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출처: 녹내장을 이겨내는 사람들 원문보기 글쓴이: killer
아래 표는 개방각 녹내장의 약물 치료시 고려사항이다.
<그림 7> 개방각 녹내장 약물치료의 알고리즘 (출처; Pharmacotherapy, 6th ed)
종류 | 약리학적 성질 | 상품명 | 용법 |
Timolol | 비선택적 베타 차단제 | (한국MSD)티모프틱/티모프틱 XE 점안액 | 1방울씩 1-2회/일 |
Levobunolol | 비선택적 베타 차단제 | (삼일)베타간 점안액 | 1방울씩 2회/일 |
Metipranolol | 비선택적 베타 차단제 | (바슈롬싸우스아시아인크) 베타옵티올 점안액 |
1방울씩 2회/일 |
Carteolol | 비선택적 베타 차단제, ISA | (한국오츠카)미케란 점안액 | 1방울씩 2회/일 |
Betaxolol | 상대적인 베타1 차단제 | (한국알콘)베톱틱/베톱틱 S 점안액 | 1~2방울씩 2회/일 |
(ISA; Intrinsic sympathomimetic activity ; 내인성 교감신경 유사작용)
- 베타 차단제의 안압 강하 효과는 유사하나 betaxolol이 timolol이나 levobunolol에 비해 다소 안압 강하
효과가 적다.
- levobunolol 은 점안액으로써 1일 1회 투여시 다른 약물보다 안압 조절 효과가 크며, 백내장 수술후 증가된 안압
강하에 timolol이나 betaxolol보다 효과적이다.
▷ 부작용
- 국소적; 적용시 따끔거림이 흔히 나타나지만 일반적으로 참을 수 있으며 특히
betaxolol의 점안액이나 metipranolo에서 나타나기 쉽다. 또한 눈의 건조감, 각막 마취, 눈꺼풀염(blepharitis),
시야 흐림이 나타날 수 있으며, 드물게 결막염(conjunctivitis), 포도막염(uveitis), 각막염(keratitis)가
나타날 수 있다.
- 전신적; 가장 중요한 부작용으로 심박동 감소, 혈압 저하, 수축력 감소(negative inotropic effect),
전도 장애, 기관지 연축, 중추신경계 증상, 혈청 지질의 변화 및 저혈당 증상을 가릴 수 있습니다. 이러한 부작용으로 인해 폐질환,
동서맥(sinus bradycardia), 2차 또는 3차 심장 차단, 울혈성 심부전, 죽상동맥경화(atherosclerosis),
당뇨, 중증 근무력증(myasthenia gravis) 환자 및 경구용 베타 차단제로 치료를 받고 있는 환자는 주의하여 사용해야
한다.
베타 1 차단제인 betaxolol과 carteolol(ISA로 인해)은 심장에 대한 효과 및 기관지 연축과 같은 베타 수용체
차단으로 인한 부작용이 더 적게 나타날 것으로 예상되지만 여전히 그 가능성은 남아있다.
timolol의 겔형성 점안액이나 betaxolol 현탁액은 1일 1회 적용하므로 1일 2회 사용하는 점안액제에 비해 전신적 부작용의 발생 가능성이 줄어든다.
베타 차단제 점안액 사용시 코눈물관 폐색(NLO; nasolacrimal occlusion) 기술을 사용하면 최적의 효과를 얻으며 전신적 부작용의 발생 위험 또는 그 정도를 완화시킬 수 있다.
B. 알파 2 효능제 (α2-adrenergic agonist)종류 | 상품명 | 용법 | 적응증 |
Apraclonidine (2차 선택약) |
(한국알콘)아이오피딘 점안액 | 1~2방울씩 3회/일 | 개방각 녹내장(FDA 승인), 고안압증(FDA 미승인) |
Brimonidine(1차 선택약) | (삼일)알파간/알파간P 점안액 | 1방울씩 3회/일 | 고안압증, 개방각 녹내장 (둘다 FDA 승인) |
- 안압 감소 효과는 2~5시간 후에 15~27%로 가장 높고, 8~12시간 후에는 10% 정도로, 안압감소 효과는 0.5%
timolol과 유사하다.
