현대 이상심리학 (5) - 섭식장애와 충동통제,아동기 및 청소년기 정신장애

[솔롱고]

섭식장애와 충동통제장애

제 1절  식이(섭식) 장애(eating disorders)

:식사 행동의 이상(비정상적인 식사행동이나 제거행동)

:체중 및 체형에 대해 과도한 집착을 보이는 장애

 (신체상의 왜곡, 체중증가의 병적인 두려움, 자신을 평가하는데 체중이나 체형이 중요한 부분을 차지)

1) 급식 및 식이장애(Feeding and Rating disorder(DSM-V)

• 이식증(pica): 흙 등 먹지 못하는 것을 주워 먹음.  소아기에 처음 진단

• 반추장애(ruminnation disorder): 위장에 남아 있는 음식을 역류시켜 다시 씹어 삼킴

• 회피형, 제한형 음석 섭취 장애(avoidant/restrictive disorder)

• 신경성 식욕부진증(anorexial nervosa)

  -제한형(restricting type)
  -폭식/제거형(binge-eatig/purging type)

• 신경성 대식증(bulimia nervosa)

• 폭식장애(binge-eating disorder)

• 기타 급식 및 식이장애

• 달리 분류되지 않는 급식 및 식이장애

	체중	음식	기타
anorexial nervosa(AN)	저체중	거의 먹지 않음 (처음부터 먹지 않음)	거식증 , 성적인 관심도 없음
bulimia nervosa(BN)	정상체중	잘 먹고 먹은 만큼 내놓음	정신적 문제 많음, 스트레스 높음, 인격장애 환자 많음(경계성, 히스테리성 인격장애), 성적인 관심 많음, 타인에게 인정받기위한 경향성 높음.
binge-eating disorder	과체중	많이 먹고 내놓지 않음

2) 5 Difficulties in Obesity

   disfigurement/ discomfort/ disability/ disease/ death

3) GNP vs Obesity

• $1,000- Digestives

• $3,000- Over Wt.,/ Dietfood

• $10,000- Obesity, Bulimia/ Exercise(건강관련 산업)

• $30,000- Ext. obesity, Anorexia/ Bariatric clinic(실버관련 산업)

→ Korea, South $23,500(2012 est.)

4) 체중평가 방법

• 이상체중(IBW) =  키(cm)- 100X (남:0.9, 여:0.85)

• 브로카 지수(Broca's index) = BW / IBW x 100

  90이하: 저체중/ 90-100: 정상/ 101-119: 과체중/ 120이상: 비만

• 신체질량 지수(BMI) = 체중(kg) / 키(m)²⁳

  -18.5이하: 저체중/ 18.5-24.9: 정상

  -25.0-26.9: 과체중/ 27.0-29.9: 경도비만

  -30.0-34.9: 중등도 비만/ 35.0 이상: 고도비만

5) 역학

① 최근 20년 사이에 급격히 증가

  -선진국을 중심으로 발생

  -AN과 BN의 경우에 90~95%이상이 여성

  -초기와 달리 현재는 경제적 수순 및 인종과 무관

  -전문모델, 무용수, 운동선수, 기수 등의 직업군에서 유병률이 높다.

② 한국

  -약10~20여년 전부터 급격한 증가 추세

  -서구문화의 도입, 다이어트나 각종 체중조절방식의 대중화

  -아름다움과 여성다움에 대한 기준의 변화

  -기존 가족체계의 변화

  -현재 연구 진행 중

③ 보건복지부 통계(2003년)

  -정상체중 여학생 64.9% 체중조절 경험

  -저체중 여학생 29.3% 제중조절 경험

  -정상체중 여학생 43.6% 자신이 뚱뚱하다고 생각

  -저체중 여학생 38.7% 자신이 보통이거나 뚱뚱하다고 생각

  -마른 체형을 선호하는 여학생 61.4%

1. 신경성 식욕부진증(거식증)(Anorexial Nervosa)

1) 주요 증상과 특징

① 음식거부로 인해서 영양부족 상태가 지속되는 것, 거식증이라는 말이 더 맞음

② DSM-V 진단기준

   A. 필요량 보다 에너지 흡수를 제한함으로써 연령, 성별, 발달 궤적의 맥락에서 심각한 저체중이 유발됨,

       저체중은 최소한의 정상 수준 또는 최소한의 기대수치 이하의 체중을 말함.

   B. 심각한 수준의 저체중임에도 불구하고 체중 증가나 살이 찌는 것에 대한 극심한 공포 또는 체중 증가를

       시키지 않는 지속적인 행동

  C. 체형, 체중에 의해 지나치게 영향 받는 자기 평가, 지속적으로 저체중의 심각성을 인지하지 못함

③ 아형: 제한형(폭식이나 제거행동(구토, 약물사용) 경력이 없음)

         폭식/제거형(폭식과 제거행동 경력이 있음)

④ 심각성: 경도(BMI ≥ 17.5)

           중등도(BMI 16~16.99)

           심한 정도(BMI 15~15.99)

           아주 심한 정도(BMI ≤ 15)

⑤ 내성적이고 모범적이며 완벽주의적인 여자 청소년에게 흔히 나타남

⑥ 식사를 피하기 위해 가족이나 친한 사람들과의 만남을 회피하므로 사회적 고립이 되는 경향이 있고 공부나 일에

    강박적으로 집중하는 경우도 발생

2) 임상양상

-체중의 감소(제한형 & 폭식/제거형)

-무월경(생존을 위해서 몸이 바뀌는 것으로 보기)

-변비, 복통, 추위에 대한 내성 저하, 무기력감, 과도한 에너지, 심각한 저혈압, 저체온, 서맥, 피부건조증 등

-체중 증가에 대한 극심한 두려움

-과도한 운동

-음식에 대한 생각에 집착(음식에 대해서 생각이 없는 것이 아님!)

-자신의 문제에 대한 부정

-공공장소에서의 식사 거부

-요리법이나 타인을 위한 요리에의 몰두

-음식을 숨기거나 버림

-소량의 음식을 오랜 시간 동안 먹음

-고지식하며 완벽주의적 성향

3) 감별진단

-체중감소 질환(위장관 장애/ 뇌종양/ 잠재성 악성종양/ AIDS)

-식후 구토 유발질환(상부 장간막 동맥증후군)

-정신과장애(조현병(정신분열병), 우울증, 신경성 대식증)

4) 다양한 경과

-사망률: 전체 환자의 5%/ 입원환자의 10%

-사망원인: 기아, 전해질 이상, 자살

-40%에서 회복/ 30%에서 호전/ 20%에서 장기화

5) 예후

예후가 좋은 경우	예후가 좋지 않은 경우
-조기 치료한 경우 -치료기간이 긴 경우 -병전적응이 좋을 경우 -가족갈등이 적은 경우 -성격특성(연극적 성향/ 위험회피 경향/ 감정표현의 제한/ 권위에 복종)	-구토 -대식증 증상 -만성화 -발달력상 이상 -다른 정신과 장애의 동반

7) 원인과 치료

① 정신분석적 입장

-성인의 욕구에 대한 방어적 행동

-Freud: 먹는 행동은 성적인 표현의 대체행위(성적욕구를 부인하기위해 먹기 거부)

-청소년기에 육체적 성숙하며 성적욕구가 증가하는 것에 대해 무의식적 공포를 느끼면서 음식 섭취를 거부

-월경이 나타나지 않고 빈약한 몸매로 인해 자신의 여성적 매력을 상실함으로써 성적 유혹과 임신으로부터

  자유로움을 얻기 위한 시도

-대상관계이론: Boris(1984) 강렬한 탐욕에 대한 방어, 음식은 어머니의 모성적 특성 상징,

  청소년기에 딸이 어머니에 대해 느끼는 갈등을 상징적으로 표현한 것.

-Masterson(1972,1977): 경계선 성격장애자와 비슷한 심리적 갈등 지님.

-Palazzli와 Minuchin: 신경성 식욕부진증 환자의 가족들은 세대 간이나 개인 간에 경계가 모호함.

  가족구성원간의 심리적인 분리과정을 거치는 것이 필요함(분리된 자기 정체감형성)

-Bruch(1987): 자기효능감을 발전시키려는 몸부림.

