명히 지속

되어야 함.

둘째, 조증상태에서 아래 제시된 7가지 증상 중 3가지 이상 (기분이 과민한 상태인 경우 4가지)이 심각한 정도로

나타나야 함.

셋째, 이러한 증상이 물질이나 신체적 질병의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 함.

넷째, 이러한 기분장애가 심각하여 직업적응은 물론 일상생활에 현저한 곤란이 있거나 자신 및 타인을 해칠 가

능성이 있어 입원이 필요하거나 정신증적 양상 (망상이나 환각)이 동반되면 제1형 양극성 장애로 진단됨

b. DSM-Ⅳ에서 제시된 조증 상태의 주요한 증상들   

(1) 팽창된 자존심, 또는 심하게 과장된 자신감

(2) 수면에 대한 욕구감소 (예: 단 3시간 수면으로도 충분하다고 느낌)

(3) 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 하게 됨

(4) 사고의 비약 또는 사고가 연달아 일어남

(5) 주의산만 (예: 중요하지 않거나 관계 없는 외적 자극에 너무 쉽게 주의가 이끌림)

(6) 목표지향적활동 (직장이나 학교에서의 사회적 또는 성적활동) 이나 흥분된 운동성 활동의 증가

(7) 고통스런 결과를 초래할 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두함

(예: 흥청망청 물건사기, 무분별한 성행위, 어리석은 사업투자)

- 제1형 양극성장애는 가장 심한 형태의 양극성장애로 한 번 이상의 조증상태가 나타나는 모든 경우를 말함

- 혼재성 기분상태 (mixed episode) : 조증 상태와 우울증 상태가 혼합되어 1주일 이상 나타남.

- 양극성 장애는 가장 최근에 나타난 기분상태에 따라서 여러 가지 세부적 진단이 내려지기도 함.  예, 현재 주요우울장애 그러나 과거에 조증상태를 나타낸 적이 있는 경우에는 ‘제1형 양극성 장애, 가장 최근의 우울증 상태’로 진단됨. 

(따라서, 양극성장애로 진단하기 위해서는 현재의 증상 뿐 아니라 과거의 병력을 자세하게 탐색해야 함)

- 제 1형 양극성장애는 지역사회 연구에서 평생 유병률이 0.4-1.6%로 보고되고 있음. 

주요 우울장애를 반복적으로 나타내는 청소년들 중 약 10-15%가 제1형 양극성 장애로 발전된다는 보고가 있음.

- 제 1형 양극성 장애는 남성 여성이 비슷하게 나타남.

but 남자는 조증상태가 먼저 나타나는 경우가 많고, 여자는 우울증 상태가 먼저 나타나는 경우가 많음.

- 제 1형 양극성 장애를 지닌 여자는 출산 직후에 기분장애가 발생할 위험성이 높아짐. 

- 이는 재발성 장애로써 한 번 조증상태를 나타낸 사람들의 90% 이상이 앞으로 또 다른 기분장애를 나타내게 됨

- 조증 상태의 약 60-70%는 주요 우울장애의 직전이나 직후에 발생함. 

- 개인의 나이가 증가함에 따라 기분장애 발병 사이의 시간 간격이 줄어드는 경향이 있음. 

제 1형 양극성 장애를 지닌 사람의 약 5-15%는 1년 동안 네 번 이상의 기분장애 상태를 나타내는데 이런 경우는

양극성 장애의 급속 순환성 유형에 속하며 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있음

- 대다수의 사람들은 회복되면 원상태로 돌아오나, 20-30%의 사람들은 불안정한 기분이 지속되고 대인관계 및

직업적 활동에도 어려움을 나타냄.

- 제 1형 양극성 장애를 지닌 사람의 직계가족에게는 제 1형 양극성장애, 제 2형 양극성장애, 주요우울장애가 발생

하는 비율이 높음.  제 1형 양극성 장애가 유전적인 요인이 가장 높다고 알려짐.

- 또한 이는 주요우울장애와 더불어 자살 위험성이 가장 높은 장애라는 점임.  양극성 장애의 25%가 자살을 시도한다는 보고가 있음.  특히 우울증 상태에서 조증 상태로 전환되는 시기에 자살 시도를 많이 하는 경향이 있다고 알려짐.

