스크랩 임신과 출신시 변화하는 여성, 너무 전문적인 내용이라..

[주태백]

친구에게 받은 자료인데, 전에 수업시간에 배웠던 임신과 출산이란 연관된듯해서 올립니다.

3. Vagina 는 태생학적으로 어디서 기인하며, 난소와 난관은 어디서 생성되는가?

질은 발생 3개월째에 분화한다. 양쪽 뮬러관의 말단은 중앙에서 하나로 융합되고 이 융합된 뮬러관의 말단은 다시 요생식동(urogenital sinus)과 융합하는데 이와 같이 요생식동과 융합하는 뮬러관의 말단을 뮬러 결절(mullerian tubercle)이라고 부른다. 뮬러 결절의 내배엽 조직은 빠르게 증식하는데 이렇게 증식하여 길이가 길어진 뮬러 결절을 질판(vaginal plate)이라고 부른다. 이때 형성된 질판은 속이 막혀 있다. 이 질판이 나중에 질의 하2/3를 형성하게 된다. 질분화의 마지막 단계는 속이 막힌 질판에 관형성(canalization)이 일어나는 단계이다. 만약 태아에서 Y 염색체가 없거나 혹은 고환결정 유전가 없으면 미분화 성선의 피질 부위가 두드러지게 발달하여 난소로 분화된다. 난소는 고환보다 다소 늦은 발생 50-55일경에 분화되기 시작한다. 난소는 분화가 시작되면서 체강 상피가 더욱 두터워지고, 성삭(sex cord)과 중간엽(mesenchyme)이 더욱 발달하며 성삭에서 난포 세포(follicular cell)가 유래한다. 원시 생식세포(germ cell)가 원시 난소에 도달하면 원시 생식세포는 그 이름을 바꾸어 난조세포(oogonia)라고 부른다. 난조세포는 유사분열(mitosis)을 계속하여 그 수가 증가하며 임신 5개월이 되면 250만 개가 된다. 유사분열을 끝낸 난조세포는 제1 감수분열(meiosis)에 돌입하는데 이와 같이 감수분열에 들어간 난조세포는 이름을 바꾸어 난자세포(oocyte)라고 부른다. 난자세포는 수정 후 8주에 처음 나타나고 임신 5개월이 되면 400만 개로 최대수에 도달한다. 난자세포가 제1 감수분열의 전기(prophase)에 도달하면 난포 세포가 난자세포를 한 층으로 둘러싸게 된다. 이렇게 하여 형성된 난자세포와 그들 둘러싼 난포 세포를 총칭하여 원시 난포(primordial follicle)라고 부른다. 난자세포가 제1 감수분열의 전기(prophase)에 도달하면 난포 세포가 난자세포를 한 층으로 둘러싸게 된다. 이렇게 하여 형성된 난자세포와 그들 둘러싼 난포 세포를 총칭하여 원시 난포(primordial follicle)라고 부른다. 이와 같이 난자세포가 난포 세포에 의해 둘러싸이게 되면 난포 세포에서 감수분열 억제 인자(meiosis-inhibiting factor)가 분비되어 난자세포가 제1 감수분열에서 더 이상 분열을 진행하지 못하게 한다. 이렇게 하여 제1 감수분열에서 정지된 상태의 난자세포는 12-40년 후 배란이 될 때까지 그대로 정지된 상태가 지속된다. 태아의 등쪽에서 양측으로 발달하는 뮬러관은 태아의 미부까지 연장되며 드디어 중앙에서 부분적으로 융합하는데 이 융합된 뮬러관은 다시 요생식동(urogenital sinus)과 융합한다. 이와 같이 중앙에서 융합된 뮬러관은 후에 자궁과 질 상부로 분화되고 융합되지 않은 상부의 뮬러관은 난관으로 분화된다.