- apraclonidine은 안압 조절 효과 감소하는 반응급강현상(tachyphylaxis) 및 눈의 알레르기 반응 정도가
심각하여 그 사용 빈도가 현저하게 줄어들고 있다.
▷ 알레르기성 반응; 눈꺼풀이 부음, 눈의 불편감, 이물감, 가려움, 충혈이 나타날 수 있으며,
apraclonidine 투여한 환자 중 30%에서, brimonidine 투여한 환자 중 8%에서 나타나며, 알레르기성 반응이
나타나면 일반적으로 약물 투여를 중단해야 한다.
▷ brimonidine의 전신적 부작용; 어지러움, 피로감, 졸림, 입마름, 혈압 및 맥박이
다소 감소한다.
- brimonidine은 무호흡 발작 및 저혈압 반응을 일으킬 수 있으므로 영아에게 투여 금기이다.
- brimonidine purite 0.15%(알파간P 점안액)은 원래의 제품(알파간 점안액)보다 낮은 농도이지만 중성에 더
가까우므로 안방수 내의 brimonidine 농도로 높게 만들 수 있어 유사한 효과를 나타낸다.
▷ 주의
심혈관계 질환, 신장 손상, 뇌혈관 질환, 당뇨, 항부정맥제나 다른 심혈관계 약물, 모노아민 산화효소(MAO) 저해제, 삼환계
항우울제(TCA)를 복용하는 환자에게 알파2 효능제 투여시 주의를 요한다.
또한 알파2 효능제는 맥박과 호흡을 낮출 수 있으므로 베타 차단제(전신용, 국소용), 고혈압약, 강심배당제 등과 병용시 주의해야
한다.
C. 프로스타글란딘 유사체 (Prostaglandin analogs)
▷ 원발성 개방각 녹내장의 1차 선택약으로 사용되지만 주로 다른 약제에 반응하지 않거나 내성이 생긴 사람에게 단독요법이나 보조적인
치료제로 효과적이다.
▷ 기전; 포도막-공막을 통한 안방수 유출(uveoscleral outflow)을 증가시키고 유출량의
증가량은 적지만 섬유주를 통한 유출(trabecular outflow)도 증가시킨다.
종류 | 약리학적 성질 | 상품명 | 용법 |
Latanoprost | Prostaglandin Fα2 유사체 |
(화이자)잘라탄 점안액 | 취침전 1회 1방울씩 |
Travoprost | (한국알콘)트라바탄 점안액 | 1일 1회 | |
Bimatoprost | Prostamide 유사체 | (삼일)루미간 점안액 | 1일 1회, 저녁에 |
Unoprostone | Docosanoid 유사체 | (동아)레스큘라 점안액 | 1방울씩 2회/1일 |
종류 | 용법 | 상품명 | 적응증 | |
국소적 (점안제) |
Dorzolamide | 2~3회/일 | (한국MSD)트루솝 점안액 | 개방각 녹내장, 고안압증(FDA 승인) |
Brinzolamide | 2~3회/일 | (한국알콘)아좁트 점안액 | 개방각 녹내장, 고안압증(FDA 승인) | |
전신적 | Acetazolamide | 2~4회/일 | (SK케미칼)다이아막스정 | 협전방각/개방각/악성 녹내장 (FDA 승인) |
Dichlorphenamide | 1~3회/일 | (한서)글라콤정 | 협전방각/개방각/2차성 녹내장 (FDA 승인), 악성 녹내장(FDA 미승인) |
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Methazolamide | 2~3회/일 | (명인)메타존정 | 협전방각/개방각/2차성 녹내장(FDA 승인), 악성 녹내장((FDA 미승인) |
- 안압 감소 효과는 점안제가 15~26%로서 환자들이 일반적으로 약제에 잘 견디지만 부작용이 타약제에 비해 크므로 다른 약제를
사용할 수 없거나 적절히 반응하지 않는 환자에게만 사용한다.