- 제 2형 양극성 장애 (bipolar Ⅱ disorder) : 제 1형 양극성 장애와 매우 유사하지만 조증 상태의 증상이 상대적

으로 미약한 경조증 상태 (hypomanic episode)를 보인다.

- 경조증 상태는 평상시의 기분과는 분명히 다른 의기양양하거나 고양된 기분이 적어도 4일간 지속됨.

- 7가지의 조증 증상 중 3가지 이상이 나타나지만, 이러한 조증이 사회적, 직업적 기능에 현저한 지장을 주지 않으며

입원이 필요할 정도로 심각하지 않을 뿐 아니라 정신증적 양상도 동반되지 않음.

- 제 2형 양극성 장애는 과거에 주요 우울장애를 경험한 적이 있으며 동시에 기분이 고양되는 비정상적인 기분상태를 나타내지만 혼재성 기분상태를 경험한 적이 없어야 하고 조증 상태보다 그 심각도가 미약한 경조증 상태를 나타내는

경우를 말함.

- 제 1형, 제 2형은 증상적 측면에서는 매우 유사 하지만 역학적 양상이나 원인에 있어서 차이가 있다는 연구결과가

누적됨으로써 진단적인 구분이 이루어지고 있음.

- 평생 유병률 약 0.5%.  제 2형 양극성장애는 남성보다 여성에게 흔함. 

- 이 장애를 경험한 여성들은 출산 직후에 기분장애를 경험할 위험성이 있음.

- 경조증 상태를 나타내는 사람의 약 60-70%는 주요 우울장애의 직전이나 직후에 발생함.

- 기분장애 증상을 나타내는 간격은 개인의 나이가 증가하면서 감소하는 경향이 있음.

- 만일 조증이나 혼재성 기분상태가 제 2형 양극성 장애의 경과 중에 발생하게 되면 진단은 제 1형 양극성 장애로

바뀌게 됨. 

제 2형 양극성 장애를 지닌 사람들 가운데 5-15%는 처음 발병한 지 5년이 지나면 조증상태를 나타내어 제 1형 양극성장애로 전환된다는 보고가 있음.

- 순환성 장애 (cyclothymic disoder) : 경미한 우울증 상태와 경조증 상태가 2년 이상 장기적으로 순환되어 나타나는 경우를 말함. 

- 순환성 장애의 평생유병률은 0.4-1.0%로 보고되고 있음. 

순환성 장애는 남녀의 발생비율이 비슷하지만 임상 장면에서는 여성이 남성보다 치료를 받는 경향이 더 높음.

- 순환성 장애는 보통 청소년기나 초기 성인기에 시작되며, 다른 기분장애의 기질적인 취약성을 반영하는 것으로

간주되기도 함.

- 보통 서서히 발병하고, 만성적인 경과를 밟으며, 제 1형 양극성 장애나 제 2형 양극성 장애로 발전되는 비율은 15-20%임.

- 순환성 장애를 지닌 사람의 직계가족이 일반 사람들에 비해서 다른 기분장애를 나타낼 가능성이 높은 것으로 나타

나고 있음.

2. 양극성 장애의 원인

- 생물학적 입장 : 유전적 요인, 신경전달물질, 신경내분비적 요인, 수면생리적 요인들에 대한 연구가 진행되고 있음.   

- 양극성 장애는 유전경향이 강한 장애로 알려져 있음.

- 양극성장애를 지닌 가족 중에서 기분장애를 나타낼 비율이 12-22%인데 비해, 단극성 우울증의 경우는 7%임.  발병할 위험도는 한 부모가 양극성 장애를 가진 자녀의 경우 약 12%라고 보고되고 있음.  특히 제1형 양극성 장애의 경우 환자의 약 50%가 그들의 부모 중 적어도 한 사람은 기분장애를 겪은 병력이 있음.  부모 중 한 사람이 제1형 양극성장애일 경우 자녀들에게 기분장애가 발생할 가능성은 약 25%이며, 부모 모두 제1형 양극성장애일 경우 자녀들에게 기분장애가 발생할 가능성은 50-75%나 된다고 보고된 바 있음.

- 일란성 쌍둥이의 경우, 단극성 우울증의 경우는 일치도가 40%인데 비해, 양극성 기분장애는 일치도가 70%였음.

- 양극성 장애가 유전적 취약성을 갖는다면 무엇이 유전되는가?