-비만에 대한 공포와 날씬함의 환상에 대한 추구 이면에 깔린 무의식적 동기들

   ⓐ특별하고 독특한 존재이고자 하는 필사적인 시도

   ⓑ부모의 기대에 순응하여 길러진 자시자신에 대한 공격

   ⓒ청소년기에 막 발생하려고 하는 진정한 자기의 주장

   ⓓ신체와 동일시되는 적대적인 어머니상에 대한 공격

   ⓔ욕망에 대한 방어

   ⓕ타인을 탐욕스럽고 무기력하게 느끼도록 만들려는 노력

② 행동주의적 입장

-일종의 체중공포증(weight phobia)

-매스컴으로 통해 미의 기준을 학습

-강화요인(날씬함에는 강화가 부여, 뚱뚱함에는 처벌이 부여)의 영향으로 뚱뚱함에 대한 공포가 만들어지고

  그 공포를 감소하기 위한 부적강화를 발생시킴으로써 음식을 거부하는 것

-Holmgren(1983): 접근-회피 갈등(체중증가 공포와 음식섭취 욕구가 갈등)

-Williamson(1990): 사회문화적 요인과 생물학적 요인을 학습이론적 설명으로 통합. 유전적 영양학적요인,

  정서적 장애, 가족 및 성격변인이 섭식장애의 취약성 구성

③ 인지적 입장

-자신의 신체에 대한 왜곡된 지각

-자신의 실제적 몸매를 뚱뚱한 것으로 과장, 지나치게 날씬한 몸매를 이상적 몸매로 지향

④ 생물학적 입장

-쌍생아 연구: 일란성 쌍둥이의 경우 46%가 신경성 식욕부진증을 함께 지님

-시상하부의 기능장애: 배고픔, 포만감, 섭식행동, 성적 활동, 월경과 관련

-자가중독이론(auto-addictive model): 쥐실험

 :지속적으로 먹이를 한번만 주다보면 스스로 먹기를 거부하고 운동하는 자가기아(self-addiction) 행동을 함

-Marrazzi등(1986): 굶는 동안 엔돌핀 수준 증가, 과도한 운동 뒤에 엔돌핀 수준 증가

⑤ 치료

-정상체중의 30%이상 체중이 감소하고 절식행동이 심각하여 외래치료의 성공가능성이 희박하다면 입원치료

-첫째로 음식섭취를 통해 체중을 늘리는 것이 중요

-둘째로 섭식습관과 영양에 대한 논의를 하여 식사계획 짜기

-셋째로 상담기법 활용(인지행동적 기법, 가족치료, 약물치료 등)

-마지막으로 퇴원(호전된 환자 중에 약 50%가 1년 이내에 재발)

-약처방: 식욕자극제, 우울이 동반되는 경우에는 항우울제

DSM-5 급식 및 섭식장애Feeding and eating disorders

: 이식증Pica, 반추장애Rumination disorder, 회피적/제한적 음식섭취 장애Avoidant/Restrictive food intake disorder,

신경성 식욕부진증Anorexia nervosa,

신경성 폭식증Bulimia nervosa,

폭식장애Binge-eating disorder,

기타 급식 및 섭식장애Other specified feeding or eating disorder,

달리 분류되지 않는 급식 및 섭식장애Unspecified feeding or eating disorder

신경성 식욕부진증Anorexia nervosa

1. 필요한 것에 비해서 음식섭취를 제한함으로써 나이, 성별, 발달수준과 신체건강에 비추어 현저한 저체중 상태를

   초래한다. 현저한 저체중이라 함은 정상체중의 최저수준 이하의 체중을 의미한다.

2. 심각한 저체중임에도 불구하고 체중 증가와 비만에 대한 극심한 두려움을 지니거나 체중 증가를 방해하는 지속적인

    행동을 나타낸다.

3. 체중과 체형을 왜곡하여 인식하고, 체중과 체형이 자기평가에 지나친 영향을 미치거나 현재 나타내고 있는 체중미달의

    심각함을 지속적으로 부정한다.

이러한 특성을 나타낼 경우 신경성 식욕부진증으로 진단되며,

음식섭취를 거부한다는 의미에서 거식증이라고 불리기도 한다.

신경성 폭식증Bulimia nervosa

1. 반복적인 폭식행동이 나타나야 한다.

이러한 폭식행동은 일정한 시간 동안(예: 2시간 이내) 대부분의 사람이 유사한 상황에서 동일한 시간 동안 먹는 것보다

분명하게 많은 양의 음식을 먹는다.

또한 폭식행위 동안 먹는 것에 대한 조절 능력의 상실감(예: 먹는 것을 멈출 수 없으며,

무엇을 또는 얼마나 많이 먹어야 할 것인지를 조절할 수 없다는 느낌)을 느낀다.

2. 스스로 유도한 구토 또는 설사제, 이뇨제, 관장약, 기타 약물의 남용 또는 금식이나 과도한 운동과 같이 체중증가를

억제하기 위한 반복적이고 부적절한 보상행동이 나타난다.

3. 폭식행동과 부적절한 보상행동 모두 평균적으로 적어도 1주일에 1회 이상 3개월 동안 일어나야 한다.

4. 체형과 체중이 자기 평가에 과도한 영향을 미쳐야 한다.

5. 이상의 문제행동들이 신경성 식욕부진증에 의해서 나타나는 것이 아니어야 한다.

이러한 다섯 가지 진단조건을 충족시키면 신경성 폭식증으로 진단된다.

폭식장애Binge-eating disorder

1. 반복적인 폭식행동이 나타나야 한다.

이러한 폭식행동은 일정한 시간 동안(예: 2시간 이내) 대부분의 사람이 유사한 상황에서 동일한 시간 동안 먹는 것보다

분명하게 많은 양의 음식을 먹는다.

또한 폭식행위 동안 먹는 것에 대한 조절 능력의 상실감

((예: 먹는 것을 멈출 수 없으며, 무엇을 또는 얼마나 많이 먹어야 할 것인지를 조절할 수 없다는 느낌)을 느낀다.

2. 폭식행동이 나타날 때 다음 중 세 가지 이상과 관련되어야 한다:

(1) 정상보다 더 빨리 많이 먹음;

(2) 불편할 정도로 포만감을 느낄 때까지 먹음;

(3) 신체적으로 배고픔을 느끼지 않을 때에도 많은 양의 음식을 먹음;

(4) 너무 많은 양을 먹음으로 인한 당혹감 때문에 혼자 먹음;

(5) 먹고 나서 자신에 대한 혐오감, 우울감 또는 심한 죄책감을 느낌.

3. 폭식행동에 대한 현저한 고통을 느낀다.

4. 폭식행동이 평균적으로 1주일에 1회 이상 3개월 동안 나타나야 한다.

5. 폭식행동이 신경성 폭식증의 경우처럼 부적절한 보상행동과 함께 나타나지 않아야 한다.

또한 폭식행동이 신경성 식욕부진증 또는 신경성 폭식증 상태에서만 나타나는 것이 아니어야 한다.

이러한 5가지 진단조건을 충족시키게 되면 폭식장애로 진단된다.

2. 신경성 대식증(Bulimia Nervosa)

1) 주요증상과 특징

① 짦은 시간 내에 많은 양을 먹는 폭식행동과 이로 인한 체중 증가를 막기 위해 구토 등의 보상행동이 반복되는 경우

② DSM-V 진단기준

A. 재발하는 폭식삽화. 폭식삽화는 다음의 특징이 있다.

   -일정 시간(보통 2시간 이내) 동안 일반인들이 그 시간과 그 상황에서 먹는 것보다 훨씬 많은 양을 먹음

   -삽화 동안 식사 조절감의 상실

B. 체중 증가를 막기 위한 부적절한 보상행동(자기 유발 구토, 설사제나 이뇨제의 오용, 금식, 과도한 운동)의 재발

C. 폭식과 부적절한 보상행동 모두 3개월 동안 최소한 일주일에 한 번은 발생

D. 체형, 체중에 의해 지나치게 영향 받는 자기평가

E. 신경성 식욕부진증의 경과 중에 발생하지 않아야 함

③ 심각성: 경도(일주일에 1~3삽화)

           중등도(일주일에 4~7삽화)

           심한 정도(일주일에 8~13삽화)

           아주 심한 정도(일주일에 14회 이상)

2) 임상양상

-체중은 정상체중(Not anorexic range of weight)

-폭식 에피소드(먹는 것에 대한 지속적인 몰두와 음식에 대한 불가항력적인 갈망으로 인해서 대량의 고칼로리

                      음식을 혼자 게걸스럽게 먹음)

-먹고 난 후 구토를 하기도 하며

-이것으로 인해 치아 및 손에 손상(Russell's sign:구토하면서 손가락을 깨물어서 굳은 살)

-신체상, 외모, 성적 매력에 관심이 많으며

-비만에 대한 공포심

-어릴 때 비만했던 병력이 있는 수가 많음

-충동성, 우울, 불안, 공허, 고독감 등이 흔함

-알코올 및 약물 중독의 위험성 높음

-일부에서 신경성 식욕부진증 병력이 있음

-무월경은 드물다..

3) 감별진단

-클라인-레빈 증후군

-정신과 장애(비전형 우울증/ 신경성 거식증/ 폭식장애/ 경계성 성격장애)

4) 경과 및 예후

-대개가 만성적

-50%는 2~10년 내에 회복

-20%는 지속적 만성화

-30%는 호전과 재발을 반복

-사망률은 AN보다 낮지만 일반인구보다는 높다.

-좋은 예후 인자: 이환기간이 짧을수록/ 인격장애가 없을 경우/ 알코올리즘의 가족력

3. 폭식장애(Binge-eating disorder)

1) 주요증상과 특징

①신체상의 왜곡은 없다. 단지 충동조절이 안 되는 것.