- 전신적 약제는 안압 감소 효과가 25~40%이지만 특히 노인과 같이 전신적 약제의 불내성(intolerance)을 나타내는
환자가 많고, 부작용도 심하므로 국소적 치료제의 최고용량에 반응하지 않거나 견디지 못하는 환자에게만 사용한다.
▷ 부작용
- 국소적 점안제; 일시적인 화끈거림, 따끔거림, 눈의 불편함, 일시적인 시야 흐림, 눈물이 나타날 수 있고, 드물게 결막염,
눈꺼풀 반응(lid reaction), 광선공포증(photopobia)가 나타날 수 있으며 표면 점상 각막염(superficial
punctuate keratitis)이 10~15%의 환자에게서 나타난다. 전신적인 부작용은 드물지만 적혈구 내에 약물 축적이
나타날 수 있다.
- 전신적 약제 ; 권태감, 피로감, 식욕부진, 체중 감소, 입맛의 변화, 우울증, 성욕 감소 등이 있고 전신적 산증으로 인해
증상이 복합되어 생기는 부작용이 가장 흔하며 신결석, 요산 증가, 혈액 질환, 이뇨, 근시(myopia) 등이 나타날 수 있다.
3가지 약제의 부작용 범위가 유사하지만 부작용 발현 횟수 및 심각성을 미루어 acetazolamide와 methazolamide의
투여가 선호된다.
▷ 주의
설파제에 알레르기(외용제나 전신적 약제에 sulfonamide 구조가 있으므로), 겸상 적혈구 질환(sickle cell disease),
호흡기성 산증, 호흡기 장애, 신결석, 전해질 불균형, 간질환, 신장 질환, 당뇨, 애디슨병(Addison`s disease)이
있는 환자에게 투여시 주의를 요한다.
이뇨제와 병용시 저칼륨혈증(hypokalemia) 빠르게 나타날 수 있고, 살리실산계 약물을 고용량 병용 투여시 CAI로 인한 산증이 증가하여 살리신산계 약물의 독성이 증가될 수 있다.
E. 부교감신경 유사작용약 (Parasympathomimetic agents; cholinergic)종류 | 상품명 | |
Cholinergic agonist | Carbachol | (한국알콘)마이오스타트 주-수술시 동공 축소에 사용하는 주사제 |
Pilocarpine | (삼일)오큐카르핀 점안액(1%, 2%, 4%) | |
Cholinesteraseinhibitor | Demecarium | 국내에 제품이 없음 |
Echothiophate | 국내에 제품이 없음 |
- pilocarpine; 안압 강하 효과는 20~30%로 베타 차단제와 유사하며, 눈동자가 짙은 환자는 옅은 환자에 비해
농도가 더 높은 제품을 사용할 것이 요구된다.
- carbachol; 직접적인 축동제이며 약한 콜린에스터라제(cholinesterase) 저해 작용을 하여 pilocarpine보다
작용 지속시간이 더 길다. pilocarpine 보다 부작용이 자주, 지속적으로 나타나며 증상의 정도가 심하므로 pilocarpine에
적절한 반응이 나타내지 않거나 불내성인 환자에게 사용한다. 국내에는 점안제는 없고, 수술시 동공 축소를 목적으로 사용하는 주사제가
시판되고 있다.
▷ 부작용
- pilocarpine; 혈액-안방수 장벽을 파괴하여 눈의 염증성 반응 및 질환을 악화시킬 수 있다. 발한, 메스꺼움, 구토,
설사, 경련, 잦은 배뇨, 기관지연축, 심장 차단과 같은 전신적 부작용은 드물지만 고농도의 제품을 사용한 환자에게서 나타날 수
있다. 직접적인 축동 작용으로 인한 부작용은 신장의 열상이나 박리, 알레르기 반응, 지속적인 축동, 백내장, 폐쇄각 녹내장의
촉진이 나타날 수 있고, 드물게 축동성 동공 낭종이 나타날 수 있다.
- carbachol; 위에서 언급했듯이 carbachol의 눈 및 전신적 부작용은 pilocarpine과 유사하나 그 정도가
더 심하고 지속적으로 나타나면 더 자주 나타난다.