신경화학적 기제가 유전된다는 주장이 지배적임. Norepinephrine, Serotonin, Dopamin 

- Schildkraut (1965)는 Catecolamine 가설을 주장하여 우울증 Catecolamine (epinephrine, norepinephrine, dopamin)의 부족으로 유발되는 반면, 조증은 Catecholamine의 과잉에 기인한다고 주장하였음.

- Catecholamine을 소모시키는 reserpine 같은 약물은 우울증을 증가시키고, Catecholamine의 파괴를 억제하는 MAO억제제와 시냅스에서 norepinephrine의 재흡수를 방해하는 삼환계 항우울제는 기분을 고양시킴.

- 기분장애는 신체리듬의 이상과도 연관이 있음.  시상하부-뇌하수체-부신피질 축의 기능이상이 흔히 발견되며,

갑상선의 기능이상도 기분장애와 관련이 있는 것으로 알려져 있음.

- 갑상선 기능저하증은 우울증을 유발하는 반면, 갑상선 기능항진증은 조증을 유발하기도 함.

- 정신분석적 입장 : 양극성장애의 조증 증세를 무의식적 상실이나 자존감 손상에 대한 방어나 보상 반응으로 보고

있음.

- Freud는 무의식적 대상의 상실로 인한 분노와 책망의 에너지가 외부로 방출된 것이라고 설명함. (

즉, 우울증과 동일한 갈등에 의해 지배되지만 우울증은 갈등에 압도당하는 상태인 반면, 조증은 갈등을 부정하고 무관심한 태도를 보이는 상태라고 보았음.)

- Cameron에 따르면 조증은 개인이 직면하기에 너무 고통스러운 현실을 부정한 결과 나타나는 정신병리적 현상임.

조증과 주요 우울증의 촉발요인은 다르지 않으나 조증을 나타내는 사람은 주로 부정이라는 자아방어기제를 광범위하게 사용하고 과대망상을 통해 너무나 고통스러운 현실을 부정하고 그것과 반대되는 가상적 현실로 재구성한다고 주장함.

- Klein은 양극성장애란 아동기에 선한 내적 대상을 자기마음 속에 표상하는 데 실패했음을 반영하는 상태라고 보았음.  조증환자들이 보이는 조증적 방어들, 즉 자신이 전능하다는 생각, 타인에 대한 어떤 공격성이나 파괴를 부정하는 것,

실제 생활과는 반대되는 지나친 행복감, 다른 사람을 이상화하는 태도 등은 상실된 사랑의 대상을 연모함으로써 생겨나는 고통스러운 감정들에 대한 반응으로 간주됨. 이러한 방어들은 상실된 사랑의 대상을 구조하고 되찾기 위해서,

악한 내적 대상을 부정하기 위해서, 사랑의 대상에 대한 맹목적 의존심을 부정하기 위해서 사용됨. 

- 조증적 방어자세의 본질적인 한 가지 측면으로 부모에게 승리를 거둠으로써 아동-부모관계를 역전시키고자 하는

소망을 들 수 있음. 이러한 승리의 욕구는 그 다음에 죄책감과 우울증을 초래함

- Klein은 성공 또는 승진한 후에 빈번하게 발생하는 우울증은 부분적으로 그와 같은 기제 때문에 생긴다고 주장함.

혼재성 기분상태를 겪는 환자들에게서 가장 분명하게 드러남.

- Winters과 Neale 는 조증을 나타내는 사람들의 실제의 자존감이 낮을 것이라는 가설을 경험적으로 증명하려고 함.

이러한 결과는 조증을 나타내는 사람이 의식적으로는 자신에 대한 부정적 감정을 성공적으로 방어하고 있지만

내면적으로는 자존감이 매우 낮음을 보여주는 것임.

- 인지적 입장 : 우울증 증세를 나타내는 사람과 마찬가지로 현실의 해석에 인지적 왜곡이 있다고 봄.

우울증을 지닌 사람이 지니는 자동적 사고의 주제가 상실과 실패인 반면, 조증 환자는 획득과 성공을 주제로 하는

자동적 사고를 지님.

- 조증환자들은 사소한 한 두 번의 성공을 근거로 앞으로 자신이 벌이는 무슨 일이든 확실히 성공할 것이라고 생각하며 과잉일반화의 오류를 내포하고 있음

- 또한 자기들의 행동이 가져올 수 있는 잠재적 부정적 결과에 주목하고 이를 타당하게 평가하지 못하는데, 이는 자신이 내놓은 계획이 안고 있는 단점은 보지 못하고 장점만 보려고 하는 ‘선택적 추상화의 오류’를 범하고 있는 것임.