② DSM-V 진단기준

A. 재발하는 폭식삽화. 폭식삽화는 다음의 특징이 있다.

   -일정 시간(보통 2시간 이내) 동안 일반인들이 그 시간과 그 상황에서 먹는 것보다 훨씬 많은 양을 먹음

   -삽화 동안 식사 조절감의 상실

B. 폭식삽화는 다음 중 3가지 이상과 관련

   -정상보다 엄청 빨리 먹음

   -불쾌할 정도로 배가 부를때까지 먹는다.

   -배가 고프지 않는데도 먹는다.

   -창피해서 혼자 먹는다.

   -폭식후 혐오감과 우울, 자책감에 빠진다.

C. 폭식과 관련된 현저한 고통이 있음

D. 폭식삽화가 3개월 동안 일주일에 최소한 1회

E. 폭식삽화에 부적절한 보상행동은 없으며, 신경성 대식증이나 신경성 식욕부진증의 경과 중에 발생하지 않아야 함

③ 심각성: 경도(일주일에 1~3삽화)

           중등도(일주일에 4~7삽화)

           심한 정도(일주일에 8~13삽화)

           아주 심한 정도(일주일에 14회 이상)

2) 임상양상

-다이어트를 하고 있다.

-충동적인 폭식이 있다.

-폭식 동안 조절력을 상실한다.

-매우 빠르게 먹거나 배가 불러서 불편할 때까지 먹는다.

-배가 고프지 않으면서도 폭식을 한다.

-수치심 때문에 주로 혼자 먹는다.

-폭식 후 혐오감, 죄의식, 우울감을 동반

-주로 비만인 경우가 많고, 주위에서는 다이어트를 하는 줄 알고 있다.

-자기 체형에 대해 불만족을 느끼지만. 신체상의 왜곡은 없다.

-대개 사춘기나 20대 초반에 시작하며, 상당수 다이어트를 하면서 체중감소 직후에 발생

3)폭식장애의 감별진단

-비전형 우울증

-신경성 대식증

4. 병발증 및 합병증

1)신경성 거식증의 신체적 합병증 및 신체증상

-현저한 체중감소 -피부건조 -체온 저하 -한랭불내성 -부종 -서맥 -저혈압 -신생아 같은 체모 -저혈당 -갑상선호르몬↓ -황체호르몬↓

-BUN↑ -저칼륨혈증 -난포자극호르몬↓ -콜레스테롤↑ -코티솔↑ -백혈구↓ -근육 및 지방 ↓ -골다공증 -대사성 알카리증 -무월경 -변비

-치아부식증 -이하선 비대 -Russell' Sign -드물지만 식도열상, 위파    열, 심부정맥 -폭식장애에서는 고혈압, 비만 등 -사망원인(영양실조, 자살, 전해질 불균형, 심장마비)

2)식이장애의 정신과적 병발장애

-기분장애(우울장애/ 양극성장애)

-불안장애(사회공포증/ 강박증)

-물질남용, 의존

-인격장애

3) 일반적 치료지침

① 다차원적 접근법

-심리적, 생물학적, 행동학적, 사회적, 대인관계상의 목표를 설정하고 접근

-의사, 간호사, 임상심리사, 사회사업가, 영양사 등이 참여

-가족참여가 중요

② 외래치료와 입원치료

③ 현실적 실현 가능한 목표설정

-단기 목표, 중장기 목표

-병적인 다이어트와 건강한 다이어트의 구분이 중요

4) 입원 적응중(신경성 거식증)

① 의학적 원인

-급격한 체중저하, 심각한 체중저하(정상체중의 30%이하)

-활력징후의 위험한 변화나 전해질 불균형

-영양실조와 동반한 염증

-자살가능성, 정신병적 상태

② 심리사회적 문제

-치료를 방해하는 가족문제

-병적인 사회적 고립

③ 치료적 문제

-외래치료 거부시(이전치료 실패, 동기 부족)

-치료적 환경변화가 요구될 때

5) 입원 적응중(신경성 대식증)

-심각한 내과적 질환이 병발할 때

-심한 정신과적 문제가 동반 된 경우

-외래치료로 증상조절이 어려울 때

-적절한 치료시설이 부족한 경우

6) 약물치료

① 신경성 거식증

-SSRIs; Fluoxetine

-Olanzapine

② 신경성 대식증

-SSRIs; Fluoxetine 고용량(60~80mg/day

-TCAs, MAOIs, Mianserin, Trazodone, Bupropione

제 2절 충동통제 장애

:여러 가지 종류의 충동이 조절되지 않은 채 부적응적 행동 양상으로 나타내는 경우

:다양한 하위 유형들의 3가지 공통적 특징들

① 자신이나 타인에게 해를 끼칠 수 있는 행동을 하려는 충동, 욕구, 유혹에 저항하지 못함

② 충동적 행동을 하기 전까지 긴장감이나 각성상태가 고조됨

③ 일단 충동을 행동으로 옮기고 나면 쾌감, 만족감, 안도감 경험

:하위유형- 병적 도박증, 도벽증, 방화증, 발모증, 간헐적 폭발성 장애의 하위유형

1. 병적 도박증(도박광)(pathological gambling)

1) 5개 이상의 항목에 해당될 때 진단

① 도박에 집착한다. 과거의 도박경험을 계속 떠올리고, 다음 번에 돈을 걸었을 때 승산을 예상하거나 계획하고,

    도박을 해서 돈을 벌 수 있는 방법에 집착

② 돈의 액수가 커질수록 더 흥분감을 느낀다. 따라서 자신이 바라는 흥분감을 느끼기 위해 돈의 액수를 계속

    늘리면서 도박하려고 하는 욕구가 있음

③ 스스로 도박행동을 조절하거나 줄이거나 중지시키려는 노력이 거듭 실패로 돌아감

④ 도박행동을 줄이거나 그만두려고 시도할 때 안절부절 못하거나 신경이 과민해짐

⑤ 무기력감, 죄책감, 불안감, 우울감 등과 같은 정신적 문제에 부딪혔을 때 여기에서 탈출하기 위한 수단으로

    도박을 하거나 불쾌한 기분을 가라앉히기 위한 수단으로 도박을 함

⑥ 도박으로 돈을 잃고 나서 이를 만회하기 위해 다음 날 다시 도박판으로 되돌아 감

⑦ 자신이 도박에 빠져 있는 정도를 숨기기 위해 가족들, 치료자, 다른 사람들에게 거짓말

⑧ 도박자금을 대기 위해서 지폐를 위조하거나 사기, 도둑질, 공금횡령 등과 같은 불법행위

⑨ 도박으로 인해 중요한 대인관계가 위태로워지거나, 직업 상이나 교육상의 기회, 출세의 기회를 잃게 됨

⑩ 도박으로 인한 절망적인 경제상태에서 벗어나기 위해 다른 사람에게 돈을 빌림

2) 특징 및 역학

-처음에는 사교적 도박을 해 오다가 발병(갑자기 발병하는 것이 아님)

-돈을 딸 낙관주의 but 실패할 가능성 계산 못함

-도박으로 인한 스트레스로 고혈압, 소화성 궤양, 편두통 등의 질병

-기분장애, 알코올 남용, 마약 남용, 반사회성 인격장애, 자기애성 인격장애, 경계선 인격장애의 비율이 높음

-병적 도박증으로 인해 치료를 받은 사람들 중 20%가 자살시도 경험 있음

-성인인구의 1~3% 추정(이중 1/3은 여자로 우울이나 도피의 수단으로 도박을 하는 경향)

-여성도박자들이 치료기관을 찾는 경우는 거의 없음(2~4%)

-남자는 초기 청소년기에, 여자는 인생의 후기에 시작되는 경향

3) 원인

① 정신역동적 입장

-오이디푸스 갈등과 관련된 무의식적 동기(성적인 에너지를 방출할 욕구가 무의식적 발동)

-Bergler(1958) 유아적 전지전능감(불합리한 확신)에 상처를 입게 되어 무의식적 욕구가 도박행동으로 귀결

② 학습이론

-모방학습(어릴적 놀이로 도박을 경험)과 조작적 조건형성

-간헐적 보상과 즉시적인 강화물(슬롯머신)은 어떤 행동을 지속하게 만드는 강화요인

③ 인지적 입장

-비현실적 낙관주의: 돈을 딸 것이라는 주관적 확률이 객관적 확률보다 현저히 높게 평가

④ 일종의 중독이라는 주장(내성과 금단증상으로 도박에 의존하게 되는 것)

⑤ 우울이 변형된 상태라는 주장

   (우울한 상태에서 도박을 하면 교감신경계가 활성화되고 주관적 흥분감이 증가하는 경험)

⑥ 유전적 소인(가까운 친척 중에 일치율이 높음)

⑦ 호르몬 분비나 세로토닌과 같은 신경전달 물질이 도박행동을 증가시킨다는 주장

4) 치료

① 정신역동적치료: 무의식적 동기에 대한 통찰을 유도

② 행동치료적 기법: 혐오적 조건형성

③ 약물치료: 클로피라민, 세로토닌 억제제

④ 집단치료와 단도박 모임(자조집단 self-help group)

⑤ 입원치료: 도박증세가 심각하거나 자살의 위험성 있는 경우

2. 도벽증(절도광)(kleptomania)

-개인적으로 쓸모가 없거나 금전적으로 가치가 없는 물건을 훔치려는 충동

-물건을 훔치기 직전에 긴장감이 높아지며, 물건을 훔치고 나서 기쁨, 만족감, 안도감

-분노나 복수심, 망상이나 환상에 대한 반응으로 훔치는 것이 아니다.