성분명 | 상품명 | 제형 | 함량(%) | 용법 | 적응증 |
β-adrenergic blocking agents | |||||
Betaxolol | 베톱틱S | Suspension | 0.25 | 1~2방울씩 2회/일 | 고안압증, 개방각 녹내장 |
베톱틱 | Solution | 0.5 | |||
Carteolol | 미케란 | Solution | 1, 2 | 1방울씩 2회/일 | |
Levobunolol | 베타간 | Solution | 0.5 | 1방울씩 2회/일 | |
Metipranolol | 베타옵티올 | Solution | 0.3 | 1방울씩 2회/일 | 고안압증, 악성 녹내장, 개방각 녹내장, 무수정체 녹내장, 협전방각 녹내장, 2차성 녹내장 |
Timolol | 티모프틱 | Solution | 0.25, 0.5 |
1방울씩 2회/일 | |
티모프틱 XE | Gelling solution |
0.25, 0.5 |
1방울씩 1회/일 | ||
α2-adrenergic agonists | |||||
Apraclonidine | 아이오피딘 | Solution | 0.5 | 1~2방울씩 3회/일 | 고안압증, 개방각 녹내장 |
Brimonidine | 알파간 | Solution | 0.2 | 1방울씩 3회/일 (8시간 간격) |
고안압증, 개방각 녹내장 |
알파간P | Solution | 0.15 | |||
Cholinergic agonists - direct acting | |||||
Carbachol | 마이오스타트 주 | Injection solution |
동공수축 전후관주 | 수술 시 동공 수축 유도 |
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Pilocarpine | 오큐카르핀 | Solution | 1, 2, 4 | 1~3방울씩 3~5회/일 | 수술 시 동공 수축 유도, 개방각 녹내장 |
Cholinergic agonists - Cholinesterase inhibitors ; Demecarium, Echothiophate - 국내에 제품 없다 | |||||
Carbonic anhydrase inhibitors | |||||
Dorzolamide (점안제) |
트루솝 | Solution | 2 | 1방울씩 2~3회/일 | 고안압증, 개방각 녹내장 |
Brinzolamide (점안제) |
아좁트 | Solution | 1 | 1방울씩2~3회/일 | 고안압증, 개방각 녹내장 |
Acetazolamide (전신적) |
다이아막스 | Tablet | 250 mg | 250~1,000mg을 분할투여 |
개방각 녹내장, 악성 녹내장, 2차성 녹내장, 협전방각 녹내장 |
Dichlorphena-mide (전신적) |
글라콤 | Tablet | 50 mg | 초회용량; 100~200mg/일, 유지용량; 25~50mg을 1~3회/일 |
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Methazolamide (전신적) |
메타존 | Tablet | 50 mg | 50~100mg을 2~3회/일 |
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Prostaglandin analogs | |||||
Latanoprost | 잘라탄 | Solution | 0.005 | 취침전 1회 1방울씩 | 고안압증, 개방각 녹내장 |
Bimatoprost | 루미간 | Solution | 0.03 | 1일 1회, 저녁에 | |
Travoprost | 트라바탄 | Solution | 0.004 | 1일 1회 | |
Unoprostone | 레스큘라 | Solution | 0.12 | 1방울씩 2회/일 | |
Combination | |||||
Timolol + Dorzolamide | 코솝 | Solution | 0.5/2 | 1방울씩 2회/일 | 고안압증, 개방각 녹내장 |
Timolol + Latanoprost | 잘라콤 | Solution | 0.5 /0.005 |
취침전 1회 1방울씩 |
고안압증, 악성 녹내장, 개방각 녹내장, 무수정체 녹내장, 협전방각 녹내장, 2차성 녹내장 |
2. 폐쇄각 녹내장의 치료
급성 폐쇄각 녹내장의 초기 치료 목적은 높아진 안압을 빠르게 감소시켜 시력이 상실되는 것을 막고, 수술이나 레이저 홍채절제술을
피하는 것이지만 필요시 홍채절재술 등의 수술을 시행한다.