- 흔히 주어진 시간 안에 자신이 해낼 수 있는 일의 분량을 과대평가하는 반면, 그 일을 달성하는데 걸리는 시간을

과소평가하는 현실왜곡적 사고경향을 보임.

- 또한 조증환자들은 ‘개인화의 오류’를 범하여 일상생활 가운데 벌어지는 일들을 자신의 특별한 능력 때문에 일어

나는 것으로 해석하게 됨.

3. 양극성 장애의 치료

- 제 1형 양극성 장애, 특히 조증 상태가 나타날 때는 입원치료와 약물치료를 우선적으로 고려해야 함. 

항조증 약물이 처방되는데, 가장 대표적인 약물은 리튬. 최근에는 Lithium과 함께 Cabamazepine 역시 사용됨.

그 밖에 Valproate나 Clonazepam과 같은 항경련제도 사용하고 있음.

그러나 이러한 것들은 조증 증세를 완화시켜 줄 뿐, 양극성장애를 근본적으로 해결할 수는 없음.

- 양극성 장애는 흔히 만성적인 경과를 보이며, 재발하는 경향이 높기 때문에 환자는 자신의 증상을 주시하면서 생활을 조절하는 것이 중요함.

- 이러한 측면에서 인지행동적 치료가 도움을 줄 수 있음. 환자가 기본적인 것을 익혀 생활에서 유용하게 이용할 필요가 있음. 환자 가족들의 지지가 필요함.

신체형 장애

신체형장애(somatoform dosorders)

-심리적 원인에 의해서 다양한 신체적인 증상을 나타내는 것

-이 장애의 신체증상은 생리학적인 설명도 알려진 바 없고 수의적 통제도 되지 않는 것

-특히 불안과 관련되어 있다고 여겨지는 것으로 그 원인이 심리적인 것으로 가정

제 1절 신체화장애(somatization disorder)

1. 주요증상과 진단기준

1) 신체화(somatization): 의학적으로 원인을 알기 어려운 신체적 불편감과 증상을 경험하고 이를 다른 사람에게

호소하는 동시에 질병이 있다고 생각하여 치료를 받으려는 경향성

2) DSM-Ⅳ진단기준

① 다양한 신체적 증상 호소(아래 4가지 영역에 해당되어야 함)

  -4개의 다른 신체적 증상(머리, 복부, 관절, 팔다리, 가슴, 월경동안, 성교동안, 소변동안 등)

  -2개 이상 소화기계 증상(메스꺼움, 복부 팽만감, 구토, 설사)

  -1개 이상의 성적 증상(성적 무관심, 발기 혹은 사정의 이상, 불규칙한 월경, 월경이 양이 지나치게 많음,

    임신 중의 지속적 구토)

  -1개 이상의 유사신경학적pseudoneurological 증상

(운동협응이나 균형의 손상, 마비나 말초부위의 약화, 삼키기 어렵거나 목에 덩어리가 있음, 목소리가 안나오는 실성증, 환각, 촉감이나 통각 상실, 이중시야, 눈이 안보임, 귀가 안들림, 발작과 같은 전환증상, 기억상실증 같은 해리 증상,

현기증이 아닌 의식의 상실)

② 증상의 호소가 30세 이전에 시작해서 수년에 걸쳐 지속되며 과거에도 호소한 경력 있음

③ 신체적 이상이나 물질에 의한 것이 아니어야 하며 신체적 이상이 있을 경우라도 신체적 호소와 부적응 양상이

    기대되는 것보다 지나쳐야 함.