-품행장애, 조증 상태, 반사회성 성격장애를 지닌 사람들도 물건을 훔치는 행위는 있을 수 있지만 반복적인

  도벽행위가 이런 장애로 설명되지 않을 때 도벽증으로 진단

-훔치는 물건보다는 훔치는 행위가 중요한 것(긴장감, 만족감, 스릴에 대한 유혹)

-상습적인 소매치기 중에서 도벽증인 경우는 5%가 되지 않음

-남자보다 여자에게 더 흔함

-보통 청소년부터 시작되며 만성화되는 경향

-발병 원인: 뇌의 특정 부분이 손상, 신경학적인 기능 이상, 뇌의 구조적 손상

-물건을 훔치는 치매환자의 뇌 촬영: 전두엽의 대뇌피질이 퇴화 & 뇌 측실이 커짐

-치료: 행동치료적 접근(체계적 둔감법, 혐오적 조건형성, 사회적 강화요인의 변화)

3. 방화증(pyromania)

-불을 지르고 싶은 충동을 조절하지 못함

-사전에 계획을 세우고 어떤 목적이 있는 방화를 한 번 이상 함

-불을 지르기 전에 긴장, 흥분

-불을 지르고 난 뒤의 결과에 대해서 많은 관심을 보임

-본인이 불을 지르거나 남이 불을 지르는 것을 볼 때 기쁨이나 안도감

-경제적 이득을 위해, 사회정치적인 이념을 구현하기 위해, 범죄현장을 은폐하기 위해, 분노나 복수심의 표현으로,

  생활환경을 개선하기 위해, 다른 정신장애에 의한 판단력 장애로 불을 지르는 것이 아님

-품행장애, 조증상태, 반사회성 성격장애에 의해 설명되지 않는 반복적인 방화행위에 대해서 진단을 내림.

-발병 원인

①정신분석적 입장(성적욕구 대체 수단, 불의 따뜻한 느낌)

②Fenichel(1954)불의 가학적이고 파괴적인 상징적 의미라는 주장

③주된 동기가 복수심이라는 주장

④대인관계 능력이 없는 사람이 의사소통을 하고자 하는 방식이라는 주장

⑤뇌의 기능적 결함

⑥정신지체, 알코올 중독 환자, 성도착 환자들이 방화행동을 자주 보임

-치료: 정신역동치료, 행동치료

4. 발모증(trichotillomania)

-자신의 머리털을 반복적으로 뽑는 것

-대머리가 되는 것이 눈에 뛸 정도로 확연하게 보임

-머리카락 뽑는 행동을 하기 직전에 긴장이 증가되거나,

 머리카락을 뽑는 행동을 하지않으려고 할 때는 긴장감이 높아짐

-머리카락을 뽑는 행동을 할 때마다 쾌락, 만족감, 해방감

-이러한 행동이 다른 정신장애에 의한 것이 아니고 사회적, 직업적 적응에 심각한 고통이나 장해를 초래해야 함

-미국 대학생들의 1~2%가 발모증과 같은 행동을 했다고 응답

-아동은 남녀의 비율 비슷, 성인은 여자가 더 흔함

-발병시기는 20세 이전, 특히 5~8세와 13세 정도의 나이에서 머리카락을 뽑는 행동 빈번

-발병 원인

①정신분석적 입장: 어린시절 정서적 결핍경험, 애정과 신체접촉에 대한 강한 욕구

                  처벌적인 어머니와 다시 결합하고자 하는 상징적 의미

                  자기에 대한 증오심, 자기를 없애고자 하는 마음, 사랑하는 대상의 상실

②스트레스 상황에서 발모행위 증대

③뇌기능 이상(정신지체자들이 머리카락을 뽑는 행동을 자주 함)

-치료: 행동치료적 접근

①자기관찰법(self-monitoring: 스스로 행동을 조사하고 주의를 기울임)

②습관반전법(habit reversal: 머리카락을 뽑고자 하는 충동이 들 때 다른 행동을 하는 것)

③약물치료(리튬)

5. 간헐적 폭발성 장애(intermittent explosive disorder)

-공격적 충동이 조절되지 않아 심각한 파괴적 행동을 가끔씩 하는 것

-심각한 공격적 행위, 재산이나 기물 파괴 같은 공격적 충동을 통제하지 못함

-이러한 공격적 행동 전에 심리적 긴장감이나 압박감이 먼저 나타남

-공격적 발작을 하듯이 폭발적인 행동을 하고 난 뒤에는 즉각적인 안도감 느낌

-공격적 행동을 한 후에는 후회하고 당황스러워 함

-이러한 행동으로 인한 직업 상실, 학교 적응의 곤란, 이혼, 대인관계의 문제, 사고, 입원, 투옥 등의 문제가 초래

-청소년 후기인 10대 후반에서 30대까지에 갑작스럽게 발병

-발병 원인

①어릴 적 부모나 다른 사람에게 학대 경험, 무시를 당한 경험

②가족의 분위기가 폭력적인 경우

③호르몬 요인: 높은 안드로겐(남성 호르몬) 수준

④유전적 취약성(스트레스에 대한 통제력이 약한 기질적 요인)

⑤신경전달물질(세로토닌의 과다 분비)

-치료

①심리치료: 누적된 분노나 적개심을 비공격적으로 표출하고 심리사회적 스트레스에 대한 인내력을 증대시킴

②약물치료: 리튬, 카바마제핀, 벤조디아제핀 등

            세로토닌 재흡수를 차단하는 약물(세로토닌이 공격행동과 관련)

6. 공식적인 장애로 여겨지고 있지 않지만 충동조절의 어려움으로 부적응을 나타내는 경우

-오락중독증, 쇼핑중독증, 인터넷 중독증, 인터넷 주식거래 중독증

제 3절 기타의 정신장애

-임상적 중요성이 떨어지거나 임상적 양상의 일관성이 부족하여 자세하게 소개하지 못한 4개의 장애범주

-적응장애, 허위성 장애, 신체적 질병에 의한 정신장애, 임상적 관심이 필요한 기타의 심리적 문제

1. 적응장애(adjustment disorder)

-분명하게 확인될 수 있는 심리사회적 스트레스 사건에 대한 반응으로 나타나는 정서적 또는 행동적 증상

-스트레스 사건: 실연, 사업의 위기나 곤란, 가족갈등, 새로운 학교의 진학, 결혼, 직장에서의 좌절, 은퇴 등과 같이

  생활 속에서 경험하게 되는 삶의 주된 변화

-스트레스 사건이 발생하고 3개월 이내에 증상이 나타남

-사건의 강도에 비해서 과도한 심리적 고통과 부적응적 증상을 나타냄

-부적응 상태이기는 하나 다른 정신장애의 진단기준에는 미치지 못하는 경우

-스트레스 사건이 종료되면 6개월 이내에 사라짐

-하위유형: 우울기분을 동반하는 적응장애, 불안을 동반하는 적응장애, 품행장애를 동반하는 적응장애

-외상 후 스트레스 장애와는 구별되는 것

-가족의 사별로 인해 나타나는 심리적 문제는 이에 해당되지 않음

-적응장애는 주변에서 흔히 볼 수 있음(정신건강 진료소에서 치료받는 사람의 5~20%)

-적응장애 원인

①개인의 성격이나 심리적 특성

②스트레스 사건 자체의 특성

  (개인의 특성과 상관없이 강력한 스트레스 사건자체가 적응장애 유발)

③스트레스 사건을 당하고 경험하게 되는 자신의 역기능이나 어려움에 대한 개인의 인식

④개인의 환경적 요인(사회적지지 자원 등)

-치료: 심리치료(지지적인 심리치료가 가장 많이 사용)

       약물치료(항불안제, 항우울제, 수면제)

2. 허위성 장애(위병장애)(factitious disorder)

-환자의 역할을 하기 위해 신체적, 심리적 증상을 의도적으로 만들어 내거나 위장

-현실적인 이득이 없으나 환자의 역할을 하려는 심리적 욕구에 기인

-ex: 스스로 철사를 삼켜서 위장에 궤양을 만듦

     정신장애와 유사한 증상을 나타내기 위해 향정신성 약물을 몰래 복용

-남자에게 더 흔함. 대부분 만성적

-성인기 초기에 발병. 신체적 또는 심리적 장애로 입원한 후 시작

-원인: 어린시절 부모로부터의 무시, 학대, 버림받음 등의 경험 지님. 의존욕구의 좌절

3. 일반적 의학적 상태로 인한 정신상태(mental disorders due to a general medical condition)