폐쇄각 녹내장의 급성 발작 치료에는 대체로 Pilocarpine, 안방수 분비를 저해하는 β blocker, α2-agonist, Prostaglandin Fα2 analogs, 전신적 또는 국소적 Carbonic anhydrase inhibitor를 사용한다.
안압이 60mmHg 이상이면 홍채에 허혈이 발생하여 축동제에 반응하지 않을 수 있으므로 우선 안압을 떨어뜨려 홍채가 반응할 수 있게 만든 후에 사용하며, 이 시기 동안에는 Pilocarpine의 투여를 제한해야 한다.
Pilocarpine은 다른 치료제로 안압이 저하되지 않을 때 사용하며, 5분에 한번씩 2~3회 투여 후 4~6시간마다 투여한다. 녹내장의 영향을 받지 않은 눈의 폐쇄각 녹내장을 막기 위해 축동제를 투여해야 하며, 눈의 염증을 완화시키고 눈의 유착을 경감시키기 위해 코르티코스테로이드 점안제를 투여하기도 한다.
일단 안압이 조절되면 홍채절제술을 하기 전까지 Pilocarpine을 6시간마다 한번씩 투여한다. 이러한 모든 치료에도 불구하고 안압이 조절되지 않는 환자는 홍채절제술을 시행한다.
(2) 수술요법
약물요법으로 효과를 보지 못하거나 약물요법이 부적절한 경우에 수술을 시행한다.
1. 레이저 수술 (Laser surgery)
섬유주성형술(trabeculoplsty)은 개방각 녹내장 환자에게 시행하는 수술로 고에너지 레이저 빔의 강력한 열이 섬유주 그물망의
일부를 수축시키고 이 때 섬유주 그물망의 나머지 부분을 끌어당김으로써 배수되는 구멍을 넓어지게 만들어 안방수가 원활히 빠져나가도록
하는 수술이다. 이 수술은 통증이 없고, 수술시간이 10-20분 정도가 소요되며, 수술 후 곧바로 일상 생활을 영위할 수 있고
백내장 등 합병증이 적어 선호된다. 80%의 환자에게서 충분한 효과를 얻으며, 수술 후 몇 주 동안은 보조적인 약물 투여가 필요할
수 있으며 지속적으로 안과 검사를 해야 한다.
2. 수술(Conventional surgery)
점안제 및 레이저 수술로 효과적인 안압 강하가 나타나지 않은 경우에 수술을 시행한다.
섬유주절제술(trabeculectomy)은 수술현미경을 사용하여 공막에 구멍을 내어 섬유주 그물망의 일부를 제거하는 수술이다.
일반적으로 수술 전에 국소마취를 시키며, 수술 후 점안용 항생제와 소염제의 투여가 필요하며 예후를 보기 위해 입원이 권장되기도
한다. 비교적 안전한 수술이지만 1/3의 환자에게서 수술 후 5년 이내에 백내장이 발생할 수 있으며, 10~15%의 환자는 추가적인
다른 수술이 필요하기도 하다.
홍채절제술(iridectomy or corectomy)은 두꺼워진 홍채의 일부를 제거하여 홍채에 구멍을 내어 후안방에서 전안방으로 안방수가 직접 이동할 수 있도록 하는 수술로써 폐쇄각 녹내장 및 홍채의 흑색종을 치료하기 위해 시행한다.
홍채절제술은 눈의 유착이 심하지 않은 원발성 폐쇄각 녹내장을 근복적으로 치료할 수 있다. 섬유주 그물망이 유착되어 차단되었거나 원발성 개방각 녹내장이 수반되어 안압이 높아진 경우가 아니라면 장기적인 약물 치료를 행하지 않는다. 이러한 경우에는 원발성 녹내장 환자와 동일한 기준으로 치료하거나 레이저 및 수술을 시행한다.
3. 이식 (Drainge implants)
2차성 녹내장이나 소아의 녹내장을 치료하기 위해 시행될 수 있는 수술로써 안방수가 원활히 배출되도록 작은 실리콘 튜브를 삽입한다.
수술 후 24시간 동안은 안대를 착용해야 하며 예후를 관찰하기 위해 입원이 권장되고 점안용 항생제와 소염제의 투여가 필요하다.