④ 허위성 장애나 꾀병처럼 의도적으로 만들거나 과장하는 것이 아니어야 함

3) 신체화 장애환자들의 특징

-자신의 증상을 과장하고 극적인 방식으로 표현

-여러 가지 불평이 많으며 흔히 우울과 불안 증상이 동반

-화장을 진함, 옷을 지나치게 차려입음, 신체검사 시에 필요 이상으로 자신의 몸 노출

-치료자에게 의존적, 감정의 폭이 넓음, 타인을 자신의 의도대로 조정하려는 경향

-의사 쇼핑 또는 병원 쇼핑: 여러 의사나 병원을 옮겨 다니며 진찰 받음

-심리적 갈등이 증상을 초래한다는 점을 받아들이지 않으려함

-신체적 증상에 집착  

4) 역학

-평생유병률: 여성0.2~2%, 남성0.2% (여성에게 더 흔함)

-사회경제적 지위와 교육수준이 낮으며 도시보다는 시골에 거주하는 사람에게 더 흔함

-초기 아동기, 청소년기에 시작하는 경향, 증세의 기복, 만성적 경과     

-치료가 잘 되지 않으며 스트레스가 많아지면 증세가 악화됨

-미국이나 유럽의 사양인보다는 아시아나 아프리카 사람들에게 더 흔하다는 보고 있음

2. 원인과 치료

1) 생물학적 입장

-유전적 요인은 불분명(영향력이 적을 것)

-좌우 전두엽과 우반구의 기능장애와 관련이 있다는 주장 있음

-신체화 장애에서 나타나는 많은 증상들은 자율신경계 활동과 관련되어 있음

  (우울, 불안, 분노 감정 → 생리적 기능에 영향 → 내분비 변화 → 교감신경계 활성화 → 신체증상 유발)

-개인차에 따라 스트레스 시에 나타나는 신체적 증상의 내용과 심각도가 달라짐

2) 정신분석적 입장

-억압된 감정이 신체적 통로를 통해 표출된 것

-감정(원초적 동기)을 차단되면 그 감정은 다른 통로를 통해 더 격렬히 표현

-정신분석에서는 신체화를 심리적 문제로 인한 어린시절의 퇴행으로 봄

-감정표현 불능증(alexithymia): 감정상태를 언어로 나타내지 못하고 감정상태를 정확하게 자각하지도 못한다. 

어떤 감정상태에 따른 신체적 변화를 오지각하여 신체적 질병의 신호로 잘못 해석하여 사소한 신체적 증상이 있으면

건강을 염려하게 된다.

-탈신체화(desomatization): 말을 못하는 어린아이는 자신의 고통을 몸으로 알리려 한다. 그러나 성장하면서 사고와

언어기능이 발달하여 신체반응이 줄어들고 언어적 표현이 늘게 되는데 이러한 과정을 말하는 것

-재신체화(resomatization): 성인은 심리적 갈등을 겪게 되면 어린 시절에 익숙했던 신체적 반응으로 표현하는 것

으로 일종의 퇴행현상

3) 행동주의적 입장

-외부 환경에 의해서 강화된 것

-신체화 증상을 나타내는 사람은 강화요인을 자각하지 못할 수도 있음

-관찰 학습이나 모방학습을 통해 습득될 수 있음

-행동주의와 정신분석에서 주목하는 의미

  ①일차적 이득(primary gain): 증상 형성을 통해 심리적 고통을 완화하는 직접적인 이득

  ②이차적 이득(secondary gain): 증상을 통해 얻게 되는 부수적인 이득

  ③신체화 증상 강화요인 및 이차적 이득

    -불쾌감 회피

    -타인에게 자신의 고통을 전달하는 간접적인 수단

    -자기처벌을 통해 죄책감 해소

    -신체적 증상의 호소로 타인의 마음을 움직이게 함

    -타인의 동정과 관심 획득

    -신체증상을 통한 경제적 이득(예: 피해보상금)                            

4) 인지적 입장

-신체적 증상을 경험할 할 때 그 의미를 해석하는 방식은 사람마다 다름

-신체화 장애를 나타내는 사람들의 특징

  ①신체적∙ 감각적 변화에 예민하게 주의를 기울임

  ②건강에 대한 경직된 신념

  ③신체적 감각이나 증상을 증폭시켜 자각하려는 경향

  ④신체적 감각이나 증상의 원인을 심각한 신체적 질병에 잘못 귀인

    (심리적 요인에 의한 것임을 인정하지 않음)

5) 기타

-어린시절 경험하는 부모의 행동이나 가족의 사고방식에 의해 영향 받을 수 있음

  (사소한 신체 변화에 민감하게 반응하는 부모 등)

-가족의 역기능이 많을 때 신체증상은 더욱 악화됨(부모의 불화, 알콜 중독, 학대 등)

-사회문화적 요인: 동양 문화권에서 신체화 증상 두드러짐

-중국, 인도, 이라크, 사우디아라비아, 이디오피아, 케냐 등: 심리적 문제를 부정적으로 보고 신체적 증상을 지닌

사람에게 허용적인 경향

6) 치료방법

-치료하기 어려운 장애

-효과성이 입증된 치료방법은 없음

-심리치료에 비협조적, 저항적인 환자들(동기가 적음)

-다각적인 심리치료적 노력이 필요함

-내면에 있는 우울, 불안, 죄책감, 분노, 적개감 등의 부정적 감정을 표현하고 해소할 수 있도록 돕는다.