-다양한 신체적 질병으로 인해 유발될 수 있는 정신장애 및 성격변화

-일반적 의학적 상태: 신체적 기질적 손상이 확인된 신체적 질환

-신체적 질환에 의해서 파생될 수 있는 정신상태: 섬망, 치매, 기억상실증, 정신증, 기분장애, 불안장애, 성기능장애,

  수면장애, 강직증, 성격장애 등

-일반적 의학적 상태로 인한 성격장애 하위 유형

①정서적 변화가 심한 변덕형(labile type)

②충동통제에 어려움을 겪는 탈억제형(disinhibited type)

③공격적 행동을 주로 나타내는 공격형(aggressive type)

④정서적 무반응과 무관심을 나타내는 무감각형(apathetic type)

⑤의심과 피해의식을 나타내는 편집형(paranoid type)

⑥이러한 여러 특성이 섞여 나타나는 혼합형(combined type)

-이러한 성격적 변화는 다양한 신체적 질환, 즉 두부외상, 뇌종양, 뇌혈관장애, 간질, 뇌손상을 줄 수 있는 전염성 질병

  (ex: 에이즈), 내분비장애(ex:부신피질 호르몬 과소증) 등에 의해 생길 수 있음

4. 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 상태(other condition that may be a focus of clinical attention)

-신체적 질병에 영향을 주는 심리적 요인들(정신상태, 성격특성, 부적응적 건강행동 등)

 약물에 의해 유발된 운동장애(손발의 떨림, 근육경직, 부자연스러운 자세나 걸음걸이 등)

 인간관계 문제(부모-자녀관계문제, 부부관계문제, 형제관계문제 등)

 학대문제(아동 및 성인에 대한 신체적 또는 성적학대 등)

  꾀병, 치료에 대한 비협조, 사별, 학업문제, 직업문제 등 다양한 문제들이 포함

아동기 및 청소년기 정신장애

아동기 및 청소년기 정신장애

유아기, 아동기, 청소년기에 흔히 처음으로 진단되는 장애disorders usually diagnozed in infancy, childhood, and adolescence : 18세 이전에 흔히 나타나는 정신장애

아동과 청소년이 나타내는 이상행동은 같은 나이와 교육경험을 지닌 또래의 정상적인 발달기준과 비교하여 평가되어야 한다. 아동 청소년기 장애는 성인기 장애와는 다른 독특한 임상적 양상을 나타낼 뿐만 아니라 원인에 있어서도 여러

가지 차이점을 나타내고 있다.

제1절 정신지체

1. 진단기준과 임상적 특징

정신지체mental retardation : 지능이 비정상적으로 낮아서 학습 및 사회적 적응에 어려움을 나타내는 경우.

일상적인 생활적응(의사소통, 학업적응, 대인관계, 직업적 기술습득 등)에 심한 장애, 개인의 사회적인 책임 수행에

어려움

(1) DSM-Ⅳ 진단기준

- 18세 이전에 70 미만의 지능지수

- 나이나 소속집단에 기대되는 기준에 비추어 다음 적응기능 중 2가지 이상에서 현저한 손상 :

① 의사소통, ② 자기보살핌, ③ 가정생활, ④ 사회적/대인관계 기술, ⑤ 지역사회 자원의 활용, ⑥ 자기관리,

⑦ 학업적 기술, ⑧ 직업, ⑨ 여가, ⑩ 건강, ⑪ 안전

IQ	등급	특징
70-50	경미한 정신지체 mild mental retardation	- 약 85% - 운동능력 미숙 - 지적 학습능력(개념형성능력, 기억력, 언어능력, 계산능력 등)에서 어려움 - 주의집중력 부족, 충동적, 정신연령과 비슷한 나이 어린 아이들과 어울림 - 초등학교 6학년 정도의 지적 수준
55-35	중간정도의 정신지체 moderate mental retardation	- 약 10% - 의사소통 기술 습득 - 지도감독 하에 사회적, 직업적 기술 습득 - 사회적 관습을 잘 이해하지 못함 - 비숙련 또는 반숙련 작업 수행 - 초등학교 2학년 정도의 지적 수준
40-20	심한 정신지체 severe mental retardation	- 약 3~4% - 매우 초보적인 언어 습득 - 기본적인 자기보살핌 행동 - 집중적인 지도감독 하에 비숙련 단순작업
25-20	매우 심한 정신지체 profound mental retardation	- 약 1~2% - 신경학적 결함 - 현저한 발달지체, 열등한 신체적 조건으로 유아기나 아동기 초기 판별 가능 - 지적 학습 거의 불가능

(2) 역학

- 유병률 : 일반인구의 1%. 남자 60%. 경미한 정신지체는 하류계층에 더 많이 나타난다.

- 지속되는 경향. 진행경과는 원인이 되는 신체적, 환경적 요인에 의해 영향을 받는다.

- 경미한 정신지체는 적절한 교육과 훈련을 통해 양호한 적응상태를 나타낼 수 있다.

- 전반적 발달장애, 의사소통장애, 학습장애 등과 잘 구별되어야 한다.

2. 원인과 치료

(1) 원인

① 유전자 이상 5%

- 돌연변이, 방사선, 약제 및 화학 물질, 바이러스 등에 의한 염색체 이상. 심한 정신지체를 유발한다.

- 염색체 이상 : Down's syndrome, Fragile X syndrome, Klinefelter syndrome(XXY), Toner syndrome(XO)

② 임신중 태내환경 30%

- 임신 중인 어머니의 약물복용 : 아스피린, 키니네, 인슐린, 여성호르몬제, 헤로인, 모르핀, 알코올(태아 알코올 증후군fetal alcohol syndrome), 코카인, 니코틴 등

- 감염성 질환 : 독일 홍역, 매독, 뇌막염, 톡소플라즈마증, 전염성 간염, 인플루엔자

③ 임신 및 출산과정 10%

- 뇌 발달에 필요한 영양분을 적절하게 공급받지 못한 경우

- 두개골절과 같은 물리적 외상, 조산, 난산, 출산 시의 무산소증

④ 후천성 아동기 질환 5%

- 여러 가지 감염질환, 뇌 손상을 유발하는 각종 사고, 독성물질 섭취 등

⑤ 열악한 환경적 요인 15~20%

- 사회경제적 지위가 낮고 빈곤한 가정은 지능발달을 위한 지적 자극을 제공받지 못한다.

- 대부분 경미한 정신지체를 나타내는 경향이 있다.

⑥ 불명 30%

(2) 치료

- 목표 : 일상생활에 필요한 다양한 적응기술의 학습과 유지

- 방법 : 신경학적 평가와 심리평가 후에 교육 및 재활 프로그램 적용. 지적 자극이 부족한 환경에 의해 유발된

            경미한 정신지체는 체계적이고 집중적인 교육을 통해 적응수준이 현저하게 향상될 수 있다.

제3절 주의력 결핍 및 파괴적 행동장애

주의력 결핍 및 파괴적 행동장애attention deficit and disruptive behavior disorders :

아동과 청소년이 나타내는 주의집중력, 과잉행동, 파괴저이고 공격적인 비행의 문제

주의력 결핍 및 과잉행동장애, 품행장애, 적대적 반항장애

1. 주의력 결핍 및 과잉행동장애

1) 주요증상과 임상적 특징

(1) DSM-Ⅳ 진단기준

A. (1) 또는 (2)항 중 한 가지 이상이 해당되어야 한다. (1) 부주의에 관한 다음 증상 중 6가지 이상이 6개월 동안 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않게 지속적으로 나타난다.
부 주 의	ⓐ 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나 학업, 작업 또는 다른 활동에서 부주의한 실수를 저지른다. ⓑ 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중할 수 없다. ⓒ 다른 사람이 말을 할 때 경청하지 않는다. ⓓ 지시를 완수하지 못하고 학업, 잡일, 작업장에서의 임무를 수행하지 못한다(반항적 행동이나 지시를 이해하지 못해서가 아님). ⓔ 과업과 활동을 체계화하지 못한다. ⓕ 지속적인 정신적 노력을 요구하는 과업(학업 또는 숙제 같은)에 참여하기를 피하고 싫어하며 저항한다. ⓖ 활동이나 숙제에 필요한 물건들(예 : 장난감, 학습과제, 연필, 책, 도구)을 잃어버린다. ⓗ 외부의 자극에 의해 쉽게 산만해진다. ⓘ 일상적 활동을 잘 잊어버린다.
(2) 과잉행동-충동성에 관한 다음 증상 중 6가지 이상이 6개월 동안 부적응적이고 발달수준에 맞지 않게 지속적으로 나타난다.
과 잉 행 동	ⓐ 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 옴지락거린다. ⓑ 앉아 있도록 요구되는 교실이나 다른 상황에서 자리를 떠난다. ⓒ 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다(청소년 또는 성인에서는 좌불안석으로 나타날 수 있다). ⓓ 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다. ⓔ “끊임없이 활동하거나” 마치 “무언가에 쫓기는 것”처럼 행동한다. ⓕ 지나치게 수다스럽다.
충 동 성	ⓐ 질문이 채 끝나기 전에 성급하게 대답한다. ⓑ 차례를 기다리지 못한다. ⓒ 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다(예 : 대화나 게임에 참견한다).
B. 장해를 일으키는 과잉행동-충동 또는 부주의 증상이 7세 이전부터 나타난다.
C. 증상으로 인한 장해가 2가지 이상의 장면(예 : 학교, 작업장, 가정)에서 존재한다.
D. 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해가 초래된다.