그러므로 여성의 생식기 분화는 에스트로겐의 작용에 의하는 것이 아니고 테스토스테론이나 항뮬러관 호르몬의 분비가 없기 때문이다

4. Vagina 의 상, 중, 하를 supply 하는 혈관을 열거하시오.

① upper 1/3 - cervicovaginal artery of uterine artery.

② middle 1/3 - inferior vesical artery.

③ lower 1/3 - middle rectal & internal pudendal artery.

5. 자궁에서 S.Q. Junction 은 어디 있으며, 그 임상적 의의는?

① 부위 : cervix의 vaginal portion의 squamous epithelium과 cervical canal의 columnar epithelium이 만나 이루는 경계선으로 external os에 매우 가까이 위치한다.

② 임상적 의의 : 이 부위는 질강내 낮은 pH 때문에 inflammation이나 trauma와 같은 stress에 의해 stratified squamous epithelium이 cervical canalso로 진행하여 canal의 lower 1/3 또는 lower 1/2 까지 이르러 cervix의 squamous metaplasia로 발전한다.

6. Pelvic diaphragm 과 Urogenital diaphragm 을 구성하는 근육은 무엇인가?

① pelvic diaphragm : levator ani muscle , coccygeus muscle

② urogenital diaphragm : deep transverse perineal muscle , constrictor muscle of urethra

7.Vagina 의 pH 는 연령에 따라 어떻게 변화하며, 어떻게 조절되는가?

① 시기별 pH 표준치

신생아 : 5~7 (출생시)

사춘기 : 6.9~7.2  (사춘기 이전에는 pH 7~8정도)

성인 : 4~5

임신시 : 3.8~4.4

② pH의 유지기전

estrogen 영향하에서 vaginal epithelium에서 glycogen에 deposition -> desquamated vaginal epi. 으로부터 glycogen이 release되어 질내의 glycogen이 증가하게 된다 -> monosaccharide-doderlein bacilli -> lactic acid의 형성. 이렇게 형성된 lactic acid에 의해 정상 여성의 질내는 산성을 유지한다.산성인 상태에 의해 다른 세균의 증식이 억제된다.

비임산부의 vagina는 uterus로부터 소량의 분비물이 분비되어 습성이 유지되고, 임산부는 vagina는 epi.과 bacteria로부터 분비되는 풍부한 산성의 vaginal secretion이 존재한다. 임신기간동안 특히 lactobacili의 수가 증가하며 이 균에 의해서 mucosal cells로부터 glycogen대사가 일어나고, 이로인해 생성된 lactic acid가 vaginaso를 낮은 pH의 환경으로 유지시킨다.

8. perineal body 를 구성하는 근육들은?

① bulbocavernosus muscles

② superficial transverse perineal muscles

③ external anal sphincter muscles

9. Uterus에서 해부학적으로 Isthmus 는 어디이며, 임신말기에는 어떻게 변화하며, 그곳

을 어떻게 호칭하나?

uterine body와 cervix의 경계부위로서 내강이 좁은 부위이고 그 하단은 internal os이다.

임신시에는 점차 그 직경이 증가하고 두께가 얇아진다. 분만이 시작되면 os가 열림으로써 분만이 이루어진다.

10. 태생기부터 성인까지 난소의 난포수는 어떻게 변화하며, 배란전 난포의 크기는 얼마인

가? 그리고, FSH, LH, E2, Progesterone, Testosterone 은 어떻게 변화하나 (배란시)?