-신체적 증상에 대한 과장되고 왜곡된 해석을 하지 않도록 대안적인 해석방법을 제공

제 2절 전환장애(Conversion disorder)

1. 주요증상과 진단기준

-다양한 신체적 증상을 호소하는 신체화장애와는 달리 1~2가지의 비교적 분명한 신체적 증상을 나타냄

-신경학적손상을 시사하는 증상이 주됨(운동기능 이상, 신체일부 마비, 감각이상 등)

-신체기관이나 신경계통은 멀쩡한 것으로 드러남

-과거에는 히스테리 혹은 히스테리성 신경증(hysterical neurosis)라 불림

-정신분석 이론을 발전시키는 계기가 된 장애

1) DSM-Ⅳ진단기준

①수의적 운동기능이나 감각기능에 영향을 미치는 한 가지 혹은 그 이상의 증상이나 결함

  (신경학적 혹은 신체적 손상을 시사하는 것)

②심리적 갈등과 스트레스가 선행하여 증상 악화(증상이나 결함에 심리적 요인이 관련)

③증상이 의도적으로 꾸며지는 것이 아님

④증상이나 결함이 신체적 손상이나 약물의 직접적인 효과로 설명될 수 없어야 함

⑤문화적으로 승인된 행동이나 경험일 경우 전환장애로 진단하지 않음(종교적 체험 등)

⑥증상이나 결함이 임상적으로 현저한 고통을 초래하거나 일상생활의 적응기능에 손상을 주어야 함

2)증상의 4가지 유형(환자는 자신이 지닌 심각성에 걱정하지 않는 무관심한 태도 갖음)

①운동기능 이상- 신체균형이나 협응기능손상, 신체일부 마비나 기능저하, 불성증(aphonia: 목소리 나오지 않음),

소변을 보지 못함, 음식을 삼키지 못하거나 막힌 느낌

②감각기능 이상- 신체일부의 촉각이나 통각 상실, 이중시야(물건이 이중으로 보임), 물건을 보지 못함, 소리를 듣지 못함, 환각

③갑작스런 신체 경련이나 발작- 일시적으로 나타나서 사라지는 현상 반복

④위 세가지 경우가 복합적으로 나타나는 경우

3) 역학

-평생유병률 일반인집단: 0.0001~ 0.003%

            환자집단: 5~14%,  정신건강 외래환자: 1~3%

-과거에 비해 전환장애의 유병률이 감소하는 추세

-남자에 비해 여자가 더 많음(2~10배)

-남자는 군대나 회사에서 이런 증상 경험

-사회경제적 지위와 교육수준이 낮으며 도시보다는 시골에 거주하는 사람에게 더 흔함

-처음 발병: 후기 아동기나 초기 성인기(10세 이전이나 35세 이후는 드물다)

2. 원인과 치료

1) 정신분석적 입장

-원인: 무의식적 생각이나 감정을 표현하려는 욕구와 그것을 표현하는 것에 대한 두려움

-Anna O사례

2) 행동주의적 입장

-충격적 사건이나 정서적 상태 후에 생기는 신체적 변화나 이상이 외부적으로 강화된 것

-전환증상과 불안감소의 연합이 전환증상 발생(극적인 충격적 사건 이후에 나타남)

3) 생물학적 입장

-뇌의 손상이나 기능이상으로 발생

-주의와 각성의 장애, 자신의 증상에 무관심한 태도는 대뇌피질과 망상체의 기능 이상설

-우반구 이상설

4) 치료

-치료방법은 잘 개발되어 있지 않음

-전환증상을 유발한 충격적인 스트레스 사건을 확인하고 이를 제거하도록 노력

-환자의 이차적이득을 제거하도록 노력하고 치료자의 지지적인 자세 필요

-최면 치료, 항불안제(불안장애 동반시에)