(2) 특징

- 지능수준에 비해 학업성취도가 저조, 또래들에게 거부당하거나 소외될 가능성이 높다.

- 학습장애, 의사소통장애, 운동조정장애를 동반하는 경우가 많다.

- 부정적 자아개념 형성, 정서적으로 불안정, 공격적이고 반항적인 행동

- 40~50%가 나중에 품행장애의 진단을 받는다.

(3) 경과와 예후

- 흔히 청소년기에 호전 경향

- 과잉행동은 개선되나 부주의와 충동성은 오래 지속되는 경우가 흔하다.

- 종단추적연구에서 31%가 청년기에도 증상 유지, 낮은 자존감, 적응의 어려움

- ADHD(아동기) → 품행장애(청소년기) → 반사회적 성격장애(성인기)

- 3가지 하위유형(지난 6개월 동안의 우세증상에 따라) : 주의력 결핍 우세형, 과잉행동-충동성 우세형, 복합형

(4) 역학

- 유병률 : 학령기 아동의 3~5%. 남아가 6~9배 정도 높다

- 3세경 발병하지만 초등학교 입학 전에는 진단을 내리지 않는다.

2) 원인과 치료

(1) 원인

① 유전적 요인

- 쌍생아 연구 : 일란성 쌍둥이 공병률 51%, 이란성 쌍둥이 공병률 33%

- ADHD와 품행장애를 함께 나타내는 아동의 부모는 일반인보다 알코올 사용장애와 반사회적 성격장애를 나타내는

   비율이 높다.

② 생물학적 요인

- 미세한 뇌손상, 출생 후의 고열, 감염, 독성물질, 대사장애, 외상 등으로 인한 뇌손상

- 청각적 주의과제 수행 시 대뇌의 글루코스 대사수준이 저하. 뇌의 활동성이 떨어짐

- 전두엽의 억제기능의 저하로 과잉행동이 발생한다는 가설

③ 신경전달물질의 기능장애

- norepinephrine, dopamine

- amphetamine과 같은 흥분제가 부주의와 과잉행동을 개선하는데 효과적

④ 취약성-스트레스 이론, Bettelheim 1973

- 아동의 과잉활동적인 기질 + 부모의 잘못된 양육방식

(2) 치료

① 약물치료

- Ritalin, Dexedrine, Pemoline 등의 중추신경계 자극제. 60~70%에게 효과

- 식욕감퇴, 두통, 불면, 틱 등의 부작용. 만성 아동에게는 효과가 입증되지 못했다.

② 심리치료와 부모교육

- 행동치료 : 체계적인 방식의 보상과 일관성 있는 처벌

- 인지행동적 치료 : 아동의 생각이나 문제해결방식을 함께 변화시켜 행동의 변화 유도

⤷ 부모교육을 통해 가정에서 직접 실시

2. 품행장애

1) 주요증상과 임상적 특징

품행장애conduct disorder : 난폭하거나 무책임한 행동을 통해 타인을 고통스럽게 하는 행위를 반복적으로 나타

                                        내는 경우

진단기준 : 다음 항목 중 3개 이상이 지난 12개월간 지속되고 이 중 한 항목 이상이 지난 6개월 동안에 반복적으로

               나타날 때

사람과 동물에 대한 공격

(1) 자주 다른 사람을 못살게 굴거나 협박하거나 겁먹게 한다.

(2) 자주 싸움을 건다.

(3) 다른 사람에게 심한 신체손상을 줄 수 있는 무기를 사용한다.

(4) 사람에게 신체적으로 잔인하게 대한다.

(5) 동물에게 잔인하게 대한다.

(6) 피해자와 맞서서 도둑질한다(예 : 노상강탈, 지갑 날치기, 강도, 무장강도).

(7) 성적 행위를 하도록 다른 사람에게 강요한다.

재산파괴

(8) 심각한 파괴를 일으킬 작정으로 고의로 불을 지른다.

(9) 다른 사람의 재산을 고의로 파괴한다.

사기 또는 절도

(10) 다른 사람의 집, 건물 또는 자동차를 파괴한다.

(11) 물품이나 호의를 취득하거나 의무를 피하려고 자주 거짓말을 한다.

(12) 피해자와 마주치지 않고 사소한 것이 아닌 물건을 훔친다(예 : 파괴하거나 침입하지 않고 물건을 사는 체하고 훔치기, 문서위조).

중대한 규칙위반

(13) 부모가 금지하는데도 자주 외박을 하며, 이러한 행동이 13세 이전부터 시작된다.

(14) 부모와 집에 같이 살면서 최소한 두 번 이상 가출이나 외박을 한다.

(15) 무단결석을 자주 하며, 이러한 행동이 13세 이전부터 시작된다.

(1) 특징

- 여러 형태의 공격적 행동

- 어른에게 반항적이고 적대적이며 복종하지 않는 경향

- 죄책감을 느끼거나 후회하지 않으며 흔히 다른 사람의 탓으로 돌린다.

- 처벌은 반항심과 분노를 증가시켜 문제행동을 더 악화시킨다.

(2) 역학

- 18세 이하 남자의 6~16%, 여자 2~9%

- 연령에 따라 : 아동기-발병형childhood-onset type(10세 이전), 청소년기-발병형adolescent-onset type

- 정도에 따라 : 경미한, 상당한, 심한 정도

- 서서히 여러 증상이 발생되다가 심각한 수준에 이르게 된다.

- 반사회성 성격장애로의 발전 가능성 : 어린 나이에 시작, 문제행동의 수가 많은 경우

- 반사회성 성격장애나 알코올 의존이 있는 부모의 자녀에서 더 빈번한 발생

- 사회경제적 수준이 낮은 계층에서의 높은 유병률

2) 원인과 치료

(1) 원인

① 부모의 양육태도

- 강압적, 폭력적인 양육태도

- 무관심하고 방임적인 양육태도

② 열악한 가정환경

- 부모의 불화, 가정폭력, 아동학대, 결손가정, 부모의 정신장애나 알코올 사용장애

③ 심리적 특성

- 좌절감에 대한 인내력 결여

- 도덕적 윤리의식 발달의 결여 : 타인의 고통에 무관심, 사회적 규범을 준수하지 않는다.

④ 정신분석적 입장 : 초자아 기능의 장애

⑤ 학습이론 : 부모를 통한 모방학습, 조작적 조건형성

⑥ 사회문화적 요인

- 사회경제적 수준이 낮고 도시에 거주하는 가정의 아동에 많다. 낮은 교육수준, 높은 실업률, 경제적 곤란, 가족

   생활의 파탄, 가정교육의 부재 등

⑦ 신경생물학적 요인

- 반사회적 성격장애나 알코올 의존이 있는 부모의 자녀에서 빈번하다는 것은 유전적 영향을 시사

-ADHD, 품행장애, 반사회성 성격장애 : 유사한 유전적 소인에 의해 유발

- 높은 혈중 세로토닌 수준, 뇌기능 장애나 손상과 같은 기질적 문제

(2) 치료

- 부모, 가족, 교사, 정신건강전문가의 협력적 노력이 필요하다.

- 아동에 대한 부모의 태도를 변화시키는 것이 중요하다.

- 가정불화가 있는 경우 갈등표현방법을 변화시키도록 유도한다.

- 좌절과 불만을 사회적으로 좀 더 용인되는 방법으로 표현하도록 가르친다.

- 일관성 있는 보상과 처벌의 규칙을 만든다.

- 개인심리치료 : 새로운 적응기술 습득, 좌절에 대한 인내력 증진, 긍정적인 자아상 회복

3. 적대적 반항장애oppositional defiant disorder

어른에게 거부적이고 적대적이며 반행적인 행동을 지속적으로 나타내는 경우

1) 주요증상과 임상적 특징

(1) 진단

다음의 반항적 행동들이 6개월 이상 지속되어 학교나 가정에서 많은 문제가 생기고, 품행장애의 기준에 해당되지

않으면 적대적 반항장애로 진단

- 화를 잘 내고 어른의 요구나 규칙을 무시하며 어른에게 논쟁을 통해 도전하고 고의적으로 타인의 기분을 상하게

   하거나 귀찮게 한다.

- 자신의 실수나 잘못에 대해서 다른 사람을 비난하고 심술을 잘 부리며 복수심이 강하여 타인을 괴롭히는 경향이 있다.

(2) 특징

- 좌절되어 있고 우울하며 열등감이 있고 참을성이 적다.

- 청소년기에 알코올, 담배, 흡입제 등을 남용하기 쉽다.

- 품행장애나 기분장애로 발전되기도 한다.

(3) 역학

- 학령기 아동의 16~22%

- 전형적으로 8세 이전에 시작. 청소년기 이후 시작되는 경우는 드물다.

- 여아는 적대적 반항장애, 남아는 품행장애로 진단되는 경향이 많다.