원시 난포의 수는 여성의 연령에 따라 다르다. 원시 난포의 수는 출생 시에는 약 2백만 개이나 매일 일정한 수의 원시 난포가 발달을 시작하여 중도에서 폐쇄(atresia)되는 과정을 밟기 때문에 원시 난포의 수는 계속 감소하게 되며 따라서 사춘기에는 약 30만개로 줄어들고 폐경이 되면 거의 남아 있지 않게 된다

①난포기 (follicular phase)

월경 1일부터 배란 직전까지의 시기이다. 시상하부의 성선자극호르몬 분비호르몬(GnRH: gonadotropin releasing hormone) 분비로 뇌하수체(pituitary) 전엽에서 난포자극호르몬(FSH: follicle stimulating hormone)이 분비되는데 이 FSH에 의해 난포(follicle) 세포에서는 estrogen이 분비된다. 저농도의 에스트로젠(estrogen)은 뇌하수체에서 FSH와 황체화호르몬(LH: luteinizing hormone)의 합성과 저장을 촉진시킨다. Estrogen의 생성이 증가되어 일정농도와 기간 이상이 되면 LH surge가 유발된다.

② 배란기 (ovulatory phase)

LH surge는 난자의 감수분열과 난포 세포의 황체화를 유도하고 난포 세포내에서 황체호르몬(progesterone)과 prostaglandin의 합성을 촉진시킨다. Progesterone은 prostaglandin과 함께 단백분해 효소의 활성을 촉진하여 난포벽의 분해를 통한 배란을 유도한다. 한편 progesterone은 FSH surge를 유도하는데 이는 난자의 방출을 용이하게 하고 단백분해 효소의 활성을 높여 배란을 유도하는 데 기여한다.

③ 황체기 (luteal phase)

배란직후부터 다음 월경시작 직전까지의 시기이다. 배란 이후 형성된 황체로부터 생성된 고농도의 progesterone이 중추신경계와 난소에 작용하여 새로운 난포의 성장을 억제시킨다. 성공적인 수정에 의하여 임신이 이루어질 경우에는 배아로부터 융모성 성선자극호르몬(hCG: human chorionic gonadotropin)의 분비로 인하여 황체가 지속적으로 유지된다. 수정이 이루어지지 않는 경우에는 황체는 퇴화하고 초기 난포기로 다시 이어지게 된다.

11. 정상 자궁의 길이와 크기는?

자궁의 크기는 개인의 연령과 출산 경력에 따라 다르다. 생식 능력이 있는 여자의 자궁의 무게는 약 50gm, 길이가 약 8cm, 넓이가 자궁 저부에서 약 6cm이며 두께는 약 3cm이다. 자궁은 임신중에 커지며 출산뒤에는 다시 작아지나 완전한 회복은 안되어 70gm정도로 원래크기보다 커질 수 있다. 폐경 뒤에는 자궁이 위축된다. 사춘기전에는 2.5~3.5cm이고 성인 미산부는  6~8cm 50~70g, 경산부는 9~10cm 80g이다.

12.월경주기의 proliferative phase와 secretory phase에서 자궁내막은 어떻게 변화하며, endometrial gland와 glandular epithelium의 모양이 어떻게 변화하는지 도시하시오.

자궁내막은 월경주기동안 난소에서 분비되는 호르몬에 의하여 주기적으로 변화하지만 자궁내막 기저부 1/3층은 이러한 변화를 하지 않는다. 월경 주기의 전반기동안 이 기저부 1/3층으로부터 월경시 탈락된 기능층(전층의 상부 2/3)의 상피세포가 재생한다.

① 증식기(proliferative phase)

증식기는 에스트로겐의 지속적인 작용으로 내막이 증식하여 점차 두터워지는 시기이다. 자궁내막선과 기질조직은 급속한 성장을 한다. 표층 상피(surface epithelium)와 선조직(gland)의 세포는 키가 커지고 원주형으로 되며 세포분열도 증가한다. 따라서 선조직도 커지고, 간질도 증가하며, 혈관도 증식한다. 그러나 아직 선조직의 분비 활동은 볼 수 없다.