제 3절 통증장애(pain disorder)

1. 주요증상과 진단기준

-신체의 특정 부위에 원인을 알 수 없는 통증 지속되어 적응에 어려움

1) DSM-Ⅳ진단기준

①신체의 통증이 주된 문제로 그 정도가 매우 심각해서 임상적 주의를 기울여야 할 정도

②통증의 시작, 유지, 악화되는 과정에서 심리적 요인들이 관여하는 것으로 판단되어야 함

③의도적인 것이거나 꾀병처럼 가장된 것이 아니어야 함

④통증으로 인해 사회적, 직업적, 기타 주요 생활영역에서 현저한 장해를 받는 경우

2) 역학

-미국의 경우 매년 약 10~15%의 사람들이 요통으로 작업수행 곤란

-남자보다 여자가 2배정도 많음

-30~50대에 가장 많이 발병

-기술직에 종사하는 사람에게 흔함

-두통, 흉통, 복통, 관절통, 사지통이 흔함

2. 원인과 치료

-개인의 주관적인 심리상태인 감각지각 및 정서경험을 강조

-통증경험은 다차원적 속성을 지님

1)통로제어이론(Gate Control Theory): Melzack

-통증장애의 대표적 이론

-통증정보가 뇌 중추에 전달되는 세 경로와 그에 따라 결정되는 통증요인 구분

-통증경험에 인지평가적 요인의 중요성 시사

첫 번째 경로: 감각자극이 척수내 전달세포에서 시작하여 시상(talamus)에 이르는 경로

              통증의 감각적 요인 결정(통증부위, 지속기간, 통증정도)

두 번째 경로: 척수내 전달세포에서 시작되어 뇌의 망상체와 변연계를 활성화 시키는 경로

              통증의 정동요인 결정(불쾌감, 회피동기)

세 번째 경로: 직경이 큰 신경섬유에 주어진 통증정보는 급속하게 대뇌피질로 전달

              대뇌피질의 인지평가 영역을 활성화시킴

              감각적 정보와 정동요인을 통합하여 통증정보는 재평가 되고 조정됨 

2) 정신분석적 입장

-심리적 갈등이 상징적으로 신체의 통증으로 표현

3) 행동주의적 입장

-통증이 여러 가지 형태로 강화되어 지속되는 것

-타인의 관심, 책임회피, 의무면제, 타인조정 등

4) 인지적 관점

-통증에 주의를 집중하여 통증 지각을 증폭시키고 통증의 의미를 과장되게 부정적으로 해석하여 증상을 악화시킴

5) 생물학적 관점

-중추신경계의 endorphin과 serotonin의 관련성 제기

-유전적 요인(가족력)

6) 치료

-통증치료의 특수한 방법은 없다.

-통증이 느껴질 때 주의를 전환하는 다양한 방법을 습득

-편두통이나 긴장성 두통의 경우 바이오피드백(biofeedback)이 적용

-통증장애 치료에 진통제 처방은 효과 없음

-삼환계우울제는 도움이 되기도 함

제 4절 건강염려증(pain disorder)

1. 주요증상과 진단기준

1) 진단기준

①신체증상에 대한 잘못된 해석으로 심각한 질병을 지녔다는 생각에 과도하게 집착

②정상이라는 의학적 평가에도 불구하고 계속 질병에 대한 생각이나 두려움에 집착

③건강에 대한 과도한 염려 증상이 최소한 6개월 이상 지속

④사회적, 직업적 및 기타 영역에서 심각한 기능적 손상이 있을 정도로 건강을 염려함

2) 역학

-병원환자들 중 4~9%가 건강염려증

-남녀의 유병률은 비슷

-어느 연령에서나 시작될 수 있으나 초기 청소년기에 가장 흔히 나타남

-경과는 만성적이고 증상의 호전과 악화가 반복되는 경향성

-불안이나 우울증상이 공존하고 성격장애적 요소가 없으며 증상이 어린 나이에 나타나거나  급작스럽게 나타날 경우

예후가 좋다고 알려져 있음

2. 원인과 치료

1) 정신분석적 입장

-성적충동이 과도하게 자신에게 지향된 결과

-외부 대상에 향했던 리비도가 자기애적 리비도로 재지향되어 그 에너지가 신체증상으로 지향

2) 행동주의적 입장

-조건형성의 원리: 환자의 역할을 함으로써 동정, 관심, 지지를 얻고 불쾌한 임무를 회피

-질병에 대한 두려움+신체일부의 주의 집중=자율신경반응(신체변화 지각, 불안반응)