2) 원인과 치료

(1) 원인

- 부모와 자녀 간의 갈등

- 권력, 지배, 자율에 관심이 많은 부모

- 부모와 자녀 간의 투쟁과정 : 자기주장과 독립성이 강한 아동의 기질을 지배성향이 강한 부모가 일방적으로 아동의

   행동을 힘이나 권위로 과도하게 억제하려는 경우

- 정신분석적 입장 : 변훈련 과정에서 부모와 자녀가 힘겨루기를 하는 항문기적 문제

- 행동주의적 입장 : 적대적 반항행동의 모방학습, 조작적 조건형성을 통한 강화

(2) 치료

- 개인심리치료 : 치료자와 아동의 좋은 치료적 관계 형성, 아동의 욕구불만과 분노감을 잘 수용해 주어야 한다.

적응적 행동 습득 및 강화. 효과적인 부모-자녀 의사소통과 관계개선

제4절 학습장애

학습장애learning disorders : 나이나 지능에 비해 실제적인 학습기능이 낮은 경우

- 기초적 학습능력에 관련된 심리적 과정에 장애

- 읽기 장애, 산술 장애, 쓰기 장애

(1) 특징

- 초등학교 저학년 : 읽기 기술이 부족할 때 학습장애가 나타난다.

- 초등학교 고학년 : 기억방략이나 인지방략이 학업에 중요한 영향을 미친다.

   학년이 올라갈수록 학습장애 아동의 비율이 증가한다.

- 학업성적 부진, 낮은 자존감, 사회기술의 부족, 사회적 위축 또는 공격적 행동, 학업중단

- 품행장애, 적대적 반항장애, ADHD, 우울증 아동 청소년의 10~25%가 학습장애 동반

(2) 역학

- 유병률 2~10%

- 읽기장애 80%. 단독 혹은 다른 학습장애와 동반하여. 남아가 3~4배 높다.

- 산술장애 단독발생 20%. 학령기 아동의 1%

- 쓰기장애는 다른 학습장애와 동반하지 않는 경우가 거의 없다.

1. 읽기 장애reading disorder (난독증dyslexia)

- 글을 잘못 읽거나 읽는 속도가 느리거나 글의 이해력이 부족한 문제

- 단어를 바꾸거나 생략해서 읽고 유사한 낱말을 혼동하거나 추측해서 읽으며 문장에 없는 내용을 삽입하거나 추가

   하여  읽는다.

- 문장의 의미파악이 잘 되지 않기 때문에, 읽기 기술을 필요로 하는 학업의 성취나 일상생활의 활동에 현저한

   어려움을 나타낸다.

- 단어재인장애 : 글자를 정확히 발음하는데 어려움이 있다.

- 독해장애 : 글을 읽어도 그 의미를 정확하게 파악하지 못한다.

- 우리나라의 경우 : 한글은 표음문자이기 때문에 다른 언어권에 비해 단어재인장애가 드물고,

   동음이의어나 한자어가 많아 독해장애가 많다.

2. 산술장애mathematic disorder

- 숫자의 계산능력에 결함. 산수과목에서 어려움을 나타낸다.

- 읽기장애의 이차적 문제로 나타날 수도 있다.

   읽기문제를 지닌 아동은 산수계산의 오류보다는 문제해결 방법을잘못 적용하여 산수계산에 부진을 보인다.

3. 쓰기장애disorder of written expression‎

- 철자법을 자주 틀리거나 문법에 어긋난 문장을 사용하고 문장구성이 빈약한 문제

- 자료를 보고 쓰는 능력 부족. 사용되는 단어와 문장의 수가 적으며 구문, 시제, 구두법 상의 오류를 자주 범한다.

4. 원인과 치료

1) 원인

(1) 생물학적 원인

- 쌍생아 연구 : 일란성 쌍둥이의 읽기장애 일치율 100%, 이란성 쌍둥이 30%

(2) 뇌손상

- 산모의 알코올, 담배, 약물복용, 외부적 충격에 의한 태아의 뇌손상

- 좌-우반구 불균형. 좌-우반구 크기가 같거나 우반구가 더 클 때

(3) 감각적 또는 인지적 결함

- 청각적 변별력이 떨어진다.

- 규칙학습능력에 손상이 있을 수 있다.

- 기억력 부족 : 작업기억working memory의 용량이 부족하다.

- 인지적 방략을 적절하게 사용하지 못하는 경향이 있다.

(4) 후천적 환경적 요인

- 불화가 심하고 학대하는 가정환경 : 불안으로 지적 잠재력을 발휘하지 못한다.

- 어머니의 교육수준 : 교육수준이 낮은 어머니는 적절한 교육을 제공하지 못하거나 잘못된 교육방법을 사용한다.

- 부모나 교사의 잘못된 교육방법 : 나이, 지능수준, 흥미를 고려하지 않은 교육

2) 치료

(1) 심리치료

- 학습기술 : 과제해결에 필요한 구체적인 학습기술을 체계적으로 가르친다.

- 심리적 지지 : 자존감과 자신감을 키워준다.

- 생활관리 : 정리 및 계획, 주의력과 듣기 능력 향상, 시간관리 등

(2) 약물치료

- 중추신경 자극제 : 과잉행동에 Ritalin, Dexedrine 사용

제5절 의사소통장애

의사소통장애communication disorder : 정상적인 지능수준에도 불구하고 의사소통에 사용되는 말이나 언어의

                                                         사용에 결함이 있는 경우

표현성 언어장애(사용), 혼재형 표현-수용성 언어장애(사용과 이해), 음성학적 장애(발음), 말더듬기(유창성)

1. 표현성 언어장애expressive language disorder

언어이해에는 문제가 없으나 언어적 표현에 현저한 제한이나 결함을 나타내는 경우

언어적 능력이 현저하게 부족하나 비언어적 지적 능력이나 언어적 이해능력은 정상적

(1) 원인

- 획득형acquired type : 뇌염이나 두부 외상 등의 신경학적 문제로 발생

- 발달형developmental type : 특별한 신체적 문제없이 서서히 진행. 유병률 3~5%

(2) 역학

- 2개 국어를 사용하는 환경에서 성장한 경우 언어장애를 나타낼 가능성이 높다.

- 남성에서 더 많으며, 3세경 인식

2. 혼재형 수용-표현성 언어장애mixed receptive-expressive language disorder

정상적인 지능을 지녔으나 표현성 언어발달과 수용성 언어발달이 현저하게 저하된 경우

표현성 언어발달은 수용성 언어발달에 좌우되기 때문에 순수 수용성 언어장애는 사실상 나타나지 않는다.

(1) 원인

획득형과 발달형(학령기 아동의 3%)으로 구분. 남성에서 더 흔하다.

보통 4세경 발견

- 신체적 원인 : 뇌손상, 감각기능의 결함

- 환경적 원인 : 유아기에 적절한 언어적 환경과 자극이 주어지지 못하면 언어발달 지연

(2) 치료

- 언어장애를 나타내는 아동은 먼저 감각적, 신체적 문제가 있는지 점검해야 한다.

- 언어치료사나 교사에 의해 체계적인 언어교육 실시

3. 음성학적 장애phonological disorder

발음에 어려움을 나타내는 경우

혀 짧은 소리, 한 음을 생략하거나 다른 음으로 대치

(1) 원인

- 기질적 문제 : 청각장애, 발성기관의 구조적 결함, 신경학적 장애, 인지장애

- 기능적 문제 : 정서불안, 긴장, 사회적 상황에 대한 부적절감, 공포, 분노, 적대감 등 심리적 원인

(2) 역학

- 6~7세 아동의 2~3%. 17세 경에 0.5%. 남성에서 더 흔하다.

(3) 치료

- 치료 : 발성기관치료, 심리치료

- 교육 : 정확한 발음, 호흡조절능력

4. 말더듬기stuttering

말의 유창성에 문제가 있는 경우

(1) 특징

- 말을 해야 하는 특별한 압력이 있는 경우 말더듬기가 심해지나 노래를 하거나 애완동물과 이야기할 때는 더듬지

   않기도 한다.

- 스트레스나 불안으로 인해 악화, 특정한 동작이 동반되기도 한다.

- 말을 하지 않거나 말하는 상황을 회피한다.

(2) 역학

- 유병률 : 아동기에 1%, 청소년기에 0.8%. 남자에서 3배 정도 더 흔하다.

- 2~7세에 점진적으로 발생. 악화와 호전을 반복하며 더듬는 단어가 확대된다.

- 대부분 16세 이전에 회복. 60%가 자연적으로 회복된다.

(3) 원인

- 말을 더듬는 사람을 흉내 내거나 정서적 흥분이나 불안상태에서 우연히 말을 더듬게 되면서 시작

- 심리적 압박감, 긴장감이 고조되어 자연스런 말과 행동이 억제되는 상황에서 시작

- 말더듬기가 반복되면서 점차 증상이 악화되어 스스로 통제하기 어려운 상태로 발전

- 불안과 두려움으로 인한 심리적, 신체적 긴장 증대로 말더듬기가 더욱 악화

- 말하는 상황을 회피하면 교정 기회를 갖지 못하여 증상이 지속된다.