② 분비기(secretory phase)

황체에서 프로게스테론을 생성하기 시작하므로 프로게스테론의 작용에 의하여 선조직은 분비활동을 나타낸다. 배란 후 약 48시간이 지나면 선조직(gland)의 상피세포의 기저부에 지질과 글리코겐이 풍부한 투명한 소공(vacuole)이 나타나는데 이것을 핵하소공(subnucelar vacuole)이라고 부르며 이것은 프로게스테론 효과가 나타났다는 첫 번째 증표가 된다. 핵하소공은 대개 배란후 3일간 지속한다. 그러나 점차 선조직의 분비 기능이 왕성해져서 선조직의 내강에는 분비물로 충만된다. 이렇게 되면 핵하소공도 보이지 않게 된다. 간질의 변화는 수일간에 걸쳐 나타나며 배란 후 7일째에 갑자기 부종으로 나타난다. 배란 후 9일째는 나선 소동맥(spiral arteriole)이 간질에 현저하게 나타나며 또한 나선 소동맥 주위에는 전탈락막 세포 (predecidual cell)가 나타난다. 배란 후 11일째는 자궁내막에 처음으로 염증 세포들이 나타나고, 그후 2-3일 동안 백혈구의 침윤이 광범위하게 나타나며, 간질은 광범위하게 탈락막화(decidulaization) 가 일어난다. 월경 하루 전에는 국소적인 괴사와 출혈이 나타난다.

13. uterine artery와 ovarian artery는 어디서 기원하는지 도시하시오.

uterine artery (자궁동맥)는 internal iliac artery (내장골동맥)서 기원.

ovarian artery (난소동맥)는 direct branch of aorta (대동맥)서 기원.

14. Endometrium의 각 layer에 따라서 blood를 supply하는 vessel은?

① 중간쪽, 표면쪽은 나선동맥 (spiral artery)에서 blood공급

② 기저층 은 자궁내막 기저동맥 (basal artery)에서 blood공급

15. 자궁을 유지하고 있는 5개의 인대를 기술하고, 각각의 기능을 약술하시오.

① broad ligament (자궁넓은인대) : uterus의 lateral margin에서 시작하여 pelvic wall까지 뻗어있는 두 개의 winglike structure로서 pelvic cavity를 anterior & posterior compartment로 분리한다.

② infundibulopelvic ligament : broad ligament의 sup. margin의 outer third는 oviduct의 fimbriated end에서부터 시작하여 pelvis wall까지 연결되어 infundibular ligament를 형성한다. 이 lig.를 통해 ovarian vessel이 주행한다.

③ cardinal ligament (자궁목가로인대) : broad ligament의 base는 그 두께가 두꺼워져 pelvis floor의 connective tissue에 이어진다. 이 broad ligament의 가장 두꺼운 부분을 cardinal lin.라고 하며, 이 lig.는 uterus의 lower portion을 감싸고 있다.

④ round ligament (자궁원인대) : uterus의 lateral portion에서부터 시작하여 broad lig.와 아랫면의 inguinal canal의 위, 아래부분까지 이어져 있으며 peritoneum의 foldso에 존재해서 labium majora에 이른다.

⑤ uterosacral ligament (자궁엉치인대) : uterus의 post. wall의 internal os leel에서 나와 rectum을 돌아 2nd & 3rd sacral vertebrae의 junction에 insertion한다. 이 lig.는 rectouterine cul-de-sac(Douglas pouch)의 lateral boundaries를 형성한다.

16. Uterine artery와 ureter은 어디에서 교차하는가, 간단하게 도시하시오.

요관은 방광의 뒤 가쪽 부위까지 따라간다. 자궁동맥은 요관 위를 가로지르는데 이 부위 (자궁목에서 약 2cm위쪽이다)이다.

17. Uterus 의 venous drainage 를 설명하시오.

① arcuate vein in myometrium → uterine vein → internal iliac vein

② uterus의 upper part, ovaries, broad ligament의 upper part의 vein → pampiniform plexus in broad ligament → ovarian vein → Rt.-IVC, Lt.-Lt. renal vein

18. Genital organ 의 nerve innervation 은? (CNS 와 교감신경, 부교감신경)

genital organs의 nerve innervation은 기본적으로 sympathetic system에 의해서 지배를 받으며, 일부분만이 CNS와 parasympathetic system의 지배를 받는다.