 조건형성: 신체변화지각, 불안반응+환경적요인, 내부적단서(감정상태, 질병에 대한 사고)=건강염려 지속

3) 인지적 입장

①건강염려증을 형성하는 3가지 주요요소

  -일상적인 신체증상을 증폭시켜 지각

  -신체증상을 부정확하게 평가하고 왜곡하여 해석

  -지각하고 사고하는 방식이 매우 구체적인 경향

②건강염려증이 발생하는 인지적 설명모델(Warwick과 Salkovskis)

  -건강염려증은 건강불안(health anxiety)이다.

  -내∙외적 유발인에 의한 건강위협 지각→염려와 불안→신체에 주의/ 신체적 각성/ 건강에 대한 확인행동 유발→지각된 변화 및 신체감각에 집착→신체감각을 질병으로 오해석(악순환과정을 거치며 건강염려 증폭)

  -공황장애는 심각한 급성장애(예:심장마비)로 오해석하지만 건강염려증은 만성질환(예:암) 증상으로 오해석

  -질병에 대한 정보를 선택적으로 주목하고 나머지는 무시하는 경향

③인지행동적 치료의 3가지 요소(Warwick, Clark, Cobb, &Salkovskis, 1996)

  -신체적 감각을 질병과 관련지어 해석한 내용을 확인하여 도전

  -특정한 신체부위에 주의를 집중하여 유사한 건강염려증상이 생겨나는 과정을 체험

  -의사나 병원을 방문하여 질병을 확인하고 안심을 구하는 행동을 감소시킴

제 5절 신체변형장애(body dysmorphic disorder) =신체추형장애

1. 주요증상과 진단기준

1) 진단기준

-자신의 외모가 정상적임에도 불구하고 기형적이라고 잘못 집착하는 경우

-신체적 특이함이나 기형적 요소가 약간 있는 경우에 이런 신체적 특성에 과도하게 집착

-이런 증상으로 사회적, 직업적, 그리고 기타 중요한 영역에서 심각한 손상

-긴턱, 옥니, 비대칭 얼굴 특성 두꺼운 입술, 주름살, 유방, 엉덩이, 발, 성기 등에 집착

-성형수술에 집착

-몸의 비만이나 살에 집착하는 것은 신체변형장애가 아님(섭식장애나 신경성식욕부진증에 해당)

-신체적 기형이라는 믿음으로 심한 열등감, 자신감 상실, 대인관계 위축

-외모를 과도하게 치장

2)역학

-흔히 15~20세 사이의 사춘기에 많이 발생

-여성 중에서도 특히 미혼여성에게 흔함

2. 원인과 치료

-아직 잘 알려져 있지 않은 신체변형장애

-정신분석적 입장: 어린시절의 심리성적 발달과정에서 특수한 경험이 상징적 연관성을 지닌 특정한 신체 부위에 집착

하게 되는 것

-인지적 입장: 건강염려증과 유사한 인지적 특성이 관여하는 장애로 봄. 

우연한 사건으로 자신의 신체적 특성에 주목→선택적 주의→오해석

-생물학적 입장: serotonin 관련/ 정신장애에 기인/ 사회문화적 관련성 등 여러 주장제기

-신체변형장애 환자들은 심리적 원인으로 보지 않기 때문에 심리치료의 동기가 적음

-신체적 기형에 대한 집착이 망상적 수준인 경우도 있음

-신체변형장애의 치료 ①세로토닌 재흡수 억제제 ② 노출 및 반응억제법(ERP)

 두가지 치료는 강박장애에 적용되는 것으로 강박장애의 일종이라는 주장도 제기

*정신신체장애(psychosomatic disorders)

-심리적요인에 중대한 영향을 받아 발생하는 신체적 질병

-신체형장애와 다른 것(신체형장애는 실제적인 신체적 이상이 발견되는 것 아님)

-DSM-Ⅳ에서는 ‘임상적 주의가 필요한 기타 장애’에 포함

(심혈관계 질환/ 호흡기계 질환/ 내분비계 질환/ 위장 질환/ 통증 질환/ 기타(면역기능, 암, 피부질환 등))