(4) 치료

말더듬기 행동의 평가와 분석이 선행되어야 한다.

① 인지행동적 치료

- 자신의 말더듬기 수용. 타인에게 자신의 어려움 인식

- 사회적 상황에서 과도하게 느끼는 불안과 공포 완화

② 언어치료적 훈련

- 유창한 발성 연습

- 호흡조절능력의 향상

- 리듬을 타면서 말을 하는 연습

③ 실제 대화상황에 점진적인 노출

제6절 틱장애

틱장애tic disorder : 얼굴 근육이나 신체 일부를 갑작스럽게 움직이거나 갑자기 이상한 소리를 내는 이상행동을

                             반복적으로 나타내는 경우

운동 틱motor tic : 눈, 머리, 어깨, 입, 손 부위를 갑자기 움직이는 특이한 동작이 반복되는 경우

- 단순 운동 틱simple motor tic : 하나의 근육집단이 수축되어 나타나는 것

- 복합 운동 틱complex motor tic : 여러 근육집단의 수축과 관계. 상당히 복잡한 행동들

음성 틱vocal tic : 갑자기 소리를 내는 행동

당사자에게 저항할 수 없는 것으로 경험. 경우에 따라 일시적으로 억제될 수도 있다.

스트레스 상황에서 악화, 편안한 상태로 어떤 활동에 집중할 때 감소

뚜렛 장애, 만성적 운동/음성 틱장애, 일과성 틱장애

1. 뚜렛 장애Tourette's disorder

다양한 운동 틱과 음성 틱이 1년 이상 지속적으로 나타나는 경우. 틱장애 중 가장 심각

(1) 특징

- 운동 틱이 나타나는 신체부위, 빈도 및 심각도는 시간에 따라 변한다.

- 초기에 얼굴과 목, 점차로 몸통이나 신체 하부로 이동

- 흔히 강박증적 사고와 행동을 동반한다. 주의가 산만하고 충동적인 경향

- 틱증상으로 인해 사회적 상황을 피하고 우울감을 나타내기도 한다.

- 사회적, 학업적, 직업적 기능에 심각한 장애를 초래한다.

(2) 역학

- 4~5/10,000명에 발생하는 매우 드문 장애

- 남성에서 1.5~3배 정도 더 흔하다.

- 운동 틱의 평균 발병 연령 7세

- 악화와 완화를 거듭하며 오래 지속. 청소년기와 성인기에 감소하는 경향

(3) 원인

① 유전적 요인

- 뚜렛 장애와 만성 틱장애가 동일한 가족 내에서 흔히 발생한다.

- 뚜렛 장애 어머니의 자녀 중 아들에서 뚜렛 장애가 나타나는 비율이 높다.

- 쌍생아 연구 일란성 쌍둥이에서의 일치율이 이란성보다 현저히 높다.

- 절반 정도는 ADHD와 함께 나타난다.

- 40%가 강박장애와 함께 나타난다.

- 뚜렛 장애 환자 가족 중 뚜렛 장애, 만성 틱장애, ADHD, 강박장애가 발생할 확률이 높다.

② 신경화학적 또는 신경해부학적 요인

- 도파민 억제제 : Haloperidol, Pimozide가 틱증상을 억제

- 도파민 활성제 : Amphetamine, Cocaine은 틱증상을 악화

- 기저핵 이상 : 뚜렛 장애, 강박장애, ADHD는 기저핵의 손상과 관련될 수 있다는 가설

(4) 치료

① 약물치료

- 도파민 억제제 : Haloperidol, Pimozide, Clonidine(혈압강하제)

② 행동치료 : 습관반전법habit reversal treatment

2. 만성 운동 또는 음성 틱장애chronic motor or vocal tic disorder

운동 틱 또는 음성 틱 중 한 가지의 틱이 1년 이상 지속적으로 나타나는 경우

만성 운동 또는 음성 틱장애	뚜렛 장애
motor or vocal tic	motor and vocal tic

(1) 역학

- 같은 가족 내에서 흔히 발생. 일란성 쌍둥이가 더 높은 일치율

- 6~8세에 발병, 4~6년간 지속되다가 초기 청소년기에 사라지는 경향

- 틱이 얼굴에 국한되면 예후가 좋다.

(2) 치료

- 약물치료는 부작용이 심하므로 신중하게 사용할 것. 경미한 틱장애의 경우 심리치료

3. 일과성 틱장애transient tic disorder

한 가지 이상의 틱이 최소한 4주 이상 거의 매일 나타나나 1년 이상 지속되지 않는 경우

(1) 원인

① 신체적 원인

- 점차 악화되어 뚜렛 장애로 이행

- 틱장애 가족력

② 심리적 원인

- 스트레스, 불안

- 증상이 서서히 사라진다.

(2) 치료

① 지지적 심리치료, 가족치료 : 긴장이나 불안감 제거

② 행동치료 : 증상 제거

제7절 배설장애

배설장애elimination disorder : 대소변을 충분히 가릴 나이가 되었음에도 가리지 못하고 옷이나 적절히 못한

                                             장소에 배설하는 경우

1. 유뇨증enuresis

배변훈련이 끝나게 되는 5세 이상의 아동이 신체적인 이상이 없는데도 옷이나 침구에 반복적으로 소변을 보는 경우

연속적으로 3개월 이상 매주 2회 이상일 때 진단

사회활동의 제약, 친구로부터의 놀림과 배척, 부모에 대한 불안과 분노, 낮은 자존감 등의 문제를 나타낼 수 있다.

① 야간형 유뇨증(야뇨증) : 가장 흔하다. 수면의 초기, REM 수면 단계에 흔히 나타난다.

② 주간형 유뇨증 : 여자에게 많고 9세 이후에는 흔치 않다. 수업이 있는 날의 오후에 가장 흔하다.

    사회적 불안, 학업 및 놀이에 열중하여 화장실 가기를 싫어해서 발생하기도 한다.

③ 주야간형 유뇨증

(1) 원인

- 유전적 요인, 중추신경계의 미성숙, 방광의 부분적 기능장애, 요 농축능력의 장애,

   자발적 배뇨를 할 수 없을 정도의 낮은 방광 용적, 심리사회적 스트레스나 심리적 갈등, 부적절한 대소변 훈련

(2) 치료

① 행동치료적 기법

- 잠자리 요나 기저귀에 전자식 경보장치bell and pad를 부착. 소변을 흘리면 즉시 벨이 울려 아동을 깨우는 방법.

   야뇨증 아동의 50% 이상에서 치료효과가 있다.

- 방광훈련bladder training : 가능한 오랫동안 소변보는 것을 참게 한다.

② 놀이치료, 가족치료 : 심리적 갈등에 의한 것일 때

2. 유분증encorpresis

4세 이상의 아동이 대변을 적절치 않은 곳에 반복적으로 배설하는 경우

3개월 이상 매주 1회 이상 나타낼 경우 진단

유분증이 있는 아동은 흔히 유뇨증을 함께 나타내기도 한다.

유병률 : 5세 아동의 약 1%. 남아에게 더 흔하다.

(1) 원인

- 대소변 훈련이 적절한 시기에, 일관성 있게, 강압적이지 않게 이루어지지 않은 경우

- 심리사회적 스트레스

- 뇌신경 발달의 지연 : 대체로 주의가 산만하고 집중력이 낮으며 과잉행동을 나타낸다.

(2) 치료

- 대변가리기 훈련, 행동치료, 심리치료

제8절 급식 및 식이장애(생략)

제9절 운동기술장애

운동기술장애motor skills disorder : 나이나 지능수준에 비해 움직임 및 운동능력이 현저하게 미숙한 경우.

                                                    발달성 근육운동 조정장애developmental coordination disorder

- 아주 어린 아동 : 서투른 동작. 운동발달 과제 지연

- 나이가 많은 아동 : 퍼즐, 공놀이, 그림 그리기, 글씨 쓰기 등에서 어려움을 나타낸다.

- 의사소통장애를 함께 나타내는 경향이 있다.

- 유병률 5~11세 아동의 6%

제10절 기타의 아동 청소년기 장애

(1) 분리불안장애separation anxiety disorder

- 애착대상과 떨어지는 데에 심한 불안을 나타내는 정서적 장애

- 어머니와 떨어지게 될 때 극심한 불안과 공포를 나타낸다.

(2) 반응성 애착장애reactive attachment disorder

- 5세 이전에 나타나게 되는 부적절한 대인관계 패턴. 사회성의 발달에 어려움을 나타내는 경우

- 타인과의 접촉을 두려워하고 회피하는 양상. 누구에게나 부적절하게 친밀함을 나타내기도 한다.

(3) 선택적 무언증selective mutism

- 언어발달이 정상적으로 이루어져 있음에도 불구하고 특정한 상황에서 말을 하지 않는 경우

(4) 정형적 동작장애stereotypic movement disorder

- 특정한 패턴의 행동을 외견상 아무런 목적 없이 반복적으로 지속하여 부적응적 문제를 일으키는 경우

- 다분히 의도성이 있고 율동적이며 자해적인 측면이 있다(틱은 비의도적이고 급작스런 방식으로 나타난다).