① CNS : uterine contration에 의한 painful stimuli는 11, 12th thoracic nerveroot를 통해 CNS에 전달되며, cervix와 birth canl의 upper part는 pelvic nerve를 경유하여 2,3,4th sacral nerves에 이른 후 CNS에 전달되고, birth canal의 lower part는 pudendal N.를 통해서 전달된다.

② sympathetic system : aprtic plexus에서 일어난 internal iliac plexus를 경유하여 양측으로 pelvis내로 들어간 후 Frankenhauser의 uterovaginal plexus에 도달한다. 이 plexux로부터 나온 branches는 uterus와 bladder, upper vagina에 innervation한다.

③ parasympathetic system : 2, 3, 4번째 sacral nerve로부터 fiber로 이루어진 양측 pelvic nerves에 의해 innervation된다.

19. Tubal epithelium을 설명하고, sperm 이 난관을 통과하는 순서를 기술하시오.

① tubal mucosal epithelium

single layered columnar epithelium consists of ciliated cell, secretory cell

endometrium과 마찬가지로 cyclic change를 한다. postmenstrual phase에는 low epithelium의 높이가 급격히 증가하며, follicular phase 에는 epithelial cell의 키가 더욱 증가하여 ciliated elements가 더욱 넓게 분포하게 된다. luteal phase동안에는 secretory cell의 size가 증가한다.

② sperm의 경로

interstitial part: 1cm long & very narrow(less than 1mm) → ithmus : 2cm long, straight & cord-like, 1mm diameter → ampulla: 5cm long, thin walled & convoluted (ovulation의 장소) → infundibulum : 2cm long, the terminal expansion with fimbrial processes which   help to attract the ovum

20. IIOC란 무엇이며, 그것은 왜 일어나며, 임상적으로 중요한 이유는 무엇인가?

-자궁경부의 근육층이 많아지는 현상

delivery시에 혈관수축이 잘 안되서 실혈이 많아진다

21. Ovary 의 정상크기와 그것을 지지하고 있는 것은?

① 정상크기 : 길이 : 2.5~5cm , 넓이 : 1.5~3cm , 두께 : 0.6~1.5cm

② attached to uterus by ovarian ligament &  to pelvis by infundibulopelvic ligament.

22. female germ cell 은 Extragonadal origin 이라고 하는데, 어디서 기인되는가?

hindgut와 그와 인접한 yolk sac에 있는 원시생식세포에서 기인된다. 태생 4주정도에 coelomic epi.이 enRJdnj지면서 cells 덩어리가 주변의 mesenchyme으로 분열하면서 이동한다. 이와 같이 형성된coelomic epi.의 주변부를 germinal epi.이라 한다. 4주에서 6주에는 이 부위에 large ameboid ells이 나타나 yolk sac으로부터 embryo의 body로 이동하게 된다. 이러한 cells이 primordial cells이 된다.

23. Gartner's duct, paroophoron. parovarium 은 어떠한 embryologic remnants 들인가?

이들은 모두 mesonephric duct의 remnants로서, parovarium은 남성의 caput epididymis에 해당된다. parovarium의 cranial portion은 epoophoron이며, broad lig.주변에 남은 mesonephric tubules은 paroophron이 되고, vagina 외측 hymenqndnl의 remnant는 Gartner's duct가 된다.

24. Labia majora. clitoris 는 남성의 어느 생식기와 상동기관인가?

① Lavia majora : scrotum

② Clitoris : penis except urethra & corpus spongiosum penis

25.Ectropion 과 Nabothian 은 무엇인가?

① Ectropion (외반) : 내경부 원주 세포가 질부로 돌출(적색, 미란이나 궤양처럼 보일 수 있다) 선천성 : 산욕기, 후천성 : 염증

② Nabothian cyst (나보티낭) : 내경부선 입구의 폐쇄로 점액선의 분비물이 축적되어 생긴낭

26. Skene duct 는 어디 있으며, 그 크기와 기능은 무엇인가? 무슨 균이 흔히 침범되는가?

요도구 안쪽에 위치한다. 점액을 산출하여 윤활하게 하고 오르가즘을 느끼게 해준다.

Neisseria gonorrhea 균이 흔히 침범된다.

27. 난자발생과 정(oogenesis)에서 유사분열이 일어나는 과정과 년령에 따라서 1차 감수분열이 완성되는 시기도 있고, 정층의 침입에 따라 제 2차 감수 분열이 완성되는 시기가 있는데, 그 시기를 설명, 도시하시오.

-migration : 생식세포가 원란세포로

-division : 생식세포가 유사분열, 임신 8주~출생

-maturation : 첫 감수분열의 전기,원시난포속에 난모세포가 형성

-사춘기 : 1차 감수분열 완성(출생이전에 시작되어 원시난포가 성숙한 거대난포로 이행하는 마지막 단계에 완성)

-정자의 침입해야 2차 감수분열 완성

28. Cul de sac of Douglas 는 어디이며, 임상적으로 어떻게 이용되는가?

uterus와 vagina의 상부, rectum, uterosacral lig. 사이의 pouch로서 bleeding이 있으면 가장 낮은 이곳에 blood가 고인다. 또한 쉽게 peritoneal cavity에 도달할 수 있어 ectopic pregnancy 진단에 유용하고, internal pelvic organ을 palpation 할 수 있다.

28. 자궁의 상중하, lymphatic drainage 는?

① cervix of uterus : hypogastric lymph nodes

② fundus of uterus : internal iliac lymph nodes, periaortic lymph nodes

30. Gametogenesis 에서 감수분열에 의한 염색체수의 변화는?

-1차 감수분열에서 46,XX→23,X

-2차 감수분열에서 23,X→23,X

31. Ovary는 언제 발견되며, germ cell 의 발달과정을 약술하시오.

태생4주에 ventral surface에서 나타난다. celomic epithelium이 두꺼워지면서 cells의 덩어리들이 mesenchyme을 파고 들어가기 시작하여 germinal epithelium을 형성한다. 4~6주에 germinal epithelium내의 많은 ameboid cells이 york sac으로부터 embryo내로 이동하여 premordial germ cells을 형성한다. 5주말경에는 germinal epi.의 cell이 빠르게 분욜하여 genital ridge로 발전한다. 대게 1st trimeter에 모든 organ이 완성되고, 그 후로는 주로 성장만 한다.

① CRL 약 15mm(6~7주)일 때 이분화 생식선에 고화분화의 소견이 나타나며, Y염색체가 없어서 미분화생식선이 난소로 분화되는 시기는 고환보다 늦어 CRL 약 18~25mm(50~55일)에 난소 분화소견이 나타난다.

② primordial follicle : 상피세포가 생식세포를 둘러싸 형성

③ oogonia : 유산분열을 계속하여 급속히 증식하고 약 5개월에 250만개로 최대수에 달한다.

④ oocyte : 난조세포가 제1감수분열의 전기에 돌입하여 난포세포가 되며 배란직전까지 감수분열은 더 이상 진행하지 않음.

⑤ primary follicle : 1st appear ar CRL 150 (5 lunar month)

⑥ 출생시 태아의 난소 : thin tunica albuginea가 생식세포 밑에 나타나고 기타 원시 과립막세포와 원시난모나 일차성 난포속에 들어있는 수많은 난모세포들로 구성.

⑦ total germ cell population of ovary : max. at 18~20wks → 700만개(난모세포 500만개, 난조세포 200만개), at birth → 200만개